Основные цели и задачи психиатрической службы по повышению качества оказания психиатрической помощи Букреева Наталья Дмитриевна, заслуженный врач РФ, д. м. н. , руководитель научноорганизационного отдела Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.
Психические заболевания вторая по значимости причина потери трудоспособности % 18. 6 Все сердечно-сосудистые заболевания 15. 4 Все психические заболевания, включая самоубийства 15. 0 Все злокачественные новообразования 4. 8 4. 7 Все заболевания, связанные со злоупотреблением алкоголем 2. 8 WHO World health report, 2001 Все заболевания дыхательных путей Все инфекционные и паразитарные заболевания
САМЫЕ «ДОРОГИЕ» БОЛЕЗНИ § СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – 87, 6 $ млрд. § ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ – 72, 0 $ млрд. § ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – 70, 0 $ млрд. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА – 56 $ млрд. § АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – 42, 0 $ млрд, § САХАРНЫЙ ДИАБЕТ II ТИПА - $ 36 млрд. Агентство исследований систем здоровья США, 2008 г. (на основе статистики 2005 г. ) 3
БРЕМЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ДЛЯ ОБЩЕСТВА От общего количества лет, потерянных в связи с инвалидностью (DALYs), психические расстройства составляют 19, 5% (ВОЗ, 2005 г. ) В США расходы в связи с психическими расстройствами составляют 8%, а в развитых странах Западной Европы – до 14% от общего бюджета здравоохранения (ВОЗ, 2005 г. ) 4
Несовершенство отечественного законодательства в области охраны здоровья граждан ФЗ № 95, 131 Сокращение ПНД (за 5 лет на 16%) психиатрических кабинетов (за 5 лет на 5%) Нарушены принципы приближения психиатрической помощи к населению в малых городах и сельской местности и преемственности при ее оказании Сокращение мест в ЛПМ (за 5 лет более, чем в 2 раза Рост повторных госпитализаций, увеличение продолжительности стационарного лечения, инвалидизации пациентов Увеличение затрат на оказание психиатрической помощи и выплат по инвалидности
Несовершенство отечественного законодательства в области охраны здоровья граждан «Монетизация льгот» федеральным инвалидам До 80% больных-инвалидов отказались от льготного лекарственного обеспечения в пользу денежной компенсации Нарушены принципы формирования и обеспечения приверженности Рост повторных госпитализаций, пациентов к лечению увеличение продолжительности стационарного лечения, инвалидизации пациентов Увеличение затрат на оказание психиатрической помощи и выплат по инвалидности
Шизофрения: социально-экономическое бремя заболевания • При распространенности 1%, ежегодные затраты на терапию шизофрении в странах ЕС составляют 1, 5 -4, 5% бюджетных средств, выделенных на здравоохранение • Шизофрения входит в десятку ведущих причин инвалидности в мире • Более 60% больных трудоспособного возраста являются инвалидами • Процент безработных в 10 раз превышает средний показатель по популяции • Продолжительность жизни больных на 10 лет меньше средней продолжительности жизни в популяции • Более 30% больных по меньшей мере 1 раз в жизни совершают попытки суицида Rossler W. , Salize H. J. , van Os J. , Riecher-Rossler A. // Психиатрия и
Современные проблемы терапии шизофрении Совершенствование оказания медицинской помощи повлекло за собой увеличение расходов. По данным ВОЗ прямые затраты на терапию шизофрении в развитых странах к концу ХХ века составили 1, 6 -2, 6% от всех затрат на здравоохранение. WHO Schizophrenia and public health, 1998
Социально-экономическое бремя шизофрении в Российской Федерации • Затраты на терапию шизофрении в РФ составляют 4980 млн. руб. в год или 0, 2% ВВП 15% • 40% Доля больных Затраты на шизофренией в терапию общем числе шизофрении в психиатрических общем бюджете на Ежегодно инвалидами вследствие пациентов психиатрию шизофрении в РФ становятся более 250 тысяч человек • Ежегодно около 25% пациентов, или 350 тыс. человек совершают попытку суицида • Ежегодно около 60 тыс. человек совершают попытки социально-опасных И. Я. С соавт. , 2007 Краснов В. Н. и соавт. , 2007; Гурович
Затраты на терапию шизофрении Прямые (непосредстве нно связанные с оказанием медицинской • стоимость диагностических, лечебных и помощи) реабилитационных мероприятий как в амбулаторных (включая внебольничные подразделения), так и в стационарных условиях, лекарственное обеспечение Непрям ые затрат ы 90% Непрямы (связанные с е потерями общества вследствие нетрудоспособност • оплата дней и или смерти временной пациента) нетрудоспособности • выплаты пенсий по инвалидности Прямые • потери ВВП (ВРП) затрат • потери рабочего ы 10% времени родственников Rossler W. , Salize H. J. , van Os J. , Riecher-Rossler A. // Психиатрия и
ПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ (стационарное лечение) 1. Число пользованных больных шизофренией: • 2006 г. – 2013 человек; 2008 г. – 2140 человек; 2010 г. – 1822 человек 2. Доля повторных в течении года после выписки госпитализаций больных шизофренией (% от числа пользованных/ от числа поступивших): • 2006 г. – 40, 2%/ 64%; 2008 г. – 37, 5%/ 63, 4%; 2010 г. – 40, 2%/ 59, 2% 3. Средний койко-день: • 2006 г. – 69, 14 дня; 2008 г. – 66, 4 дня; 2010 г. – 72, 9 дня 4. Стоимость 1 койко-дня больных шизофренией (без лекарственного обеспечения): • 2006 г. – 510, 12 руб. ; 2008 г. – 845, 38 руб. ; 2010 г. – 675, 4 руб.
ПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ (стационарное лечение) 5. Средняя стоимость стационарного лечения одного больного шизофренией (лекарственное обеспечение) из расчета 120 дней - 7206, 06 руб. 6. Средняя стоимость 1 койко-дня (лекарственное обеспечение) – 60, 05 руб. 7. Средняя стоимость 1 койко-дня: • 2006 г. – 570, 17 руб. ; 2008 г. – 905, 43 руб. ; 2010 г. – 735, 45 руб. 8. Средняя стоимость курса стационарного лечения • • • больного шизофренией в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице: 2006 г. – 39 569, 8 руб. ; 2008 г. – 60 120, 55 руб. ; 2010 г. – 53 614, 3 руб.
ПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ (амбулаторное наблюдение и лечение) 1. Доля больных шизофренией в диспансерных контингентах больных: • 2006 г. – 52, 8% (2390 человек) • 2008 г. – 51, 0% (2267 человек) • 2010 г. – 56, 3% (2095 человек) 2. Среднее кол-во посещений больных шизофренией (1, 2, 3 и 6 гр. диспансерного наблюдения): • 2006 г. – 11, 87; 2008 г. – 11, 48; 2010 г. – 11, 19 3. Средняя стоимость 1 посещения больного шизофренией • без лечения: 2006 г. – 175, 16 руб. ; 2008 г. – 314, 57 руб. ; 2010 г. – 196, 43 Средняя стоимость 1 дня амбулаторного лечения (лекарственное обеспечение при условии ежедневного приема) - 12911, 4: 365=35, 37 руб. • Средняя стоимость амбулаторного лечения ( лекарственное обеспечение) одного больного шизофренией, находящегося на активном амбулаторном лечении из расчета 365 дней при условии постоянного приема поддерживающего лечения д. б. составлять 12 911, 4 руб.
ПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ (дневной-ночной стационар, стационар на дому, ЛПМ) • Число пользованных больных шизофренией: • • • ДНС СНД ЛПМ 2006 1136 785 297 2008 1363 742 309 2010 1356 704 Средний к/д больных шизофренией: 2006 87, 2 51, 3 140, 4 2008 82, 7 50, 8 109, 8 2010 70, 6 51, 1 Стоимость 1 кд больных шизофренией (руб. ) 2006 138, 69 25, 25 2008 236, 18 44, 0 2010 104, 82 46, 56
ПРЯМЫЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ (дневной-ночной стационар, стационар на дому, ЛПМ) • Число больных шизофренией – федеральных льготников (инвалидов): • • • 2006 2008 2010 3002 чел. 2908 чел. 2862 чел. • Число больных шизофренией – федеральных льготников, отказавшихся от • • льготного лекарственного обеспечения в пользу «монетизации» льгот : 2006 300 чел. 10% 2008 872 чел. 30% 2010 858 чел. 30% Финансирование льготного лекарственного обеспечения работающих больных шизофренией крайне недостаточно. В 2010 г. оно более, чем в 20 раз меньше потребности (потребность 35, 37 руб. в стоимости 1 посещения, фактически – 1, 64 руб. .
Обоснованы ли высокие затраты на терапию шизофрении? • Не менее 90% прямых затрат – стационарная медицинская помощь • Затраты на часто госпитализируемых пациентов в 10 раз превышают средние затраты на 1 больного шизофренией и составляют 30% общего бюджета психиатрической службы • Пациенты с шизофренией занимают более половины психиатрического коечного фонда При этом: • Более 30% госпитализаций клинически недостаточно обоснованы и могут быть устранены в случае назначения эффективного амбулаторного лечения и проведения психосоциальных реабилитационных мероприятий • Каждая десятая госпитализация связана с социальными причинами вследствие неразвитости социальных служб Rossler W. , Salize H. J. , van Os J. , Riecher-Rossler A. // Психиатрия и психофармакотерапия, 2006
Пути сокращения затрат на терапию шизофрении Таким образом основным направлением сокращения затрат на терапию шизофрении является уменьшение затрат на ресурсоемкую стационарную помощь путем: § Достижения симптоматической ремиссии § Снижения частоты госпитализации § Уменьшения длительности пребывания в стационаре § Социальной реабилитации пациентов
Возможности долгосрочной терапии шизофрении нейролептиками Ат ип ич н ые Реинтеграция Традиционные Трудоустройство Качество жизни Негативные/аффективные с-мы Позитивные симптомы/обострения Kane J. M. (2001) 18
ПРОБЛЕМЫ КОМПЛАЙНСА У ПАЦИЕНТОВ, НЕ СОБЛЮДАЮЩИХ ПРАВИЛА ПРИЕМА СИОЗС - РИСК РАЗВИТИЯ РЕЦИДИВА ДЕПРЕССИИ НА 77% БОЛЬШЕ, ЧЕМ У ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫЕ СОБЛЮДАЮТ РЕЖИМ ФАРМАКОТЕРАПИИ 19
% пациентов Пациенты с шизофренией имеют низкую приверженность к лечению (CATIE) • Только 26% пациентов удерживаются на терапии пероральными антипсихотиками в течение 18 месяцев 20 CATIE study, NEJM; 09/2005
Неполное соблюдение режима терапии увеличивает затраты на лечение Прямые медицинские затраты $800 Посещение врача Другая амб. помощь Средние ежемесячные затраты Госпитализации $400 $0 Медикаменты Частично соблюдающие режим Полностью соблюдающие режим Пациенты, частично соблюдающие режим терапии на 64% чаще требуют замены препаратов или дополнительной терапии, на 49% чаще госпитализируются, затраты на их стационарное лечение на 55% выше, чем у комплаентных пациентов Grogg AL et al. Poster presented at: Annual Meeting of NCDEU; June 12, 2002; Boca Raton, Florida. 21
Выбор психотропного препарата Факторы, связанные с лекарством Факторы, связанные с больным Факторы, связанные с врачом 22
Выбор психотропного препарата Факторы, связанные с больным • Установленный диагноз • -Сопутствующие интеркуррентные заболевания или психические расстройства • Учет эффективности предшествующего лечения больного (комплайенс, эффективность, профиль побочных эффектов) • Согласие больного на прием ЛС • Отношение к психофармакотерапии 23
КОМОРБИДНОСТЬ ПАТОЛОГИИ • Одним из важнейших критериев назначения рациональной фармакотерапии больным с психическими расстройствами должен стать принцип консультативного сотрудничества врача-психиатра с врачом-интернистом как при назначении лекарственной терапии, так и при оценки возможного побочного действия всех назначенных лекарственных препаратов. 24
ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ Рациональный план лечения больного должен быть сформирован только при соблюдении следующих условий: дифференцированной клинико-психопатологической оценке состояния больного и учета потенциальных возможностей имеющихся терапевтических средств и методов. Дифференцированного назначения лекарственных препаратов, отвечающих динамике проявлений заболевания 25
Факторы, связанные с врачом «ПСИХИАТРИЯ – ОБЛАСТЬ МЕДИЦИНЫ, КОТОРАЯ ПРИЗВАНА СОЗДАТЬ ОБРАЗЕЦ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА, А ТАКЖЕ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ. В ЭТОМ ЗАКЛЮЧЕНА И ПРИВЕЛЕГИЯ, И БОЛЬШАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ» Norman Sartorius, 2006 26
Выбор психотропного препарата Факторы, связанные с врачом § § § Отношение к психофармакотерапии Осознанный выбор ЛС Предпочтение препарата Уверенность в препарате Оценка побочных эффектов 27
АЛГОРИТМ СИСТЕМЫ ОБУЧЕНИЯ ВРАЧИ СПЕЦИАЛИСТЫ ВРАЧИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ ОСНОВЫ ПСИХОФАРМАКОЛОГИИ ПОТРЕБИТЕЛИ И ИХ РОДСТВЕННИКИ ПРОГРАММЫ ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ МЕТА-АНАЛИЗ КИ ЛС НАУЧНО-ПОПУЛЯРНАЯ ЛИТЕРАТУРА 28
ФАРМАКОГЕНЕТИКА § Предметом изучения фармакогенетики является генетический полиморфизм, определяющий вариабельность ответа разных индивидуумов на прием лекарственного препарата Global Technology Center, Health Research Institute. Personalized Medicine. The Emerging Pharmacogenomics Revolution. Pricewaterhouse Coopers, February, 2005. 29
ФАРМАКОГЕНЕТИКА • Доля влияния генетических факторов, определяющих процессы метаболизма, рецепции, иммунного ответа и др. , на вариабельность реакции организма на тот или иной препарат составляет от 20 до 95%. При этом, в отличие от многих других факторов, наследственная детерминированность ответа остается постоянной на протяжении всей жизни индивида • . Evans W. E. , Mc. Leod H. L. The New England Journal of Medicine, 2003 30
ПРОБЛЕМА МЕЖИНДИВИДУАЛЬНЫХ РАЗЛИЧИЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ – ПРИЧИНА 20 – 95 % НЯ И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТВЕТА НА ЛС ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕЖИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ – В ТЕЧЕНИЕ ВСЕЙ ЖИЗНИ (Front Line Strategis Manag. Consulting, 2003) 31
МЕЖИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ § У 10 – 40 % ПАЦИЕНТОВ ПРИМЕНЕНИЕ ЛС НЕЭФФЕКТИВНО § В США ЕЖЕГОДНО УМИРАЮТ ОКОЛО 100 ТЫС. ЧЕЛОВЕК И БОЛЕЕ 2 МЛН. ГОСПИТАЛИЗИРУЮТСЯ ПО ПОВОДУ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ (НР) ОТ ПРИЕМА ЛС (N. Engl. J. Med. , 2003, v. 348) 32
Выбор исследуемой популяции Пожилые люди § Пожилые пациенты составляют 18% от общей популяции, однако получают 45% от всех врачебных назначений (К 2010 ЧИСЛО ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ В МИРЕ ПРЕВЫСИТ 1 МЛРД. ЧЕЛОВЕК; к 2025 г. в ЕС – до 22, 4%) § Высокая частота сопутствующих заболеваний § Нарушение функции печени и почек § Различия фармакокинетики у пожилых и более молодых пациентов 33
ФАКТОРЫ РИСКА У ПОЖИЛЫХ § ПОЛИПРАГМАЗИЯ – ОТ 2 ДО 7 ПРЕПАРАТОВ (3 ИЗ НИХ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ) § КОМПЛАЕНС: ДО 50% АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ НЕ ВЫПОЛНЯЮТ ПРАВИЛЬНО НАЗНАЧЕНИЯ ЛС (75% ДЕЛАЛО ЭТО СОЗНАТЕЛЬНО) § У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 65 ЛЕТ НЕСОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ПРИЕМА ЛС ВОЗРАСТАЕТ В 2 РАЗА ПРИЕМЕ 3 И БОЛЕЕ ЛС § ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК У ЛИЦ СТАРШЕ 70 ЛЕТ В 2 РАЗА НИЖЕ, ЧЕМ У ЛЮДЕЙ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА 34
Структура медикаментозного лечения психически больных в России и странах ЕС Страны ЕС : § Атипичные антипсихотики - получают 89% пациентов § Типичные нейролептики - 11% пациентов Россия : § Атипичные антипсихотики - получают 9% пациентов § Типичные нейролептики - 91% пациентов Это ведет к большей частоте несоблюдения комплайенса, госпитализаций и инвалидизаций пациентов 35
Клинические преимущества атипичных антипсихотиков Частота повторной госпитализации (%) Атипичные антипсихотики имеют значительные преимуществав достижении целей терапии шизофрении по сравнению с типичными антипсихотиками Типичные антипсихотики Среднее 37, 3% Атипичные антипсихотики Среднее 25, 7% 36
Комплаенс и пролонгированные формы атипичных антипсихотиков § Появление пролонгированных форм атипичных антипсихотиков, позволило значительно повысить приверженность пациентов к лечению, что в свою очередь позволило снизить частоту госпитализаций и продолжительность стационарного лечения пациентов с шизофренией 37
Пути формирования приверженности больных шизофренией к лечению • Законодательное и нормативное обеспечение оказания психиатрической помощи; • Создание системы оказания психиатрической помощи, адекватное потребностям больных шизофренией; • Рациональное использование имеющихся ресурсов; • Увеличение финансирования психиатрической помощи; • Совершенствование лекарственного обеспечения; • Индивидуализация фармакотерапии на основании фармакогенетики.
Скачать презентацию Основные цели и задачи психиатрической службы по повышению
Презентация приверженность апрель 2011.ppt