Осложнения при острых одонтогенных воспалительных процессах челюстно-лицевой области. Одонтогенный сепсис
Классификация 1. Внечерепные осложнения: • медиастенит; • сепсис; • тромбофлебит лицевых вен. 2. Внутричерепные осложнения: • тромбоз пещеристого синуса; • первичная рииогенная гидроце фалия — токсико-инфекционый отек оболочек головного мозга; • гнойный менингит; • менингоэицефалит; • абсцесс мозга.
Медиастинит Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционновоспалительных процессов челюстнолицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства(1), корня языка(2), дна полости рта(3), подчелюстной(4) и позадичелюстной(5) областей. Рас¬пространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка про¬исходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клет¬чатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение. Из подче¬люстной, позадичелюстной областей, из области сонного треуголь¬ника инфекционновоспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение.
Клиническая картина медиастинита Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционновоспалительного процесса в средостение являются: • появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи; • ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи (температура до 39 -40 о. С, озноб, тахикардия) • появление клинических симптомов, характерных для гной¬но-воспалительного процесса этой локализации.
Характерные симптомы медиастинита 1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины. 2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами. 3. Резко выраженная одышка в покое (до 45 -50 дыхательных движений в минуту)
4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба). 5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки. Боли усиливаются при глу¬боком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке). 6. Характерное покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раз¬дражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением/усилением боли при интенсивном откашливании.
7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях. 8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, выпот в плевральной полости, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.
ЛЕЧЕНИЕ. Вскрытие гнойного очага – медиастинотомия. Наиболее чаще используется чрезшейная по Разумовскому – через разрез по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы, начиная от уровня верхнего края щитовидного хряща и на 2 -3 см ниже грудино-ключичного сочленения. После вскрытия промывают фурацилином и дренируют.
2. Тромбофлебит лицевых вен. . Патогенез. В развитии данного осложнения основное значение имеет • Богатое кровоснабжение челюстнолицевой области • Отсутствие клапанов на венах лица
Наличие анастомозов между поверхностными венами лица, венами глазницы и венозными синусами твердой мозговой оболочки (пещеристым синусом): угло¬вая вена (v. angularis) - между венами глазницы и лицевой веной, Клиника. Тромбофлебит лицевых вен характеризуется появлением но ходу угловой или лицевой вены болезненных «тяжей» инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространением отека далеко за пределы инфильтрата. Отмечается повышение температуры тела, изменения в картине крови, характер¬ные для воспаления.
Наиболее серьезным осложнением тромбофлебита лицевых вен является тромбоз пещеристого синуса. Это осложнение можно отнести к внутричерепным. Общими симптомами являются сильная головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 38 -40°С, лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40 -60 мм/ч. Местно отмечаются: • Отек и гиперемия кожи век и лба • Инфильтрация мягких тканей орбиты • Экзофтальм, хемоз конъюнктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка, гиперемия глазного дна • Может отмечаться ригидность затылочных мышц
Тромбоз кавернозного синуса Тромбоз кавернозного (пещеристого) синуса образование тромба вплоть до полной окклюзии просвета синуса, сопровождаемое воспалением его сосудистой стенки. Заболевание может быть обусловлено распространением инфекции из области носогубного треугольника (при фурункулах носа) или при гнойном воспалении околоносовых пазух.
Общая симптоматика характеризуется тяжелым общим септическим состоянием, сопровождающимся высоким ремитирующим подъемом температуры, сочетающимся с ознобами, обильным потоотделением и слабостью. Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного давления и выражается в головной боли, тошноте, рвоте. Менингеалъная симптоматика характеризуется ригидностью затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс).
Из местных признаков отмечаются двусторонние отечность век и конъюнктивы, хемоз конъюнктивы, экзофтальм и птоз глазных яблок, параличи глазных мышц. Через тонкую кожу век, в области лба и корня носа, выступают расширенные вены. При осмотре глазного дна видны застой, отек соска зрительного нерва, резко расширенные вены, кровоизлияния на сетчатке.
Лечение. При появлении первых признаков заболевания назначают интенсивную анти¬бактериальную (антибиотики широкого спектра, иммунотерапия), дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. При гнойно-септическом тромбофле¬бите лица применяют введение препаратов непосредственно в наружную сонную артерию. Внутриартериально кроме антибиотиков вводят антикоагулянты прямо¬го действия (гепарин) для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови. При абсцедировании тромбированных вен и инфильтратов проводят хирургиче¬ское лечение с активным дренированием гнойников. Для предотвращения тромбо¬за пещеристого синуса при тромбофлебите лицевых вен рекомендуется перевязка угловой или лицевой вены
Лигатуру накладывают через всю толщу тканей без предварительного выделения вены. Лечение больных с развившимся тромбозом пещеристого синуса проводят по тем же принципам. Наряду с интенсивной антибактериальной показана десенси¬билизирующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гормональная и антикоагулянтная терапия. Необходим строгий постельный режим. Для усиления эф¬фекта терапии антибактериальные препараты рекомендуется вводить внутриартериально. Необходимо отметить, что проведение активной антикоагулянтной тера¬пии при тромбозе пещеристого синуса не является общепринятым, так как это не¬безопасно в связи с возможностью кровоизлияния и инфаркта мозга. Различные авторы предлагают использовать фибринолитические средства, «мягкие» антикоа¬гулянты (ацетилсалициловая кислота, бутадион).
3. Внутричерепные осложнения А. Первичная риногенная гидроцефалия токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга с явлениями ликворной гипертензии - возникает под воздействием воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах. Клинически характеризуется интенсивной головной болью, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, симптомами со стороны глаз (снижение остроты зрения, по¬ражение отводящего, глазодвигательного, тройничного нерва).
Б. Базальный арахноидит. Обусловлен гнойным и полипозным процессом в верхнечелюстных пазухах. Характеризуется резкими односторонними болями вы области лица и головы, поражение V, VI и VII пар черепных нервов. В. Гнойный менингит - обычно развивается при гнойном расплавлении стенок пещеристого синуса (вследствие его тромбоза). Характерно острое начало, повышение температуры тела до 39 -40 градусов, сильная головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, менингиальные симптомы ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), изменения в ликворе (повышение дав¬ления, помутнение, плеоцитоз).
Г. Менингоэнцефалит - характеризуется наличием признаков менингита, к которым присоединяется очаговая симптоматика, потеря сознания. Отмечается тахикардия, аритмия, падение артериального давления.
4. Одонтогенный сепсис. В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции: 1. Гнойно-резорбтивная лихорадка - общий синдром, тесно связанный с ме¬стным гнойным процессом, характерный для всех гнойно-воспалительных заболе¬ваний челюстно-линевой области. 2. Начальная фаза сепсиса. Диагностируется при наличии гнойно-резорбтивной лихорадки после устранения гнойного очага, его дренирования и проведения медикаментозной терапии и высевании патогенной флоры из крови. В этой фазе при интенсивной терапии заболевание ликвидируется в течение 15 -10 дней.
3. Септицемия - характеризуется тяжелым общим состоянием больного (температура тела выше 38 градусов, потрясающий озноб, сильная головная боль, бессонница). Из крови высевается патогенная флора. Пиемические очаги не выяв¬ляются.
4. Септикопиемия. В этой фазе помимо явлений септицемии характерно появле¬ние метастатических гнойников в результате переноса бактерий гематогенным пу¬тем из первичного очага. Для данной стадии характерны следующие симптомы: температура тела выше 38 градусов, тахикардия выше 100 ударов в минуту, ане¬мия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ более 60 мм/ч, гипопротеинемня, токсический гепатит и нефрит, выделение при посевах крови пато¬генных микроорганизмов.
Лечение сепсиса должно быть комплексным и включает в себя следующие компоненты: • Ревизия очагов гнойной инфекции и при необходимости «довскрывание» первичных флегмон, абсцессов, гнойных затеков. • Обеспечение хорошего дренирования гнойных очагов с помощью перфорированных полиэтиленовых и полихлорвиниловых трубок, введенных через ос¬новной разрез и выведенных через дополнительный (контрапертуру). Гнойный очаг промывают антисептиками.
• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. • Дезинтоксикационная инфузионная терапия. • Иммунотерапия (введение лейкоцитарной взвеси, гаммаглобулина, анти¬стафилококковой плазмы если возбудитель - стафилококк) • Симптоматическая терапия (в зависимости от поражения различных ор¬ганов и систем) • Полноценное питание, витамины.
Тяжелым осложнением сепсиса является септический токсико-инфекционный шок. Пусковым моментом для развития шока является одномо¬ментное или многократное наводнение кровотока микроорганизмами и их токси¬нами. При септическом шоке наблюдаются нарушения функции ЦНС, легочного газообмена, периферического и центрального кровообращения, органические повреждения. Летальность от септического шока в настоящее время остается очень высокой, составляя 50 % и более.
Д. В. Свистов. «Патология синусов и вен твердой мозговой оболочки» Сресели М. А. , Большаков О. П. Клинико-физиологические аспекты морфологии синусов твёрдой мозговой оболочки. — Ленинград: «Медицина» , 1977. — 175 с. Михайлов С. С. Артерио-венозные сонно-пещеристые аневризмы. — М. : «Медицина» , 1965.
Скачать презентацию Осложнения при острых одонтогенных воспалительных процессах челюстно-лицевой области
592583.pptx