Осложнения терминальной стадии хронической почечной недостаточности Пушкина А.В.

Осложнения терминальной стадии хронической почечной недостаточности Пушкина А.В. Москва 23 октября 2011

Распространенность заболеваний почек Превышает 100 новых пациентов на млн. жителей Количество больных терминальной стадией ХПН (тХПН) в странах Европы и США увеличивается на 4-7% в год Количество больных тХПН в России увеличивается на 12% в год

Стадии хронической почечной недостаточности 1 стадия СКФ ≥90 мл/мин 2 стадия СКФ 60-89 мл/мин 3 стадия СКФ 30-59 мл/мин 4 стадия СКФ 15-29 мл/мин 5 стадия СКФ <15 мл/мин СКФ- скорость клубочковой фильтрации

По данным крупных регистров Распространенность стойкого снижения СКФ (15-59 мл/мин) составляет не менее 3,8% в общей популяции При этом только ¼ лиц информирована о наличии у них ХБП

Осложнения тХПН АНЕМИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

АНЕМИЯ Целевой уровень Hb 100-120 г/л (не более 130 г/л) Целевой уровень Ht 33-36%

Проявления анемии Слабость Одышка Плохое самочувствие Рассеянность Расстройства сна Повышение АД Тахикардия Снижение иммунитета И др.

Причины анемии Снижение выработки эритропоэтина в почках Дефицит железа (ферритин 200-500 нг/мл, КНТ- 30%) Дефицит фолиевой кислоты Дефицит вит.В12 Хронические кровопотери Кровотечения Инфекции Неадекватный гемодиализ

Лечение анемии Препараты эритропоэтина (Эпрекс, Рекормон, Эральфон, Эпокрин, Эритростим, Аранесп, Мирцера) Препараты железа (Венофер, Космофер) Минимизация кровопотерь Адекватный гемодиализ Лечение сопутствующих осложнений

Артериальная гипертензия Целевое АД < 140/90 мм рт.ст. Контроль гипертензии оказывает благоприятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы, предотвращает повреждение органов-мишеней

Причины артериальной гипертензии у пациентов с тХПН Избыток в организме натрия и жидкости Избыток сосудосуживающих факторов Недостаток вазодилатирующих факторов

Лечение артериальной гипертензии Подбор «сухого веса» Ограничение в рационе жидкости и отказ от поваренной соли Контроль натрия в диализате Медикаментозная коррекция

Вторичный гиперпаратиреоз- многофакторное прогрессирующее заболевание

Целевые показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов на гемодиализе Р 1,1-1,78 ммоль/л Са 2,1-2,37 ммоль/л ПТГ 150-300 пг/мл (16,5-33 пмоль/л)

Нормальный Ca2+ Ca2+ PO43– Высвобождение Кость Почки Ca2+ реабсорбция PO43– экскреция PTH Нормальный обмен минеральных веществ Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) ПТГ, паратиреоидный гормон паратиреоидный гормон Ca2+ Паращитовидные железы Кальцитриол

Причины ВГПТ: гипокальциемия стимулирует синтез ПТГ Rodriguez M et al. Kidney Int 1991;40:1055–62 Tallon S et al. Kidney Int 1996;49:1441–6 Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995;96:1786–93

Причины ВГПТ: гиперфосфатемия стимулирует синтез ПТГ Almaden Y et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:1845–52 Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995;96:1786–93 Denda M et al. Am J Kidney Dis 1996;28:596–602 VDR CaR Кальцитриол Фосфор Ca2+ PTH

Причины ВГПТ: дефицит кальцитриола Navey-Many T et al. J Clin Invest 1990;86:1968–75 Parfitt AM. Kidney Int 1997;52:3–9 Almaden Y et al. Kidney Int 2003;64:2311–7 VDR CaR Кальцитриол Фосфор Ca2+ Секреция ПТГ синтез ПТГ Пролиферация клеток PTH ПТГ

Прогрессирование ВГПТ: паратиреоидная гиперплазия Норма Диффузная Начальная стадия узловатости Нодулярная Единичный узел Непрерывная функциональная потребность Объем железы Секреторные клетки Adapted, with permission, from Tominaga Y et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996;5:336–41 Нормальный Очень высокий ПТГ

Нодулярная гиперплазия Резистентный ВГПТ VDR CaR Ca2+ Фосфор Гиперкальциемия Rodriguez M et al. Kidney Int Suppl 2002;80:155–60 Tominaga Y et al. Semin Surg Oncol 1997;13:78–86 ПТГ > 800 пг/мл

Проявления ВГПТ Боль в костях Нарушения ремоделирования костей, минерализации, массы линейного роста или прочности кости Переломы Кардиотоксический эффект Артериальная гипертензия Кальциноз сосудов и мягких тканей Анемия Нейропатия

Кальциноз сосудов и мягких тканей

Кальциноз сосудов и мягких тканей

Лечение ВГПТ Гипофосфатная диета (<1000 мг) Фосфор-связывающие препараты Увеличение диализного выведения фосфатов Активные метаболиты витамина D3 (альфакальцидол, кальцитриол) Селективные активаторы рецепторов к витамину D Кальцимиметики Паратиреоидэктомия

Гипофосфатная диета Категорически не рекомендуется

Препараты, связывающие фосфор Карбонат кальция Ацетат кальция Ренагель Алмагель ВАЖНО: употреблять не более 2000 мг кальция в сутки

Чем опасен избыток кальция?

Активные метаболиты витамина D3 (альфакальцидол, кальцитриол) Снижение уровня ПТГ Гиперкальциемия Гиперфосфатемия Повышение CaxPO4 Кальциноз мягких тканей и сосудов Кальцифилаксия

Активаторы рецепторов к витамину D Снижение уровня ПТГ Гиперкальциемия –меньше, чем активные метаболиты вит D3 Гиперфосфатемия-меньше, чем активные метаболиты вит D3 Кальциноз мягких тканей и сосудов- меньше (в модели на животных)

Положительные и отрицательные эффекты витамина D3 должны быть уравновешены 32 Снижение PTH Гомеостаз Ca Гиперкальциемия Гиперфосфатемия Кальцификация

Ограничения терапии витамином D3

Кальцимиметики (аллостерические модуляторы кальциевых рецепторов) Снижение уровня ПТГ Снижение уровня кальция Не повышают уровень фосфора Замедляют кальцификацию сосудов Уменьшают размеры гиперплазированных ПЩЖ

Кальцимиметики уменьшают секрецию ПТГ и пролиферацию клеток паращитовидных желез Goodman WG, Turner SA. Adv Ren Replace Ther 2002;9:200–8 VDR CaR Кальцитриол Фосфор Ca2+ ПТГ Секреции ПТГ Синтеза ПТГ Клеточной пролиферации

Показания к паратиреоидэктомии ПТГ > 800 пг/мл Наличие аденомы ПЩЖ Наличие кальцифилаксии Отсутствие эффекта от консервативного лечения

Клинический случай Пациентка К. поступила на лечение 06.02.2001 Диагноз: Поликистоз печени и почек, хронический пиелонефрит. ХПН терминальная стадия. ЗПТ с 02.12.1999. Артериальная гипертензия. Анемия. Вирусный гепатит В.

Состояние при поступлении Рост 165 см Вес 81 кг ИМТ 29,7 кг/м2 Hb 90 г/л Са 2,2 ммоль/л Р 1,8 ммоль/л ПТГ ? Жалобы- слабость и утомляемость

Результаты наблюдения (2005-2006гг) Са 2,6-2,9 ммоль/л Р 1,12-2,62 ммоль/л ПТГ 385-655-894-1222 gu|vk Денситометрия (T-Score) Left Neck -2,9 Left Wards -3,2, Left Troch -2,2 Total -2,8 (65%)

03.07.2006 Диагноз: закрытый субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением 19.07.06 Эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом Мура-ЦИТО

Данные обследований ноябрь 2007 г. Денситометрия : Total -3,4 (65%) УЗИ ПЩЖ: Эхографические признаки гиперплазии 4 околощитовидных желез Са 3,23 ммоль/л Р 2,21 ммоль/л ПТГ 2020 пг/мл

Сцинтиграфия ПЩЖ от 25.12.2008 Признаки новообразования околощитовидной железы (аденомы) справа

Курс этаноловой деструкции ПЩЖ 27.01.2009 30.01.2009 03.02.2009

Данные клинико-лабораторных исследований

Февраль 2010 г- цинакальцет 30 мг

Настоящее состояние Рост 153 см (-12 см) Вес 55 кг ИМТ 23,5 кг/м2 Hb 140 г/л Са 2,28 ммоль/л Р 1,46 ммоль/л ПТГ 386 пг/мл Жалобы- не предъявляет