Осложнения раннего послеоперационного периода Принципы интенсивной терапии Выполнила

Осложнения раннего послеоперационного периода. Принципы интенсивной терапии. Выполнила студентка 611 в группы Шведко Ю. О.

1. ФАКТОРЫ ОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА Психоэмоциональный Боль Кровопотеря, дегидратация Гипоксия Патологические вегетативные рефлексы Повреждение тканей и органов Воспаление Голод Гиподинамия

2. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Катабочическая (3 -5 дней) адренергиче ски-кортикоидная 2 Переходная (7 -8 дней) нормализация обмена веществ 3 Анабочическая (8 -30 дней) восстановление массы тела 4 Выздоровчения восстановление трудовой способности

3. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ • Дефицит ОЦК (гиповолемия) • Повышение общего периферического сопротивления • Гиподинамия • Парез ЖКТ • Гипокалиемия • Белковая недостаточность • Гемическая и циркуляторная гипоксия

4. НАРУШЕНИЯДЫХАНИЯ • Остаточное действие наркоза • Реактивный трахеобронхит • Боль (ограничение кашля и дыхания) • Гиповентиляция, ателектазирование • Парез ЖКТ • Тромбоз легочных капилляров как следствие шоковой ситуации и/или массивного переливания крови • Тромбоэмболия легочной артерии

5. НАРУШЕНИЯ ВЭБ И КОС Режим голода, жажды Потери жидкости и электролитов с рвотой, через свищи, при диарее Парез ЖКТ -> формирование третьего водного пространства в просвете кишечника и брюшной полости Гипокалиемия как фактор дисфункции органов и систем Дегидратация, гемо-концентрация, повышение вязкости крови и ОПС, стимуляция ДВСсиндрома и появление синдрома полиорганной недостаточности (респира-торный дистресссиндром, сердечно-сосудистая недо статочность, синдром почечно-печеночной недостаточности, упорная энте-ропатия, энцефалопатия и др. )

6. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ • Гиперметаболизм; • Режим голода, жажды; • Истощение мобильных энергетических ресурсов (глюкоза, гликоген) в первые 12 -24 ч после операции; • Стимуляция глюконеогенеза за счет расщепления альбумина, мио- и ге-моглобина и др. белков; • Белок —» аминокислота —> глюкуроновая фракция/глюкоза —> ами-нофракция/мочевина —> увеличение экскреции мочевины с мочой; • Развитие белковой недостаточности:

Снижение мышечной массы Гипопротеинемия Белково-дефицитная анемия Подавление регенерации Подавление иммунитета (лимфопения)

7. НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА • Истинная гиповолемия —» централизация кровообращения; • Функциональная гиповолемия за счет гиподинамии вынужденной (гипсо-вая повязка, скелетное вытяжение) и ятрогенной (длительный строгий постельный режим); • Дефицит Н 2 О —> дегидратация —» сгущение крови —» замедление кровотока в зоне микроциркуляции и мышечных вен; • Гиперкоагуляция —» синдром ДВС;

Скрытое развитие флеботромбоза в глубоких венах нижних конечностей: Тромбоэмболия легочной артерии в период активизации больного. Массив -ная ТЭЛА —» острая сердечная недостаточность —> остановка кровообра-щения —» смерть больного. Тромбоэмболия ветвей ЛА —> инфаркт-пневмония, кровохарканье, ОДН

8. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕ-РАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 1) Коррекция патологических изменений, связанных с основным заболева-нием 2) Поддержание функций основных систем организма • Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией • Инфузионная терапия, парентеральное питание • Профилактика и борьба с болевым синдромом (применение анальгетиков наркотических и ненаркотических, продленной эпидуральной анальгезии) • Обеспечение адекватной вентиляции легких, профилактика развития ате-лектазов, бронхообструктивного синдрома и пневмонии • Поддержание адекватной гемодинамики, устранение гиповолемии или сердечной недостаточности (по показаниям) • Профилактика тромбоэмболических нарушений • Детоксикация (по показаниям)

3) Купирование болевого синдрома • наркотические анальгетики (морфин, фентанил, пентазоцин и др. ) • нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак, парацетамол, пироксикам и др. ) • продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками и адъю-вантами (морфин, фентанил, клофелин и др. ) • психоседативная терапия (комбинация анальгетиков с нейролептиками, бензодиазепинами увеличивает эффективность купирования болевого син-дрома) • другие методы центральной и регионарной анальгезии (ингаляционный, назальный, периневральный, внутриплевральный, паравертебральная блокада и др. ) • анальгезия под контролем пациента - АК 4) Профилактика инфекционных осложнений или борьба с инфекцией • периоперационная антибиотикопрофилактика • рациональная антибактериальная терапия

5) Устранение дефицита ОЦК и поддержание стабильной гемодинамики Дефицит плазменного объема: • синтетические коллоиды (препараты желатина, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин и полиглюкин) • препараты донорской крови (свежезамороженная плазма, альбумин)? Дефицит глобулярного объема: • эритроцитарная масса • свежезамороженные эритроциты • отмытые эритроциты

проблема прямого переливания крови и реинфузии • задачи бескровной хирургии у пациентов свидетелей Иеговы Проблема искусственной крови: препараты на основе фторуглеродов. Коррекция ввод-ноэлектролитного баланса Инфузионная программа • общее количество жидкости – 30 -40 мл/кг/сутки (диурез + внепочечные потери + 0, 5 л на 1°С выше 37°С) • ограничение №+-содержащих растворов (физ. раствор, раствор Рингера, лактасол)

применение глюкозо-калиевой смеси с инсулином из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы • при объеме инфузии более 2 -3 л/сут. - катетеризация центральной вены (яремная, подключичная) • адекватная коррекция ВЭБ обеспечивает стабилизацию ОЦК и микро-циркуляции • методом клинического контроля нормализации ВЭБ является спонтанный диурез со скоростью 1 мл/кг/час (1, 2 -1, 8 л/сут) без применения диуретиков Программы коррекции ОЦК и ВЭБ и парентерального питания в раннем по-слеоперационном периоде сливаются в единую схему инфузионнотрансфузионной терапии (ИТТ)

6) Профилактика и лечение ОДН Методы профилактики и устранения бронхообструкции: • отхаркивающие средства, бронхолитики (эуфиллин, ацетилцистеин и др. ) • ингаляции (ультразвуковые, паровые, с травяными отварами и т. п. )

вибрационный массаж и другие • чрезназальная катетеризация трахеи, лаваж ТБД • санационная фибробронхоскопия / лаваж ТБД • чрезкожная катетеризация трахеи

7) Парентеральное питание Методы: частичное, полное и гипералиментация (вспомогательное) Компоненты и их энергетическая ценность: • углеводы (10%, 20%, 40% глюкоза, фруктоза) — 1 г = 3, 75 ккал • жировые эмульсии (интралипид, липофундин) - 1 г = 9, 1 ккал

аминокислоты (аминостерил, аминоплазмаль, фреамин) - 1 г = 4, 0 ккал (не входят в расчет потребностей, т. к. должны служить пластическим целям) • сорбит, спирт - 1 г = 7 ккал Расчет полного парентерального питания: 30 -40 ккал/кг в сутки 180 -200 ккал на 1 г азота • анаэробный гликолиз в цитоплазме: 1 молекула глюкозы > лактат/пиру-ват > 2 молекулы АТФ • аэробный гликолиз в митохондриях: / молекула глюкозы > 36 молекул АТФ • пентозный цикл Варбурга: 1 молекула гчюкозы + чипиды > 117 мочекуч АТФ

8) Профилактика тромбоэмболических нарушений • Учет факторов тромбоопасности (пожилой возраст, полостные операции, наличие ССН, варикозное расширение вен нижних конечностей, онкологиче-ские заболевания, системная воспалительная реакция, перенесенная массив ная кровопотеря, дегидратация и др. ) • Коррекция ОЦК и ВЭБ как основные факторы оптимизации перифериче-ского кровотока

Стимуляция периферического кровотока (ранний активный двигательный режим, тугое бинтование голеней, активная и пассивная ЛФК, массаж) • Активизация собственного фибринолиза (препараты никотиновой кисло-ты и др. ) • снижение адгезии и агрегации тромбоцитов (эуфиллин, курантил, трен-тал, кавинтон и др. ) • Профилактика и коррекция гиперкоагуляции с помощью гепарина (5 -10 тыс. ЕД в сутки) и низкомолекулярных гепаринов в адекватных дозах (фрак-сипарин, клексан, фрагмин)

9) Активная детоксикационная терапия по показаниям (форсирование диуреза, плазмаферез, деконтаминация кишечника, гемодиализ и гемодиафильтрация, фотомодификация крови).

10) Интенсивное наблюдение (мониторинг уровня сознания, Т°С, АД, ЧСС, ЦВД, ЧД и Sat. Hb. O, в динамике, темпа диуреза и др. ).

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ШОК, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ 1. ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Система кровообращения -трехмерная гидродинамическая система, запол-ненная неоднородной жидкостью, приводимая в действие насосом - сердцем и предназначенная для транспортной связи между органами и тканями. Система кровообращения - 3 составные части • Кровь • Сосуды • Сердце

Функции системы крови: • Транспортная - 1 г НЬ переносит 1, 34 г О 7 • Иммунологическая • Буферная • Тромбообразование

Функциональные отделы системы кровообращения: 1 Макроциркуляция • Сердечный насос • Сосуды-буферы (артерии) пассивная транспортная функция • Сосуды-емкости (вены) - активная транспортная функция

2 Микроциркуляция • Сосуды распределения или сопротивления (артериолы и венулы) • Сосуды обмена (капилляры) • Сосуды-шунты (артерио-венозные анастомозы) - сокращают кровоток через капилляры

Распределение объема циркулирующей крови (ОЦК) в сосудистом русле: артериальная часть - 15 -20%, венозная - 7075%, капилляры - 5 -7, 5%. Гидродинамика: F=P/R, где F - объемный кровоток, Р - давление, R - сопротивление ОЦК - характеризует объем крови ОПС - емкость сосудистого русла МОК - насосную функцию сердца

В норме организм взрослого человека содержит 60% воды Объем циркулирующей крови (ОЦК): мужчины - 7% ттег 1 а женщины - 6, 5% m Гематокрит (Ht) - 0, 42 -0, 48, ОЦП - 0, 520, 58 ОЦК

Факторы, определяющие сердечный выброс: Преднагрузка (венозный возврат) - зависит от ОЦК, внутригрудного давле-ния, положения тела, тонуса вен и скелетных мышц, сокращения предсердий; Сократимость миокарда - зависит от пресистолического наполнения желу-дочков (закон Франка-Старлинга), изометрической регуляции, состояния ко-ронарного кровотока и сердечной мышцы, ВЭБ и КНДР; Клапанный аппарат сердца; ЧСС - зависит от основного обмена, активности симпатоадреналовой систе-мы, рефлекторной регуляции; Постнагрузка - зависит от тонуса артерий и артериол, диастолического рас-слабления миокарда, обеспечивает коронарный кровоток.

Гемодинамические показатели, определяющие сердечный выброс: Преднагрузка - диастолическое наполнение сердца (ДНС) - ЦВД, ДЗЛК; Сократимость миокарда - фракция изгнания, УО, ИУРЛЖ, ИУРПЖ; Клапанный аппарат сердца - градиент давления или регургитация; ЧСС; Постнагрузка - ОПС (АДср), ЛСС (ДЛАср)

Список литературы 1. Polk, H. C. , Jr. Principles of preoperative preparation of the surgical patient. In D. C. Sabiston, Jr. (ed. ), Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice (14 th ed. ). Philadelphia: Saunders, 1991. 2. Wilmore, D. W. , et al. (eds. ). American College of Surgeons Care of the Surgical Patient. New York: Scientific American, 1993.