Основания для заключения Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи в системе ОМС -Федеральный закон от 21. 11. 2011 № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ; - Федеральный закон от 29. 11. 2010 № 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ; - постановление Правительства Российской Федерации от 28. 11. 2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» ; - постановление Правительства Республики Бурятия от 26. 12. 2014 № 676 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Бурятия на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов» ; - приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28. 02. 2011 № 158 н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» ; - приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18. 11. 2014 № 200 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» ; - письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12. 2014 « 11 -9/10/2 -9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов» ; - письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15. 12. 2014 № 11 -9/10/2 -9454 «О способах оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (вместе с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования). 1
Предмет Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи в системе ОМС 1. Установление размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2015 году; 2. Установление порядка применения способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования; 3. Определение размеров санкций, применяемых к медицинским Организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации. 2
Способы оплаты медицинской помощи Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях: - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемой в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи); - за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц). Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях: - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую (клинико-профильную) группу заболеваний; - за законченный случай лечения заболевания, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по перечню видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, по тарифам за единицу ВМП. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара: - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации: - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи. 3
Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя на оказание амбулаторно-поликлинической помощи N АПО = Nср. * КПВ * Ктд Nср. – средний подушевой норматив финансирования АПП КПВ – коэффициент, учитывающий различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанный с половозрастной структурой населения (рассчитывается на основании фактических данных об объемах амбулаторно- поликлинических услуг по каждой половозрастной группе) Ктд – коэффициент территориальной дифференциации, учитывающий месторасположения медицинских организаций и связанную с этим дифференциацию надбавок к заработной плате северных, районных коэффициентов, расчетных надбавок за работу в сельской местности, продолжительность отопительного сезона, средние тарифы по тепловой энергии, плотность населения и отдаленность медицинских организаций. 4
Подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя N = NАПО + NФАП + NНП + NДС NАПО - дифференцированный подушевой норматив на оказание амбулаторно-поликлинической помощи и средств для оплаты внешних консультативных и лечебно-диагностических амбулаторных медицинских услуг с учетом дифференциации по половозрастной структуре прикрепленных граждан, коэффициента территориальной дифференциации; NФАП - дифференцированный подушевой норматив на содержание ФАП в составе медицинской организации, с учетом количества ФАП и коэффициента территориальной дифференциации; NНП - дифференцированный подушевой норматив финансирования расходов на содержание бригад неотложной помощи с учетом количества бригад и коэффициента территориальной дифференциации; NДС - дифференцированный подушевой норматив для оплаты оказания стационарозамещающей помощи, с учетом дифференциации по половозрастной структуре прикрепленных граждан, коэффициента территориальной дифференциации. 5
Расчет стоимости стационарной помощи на 2015 год № Наименование КСГ Количество з/случаев Весовой коэффиц иент (ВК) Коэффици ент териториа льный (КТ) Коэффици ент уровня стационар а (КУС) Коэффициент сложности курации пациента (КСКП) Стоимость законченного случая, руб. Сумма по КСГ, руб. 0 Акушерство и гинекология 643 0, 00 1, 2211 0, 85 1, 0042 0, 00 13 880 881 1 Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов 40 0, 82 1, 2211 0, 85 1, 0042 22 162, 71 886 508, 40 2 Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью 110 0, 84 1, 2211 0, 85 1, 0042 22 703, 26 2 497 358, 60 3 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения 0 0, 97 1, 2211 0, 85 1, 0042 26 216, 86 0, 00 4 Родоразрешение 230 0, 80 1, 2211 0, 85 1, 0042 21 622, 15 4 973 094, 50 5 Кесарево сечение 25 0, 89 1, 2211 0, 85 1, 0042 24 054, 65 601 366, 25 6 Воспалительные болезни женских половых органов 165 0, 77 1, 2211 0, 85 1, 0042 20 811, 32 3 433 867, 80 7 Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов 43 0, 96 1, 2211 0, 85 1, 0042 25 946, 58 1 115 702, 94 8 Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов 0 0, 52 1, 2211 0, 85 1, 0042 14 054, 40 0, 00 9 Беременность, закончившаяся абортивным исходом 30 0, 46 1, 2211 0, 85 1, 0042 12 432, 74 372 982, 20 Итого 3 809 100 442 202 6
Коэффициент сложности курации пациентов для оплаты стационарной медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний, в том числе для оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам, застрахованным за пределами Республики Бурятия 1. 2. 3. 4. 5. Предоставление спального места и питания при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста до 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний: 1, 05 2. Значение коэффициента сложности курации пациента для оплаты случаев со сверхдлительными сроками госпитализации, обусловленных медицинскими показаниями, определяется по формуле: , где КСКП – коэффициент сложности курации пациента; Кдл – коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание и, частично, на другие статьи расходов: для обычных отделений – 0, 25; для реанимационных отделений – 0, 4; ФКД – фактическое количество койко-дней; НКД – нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней). 7
Оплата законченных случаев лечения при короткой длительности госпитализации -Законченные и прерванные случаи лечения КСГ при фактической длительности госпитализации: -до 1 -го дня включительно (кроме исхода «смерть» , перевода пациента в другую медицинскую организацию) оплачиваются в размере 10% от стоимости одного случая лечения в стационаре по КСГ; -до 1 -го дня включительно с исходом «смерть» , а также с переводом пациента в другую медицинскую организацию оплачиваются в размере 40% от стоимости одного случая лечения в стационаре по КСГ; -от 2 -х до 3 -х дней включительно оплачиваются в размере 40% от стоимости одного случая лечения в стационаре по КСГ, за исключением отдельных групп заболеваний. 8
Приложение № 10 к информационному письму Министерства здравоохранения РФ от 12. 2014 № 11 -9/10/2 -9388 Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), финансовое обеспечение которых осуществляется в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования Наименование профиля ВМП 1 N группы ВМП Норматив финансовых затрат, рублей Доля норматива, индексируемая на коэффициент дифференциации, процентов 2 3 4 1 105 093 30% 2 129 600 30% Акушерство и гинекология 3 102 457 30% Гастроэнтерология 4 110 719 15% Гематология 5 119 808 30% Дерматовенерология 6 80 713 30% Нейрохирургия 7 130 730 30% 8 201 736 15% 9 130 979 15% 10 204 421 15% 11 300 202 15% 12 102 879 30% 13 77 411 45% 14 107 473 30% Абдоминальная хирургия Неонатология Онкология 9
Приложение № 36 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощив системе ОМС Республики Бурятия на 2015 г. от 29. 01. 2015 РЕКОМЕНДУЕМАЯ СТРУКТУРА СТОИМОСТИ ПО КСГ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ И УСЛОВИЯХ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ НА 2015 ГОД Доля расходов, % № КСГ Наименование КСГ Профиль Заработная плата Медикаменты и расходные материалы Питание Прочие статьи расходования средств (подстатьи 221, 222, 223, 224, 225, 226, 290, статьи 310, 340) 2 3 Акушерство и гинекология 64 16 6 14 Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью Акушерство и гинекология 64 15 6 15 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения Акушерство и гинекология 62 18 5 15 Родоразрешение 1 Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности, в родах и после родов Акушерство и гинекология 56 26 5 13 Кесарево сечение Акушерство и гинекология 59 21 5 15 4 5 10
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Основания для заключения Тарифного соглашения об оплате медицинской
2907be96b7074bc6441f483fa2d500ed.ppt