Осложнения острого аппендицита n Аппендикулярный инфильтрат n

Осложнения острого аппендицита

n Аппендикулярный инфильтрат n Локальные абсцессы в брюшной полости n Перитонит n Септический тромбофлебит воротной вены n Флегмона забрюшинной клетчатки

Аппендикулярный инфильтрат - Определение - конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг червеобразного отростка. В образовании принимают участие: париетальная брюшина большой сальник слепая кишка петли тонкой кишки

Диагностика Данные анамнеза - - острое начало с приступом болей в правой подвздошной области симптом Кохера – Волковича однократная рвота умеренный подъем температуры длительность заболевания 3 -5 суток

Данные объективного осмотра – в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование (плотное, не подвижное, незначительно болезненное) Инструментальные методы исследования: - - УЗИ (определение внутренней структуры образования, оценка динамики воспалительных изменений с течением времени) Ирригоскопия, колоноскопия (для дифференциальной диагностики с раком слепой кишки)

Лечение аппендикулярного инфильтрата - консервативное - Постельный режим Диетотерапия (функциональный покой кишечника) Местная терапия (холод на область инфильтрата) Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины или цефалоспарины II-III поколений + метронидазол; или монотерапия ципрофлоксацином)

Тактика при интраоперационной диагностике аппендикулярного инфильтрата “рыхлый” инфильтрат Разделение инфильтрата, аппендэктомия “плотный” инфильтрат установка резиново – марлевого тампона

Исходы аппендикулярного инфильтрата Инволюция инфильтрата Аппендэктомия в плановом порядке через 3 -4 месяца Абсцедирование инфильтрата Вскрытие, дренирование полости абсцесса Аппендэктомия в плановом порядке через 6 месяцев

Вскрытие, дренирование полости абсцесса Доступ – внебрюшинный разрез Пирогова. n Нельзя вскрывать через брюшную полость. n Нельзя проводить аппендэктомию (чревато образованием кишечного свища). n Дренирование резиново-марлевым тампоном по Пенроузу либо установка системы для аспирационно-промывного дренирования. n

Абсцессы брюшной полости - Тазовый - Межкишечный - Поддиафрагмальный

Тазовый абсцесс - - - Тупые боли в нижних отделах живота, промежности Дизурические расстройства Болезненные позывы к стулу (тенезмы) Гектический характер температуры

Диагностика Объективное исследование: - умеренный парез кишечника - болезненный инфильтрат над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины - Ректальное исследование - Вагинальное исследование Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом УЗИ

Лечение Вскрытие дренирование полости абсцесса - Через задний свод влагалища - Через переднюю стенку прямой кишки Промывание полости абсцесса антисептиками Антибактериальная терапия

Поддиафрагмальный абсцесс - Высокое расположение червеобразного отростка - Затекание под диафрагму инфицированного выпота

Клиническая картина - Общие признаки системной воспалительной реакции - Тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе - Сухой кашель (раздражение диафрагмы) - Отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания - Выбухание нижних межреберий - Перкуссия: притупление перкуторного звука - Аускультация: ослабление дыхания

Инструментальные методы исследования - - Рентгеноскопия: высокое стояние правого купола диафрагмы + малоподвижность, мнимое увеличение печеночной тени, надпеченочный уровень жидкости и содружественный выпот в плевральной полости УЗИ : скопление жидкости под диафрагмой КТ

Лечение Вскрытие дренирование абсцесса - Чресплевральный доступ - Внеплевральный доступ - Чрезкожный под контролем УЗИ, КТ

Межкишечный абсцесс - Причина – соответствующая локализация аппендикса, а так же осумкованный инфицированный выпот - В формировании участвуют петли тонких кишок в нижней половине живота

Перитонит Основная причина смерти при остром аппендиците

Классификация перитонита по распространенности: местный перитонит (поражение менее 2 анатомических областей брюшной полости) ь ь отграниченный (инфильтрат, абсцесс); не отграниченный (процесс локализуется только в одном из карманов брюшины). распространенный перитонит ь ь диффузный (процесс охватывает от 2 до 5 анатомических областей брюшной полости); разлитой (поражение более 5 анатомических областей). Классификация перитонита по характеру экссудата: ь ь ь ь серозно-фибринозный перитонит; фибринозно-гнойный перитонит; каловый перитонит; желчный перитонит; геморрагический перитонит; химический перитонит.

Объективный осмотр - - Втяжение живота Ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании Пальпаторно: болезненность и напряжение мышц во всех отделах, но больше в правой подвздошной области Положительный симптом Щеткина по всему животу Притупление перкуторного звука в отлогих местах Аускультативно – вялые перистальтические шумы

Отличительная особенность – превалирование общих симптомов, обусловленных тяжелой эндогенной интоксикацией, над местной симптоматикой.

Клинические стадии перитонита: I стадия (первые 6 -8 часов) выраженный болевой синдром ь ь Ps – до 110 уд в мин, ЧД – до 22 в мин, диурез – более 1000 мл, перистальтика сохранена, лейкоциты – 12, 8 х109/л. II стадия (8 -24 часов) период мнимого благополучия ь ь ь Ps – 110 -130 уд в мин, ЧД – до 23 -30 в мин, гипертермия, диурез – 200 -1000 мл, парез кишечника, лейкоциты – 15, 6 х109/л. III стадия (24 -48 часов) эндотоксический шок, начало развития полиорганной недостаточности ь ь ь Психоз, нестабильная гемодинамика, Ps – более 130 уд в мин, ЧД – свыше 30 в мин, диурез –менее 200 мл, парез кишечника, рвота застоем, Л – 9, 0 х109/л. IV стадия (48 -96 часов) стадия прогрессирующей полиорганной недостаточности

Последовательность хирургических манипуляций I. Разрез (срединная лапаротомия) II. Эвакуация экссудата III. Ликвидация источника перитонита IV. Туалет брюшной полости Завершение операции: vиспользование различных приспособлений для временного закрытия брюшной полости для последующих программных санаций (молния, поддерживающие швы);

Пилефлебит 1. Перфорация стенки отростка по брыжеечному краю 2. Развитие флегмоны или абсцесса брыжейки 3. Распространение инфекционного процесса на v. mesenterica sup. 4. Переход на воротную вену достигая ее мельчайших внутрипеченочных ветвей

Клиническая картина - Аппендикулярные симптомы Стремительное развитие сепсиса Преобладание проявлений печеночно – почечной недостаточности