Осложненные формы язвенной болезни Язвенные гастродуоденальные кровотечения язвенный

Осложненные формы язвенной болезни Язвенные гастродуоденальные кровотечения, язвенный стеноз

Язвенные кровотечения

Язвенные кровотечения составляют около 37. 9 % всех желудочнокишечных кровотечений

Летальность при гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза колеблется от 4, 5 до 18%

Причины кровотечений из пищеварительного тракта

l Болезни желудка и 12 -перстной кишки l Язвенная болезнь желудка и ДПК l Пептические язвы желудочно-кишечного тракта l Дивертикулы желудка и ДПК l Эрозивный гастрит l Туберкулез, сифилис желудка l Опухоли желудка и ДПК l Разрывы склерозированных сосудов желудка и ДПК

l Болезни печени и селезенки l Цирроз печени l Тромбоз селезеночной или воротной вен l Атрезия воротной вены l Болезни пищевода l Доброкачественные l Язвы и злокачественные опухоли пищевода l Эрозивный эзофагит l Сифилис, туберкулез, актиномикоз l Дивертикулы пищевода l Инородные тела

l Болезни крови l Болезнь Шенлейна-Геноха (геморрагический диатез) l Болезнь Верльгофа (тромбоцитопения) l Полицитемия l Гемофилия l Врожденные геморрагические телеангиоэктазии l Лейкозы и др.

l Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы l Опухоли желчного пузыря и поджелудочной железы l Гемобилия l Кисты поджелудочной железы l Болезни тонкого кишечника l Опухоли l Меккелев l дивертикул Болезни толстого кишечника l Полипы и ангиомы l Рак l Язвенное l Геморрой воспаление толстого кишечника

l Аневризма или абсцесс проникающие в пищеварительный тракт l Ложное кровотечение – заглатывание крови вследствие заболеваний l Носа l Трахеи, бронхов и легких l Полости рта l Гортани l Кровотечения невыясненной этиологии

Клиническая картина желудочнокишечных кровотечений складывается из общих и местных симптомов кровотечения

l Общие симптомы кровопотери: l Слабость, головокружение , шум в ушах l Бледность кожных покровов l Потеря сознания l Падение артериального давления l Учащение пульса , сердцебиение

l Местные симптомы кровотечения l Кровавая l Мелена рвота (дегтеобразный кал)

Лабораторные данные l Падение уровня гемоглобина l Уменьшение гематокрита l Уменьшение количества эритроцитов l Лейкоцитоз

В зависимости от интенсивности кровотечения подразделяются на: l Явные l Однократные l Многократные l Скрытые (рецидивирующие)

Степени кровопотери Дефицит ОЦК Hb Ht Пульс АД Легкая 100 г/л >30 До 80 > 110 Средняя 80 г/л 25 -30 До 100 - 110 20 -30 2, 5 -3, 5 млн Тяжелая < 60 г/л < 25% >100 < 100 > 30% < 2. 5 млн До 20% Эр. 3, 5 млн

Изменения кислотно-щелочного равновесия l В начале кровотечения наблюдается внеклеточный алкалоз и внутриклеточный ацидоз, который сменяется тканевым ацидозом и дыхательным алкалозом

Схема патогенеза ДВС-синдрома (Воробьев А. И. 1999) Гипергкоагуляционная фаза ДВС Гипокоагуляционная фаза Геморрагический шок Стаз Фибриноген ПДФ В русло крови Множественное свертывание Фибрин Активация Истощение и блокада фибринолиза факторов свертывания Кровоточивость

Первая помощь l l l l Больным с желудочно-кишечным кровотечением показана госпитализация в хирургический стационар. Если у больного был коллапс, то ему следует придать положение Тренделенбурга Холод на живот Внутривенно 10 мл 10% р-ра хлористого кальция Внутримышечно 5 мл 0, 3% р-ра викасола Если имеется возможность у больных с тяжелым кровотечением еще на догоспитальном этапе необходимо начать переливание кровезаменителей, 5% р-ра аминокапроновой кислоты Применение препаратов резко повышающих АД противопоказано

Помощь на госпитальном этапе l Катетеризация крупной вены l l Забор крови для определения группы, резус-фактора, индивидуальной совместимости крови Адекватное возмещение кровопотери Ликвидация дефицита ОЦК l Восполнение дефицита ГО l Восполнение дефицита компонентов свертывающей системы крови l l Консервативная терапия Назогастральная интубаций и аспирация желудочного содержимого l Общая и местная гемостатическая терапия l Подавление желудочной секреции l Симптоматическая терапия l l Оперативное лечение

Диагностика локализации источника кровотечения l Анамнестические данные l Клинические данные с результатами объективного исследования, пальцевое исследование прямой кишки, l Специальные методы исследования l Фиброгастродуоденоскопия l Рентгеноскопия ЖКТ l Ирригоскопия l Фиброколоноскопия, ректороманоскопия l Ангиография l Спленопортография l Диагностическая лапаротомия

Рентгеноскопия ЖКТ

Классификация язвенных кровотечений по J. Forrest l l l l F- Ia — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение F- Ib — венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение Forrest II: признаки состоявшегося кровотечения F- IIa — видимый тромбированный сосуд F- IIb — фиксированный тромб или сгусток F- IIc— геморрагическое пропитывание дна язвы Forrest III: нет эндоскопических признаков кровотечения F-III — чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных перечисленных выше признаков при наличии мелены

Эндоскопическое исследование Фаза продолжающего кровотечения

Эндоскопическое исследование Фаза неустойчивого гемостаза

Эндоскопическое исследование Фаза устойчивого гемостаза

Консервативное лечение при язвенном кровотечении

Протокол инфузионнотрансфузионной терапии при острой кровопотере Стадии кровопотери Легкая Кровопотеря до 20% ОЦЖ (до 1000 мл) Средняя Кровопотеря до 230% ОЦЖ (до 2000 мл) Тяжелая Кровопотеря до 30% ОЦЖ (больше 1000 мл) Растворы ГЭК 750 -1000 мл Кристаллоиды 750 -1000 мл Растворы ГЭК 1000 -1500 мл Кристаллоиды 750 -1500 мл Эритроцитарная масса 250 -500 мл СЗП 250 -500 мл Растворы ГЭК 1000 -1500 мл Кристаллоиды 1500 -2000 мл Эритроцитарная масса 500 -12500 мл СЗП 250 -500 мл КТ 6 -8 доз

Показания к операции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях l Продолжающееся кровотечение l Повторное кровотечение l Профузное кровотечение

Виды оперативных вмешательств применяемых при кровотечении язвенного генеза l При кровотечении из язвы желудка l Резекция, l клиновидное иссечение язвы При кровотечении из дуоденальной язвы l Прошивание кровоточащего сосуда l Иссечение язвы l Резекция желудка с иссечением язвенного дефекта l Эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений

Стеноз выходного отдела желудка

Стеноз осложняет течение язвенной болезни от 10 до 12 % случаев

Причины язвенного стеноза l Пилорическая язва – 10 % l Дуоденальная язва – 90%

Баланс воды в организме

Среднесуточный объем пищеварительных соков у взрослого человека

Схема реакции организма на дефицит воды

Схема реакции на дефицит внеклеточной жидкости

Водно-электролитные нарушения при стенозе в I стадию

Водно-электролитные нарушения при стенозе во II стадию

Водно-электролитные нарушения при стенозе в III стадию

Клиническая картина l l l l Чувство тяжести Изжога, отрыжка кислым Боли Рвота Снижение массы тела Увеличение желудка при объективном исследовании, шум плеска натощак Усиленная перистальтика желудка в стадии субкомпенсации и снижение вплоть до атонии при декомпенисированном язвенном стенозе. Признаки водно-электролитных нарушений

Степени стеноза l Компенсированный l Задержка l Субкомпенсированный l Задержка l эвакуации контраста на 6 -12 часов контраста на 12 -24 часа Декомпенсированный l Задержка эвакуации контраста более 24 часов

Лечение пилородуоденального стеноза l Больным с пилородуоденальным стенозом в стадии субкомпенсации и декомпенсации показано оперативное лечение после массивной предоперационной подготовки l Резекция l l 2/3 или 3/4 желудка Пилоропластика + ваготомия Гастроеюностомия

Предоперационная подготовка больных с язвенными стенозами должна включать: l Восполнение дефицита ОЦК l Коррекция нарушений водноэлектролитного баланса l Коррекция нарушений кислотнощелочного равновесия