Осложнения терминальной стадии хронической почечной недостаточности Пушкина А

Осложнения терминальной стадии хронической почечной недостаточности Пушкина А. В. Москва 23 октября 2011

Распространенность заболеваний почек Ø Превышает 100 новых пациентов на млн. жителей Ø Количество больных терминальной стадией ХПН (т. ХПН) в странах Европы и США увеличивается на 4 -7% в год Ø Количество больных т. ХПН в России увеличивается на 12% в год

Стадии хронической почечной недостаточности Ø 1 стадия Ø 2 стадия Ø 3 стадия Ø 4 стадия Ø 5 стадия СКФ ≥ 90 мл/мин СКФ 60 -89 мл/мин СКФ 30 -59 мл/мин СКФ 15 -29 мл/мин СКФ <15 мл/мин СКФ- скорость клубочковой фильтрации

По данным крупных регистров Ø Распространенность стойкого снижения СКФ (15 -59 мл/мин) составляет не менее 3, 8% в общей популяции Ø При этом только ¼ лиц информирована о наличии у них ХБП

Осложнения т. ХПН Ø АНЕМИЯ Ø АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Ø ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

АНЕМИЯ Ø Целевой уровень Hb 100 -120 г/л (не более 130 г/л) Ø Целевой уровень Ht 33 -36%

Проявления анемии Слабость Ø Одышка Ø Плохое самочувствие Ø Рассеянность Ø Расстройства сна Ø Повышение АД Ø Тахикардия Ø Снижение иммунитета Ø И др. Ø

Причины анемии Снижение выработки эритропоэтина в почках Ø Дефицит железа (ферритин 200 -500 нг/мл, КНТ- 30%) Ø Дефицит фолиевой кислоты Ø Дефицит вит. В 12 Ø Хронические кровопотери Ø Кровотечения Ø Инфекции Ø Неадекватный гемодиализ Ø

Лечение анемии Ø Препараты эритропоэтина (Эпрекс, Рекормон, Эральфон, Эпокрин, Эритростим, Аранесп, Мирцера) Ø Препараты железа (Венофер, Космофер) Ø Минимизация кровопотерь Ø Адекватный гемодиализ Ø Лечение сопутствующих осложнений

Артериальная гипертензия Ø Целевое АД < 140/90 мм рт. ст. Ø Контроль гипертензии оказывает благоприятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы, предотвращает повреждение органов-мишеней

Причины артериальной гипертензии у пациентов с т. ХПН Ø Избыток в организме натрия и жидкости Ø Избыток сосудосуживающих факторов Ø Недостаток вазодилатирующих факторов

Лечение артериальной гипертензии Ø Подбор «сухого веса» Ø Ограничение в рационе жидкости и отказ от поваренной соли Ø Контроль натрия в диализате Ø Медикаментозная коррекция

Вторичный гиперпаратиреоз- многофакторное прогрессирующее заболевание Отклонения лабораторны х показателей Вторичный Гиперпаратиреоз Кальциноз Заболеван ие костей

Целевые показатели фосфорнокальциевого обмена у пациентов на гемодиализе Р 1, 1 -1, 78 ммоль/л Ø Са 2, 1 -2, 37 ммоль/л Ø ПТГ 150 -300 пг/мл (16, 5 -33 пмоль/л) Ø

Нормальный обмен минеральных веществ Ca 2+ реабсорбция PO 43– экскреция Ca 2+ Почки PTH Нормальный Ca 2+ Кальцитриол Паращитовидные железы Ca 2+ PO 43– Высвобождение Кость Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2 nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) ПТГ, паратиреоидный гормон

Причины ВГПТ: гипокальциемия стимулирует синтез ПТГ Кальцитриол Ca 2+ 2+ Ca 2+ VDR Секреция ПТГ Синтез ПТГ Фосфор Rodriguez M et al. Kidney Int 1991; 40: 1055– 62 Tallon S et al. Kidney Int 1996; 49: 1441– 6 Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995; 96: 1786– 93 Пролиферация клеток ПТГ

Причины ВГПТ: гиперфосфатемия стимулирует синтез ПТГ Кальцитриол Ca. R Ca 2+ VDR Секреция ПТГ Синтез ПТГ синтез ПТГ Фосфор Almaden Y et al. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1845– 52 Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995; 96: 1786– 93 Denda M et al. Am J Kidney Dis 1996; 28: 596– 602 Пролиферация клеток ПТГ PTH

Причины ВГПТ: дефицит кальцитриола Кальцитриол Ca. R Ca 2+ VDR Секреция ПТГ Синтез ПТГ синтез ПТГ Фосфор Navey-Many T et al. J Clin Invest 1990; 86: 1968– 75 Parfitt AM. Kidney Int 1997; 52: 3– 9 Almaden Y et al. Kidney Int 2003; 64: 2311– 7 Пролиферация клеток ПТГ PTH

Прогрессирование ВГПТ: паратиреоидная гиперплазия Единичный узел VDR Объем железы Ca. R Норма Секреторные Диффузная клетки Нодулярная Начальная стадия узловатости VDR Ca. R Нормальный ПТГ Непрерывная функциональная потребность Adapted, with permission, from Tominaga Y et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 1996; 5: 336– 41 Очень высокий

Резистентный ВГПТ Нодулярная гиперплазия VDR Ca. R – Ca 2+ ПТГ > 800 пг/мл + Фосфор Гиперкальциемия Rodriguez M et al. Kidney Int Suppl 2002; 80: 155– 60 Tominaga Y et al. Semin Surg Oncol 1997; 13: 78– 86

Проявления ВГПТ Ø Ø Ø Ø Боль в костях Нарушения ремоделирования костей, минерализации, массы линейного роста или прочности кости Переломы Кардиотоксический эффект Артериальная гипертензия Кальциноз сосудов и мягких тканей Анемия Нейропатия

Кальциноз сосудов и мягких тканей

Кальциноз сосудов и мягких тканей

Лечение ВГПТ Гипофосфатная диета (<1000 мг) Ø Фосфор-связывающие препараты Ø Увеличение диализного выведения фосфатов Ø Активные метаболиты витамина D 3 (альфакальцидол, кальцитриол) Ø Селективные активаторы рецепторов к витамину D Ø Кальцимиметики Ø Паратиреоидэктомия Ø

Гипофосфатная диета Ø Категорически не рекомендуется

Препараты, связывающие фосфор Ø Карбонат кальция Ø Ацетат кальция Ø Ренагель Ø Алмагель ВАЖНО: употреблять не более 2000 мг кальция в сутки

Чем опасен избыток кальция?

Активные метаболиты витамина D 3 (альфакальцидол, кальцитриол) Ø Снижение уровня ПТГ Ø Гиперкальциемия Ø Гиперфосфатемия Ø Повышение Cax. PO 4 Ø Кальциноз мягких тканей и сосудов Ø Кальцифилаксия

Активаторы рецепторов к витамину D Ø Снижение уровня ПТГ Ø Гиперкальциемия –меньше, чем активные метаболиты вит D 3 Ø Гиперфосфатемия-меньше, чем активные метаболиты вит D 3 Ø Кальциноз мягких тканей и сосудовменьше (в модели на животных)

Положительные и отрицательные эффекты витамина D 3 должны быть уравновешены Кальцификация Гиперфосфатемия Гиперкальциемия Снижение PTH Гомеостаз Ca 32

Ограничения терапии витамином D 3

Кальцимиметики (аллостерические модуляторы кальциевых рецепторов) Ø Снижение уровня ПТГ Ø Снижение уровня кальция Ø Не повышают уровень фосфора Ø Замедляют кальцификацию сосудов Ø Уменьшают размеры гиперплазированных ПЩЖ

Кальцимиметики уменьшают секрецию ПТГ и пролиферацию клеток паращитовидных желез Кальцитриол Ca. R Ca 2+ VDR ПТГ Секреции ПТГ Синтеза ПТГ Фосфор Клеточной пролиферации Goodman WG, Turner SA. Adv Ren Replace Ther 2002; 9: 200– 8

Показания к паратиреоидэктомии Ø ПТГ > 800 пг/мл Ø Наличие аденомы ПЩЖ Ø Наличие кальцифилаксии Ø Отсутствие эффекта от консервативного лечения

Клинический случай Ø Пациентка К. поступила на лечение 06. 02. 2001 Ø Диагноз: Поликистоз печени и почек, хронический пиелонефрит. ХПН терминальная стадия. ЗПТ с 02. 1999. Артериальная гипертензия. Анемия. Вирусный гепатит В.

Состояние при поступлении Ø Рост 165 см Ø Вес 81 кг Ø ИМТ 29, 7 кг/м 2 Ø Hb 90 г/л Ø Са 2, 2 ммоль/л Ø Р 1, 8 ммоль/л Ø ПТГ ? Ø Жалобы- слабость и утомляемость

Результаты наблюдения (2005 -2006 гг) Ø Са 2, 6 -2, 9 ммоль/л Ø Р 1, 12 -2, 62 ммоль/л Ø ПТГ 385 -655 -894 -1222 gu|vk Ø Денситометрия (T-Score) Left Neck -2, 9 Left Wards -3, 2, Left Troch -2, 2 Total -2, 8 (65%)

Ø 03. 07. 2006 Диагноз: закрытый субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением Ø 19. 07. 06 Эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом Мура. ЦИТО

Данные обследований ноябрь 2007 г. Ø Денситометрия : Total -3, 4 (65%) Ø УЗИ ПЩЖ: Эхографические признаки гиперплазии 4 околощитовидных желез Ø Са 3, 23 ммоль/л Ø Р 2, 21 ммоль/л Ø ПТГ 2020 пг/мл

Сцинтиграфия ПЩЖ от 25. 12. 2008 Признаки новообразования околощитовидной железы (аденомы) справа

Курс этаноловой деструкции ПЩЖ Ø 27. 01. 2009 Ø 30. 01. 2009 Ø 03. 02. 2009

Данные клинико-лабораторных исследований Са (ммоль/л) Р (ммоль/л) Сах. Р ЩФ (ЕД) ПТГ (пг/мл) α-D 3 (мкг/нед) Фев 2009 2, 14 1, 81 3, 9 415 1485 6 Апр 2009 2, 82 1, 12 3, 2 432 808 6 Май 2009 2, 88 1, 53 4, 4 287 790 6 Сен 2009 2, 45 2, 2 5, 4 118 1014 ~6 Дек 2009 3, 08 1, 72 5, 3 119 1186 ?

Февраль 2010 гцинакальцет 30 мг Са (ммоль/л) Р (ммоль/л) Сах. Р ЩФ (ЕД) ПТГ (пг/мл) α-D 3 (мкг/нед) Фев 2010 2, 54 2, 26 5, 6 115 1186 0 Март 2010 2, 2 1, 79 3, 9 200 Апр 2010 2, 33 1, 47 3, 4 183 Май 2010 2, 16 1, 55 3, 3 168 Авг 2010 2, 58 1, 46 3, 8 158 4, 5 1639 4, 5 6 386 4, 5

Настоящее состояние Ø Рост 153 см (-12 см) Ø Вес 55 кг Ø ИМТ 23, 5 кг/м 2 Ø Hb 140 г/л Ø Са 2, 28 ммоль/л Ø Р 1, 46 ммоль/л Ø ПТГ 386 пг/мл Ø Жалобы- не предъявляет