Осложнения язвенной болезни Осложнения язвенной болезни •

Осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни • кровотечение • перфорация • стеноз • пенетрация • малигнизация

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением n Уменьшение емкости сосудистого русла n Венозный спазм n Артериальный спазм n Централизация кровообращения n Увеличение ОЦК n Снижение диуреза n Выход крови из депо (печень, селезенка) n Гемодилюция за счет межтканевой жидкости

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А. И. , 1982) Показатель Степень кровопотери Легкая Средняя Тяжелая Число эритроцитов >3, 5*1012 /л – 2, 5*1012 /л <2, 5*1012 /л Гемоглобин, г/л >100 83 -100 <83 Пульс, в 1 мин. <80 80 -100 >100 Сист. АД >110 110 -90 <90 Гематокрит, % >30 25 -30 <25 Дефицит ГО, % <20 20 -30 >30

Диагностика кровотечений n Что является источником кровотечения? n Продолжающееся кровотечение или остановившееся? n Каков объем кровопотери?

Эзофагогастродуоденоскопия n Классификация J. A. Forrest (1974) n F Ia- продолжающееся струйное кровотечение; n F Ib- продолжающееся капиллярное; n F IIa- видимый тромбированный сосуд; n F IIb- плотно фиксированный тромб; n F IIc- мелкие тромбированные сосуды; n F III – отсутствие признаков кровотечения.

Принципы медикаментозного лечения кровотечений n Диета n Режим n Инфузионно-трансфузионная терапия n Гемостатики n Противоязвенная терапия

Принципы инфузионной терапия n. Кровопотеря 10 -15% ОЦК – введение кристаллоидных препаратов 15 -30% ОЦК – инфузия кристаллоидов и коллоидов (в соотношении 3: 1) Общий объем инфузии должен составлять 300% от величины кровопотери n n

Принципы трасфузионной терапии n. Приказ МЗ РФ от 3. 12. 1998 n. Гемотрансфузия показана при кровопотере 30 -40% ОЦК n. Критические уровни показателей красной крови - Hb 65 -70 г/л, Ht 25 -28% n Плазма переливается при кровопотере более 40% ОЦК n. Тромбоцитарная масса – при тромбоцитопении менее 100 x 109/л

Показания к оперативному лечению n. Абсолютные n. Продолжающееся профузное кровотечение n. Невозможность остановки кровотечения другими методами n. Рецидив кровотечения в стационаре n. Относительные n. Клинико-эндоскопические признаки угрозы рецидива

Язвенная болезнь, осложненная перфорацией n В России количество операций по поводу перфоративной язвы ДПК за последние 10 лет выросло в 2 раза, а летальность возросла на 2025% n Современные методы консервативного лечения не снижают частоту развития осложнений язвенной болезни, а отодвигают их на более старший возраст 11

Язвенная болезнь, осложненная перфорацией n Открытая перфорация в свободную брюшную полость n Прикрытая перфорация n Атипичные формы перфораций: в забрюшинную клетчатку, малый сальник, сальниковую сумку и т. д. 12

Язвенная болезнь, осложненная стенозом Причины: n Формирование рубца при заживании язвы n Воспалительньный инфильтратв области язвы n Перипроцесс вне полости желудка 13

Стадии стеноза n Компенсация (6 -12 часов) n Субкомпенсация (12 -24 часа) n Декомпенсация (более 24 часов) 14

Язвенная болезнь, осложненная малигнизацией n Язвы большой кривизны и дна желудка ~100% n Привратника и антрального отдела -65% n Тела желудка – 25% n Малой кривизны – 10 % n ДПК ~0% 15

Лечение язвенной болезни n Эрадикацией H. pylori считается полное уничтожение микроорганизма, доказанное спустя 4– 6 нед после окончания терапии как минимум двумя методами диагностики (уреазными тестами, гистологическим исследованием гастробиоптатов, бактериологически). 16

Лечение язвенной болезни Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии: n способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев; n не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом; n эффективной при продолжительности курса не более 7 -14 дней 17

Лечение язвенной болезни Маастрихтское соглашение рекомендует в качестве терапии первой линии использовать трехкомпонентную схему: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 18

Лечение язвенной болезни ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Коллоидный висмут 120 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день 19

Лечение язвенной болезни n Количество пациентов, к которым медикаментозная терапия не может быть применена, по данным разных авторов, колеблется от 19 до 67 % (по нашим данным 48, 7%) n В Екатеринбурге за последние 10 лет количество пациентов с перфоративной язвой выросло в 2, 7 раза 20

Хирургическое лечение язвенной болезни Абсолютные показания: n 1. Перфоративная язва. n 2. Профузное кровотечение из язвы, продолжающееся или возобновившееся кровотечение любой интенсивности. n 3. Декомпенсированный и субкомпенсированный стеноз. n 4. Малигнизация язвы. 21

Хирургическое лечение язвенной болезни Относительные показания: n 1. Остановившееся кровотечение из язвы. n 2. Пенетрация язвы. n 3. Компенсированный стеноз. n 4. Неэффективность консервативного лечения. 22

Ушивание перфоративной язвы n рецидив язвенной болезни после ушивания превышает 50%; n почти каждому второму впоследствии требуется повторное оперативное вмешательство. 23

Резекция желудка n большое количество послеоперационных осложнений; n высокая (10 -12%) летальность у больных с перфоративной язвой ДПК; n в отдаленном периоде у 10 -47% развиваются пострезекционные расстройства 24

Ваготомия n Стволовая ваготомия сопровождается денервацией всех органов брюшной полости; n Селективная проксимальная ваготомия сложна технически, нуждается в «особых знаниях и навыках хирурга» , длительна по времени, имеет ряд специфических осложнений. 25

Криовагоденервация Патент Госкомизобретений России № 2063181 (приоритет изобретения от 3. 09. 92. ) 26

Схема стволовой криовагоденервации Область воздействия 27

Стволовая криовагоденервация Ушивание перфоративной язвы ДПК 28

Стволовая криовагоденервация 29

Схема селективной проксимальной криовагоденервации Область воздействия 30

Селективная проксимальная криовагоденервация 31

Селективная проксимальная криовагоденервация. Лапароскопический доступ. 32