Основные барьеры для оказания услуг по профилактике, диагностике и лечению ВГС в Украине ¢ Ирина Боброва зав. консультативной поликлиникой ГП «ИЭИБ» ¢ к. мед. н. , ст. н. с. ¢ Главный инфекционист МЗ Украины ¢ 19. 05. 2010 -КИЕВ
Распространенность HCV в мире Распространенность гепатита С в разных странах и континентах колеблется от низкой 0, 3 -0, 5% (в Австралии и 2% некоторых странах Европы) до высокой 0, 5 -1% 1, 8% 10% (в Азии) и даже 14% на Африкан. континенте. Можно допустить, 14% что Украина относится к странам с средней 3, 0% распространенностью 0, 2% НСV ≥ 3%. ВОЗ, 2006 400 -700 млн. инфицированных в мире
HCV Infection: Worldwide Genotype Distribution 1 a, 1 b 2 a, 2 b, 2 c, 3 a 1 a, 1 b 2 a, 2 b, 3 a 2 a 4 4 1 b, 3 a 1 b 1 b, 6 3 b 1 a, 1 b, 2 b, 3 a 5 a 1 b, 3 a Fang et al. Clin Liver Dis. 1997.
Особенности течения острого гепатита С ¢ Нет фульминант. форм ¢ Преобладают безжелтуш. формы ≥ 80% ¢ Хронизация ▼ ЦП→ГЦК→трансплантация
Частота развития хронического гепатита у больных, перенесших желтушную и безжелтушную формы острого ГС (И. В. Шахгильдян, 2010)
Распространение гепатита С в различных группах населения в Украине (Сергеева Т. А. , 2009) Группы обследованных N Выявлены анти-HCV Абс. % ± mp Группы медицинского риска Пациенты неинфекционных ЛПУ 2368 119 5, 0 ± 0, 4 Медицинские работники 2253 75 3, 3 ± 0, 4 Группы поведенческого риска Инъекционные потребители наркотиков, в том числе: 1429 879 61, 5 ± 1, 3 * ВИЧ-инфицированные 693 580 83, 7 ± 1, 4 * не инфицированные ВИЧ 736 299 43, 1 ± 1, 8 ВИЧ-инфицированные лица 1211 646 53, 3 ± 1, 4 Работники коммерческого секса 1606 495 30, 8 ± 1, 2 Лица, находящиеся в местах лишения свободы 543 337 62, 1 ± 2, 1 Лица с инфекциями, передаваемыми половым путем, 1274 164 12, 9 ± 0, 9 * в том числе: больные сифилисом 151 65 43, 0 ± 4, 1 Доноры крови 1186 16 1, 3 ± 0, 3 Беременные 900 28 3, 1 ± 0, 6 Группы сравнения
Частота выявления анти- ВГС у ВИЧ-инфицированных ПИН (в %)
Частота выявления РНК ВГС у лиц с наличием анти-ВГС в крови (И. В. Шахгильдян, 2010)
Актуальные пути передачи HCV Для передачи имеет значение высокая вирусная нагрузка! 1) медицин. (‘эндоскопичич. , гемодиализ. фильтры и др. ); 2) половой (у супругов малоактивен); 3) перинат. передача (только у 3, 5% детей – до родов, в родах , при кормлении инф. почти нет); ¢
В России и Украине за послед. 20 лет к-во эндоскоп. вмешательств на 100 жителей в год возросло в 3 -4 р. В 8 -10 % случаев при проведении эндоскоп. исслед. имеют место повреждения слизистой ротоглотки и ЖКТ. ¢ Эндоскоп. вмешательства остаются фактором инфицирования вирусами гепатитов В и С в ЛПУ. ¢
Актуальные пути передачи HCV Для передачи имеет значение высокая вирусная нагрузка! 4) «нарко» - вв ( «наркотический Чернобыль» ); 5) «жертвы красоты» пирсинг, тату, маникюр, педикюр (в. России 2 -4%ВГВ связывают с каб. пирсинга-тату, по ГС– нет данных). ¢
В конце ХХ и начале ХХI века пирсинг стал самостоятельным трендом, который использовали в своих рекламных кампаниях знаменитые модельеры Келвин Кляйн, Вивьен Вествуд, Жан. Поль Готье. Маникюр-педикюр? Пирсинг Тату
Основные барьеры для оказания услуг при ВГС в Украине (май-2010) +Преодоленные: = Несовершенная статистика = Отсутствие протоколов -Непреодоленные: =Воспитание молодежи = Нет скрининга = Нет ПЦР-лаб. (гос) = Нет программ по лечению ВГС (гос. )
Основные барьеры ↓ преодоленные (+) =Несовершенная статистика =Отсутствие протоколов
Несовершенная статистика ГС – Согласно Постановлению Кабинета Министров Украины от 21 февраля 2001 г. № 157 о «некоторых вопросах регистрации, учета и отчетности по инфекционным б-ням подлежал стат. отчетности «Вирусный гепатит, ¢ в том числе гепатит А, гепатит В, гепатит С» . ¢ Приказ от 2 июня 2009 г. № 378 предусматривает регистрацию хронических гепатитов В и С.
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ (В, С, D, G) Код МКХ-10: В 17. 0; В 18. 0 -18. 2 В 18 - хронічний вірусний гепатит В 18. 0 - хронічний вірусний гепатит В із дельта – антигеном В 18. 1 - хронічний вірусний гепатит В без дельта – антигену В 18. 2 - хронічний вірусний гепатит С В 17. 0 – гостра дельта- D (супер) - інфекція вірусоносія гепатиту В В 18. 0 - хронічний гепатит D Гепатит G не шифрується
Основные барьеры для оказания услуг по: l - профилактике, ll - диагностике и lll - лечению непреодоленные Отсутствие: 1. работы с молодежью – здоровый образ жизни! 2. скрининга 3. ПЦР-лаб. (гос. ) 4. программ по лечению ВГС (государств. )
l – «Барьеры» по профилактике: ВГС легче предупредить, чем лечить ● Профилактическая вакцина? ● Избегать лишних манипуляций и трансфузий! ● Работа с молодежью – здоровый образ жизни!
«Нельзя терять больных от вирусного гепатита В при наличии профилактической вакцины» . ¢ ¢ Перспективы создания профилактической вакцины против гепатита С пока нет, однако, б-е ХГС должны бать вакцинированы против гепатита В: активации HCV и роста р-ций нет.
Избегать лишних манипуляций и трансфузий! ¢ «Из всех трансфузий только 13 были показаны…» (Б. Л. Угрюмов).
Работа с молодежью в плане здорового образа жизни ● Объявление в молодеж. газете: «Умею все – беру недорого…» . ● Целевая работа с гр. риска: модели проф. и снижения вреда
ll – «Барьеры» по диагностике ВГС в Украине Отсутствие: ● Скрининга ● ПЦР-лаб. (гос. )
Скрининг на Ab HCV в Украине ● медработники – частично (по усмотрению адм. ) ● при подготовке к план. опер. частично ● пац. гастро-. и нарко. стац. ± беременные ¢ (в больших городах) ¢ доноры крови 100% ▼ нет ПЦР-лаб. в службе крови !
Стандарты диагностики ХГС Группа рекомендаций Великобритани Австралия я США (AASLD) Целевые группы для скрининга (группы повышенного риска) ПИН, гемофилия, реципиенты крови (до 1990), уколы потенциально инфицированной иглой, половые партнеры ВГС+, ЖСБ, МСМ, ЛЖВ, татуаж, злоупотребление алкоголем, освобожденные из МЛС ПИН, ЛЖВ, гемофилия (до 1987), Выявление случая ИФА, ПЦР РНК ВГС Профессиональный риск (медработники); ПИН, татуаж и/или пирсинг, гемотрансфузии и медицинские/ стоматологические процедуры; уколы иглами или профессиональный риск; пребывание в МЛС. гемодиализ, необъяснимое ↑ аминотрансфераз, реципиенты крови и органов (от ВГС+ донора или до июля 1992); дети от ВГС+ матерей, медработники; укол загрязненной иглой; половые партнеры ВГС+ ИФА, ПЦР РНК, ограниченноиммуный блотт. United Kingdom National Guidelines on the Management of the Viral Hepatitides A, B & C 2008 HIV, vital hepatitis and STIs: a guide for primary care, 2008 Edition, Australian Society for HIV Medicine AASLD Praqctical Guideline/ Diagnosis, Management and Treatment of Hepatitis C, 2004.
Коммерциализация ПЦР Исследова- Цена 1 исследования в грвн. на 23. 03. 2010 г. ния в коммерческих лабораториях при HCV «ДНК «ДИЛА» «Евролаб» «СИНЕВО» лаб. » ПЦР–RNA HCV качеств. ПЦР–RNA 85 HCV количеств. 195 170 100 963 610 380 Генотип HCV 367 (+14 забор кр. ) 390 (+20) 250 (+10) 150
lll – «Барьеры» по лечению ВГС в Украине Отсутствие: программ по лечению ВГС (государствен -ных)
Стандарты лечения ХГС Группа Великобритани рекомендаций я Австралия США (AASLD) Диагностика перед ПВТ ПЦР РНК ВГС (количественный тест), генотипирование Биопсия Не обязательна для начала ПВТ, но может рекомендоваться с целью уточнения диагноза и прогноза Лечение хронического гепатита С Препараты ПЕГ-ИФН + рибавирин ПЕГ-ИФН 2 а, ПЕГ-ИФН + ИФН 2 b + рибавирин Длительность лечения в зависимости от генотипа ВГС 1 другие 2, 3 1, 2, 3, 4, 5, 6 ЦП, МФ 1* 2, 3** 24 -72 нед. 14 -24 нед. 48 нед. 24 нед. Оценка эффективности ПВТ 12, 24, 48, 72 недели после начала ПВТ * Доза рибавирина: 1000 -1200 мг/сут ** Доза рибавирина: 800 мг/сут United Kingdom National Guidelines on the Management of the Viral Hepatitides A, B & C 2008 HIV, vital hepatitis and STIs: a guide for primary care, 2008 Edition, Australian Society for HIV Medicine AASLD Praqctical Guideline/ Diagnosis, Management and Treatment of Hepatitis C, 2004.
Интерфероны - в Украине зарегистрировано ≥ 15 ИФН для лечения ВГ, среди них: 3 отечественных, 1 липосомальный, 1 лейкоцитарный, 1 интерферон-гамма, интерферон-альфакон и 2 ПЕГ. ¢ Стоимость «золотого стандарта» ПВТ ХГС (ПЕГ) в мес. = 1, 5 тыс. -2 тыс. долл. США = 11 – 15 тысяч грвн. ▼ ~120 -130 тыс. грвн. за 1 год ¢ Стоимость ПВТ ХГС с линейными ИФН в мес. - до 3 тыс. грвн. (отеч. ИФН-лаферобион + рибавирин-рибарин) ▼ ~ 36 тыс. грвн. за 1 год
Бесплатное лечение ХГС у ВИЧ-инфицированных в Украине ¢ В 2007 -2008 гг. препараты для лечения гепатита С у ВИЧ-инф. , а именно ПЕГ-ИФН и рибавирин, обеспечивались за счет займа Мирового банка. За счет Мир. банка были закуплены и распределены 421 курс ПВТ по 48 недель для этой группы б-х. ■ 2 поставки за деньги Мир. банка распределены в 20 регион. Центров проф. и борьби с ВИЧ-СПИДом по Приказам МЗ Украины от 13. 11. 2007 г. № 707 и от 8. 04. 2009 г. № 222.
На 2009 -2013 гг. . предусматриалось обеспечение диагностики и лечения ГС у ВИЧ-инфицированных пациентов (гос. программа): ¢ Общегосударственной программой обеспечения профилактики ВИЧинфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2009 -2013 годы, утвержденной законом Украины, Верховным Советом 19. 02. 2009 г. № 1026 -УІ, подписанной Президентом Украины 16. 03. 2009 г. . ¢ Однако, в программу было внесено только 20% финансирования от расчетной потребности, которые в 2009 г. вообще не были предоставлены из гос. бюджета ▼ Мораторий на государственные программы !!!
Какой выход? ¢ ¢ Лечение за счет «местного» – городского и областного бюджетов регионов, создание региональных программ по ГС !?
Лечение ХГС 2007 -2008 (местные бюджеты) ¢ Винница-2008 г. : 200 тыс. грвн. гор. бюджет+400 тыс. грвн. обл. бюджет (на закупку ПВ-преп. ), ПВТ получили 11 человек. ¢ Сумы-2008: 500 тыс. грвн. ¢ Николаев: в 2007 г. - пролечено 5 чел. , в 2008 г. – 41 чел. (линейные и ПЕГ-ИФН). ¢ Житомир 2007 -2008: закупались ПЕГ-ИФН для частичной ПВТ. ¢ Полтава 2007 -2008: междун. мультицентр. исслед. – ПВТ 218 б-х ХГВ и С. ¢ Харьков 2007 -2008: пролечено 34 б-х с ГС, включая 12 медраб. ¢ + Несколько десятков б-х получили лечение в Донецке, Севастополе, Запорожье и в Луцке. (по данным «Долкар» и «Відродження» , 2009 г. )
Лечение ХГС 2009 -2010 (регион. бюджеты – 4 региона) ¢ Харьков: 2009 г. – 12 б-х (ПЕГ), на 2010 г. заплан. в 2 раза больше+перспектива ПЦРлаб. ¢ Винница: в 2009 г. - 8 человек ПЕГ-ИФН + 15 человек линейные ИФН (решение № 462 Сессии Облсовета от 16. 01. 2008 г. ). ¢ Сумы: продолжается прог. «Антигепатит» - в 2009 г. 10 чел. ПВТ (окончили-хор. рез. ); в 2010 г. 3 больных ХГС уже «зашли» на ПВТ + 6 б-х в «протоколе ожидания» - выдел. финанс. , все ПЕГ-ИФН. ¢ Житомир: 2009 г. ≥ 40 чел. частичная помощь на ПВ-преп. (только ПЕГ) для оплаты части курса ПВТ (от 2 до 6 мес. ), преимущество - медики, 400 тыс. из обл. бюджета+400 тыс. из гор. (решение Сессии). Гор. программа по ВГ, включая ГС с 2007 г.
Пути решения проблем ГС (предложения) ¢ Создать: Нац. общегос. программу по диагностике и лечению б-х гепатитом С. ¢ Утвердить: Концепцию общегос. программы профилактики парентеральных гепатитов в Украине (2007 -2008 гг. . ИЄИБ). В 2008 г. – реценз. , в 2009 г. утвержд. , подпис. Тимошенко.
EASL: Vienna - 14 -18. 04. 2010 ¢ «Сейчас в среднем гепатитом С инфицировано около 3% населения Земли, а в перспективе количество инфицированных НСV может достигнуть 30% населения Земли» ¢ Украина – не исключение…
С искренней благодарностью и надеждой… ¢ Ирина Боброва, Главный инфекционист МЗ Украины, ¢ к. мед. н. , старший научный сотр. , врач высшей категории; г. Киев, 01015, ул. И. Мазепы, 23, тел. (044)280 -17 -72, факс: (044) 280 -7022, E-mail: rrryna@gmail. com ¢ ¢
Скачать презентацию Основные барьеры для оказания услуг по профилактике диагностике
02d417983e7402f5ea57a7a31475e225.ppt