Осложнения перитонеального диализа Не инфекционные Не-инфекционные

Осложнения перитонеального диализа Не – инфекционные

Не-инфекционные осложнения · Проблемы связанные с давление в брюшной полости · Проблемы с ультрафильтрацией · Проблемы, связанные с водно-солевым обменом

Проблемы связанные с давление в брюшной полости Грыжы Протечки m Отеки гениталий, гидроторакс, отеки мягких тканей Боль и дискомфорт m Боли в спине, ощущение полноты

Грыжи · Чаще всего у пожилых женщин · Возникают до или вскоре после имплантации катетера · Чаще встречаются m Вентральные m Incisional, включая место выхода катетера m Пупочные m Поховые

Грыжи Классификация диастаза прямых мышц 1 степень - ширина до 5 см 2 степень - ширина более 7 см 3 степень - большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом. Способы оперативного лечения грыжи белой линии живота

Грыжа

Грыжи · Причина m Повышение внутрибрюшного давления pressure · Проявления и симптомы m Безболезненное, раздувающееся образование · Лечение m Хирургическая пластика m Снижение вводимых объемов - Можно использовать автоматический диализ

Протечки · Отеки m Протечка диализата в мягкие ткани или vaginalis (после экстерпации матки) m Мошонки с развитием hydrocele или половых губ m Перикатетерная протечка диализа m Лечение - Снижение используемых объемов перитонеальных растворов /использование циклера - Хирургическое лечение

Протечки · Гидроторакс m m m Диафрагмальный дефект – небольшие, чаще врожденные дефекты диафрагмы Симптомы и синдромы - Одышка - Чувство тревоги - Аускультация - Перкуссия - Rg картина Лечение - Прекращение ПД - Торакацинтез

Протечки · Отеки мягких тканей m Перитонеально-фасциальный дефект m Симптомы и синдромы - Боли в животе, отеки бедер, ягодиц - Небольшое количество диализата m Лечение - Уменьшение объема обменов - Хирургическое ушивание дефекта

Боль и дискомфорт · Боли в спине m Причина - Изменение положения тела - Вес и объем жидкости m Лечение - Укрепление мышц - Отказ от езды на велосипеде

Боль и дискомфорт · Дискомфорт /ощущение «обилия» m Связан с изменением объема брюшной полости - Большие объемы лучше переносятся когда пациент лежит на спине - Можно уменьшить количество обменов привести к подавлению аппетита Обычно уменьшаются со временем

Проблемы с ультрафильтрацией Низкий дренаж Боль Кровянистое окрашивание

Плохой дренаж · Перекручивание катетера · Миграция (изменение положения катетера в брюшной полости) катетера в брюшной полости (дислокация) · Обтурация катетера m Фибрином, фибриями фоллопиевых труб, сальником, петлями кишечника · Механические /связанные с оборудованием (САPD)

Плохой дренаж При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий по низведению катетера показано лапароскопическое низведение катетера с фиксацией его дистального отдела в специально созданной складке брюшины в малом тазу. Открытая хирургическая методика низведения не дает возможности зафиксировать катетер в малом тазу и связана с частым повторением всплытия катетера.

«Нормальное» расположение катетера

На уровне крыла подвздошной кости

… и выше

Изменение положения в пределах малого таза

И даже так высоко

Боль · При вливании m Причины - p. H диализата (низкий) - Большая скорость вливания - Неадекватная температура раствора - Установка дистального конца катетера вблизи прямой кишки, влагалища, семенного канатика m Лечение - Использовать бикарбонатные растворы - Изменить положение катетера

Боль · Иррадиация в плечо m Причина - Раздражение диафрагмы - Pneumoperitoneum m Лечение - Восстановление положение катетера

Кровянистое окрашивание перитонеального раствора · Важно выявить причину! · Наиболее частые причины m Травма катетером брюшины / брюшной полости m Разрыв кисты печени m Менструация или овуляция - Чаще всего (33%) · Редкие причины m Болезни брюшной полости m Антикоагулянтная терапия

Кровянистое окрашивание перитонеального раствора · Симптомы и синдромы m Розовый (более или менее выраженный) раствор - 2 ml в 2 литрах дает выраженное кровавое окрашивание! m Боли практически не бывает · Лечение m Добавить гепарин

Проблемы, связанные с водносолевым обменом Гиперволемия Гиповолемия Электролитный дисбаланс Потеря белка Увеличение веса Гипертриглицеридемия

Гиперволемия · Причины m m Низкая УФ при высокой скорости транспорта – связан с ускоренной реабсорбцией глюкозы Низкая УФ при нормальной или уменьшенной скорости транспорта - Рецидивирующий перитонит - Спаечная болезнь - Перитонеальный склероз

Гиперволемия · Симптомы и синдромы m Чаще - Гипертензия, отеки, увеличение веса m Реже – отек легких · Лечение m m Растворы с большей концентрацией Уменьшение потребление жидкости & уменьшение соли m Проведение ГДФ, изолированной УФ m Перевод на ГД!

Гиповолемия · Причины m Ограничение потребления натрия m Ограничение потребления жидкости m Снижение сухого веса m m Использования высококонцетрированных растворов Повышенная потливость или диарея · Симптомы и синдромы Гипотония, головокружение, снижение веса, сухость во рту, снижением тургора кожи и глазных яблок

Гиповолемия · Лечение m Снижение концентрации растворов m Увеличение сухого веса m Лечение низкого АД - Уменьшение доз антигипертензивных препаратов - Употребление соли m Обучение пациентов

Электролитный дисбаланс · Калий m Гипокалиемия - Все диализирующие растворы без K+ m Гиперкалиемия - Редко

Электролитный дисбаланс · Кальций m Гиперкальцимия - Наблюдение пациентов с высокой дозой · Vitamin D / calcitriol · Фосфорсвязывающие препараты на основе кальция - Низко кальциевые растворы m Использование низкокальциевых растворов для профилактики увеличения паратгормона (PTH)

Потеря белка · Потеря в биализате m m 5 - 15 gm / 24 часа Увеличивается при перитонитах на 50 - 100% · Лечение m рекомендуется 1. 2 - 1. 5 g/kg/day

Увеличение веса / 6 Гипертриглицеридемия · Увеличивается на 60 - 80% у больных на ПД m Увеличение веса m Увеличение уровня липидов · Увеличение калорий в диализате · Лечение m Низкокаллорийная и низкожировая диета m Increase activity and exercise m Минимальное использование гипертоничеких растворов

6 Дислипидемия является частым осложнением терапии перитонеальным диализом Чаще встречается повышение уровня триглицеридов сыворотки, холестерин повышается не всегда. Коррекция дислипидемии: ·немедикаментозные методы - строгое соблюдение диеты с ограничением потребления жиров, отказ от курения и физические упражнения. ·медикаментозная терапия - препараты никотиновой кислоты, фибраты и ингибиторы ГМГ-Ко. А редуктазы, обладающие свойствами снижать уровень триглицеридов (аторвастатин). Можно применять плазмообмен, с криоплазмосорбций аутоплазмы

Нарушение ультрафильтрации у больных, на ПД. 7 · Как и перитонитами, дисфункция ультрафильтрации (УФ) · является главным осложнением, ограничивающим возможности ПД. Первоначально дисфункцию УФ определяли клинически – как увеличение потребности в высокоосмолярном диализате (4 или более обменов с 3, 86% раствором глюкозы ежедневно) для поддержания целевого веса без отеков. По клиническим данным частота дисфукции УФ колеблется от 15, 3 до 30, 9%. Применение тестов (PET-тест по Twardowki 1989, PFT, 24 часовой тест) позволил оценить функцию брюшины фактически. У части ПД-больных (между 2 и 4 годами после начала диализа), увеличивается транспорт низкомолекулярных субстанций через перитонеальную мембрану и снижается УФ. Чем выше УФ, тем неже транспортные характеристиками брюшины. Особенно выраженные нарушения УФ наблюдаются у пациентов с СД.

НАРУШЕНИЕ ТРАНСПОРТНЫХ СВОЙСТВ БРЮШИНЫ 7 · Необходимо четко разделять 2 разных типа нарушения перитонеального транспорта Нарушение транспортных свойств брюшины I типа сопровождается резким снижением ультрафильтрации и увеличением клиренса мочевины, креатинина и других веществ; подобныеизменения, в частности, могут наблюдаться при перитоните · Нарушение транспортных свойств брюшины II типа сопровождается снижением ультрафильтрации и клиренса мочевины, креатинина и других веществ; подобные изменения могут наблюдаться при длительной терапии перитонеальным диализом и являться признаком склерозирования брюшины

Нарушения ультрафильтрации 1 и 2 типа 1 тип 2 тип Клиренс веществ Ультрафильтрация Тип мембраны «быстрый» «медленный»

· Лечение УФ-дисфункции у ПД-больных включает 3 шага. Во-первых, проблема дисфункции УФ должна быть распознана посредством регулярной клинической оценки водного баланса больного и рутинных измерений функции перитонеальной мембраны, включая УФ. · Во-вторых вторым важным шагом лечебной стратегии являются профилактические меры, направленные на защиту перитонеальной мембраны от повреждений, обусловленных перитонитами и бионесовместимостью диализных растворов: 1. Икодекстрин – перитонеальный раствор для улучшения УФ-функции. Икодекстрин является коллоидом и обеспечивает УФ через мелкие поры в перитонеальной мембране эффективен у ПД-больных с увеличенной площадью сосудов брюшины и при острых перитонитах. Икодекстрин обеспечивает лучшее удаление жидкости и лучший низкомолекулярным клиренсом, без прироста веса больного, снижает риск отеков. (Marsha Wolfson at all A. J. of K. D. , November 2002, 40, 5: 1055 -1065. ) 2. Исключить влияние кислого р. Н и буфера использование 2 компонентных перитонеальных растовров, когда глюкоза и электролиты находятся в 2 разделенных перегородкой емкостях. Это предупреждает образование продуктов деградации глюкозы во время горячей стерилизации. 3. Обсуждаются другие варианты перитонеального раствора: аминокислотный, глицероловый, низконатриевый;

В третьих, лечебные стратегии для установленной дисфункции УФ в настоящее время ограничены в связи с неизученным влиянием фармакологических средств на функцию брюшины, но будем надеяться, что в дальнейшем ситуация измениться с дальнейшим ростом исследований в этой области: воздействие на интерстиций брюшины: гиалуронан; применение вазоактивных препаратов: нитропруссида с икодекстрином, ингибиторов АПФ; Применение альтернативных диализных методов: временного перевода на гемодиализ или автоматический ПД.

Спасибо за внимание!