Осложнения при реканализации хронических окклюзий Обзор осложнений

Осложнения при реканализации хронических окклюзий

Обзор осложнений Осложнения и большие кардиоваскулярные (МАСЕ) события. o Q-ИМ – 0, 14% o ИМ без Q – 1, 96% o Экстренное АКШ – 0, 27% o Тампонада – 0, 64% o Смерть – 0, 12% Euro. Interv. 2007; 3: 30 -43 Спецефические осложения ○ Перфорация и диссекция коронарной артерии ○ Разрыв коронарной артерии ○ Развите гемоперикарда ○ Диссекция аорты или устья коронарной артерии

Специфические осложнения при ретроградном доступе: Перфорация проводником коллатерального канала. Диссекция артерии донора Circ. Cardiovasc Intervent. 2009; 2: 124 -132

Причины осложнений Ухудшение коллатерального кровотока в дистальном русле ○ Протяженная или дистальная диссекция ○ Дистальная эмболия Перфорация ○ ○ ○ дистальных ветвей коронарным объема контрастного проводником Раздувание баллона вне артерии, в артерии малого калибра в т. ч. идущей параллельно основному стволу, раздувание в ложном просвете артерии Разрыв кальцинированной или аневризматически измененной артерии Ошибка в оценке истинного диаметра артерии Нарушение функции почек ○ Использование вещества большого

Перфорация КА как осложнение ЧТКА при CTO Проводниковая Чаще гидрофильный или жесткий 0, 2 – 1 % ЧТКВ при СТО ( Witzke et al. J Invasive Card 2004)

Перфорация коронарных артерий при проведении PCI по Ellis 20, 5% 39 из 12658 больных 38, 5% Смерть - 2, 6% Хирургия - 5, 2% Перикардиоцентез - 46, 2% 41% Эхо. КГ R-скопия Тампонада - 18 % Witzke et al. J Invasive Card 2004

Перфорация коронарной артерии при дилатации баллонном

Перфорация коронарной артерии проводником

Руководство к действию: при перфорации коронарных артерий Раздуйте длинный баллон Определите АСТ, к-во тромбоцитов, Нt, Введите протамин Доза протамина необходимая на нейтрализацию 100 МЕ гепарина Только что введенного: 1 -1. 5 mg Через 30 -60 мин после введения: 0. 5 -0. 75 mg Эноксапарин: 1 мг протамина на каждый мг эноксапарина Пункция перикарда по показаниям Рассмотрите вопрос об имплантации стент-графта Селективная эмболизация Подкожной жировой тканью Металлическими спиралями Хирургический гемостаз

Интрамиокардиальная и субэпикардиальная гематома При определенных сложностях с проведением проводника и баллона через поражения, применяйте Gp. IIb. IIIa ингибиторы с большей осторожностью Сначала могут быть не диагносцированы. Клинические проявления могут быть обусловлены компрессией структур сердца и коронарных артерий Общая терапия как при другой перфорации. При необходимости имплантация стента в область экстравазальной компрессии ЭХО КГ и если есть возможность ЯМРТ контроль Перед началом процедуры ХОКА используйте ½ дозу гепарина

Интрамиокардиальная гематома Диссекция ПКА и перфорация левого предсердия Tavano et al. Circulation 2007

Разрыв эпикардиальной ветви

Протяженная диссекция коронарной артерии

Пациент П. DS: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального клапана. Желудочковая экстрасистолия IVБ класс по Lown-Wolff. Пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия. Неполная блокада ЛНПГ. 18. 07. 2011 Имплантация кардиовертера-дефибриллятора "Maximo DR" (Medtronic, США) в эндокардиальном варианте, в режиме стмуляции DDD. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 1. Риск 4. ХСН II Б ст. III ФК. ЭХОКГ: Диффузный гипокинез стенок ЛЖ и ПЖ. ФВ ПЖ 35 -37 %. ФВ ЛЖ от 27 до 33 %. Краевой фиброз створок Ао. К , ТК и МК. Тень электродов ЭКС в проекции правых отделов. Трикуспидальная регургитация 1 -2 ст. Митральная регургитация 23 ст, умеренная по объёму. Аортальная регургитация 0 -1 ст. По данным селективной коронарографии: оклюзия в с/з ПНА. Стеноз до 70% в п/з ПКА.

В центре ЭХи. ЛД выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии.

Используя ретоградную и антеградную методики реканализована окклюзия ПНА коронарными проводниками разной степени жесткости. Использовались проводники: WHISPER MS, PILOT 50, Miracle 12 при поддержке микрокатетера Corsair.

В ранее окклюзированный сегмент ПНА имплантированы стенты Integrity 3. 5*22 мм и Omega 3. 0*28 мм.

Пациент К. 56 лет DS: Ишемическая болезнь сердца: Постинфарктный кардиосклероз (ИМ Qпозитивный задне-диафрагмальный от 19. 08. 10 г). Стенокардия напряжения III функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. ХСН IIА ст. ФК III (NYHA). ЭХОкг ФВ: 61 Перегородки лоцируются на всем протяжении, сбросов на их уровне не выявлено. Гипоакинез и склероз миокарда 4, 5, 10, 11 сегментов миокарда ЛЖ. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ.

HI-TORQUE PILOT 200 MIRACLE 6, 0 FINECROSS MG 1. 86"х150 см.

Позиционированы, а затем и имплантированы коронарные стенты Integrity RX 3. 0 х26 мм, TAXUS Element 4, 0 х32 мм и в проксимальном сегменте OMEGA 4, 5 х20 мм.

На контрольных левых коронарограммах : диссекций и остаточного стеноза на месте имплантации стента не выявлено, отмечена хорошая наполняемость ПНА до конечных ее разветвлений.

Тактика при развитии диссекции Имплантация стента в область окклюзирующей диссекции Закрытие стентом дистального края интимального лоскута Для «возвращения» в истинный просвет старайтесь не пользоваться гидрофильными проводниками Rogers J Invasive Cardiol 2004

Контроль через 1, 5 года

Повреждение боковых ветвей и коллатерального кровотока Нарушение коллатералей могут приводить к развитию ОИМ и делают невозможность визуализацию дистального русла О новой попытке вмешательства можно говорить не ранее 4 недель У пациентов с ХОКА, хорошо ангиографически видимые развитые коллатерали, не могут в достаточном объеме кровоснабжать миокард в бассейне окклюзированной артерии. Werner et al. Eur Heart J 2006

Диссекция аорты 7/4700 patients: 0, 15% Yip et al CHEST 2001

Диссекция аорты и устья КА Ochi M. et al. Ann Thorac Surg 1996

Руководство действий: при диссекции аорты и устья КА Для предотвращения развития дальнейшей диссекции аорты, предпочтительно коронарное стентирование Терапия направлена на коррекцию ишемии и серьезных нарушений ритма Хирургическое вмешательство предпочтительно в следующих случаях ○ Недостаточность аортального клапана ○ Гемоперикард ○ Некупируемая стенокардия ○ Нестабильная гемодинамика ○ Невозможность катетеризации симптомной артерии ○ Ретроградная диссекция ствола ЛКА МСКТ и ЧП ЭХО КГ

Выводы ХОКА-процедуры довольно рискованы, но в опытных руках и правильном отборе больных риск оправдан По данным крупных исследований частота осложнений при ХОКА-процедурах весьма умеренная, но… Перед тем как начинать эндоваскулярное вмешательство при ХОКА, необходимо иметь достаточный опыт и материально-техническое обеспечение для ликвидации возможных осложнений, представление о пункции перикарда, иметь готовый набор для этого, стент-графты, протамин, тромбин, АСТ-мониторинг, кардиохирургическую поддержку (? ) Особой осторожности требует применения ингибиторов Gp. IIb/IIIa, бивалирудина. Назначение подобных препаратов возможно только после успешного прохождения окклюзии и полного восстановления дистального кровотока. Умейте вовремя остановиться