ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА О В Военнов

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА О. В. Военнов

Острая коронарная недостаточность значительный и быстро прогрессирующий дефицит коронарного кровотока, приводящий к ишемии и (или) некрозу миокарда патофизиологически обусловливает морфологический субстрат ОИБС

Формы ОИБС: 1. Внезапная коронарная смерть; 2. Нестабильная стенокардия; 3. ОИМ.

ВКС смерть, наступившая в течение нескольких минут у лиц, находившихся в стабильном состоянии как минимум в течение 1 часа, при отсутствии признаков другого диагноза. ВКС связана с электрической нестабильностью миокарда, и на вскрытие могут не обнаруживаться несовместимые с жизнью морфологические изменения.

Нестабильная стенокардия (Braunwald E. , 1994) синдром, обозначающий изменение характера стенокардии. ВВС; ПС; РПИС; Стенокардия покоя.

ОИМ ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие ОКН. крупноочаговый (трансмуральный, Q-ИМ); мелкочаговый (не Q–ИМ).

Осложнения ОИМ Аритмии (косметические, ургентные, фатальные) ОЛЖН Кардиогенный шок Тромбоэмболические осложнения Острая аневризма сердца Разрыв сердца Аутоимунный синдром Перикардит РПИС

Направления интенсивной терапии Обезболивание Антитромботическая терапия Профилактика и лечение аритмий Профилактика и лечение ОЛЖН Профилактика и лечение КШ Профилактика ОАС и РС

Обезболивание Патогенетическое лечение. нитраты в/в (перлинганит, изокет); Для всех больных, кроме больных с гипотонией и шоком (АД менее 90 мм. рт. ст. ). Механизм лечебного действия: а) уменьшение преднагрузки на миокард ЛЖ; б) уменьшение КДОЛЖ и КДДЛЖ, улучшение коронарного кровотока; в) уменьшение преднагрузки;

Обезболивание Патогенетическое лечение бета-блокаторы в/в (беталок, обзидан); Для больных с тахикардией (ЧСС более 100). Механизм лечебного действия: а) удлинение диастолы; б) уменьшение работы ЛЖ.

Симптоматическое лечение. наркотические анальгетики, нейролептики, атарактики (морфий, фентанил-дроперидол, фентанил-трамал-дроперидол, трамалдроперидол, промедол, бупренорфин, седуксен). Для всех больных с умеренным, сильным и очень сильным болевым синдромом. Механизм лечебного действия: а) блокирование ноцицептивной импульсации, активация и потенциирование антиноцицептивного действия; б) улучшение гемодинамической ситуации (снижение пред- и постнагрузки).

Симптоматическое лечение. ненаркотические анальгетики (метамизол, ксефокам, кеторолак, кетопрофен). Применение НПВП носит адьювантное значение для купирования дискомфорта за грудиной, слабого болевого синдрома в дополнении к нитратам, или для купирования остаточных болей после применения наркотических анальгетиков и нитратов. Механизм действия: а) угнетение синтеза простаноидов; б) активация эндогенной антиноцицептивной системы.

ПРОВЕДЕНИЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Дезагреганты. Ацетилсалициловая кислота (160 -325 мг), Тиклопидин (250 мг – 2 раза в сутки) Клопидогрель;

Антикоагулянты Гепарин (10 000 Ед в/в струйно, далее по 1000 Ед в час). дополнительное антитромбическое средство, до и после тромболизиса в целях предупреждения ретромбоза; обеспечивает профилактику дальнейшего тромбообразования в бассейне инфаркт связанной коронарной артерии; уменьшает частоту пристеночного тромбоза левого желудочка, предупреждает венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения; снижает смертность и рецидивы ИМ (Mac. Mahon, 1988). НМГ (Эноксопарин) (1 мг/кг через 12 часов) Целесообрано сочетание ацетилсалициловой кислоты в дозе 125 мг и гепарина 24 000 ед в сутки.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Показания: ангинозная боль более 30 минут, не купируемая нитроглицерином; первые 6 -12 часов заболевания (или рецидива); на ЭКГ подъем ST как минимум на 1 мм в 2 -х смежных отведениях, или появление БЛНПГ. У больных с депрессией ST ТЛТ не проводят.

Противопоказания: свежее кровотечение в анамнезе (до 10 суток); оперативное вмештельство, травма в течение последних 2 мес; геморрагический инсульт и геморрагические диатезы в анамнезе; высокая артериальная гипертензия (АД более 200/120 мм рт ст); расславающая аневризма аорты; злокачественные новообразования; беременность; эндо- и перикардит; острый панкреатит; аллергия на препарат.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ТЛТ Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа) – непрямой активатор плазминогена, получен из культуры бета-гемолитического стрептококка - 750 000 – 1500 000 Ед вв в течение 30 -60 минут. Стрептодеказа – комплекс стрептокиназы с декстраном, обладает пролонгированным действием – 3 000 ФЕ/сут Урокиназа (аббокиназа) – прямой активатор плазминогена в плазмин – 1 500 000 Ед в течение 5 -10 минут и далее 1 500 000 Ед в течение 90 минут.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ТЛТ Проурокиназа - ДНК-рекомбинантный одноцепочный активатор плазминогена 40 -80 мг за 1 -2 часа. Ацетилированный плазминстрептокиназный активированный комплекс (АПСАК, анистреплаза, эминаза) – в крови начинает активироваться и высвобождая плазминоген, запускает фибринолиз – 30 мг в/в за 5 мин. Тканевой активатор плазминогена (ТАП, альтеплаза, дультеплаза) – протеаза, активирующая плазминоген, связанный с фибрином. Схема введения: 1 час – 60 мг, 2 час- 20 мг, 3 час – 20 мг.

ПЕРОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Аспирин Нитраты: нитроглицерин (депонит, нитродерм); нитросорбид (изосорбид, изодинит, изокет, кардикет) эфокс-лонг, моносан, моночинкве Сиднонимины: Молсидомин (корватон, сиднофарм)

ПЕРОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Бета-блокаторы: пропранолол (анаприлин) метопролол (корвитол, беталок) атенолол бисопролол (конкор) Антагонисты кальция: дилтиазем (дилзем, кардил) нифедипин (адалат, кордафен, коринфар) амлодипин (норваск)

ПЕРОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ИАПФ) Каптоприл (капотен, каприл, ацеприл) Эналаприл (энап, энам, ренитек) Лизиноприл (привинил) Рамиприл (тритаце) Периндоприл (престариум) Моэксиприл (моэкс)

ПЕРОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Гиполипидемические средства (симвастатин, правастатин, аторвастатин) Цитопротекторы (триметазидин, актовегин-драже)

ЛЕЧЕНИЕ УРГЕНТНЫХ ТАХИИ БРАДИАРИТМИЙ ПАРОКСИЗМ ЖТ Лидокаин 0, 5 -1 мг/кг ЭИТ 50 -100 Дж. ПАРОКСИЗМ СВТ, В ТОМ ЧИСЛЕ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ ТАХИАРИТМИЯ Беталок 10 -15 мг. Обзидан 5 -10 мг. Кордарон 300 -450 мг. Новокаинамид 1000 мг.

ЛЕЧЕНИЕ ФЖ (ЖТ БЕЗ ПУЛЬСА) ПУ ЭДС (200, 360 Дж) ВЛ, ЗМС Адреналин 1 мг, каждые 3 -5 мин - ЭДС Лидокаин 1 -1, 5 мг/кг – ЭДС Орнид 5 мг/кг –ЭДС (Кордарон 450 мг) Новокаинамид 1 г –ЭДС Магнезия 2, 5 г –ЭДС Бикарбонат натрия Калия хлорид или кальция хлорид Прекращение СЛР

ЛЕЧЕНИЕ АСИСТОЛИИ И ЭМД ИВЛ, ЗМС Адреналин 1 мг Атропин 1 мг до суммарной дозы 0, 04 мг/кг Адреналин 1 -10 мг каждые 3 -5 минут Решение вопроса о проведении ЭКС Бикарбонат натрия Коррекция гиповолемии

УРГЕНТНЫЕ БРАДИАРИТМИИ СССУ с приступами МАС; А-В блокада II и III степени с ЧСЖ менее 50 в мин. Злокачественные узловые ритмы с ЧСС менее 50 в мин.

ЛЕЧЕНИЕ УБ Атропин 0, 5 -1 мг; Изадрин; Эуфиллин 2, 5 г; Преднизолон 60 -90 мг; Дофамин; Адреналин; ЭКС.

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Дисфункция левого желудочка: Диастолическая – нарушение расслабления миокарда Систолическая – нарушение контрактильности миокарда ПРИЧИНЫ: Избыточная пред- и постнагрузка на миокард, тахикардия; Гибернированный миокард; Оглушенный миокард; Массивный некроз миокарда левого желудочка (более 25%);

ОЛЖН снижение насосной функции ЛЖ до уровня, который не обеспечивает должного кровоснабжения большого круга кровообращения и/или сопровождается застоем крови в малом круге кровообращения, с развитием легочной гипертензии, отека легких и артериальной гипоксемии

СТЕПЕНЬ ОЛЖН (KILLIP, 1967) 1 ст. Тахикардия и одышка в покое. Хрипов нет. 2 ст. Хрипы в нижних отделах легких. 3 ст. Отек легких. 4 ст. Кардиогенный шок.

Гемодинамические варианты отека легких ОЛ с высоким артериальным давлением ОЛ с нормальным артериальным давлением ОЛ с низким артериальным давлением и явлениями КШ

ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКА ЛЕГКИХ Диуретики (лазикс). Нитраты в/в (изокет, перлинганит). Кислород. Морфий или дроперидол. Спирт 33%. Глюкокортикоидные гормоны. Инотропные препараты.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК острый клинический синдром гипоперфузии, развивающийся вследствие резкого нарушения насосной функции левого желудочка, характеризующийся недостаточным кровоснабжением жизненно важных органов с последующим нарушением их функций

Актуальность проблемы Частота развития КШ составляет 59% случаев ОИМ Частота развития КШ в стационаре 15% от всех шоков Летальность при КШ 40 -90%

Система циркуляции в норме Сердце Преднагрузка (венозное русло) Постнагрузка (артериальное русло) Микроциркуляторное русло

Система циркуляции при КШ Сердце Преднагрузка (венозное русло) Постнагрузка (артериальное русло) Микроциркуляторное русло

КШ и ОЛЖН В основе истинного КШ лежит ОСН – развитие синдрома малого СВ ЛЖ при условии адекватной преднагрузки (венозного возврата) и достаточном объеме циркулирующей крови, приводящее к гипоциркуляции

Причины КШ Уменьшение объема сокращающегося миокарда (ОИМ) Диффузное уменьшение контрактильности сердца (миокардиты, дистрофии) Повреждение клапанного аппарата сердца (пороки сердца) Разрывы миокарда Ургентные аритмии

Причины гипоциркуляции при КШ Снижение СВ Уменьшение ОЦК Сужение периферических артерий Открытие а-в шунтов Расстройства капиллярного кровотока вследствие внутрисосудистой коагуляции и снижения перфузионного давления

Механизмы умирания при КШ ФЖ Ас или ЭМД Гипоксический отек головного мозга с первичным апноэ

Клинические варианты КШ Истинный Аритмический Рефлекторный или болевой (синдром гипотонии-брадикардии) Шок вследствие разрыва миокарда Гиповолемический Ареактивный

Клинические стадии КШ Первая (эректильная) – снижение АД до 80 мм рт ст, гипоксическое возбуждение (40%) Вторая стадия (торпидная) – систолическое АД 60 -80 мм рт ст, снижение реакции на ПА, заторможенность, нарастание холодного мраморного цианоза к/п (6070%) Третья (терминальная) – систолическое АД ниже 60 мм рт ст, реакция на ПА отсутствует, сопор, кома (90 -100%)

Признаки КШ Снижение АДс ниже 90 мм рт ст Снижение АДпс ниже 20 мм рт ст СИ менее 2 л/мин/кв. м ДЗЛК более 20 мм рт ст р. О 2 менее 25 мм рт ст Признаки ухудшения периферической перфузии (нарушения сознания, мраморная влажная холодная кожа, уменьшение температурного градиента, олигоанурия)

Интенсивная терапия пациентов с кардиогенным шоком Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ; Болеутоление (морфий, НЛА); Антиангинальная терапия (нитраты в/в); Антиаритмическая терапия (кордарон, лидокаин); Антитромботическая терапия (аспирин, НФГ/НМГ, ТЛТ по показаниям);

Интенсивная терапия пациентов с кардиогенным шоком Устранение возможной гиповолемии; Инотропная и вазоактивная терапия (добутамин, дофамин, норадреналин, адреналин); Метаболическая терапия (калий, магний, глюкоза, инсулин) ВАБК Коронарная ангиопластика, АКШ, искусственные желудочки, трансплантация сердца

Интенсивная терапия (1 -й этап) Оксигенотерапия (ИВЛ по общим показаниям) Болеутоление (хлорэтиловое орошение, морфий, НЛА, атаралгезия, нитраты) Аспирин, НМГ, НФГ ТЛТ Лечение ургентной аритмии

Интенсивная терапия (2 -й этап) Коррекция дефицита ОЦК при низком венозном возврате (проба Гольдберга) Снижение ОПСС (нитраты)

Интенсивная терапия (3 -й этап) При АДс 90 мм рт ст (Доб. А 5 -20 мкг/кг/мин) При АДс 70 -90 мм рт ст (ДА 5 -15 мкг/кг/мин, НА 8 -16 мкг/мин) При АД с менее 70 мм рт ст (НА 16 -32 мкг/мин, ДА 10 -15 мкг/кг/мин или А 1 -10 мкг/мин)

4 -этап (хирургическое лечение) ВАБК Коронарная ангиопластика АКШ Пересадка сердца

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Клинически диагностируются у 10% больных. На аутопсии в 45% случаев. 1. ТЭЛА СЛР Коррекция гиповолемии и гипотонии Гепаринотерапия Ацетилсалициловая кислота Оксигенотерпия или ИВЛ ТЛТ ГКС Улучшение реологии и микроциркуляции Инотропные препараты

ТЭ ОНМК ПНМК – ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МК С ОЧАГОВОЙ И ОБЩЕМОЗГОВОЙ СИМПТОМАТИКОЙ, КОТОРАЯ КУПИРУЕТСЯ В ТЕЧЕНИЕ 24 ЧАСОВ СНМК (ИНСУЛЬТ) - ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МК С ОЧАГОВОЙ И ОБЩЕМОЗГОВОЙ СИМПТОМАТИКОЙ, КОТОРАЯ СОХРАНЯЕТСЯ БОЛЕЕ ЧЕМ 24 ЧАСА Коррекция АД и сердечного ритма Контроль за адекватностью дыхания Лечение судорог (седуксен) Оксигенотерапия Гепаринотерапия Ацетилсалициловая кислота Пирацетам Актовегин, мексидол, цитофлавин

Ранняя постинфарктная стенокардия (до 2 мес) Нитраты пролонгированные БАБ Аспирин Гепарин п/к

Профилактика ОАС и РС Контроль и коррекция КДОЛЖ (нитраты, ингибиторы АПФ, БАБ) Нормализация коронарного кровотока (аспирин, гепарин, ТЛТ) Нормализация миокардиального метаболизма (глюкоза, электролиты, предуктал, актовегин, БАБ)

Постинфарктный перикардит Наблюдается при массивном ОИМ перикардиальной локализации Резорбтивно-некротический синдром, аритмии, СН НПВП, электролиты, БАБ, ИАПФ, диуретики, инотропы

Берегите сердце!!!