Осложнения желчно-каменной болезни Осложнения ж-к-б

Осложнения желчно-каменной болезни

Осложнения ж-к-б • • Острый холецистит Водянка и хроническая эмпиема Холедохолитиаз Механическая желтуха Стеноз большого дуоденального соска Холангит Хронический холецистопанкреатит

В среднем, в 40% случаев желчно-каменная болезнь приводит к развитию осложнений

Острый холецистит острое воспаление желчного пузыря Частота: встречается в 12 -15%, среди острых хирургических заболеваний живота; у 25 % пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью. В 1 -10% может быть бескаменным.

Этиопатогенез Обтурация камнем, слизью, спазм сфинктера пузырного протока Нарушение оттока желчи из желчного пузыря Повышение внутрипузырного давления до 200 -300 мм. водн. столба Ухудшение кровоснабжения слизистой желчного пузыря Снижение гемоперфузии стенки пузыря Нарушение слизистого барьера, проникновение и рост микроорганизмов В результате воспаления увеличение экссудации в просвет желчного пузыря повышение внутрипузырного давления

Исходы острой закупорки пузырного протока (J. Saint, 1942) • Образование водянки желчного пузыря (при медленном его растяжении). • Развитие эмпиемы пузыря (при присоединении воспалений). • Возникновение некроза стенки пузыря (при нарушении ее питания ).

Классификация острого холецистита • Острый простой холецистит • Острый обтурационный холецистит • Острый осложненный холецистит • Острый холецистопанкреатит

Клиническая картина • острое начало • боль с иррадиацией • рвота с желчью • лихорадка При пальпации живота: • болезненность в правом подреберье • мышечный дефанс • положительные с-мы раздражения брюшины

Клиническая картина (продолжение) Симптомы: Мэрфи – кисть на реберной дуге, большой палец в месте проекции желчного пузыря – глубокий вдох – палец упирается в дно воспаленного желчного пузыря – резкая боль, пациент прекращает вдох. Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) – болезненность при надавливании пальцем над ключицей, между переднимиправой грудинно-ключичной мышцей Образцова – резкая боль при введении кисти в область правого подреберья при вдохе больного. Ортнера – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге

Острый катаральный холецистит

Флегманозный холецистит

Гангренозный холецистит

Лечение 1. Экстренная операция - при наличии осложнений 2. Отсроченная операция - при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 48 -72 часов 3. Плановая - после стихания явлений воспаления

Холедохолитиаз Встречается у 12% пациентов страдающих ЖКБ

Клиническое течение Наличие камней в желчных протоках может приводить к: 1. Холангиту 2. Развитию триады Чаркота. Она включает: - лихорадку - потрясающие ознобы - желтуху 3. Появлению боли в правом подреберье

Дооперационная диагностика 1. Клинические симптомы 2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) 3. Чрескожная чреспеченочная гепатохолангиография (ЧЧХ) 4. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) 5. Фиброгастродуоденография (ФГДС)

Чрескожная чреспеченочная гепатохолангиография

Чрескожная чреспечёночная холангиография

Конкременты из холедоха

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Операционная диагностика • Пальпация внепеченочных желчных путей • Зондирование желчных протоков • Операционная холангиография • Использование эхолокации • Холедохоскопия

Операционная холангиография

Холедохоскопическая картина склерозирующего холангита

Холедохоскопическая картина аденомы БДС

Холедохолитотомия

Способы завершения холедохолитотомий 1. Глухой шов холедоха 2. Наружное дренирование холедоха 3. Внутреннее дренирование холедоха билиодигистивный анастомоз: - между двенадцатиперстной кишкой и холедохом (холедоходуодено-) - между тощей кишкой и холедохом (холедохоеюно-)

Виды наружного дренирования холедоха По А. А. Вишневскому По Керу

Дренирование холедоха по Холстеду

Дренирование холедоха по Кёрте

Показания к наложению БДА • Холангит, холедох диаметром больше 2 см. • Мелкие камни желчных путей при наличии желтухи • Неудалимые камни в области БДС • Копьевидное сужение терминального отдела холедоха длиной 2, 0 см. и более • Неуверенность в полном удалении камней

Виды холедоходуоденостомий

Механическая желтуха У 13, 9 -43, 6% пациентов страдающих ЖКБ

Причины механической желтухи • • Холедохолитиаз Холангит Стеноз БДС Перихоледохеальный лимфаденит Склерозирующий холангит Глистная инвазия (аскаридоз) Гемобилия

Следствия механической желтухи • • • Желчная гипертензия Холемия Жировая дистрофия печени Билиарный цирроз Печеночно-почечная недостаточность

Стеноз большого дуоденального сосочка В 10 -12% осложняется механической желтухой

Анатомия БДС

Варианты впадения холедоха и панкреатического протока

Причины 1. Желчно-каменная болезнь 2. Холедохолитиаз 3. Холангит 4. Хронический рецидивирующий панкреатит

Степени стеноза большого дуоденального соска • Норма давление в холедохе – 100 -120 мм. водн ст. дебит прохождения желчи - 30 мл. мин и более • Стеноз 1 степени холедох диаметром 1, 0 - 1, 5 см. остаточное давление 150 -200 мм. водн. ст. дебит 15 мл. мин. • Стеноз 2 степени холедох диаметром до 2, 0 см. остаточное давление 150 -200 мм. водн. ст. дебит 15 -12 мл. мин. • Стеноз 3 степени холедох диаметром 2, 5 - 3, 0 см. остаточное давление 300 мм. водн. ст. и выше дебит3 - 5 мл. мин.

Клинические симптомы 1. Боли в правом подреберье 2. Нарастающая механическая желтуха 3. Диспептические расстройства

Показания к папиллосфинктеротомии 1. Рубцовые стенозы сосочка 2 - 3 степени 2. Кольцевидные стенозы терминального отдела холедоха на пртежении 2, 0 см. , осложненные панкреатитом. 3. Ущемленные камни ампулы и периампулярной зоны

Эндоскопические операции на БДС Канюляционный 1 3 1 4 2 по Erlangen 2 Неканюляционный по Sohma 3 4 1 3 2 4

Классические операции на БДС После лапаротомии и дуоденотомии: • Парциальная папиллосфинктеротомия (длина разреза 5 -6 мм - рестенозы) • Субтотальная папиллосфинктеротомия (длина разреза 1, 2 - 2, 0 см. ) • Тотальная папиллосфинктеротомия (длина разреза 2, 5 - 3, 0 см. - зияние папиллы) • Папиллосфинктеропластика