Осложнения ликворошунтирующих операций лечение профилактика Республиканская детская клиническая

Осложнения ликворошунтирующих операций лечение, профилактика Республиканская детская клиническая больница Нейрохирургическое отделение г. Уфа А. Г. Тимершин

n Проблема хирургического лечения гидроцефалии имеет большое медикосоциальное значение. Актуальность ее определяют прежде всего распространенность заболевания: гидроцефалией страдает от 1 до 10 детей из каждой тысячи новорожденных и большое число осложнений, обусловленных неадекватным подбором шунта, требующих повторных операций, а также большие материальные затраты на лечение этого контингента больных.

n n n Так, ежегодная заболеваемость населения США после В. П. Ш. составила 5, 5 на 100000 человек. Частота осложнений в течение 5 лет составила 32%. Дети продемонстрировали более высокие темпы осложнений шунта, чем у взрослых. По сравнению с врожденной гидроцефалией, обструктивная гидроцефалия была также связана с повышенным риском развития осложнений шунта. В целом, осложнения после В. П. шунтирования составили: 15% в первый месяц, 25% через 1 год, 32% в течение 5 лет, и 34% в течение 10 лет. У детей в возрасте младше 6 месяцев 80% инфицирования после шунтирующих операций. В стационаре смертность у педиатрических пациентов с В. П. шунтами составил 6, 2%, (средний период наблюдения 4, 8 года). При CSF шунтировании общий уровень смертности составляет 8, 9% на 5 лет Осложнения вентрикулоперитонеальных шунтирующих операций в Калифорнии: 1990 по 2000 год Ву, Ивонн MD, MPH, Зеленый, Нэлла LBA; Wrensch, Маргарет Р. Ph D. ; . Чжао, Shoujun MD; Гупта, Налин MD, Ph. D.

n n n Процедуры В. П. шунтирования составляют значительные расходы на здравоохранение, стоимостью, по некоторым оценкам, около одного миллиарда долларов США в 2000 году. Примерно половина расходов, связанных с процедурами В. П. шунта тратятся на шунт ревизии. Делается вывод: результаты лечения гидроцефалии являются неудовлетворительными для значительной части пациентов. Необходимы дополнительные исследования для выяснения факторов риска, которые способствуют осложнениям, таким образом, чтобы разработать профилактические стратегии, чтобы улучшить отдаленные результаты у больных с гидроцефалией. Осложнения вентрикулоперитонеальных шунтирующих операций в Калифорнии: 1990 по 2000 год Ву, Ивонн MD, MPH, Зеленый, Нэлла LBA; Wrensch, Маргарет Р. Ph D. ; . Чжао, Shoujun MD; Гупта, Налин MD, Ph. D.

n n n Учитывая тенденцию в неонатологии к выхаживанию маловесных детей, значение операции вентрикуло-перитонеального шунтирования будет сохраняться. Однако во всем мире отмечается увеличение осложнений после шунтирующих операций. Подчас на лечение возникших осложнений требуется гораздо больше средств, чем на их предупреждение. Фирмы - производители шунтов бесконечно совершенствуют их конструкцию, но механистический подход к данной проблеме не может увенчаться успехом.

n n В результате ликворошунтирующих операций компенсированное течение гидроцефалии достигается в 85, 5 -96, 5% случаев. Дальнейшее течение заболевания и исход лечения гидроцефалии зависит, в частности, от возникновения послеоперационных осложнений, развивающихся в разные сроки после ликворошунтирующих операций и их течения. По данным разных авторов, осложнения после ликворошунтирующих операций возникают в 20 -80% наблюдений (Choux, 1994; Serlo, 1985; Scarf, 1970; Али. Хайдер, 1996; Д. Ю. Зиненко, 1998; 1996; Ш. М. Сафин, 1999; В. А. Хачатрян, 1991, 1998; Б. А. Самотокин с соавт. , 1987 и др. ).

n n В зависимости от сроков возникновения осложнения разделяют на ранние и поздние. К ранним относятся осложнения, возникшие в течение 3 месяцев после операции. Ранние и поздние послеоперационные осложнения различаются по механизмам развития, структуре, по течению и исходу.

n Ранние осложнения после ликворошунтирующих операций обусловлены особенностями хирургической техники, адекватности подбора параметров и типа имплантируемых дренажных систем, сроками вертикализации больного, рациональной антибактериальной терапией.

n Поздние осложнения обусловлены характером нарушения ликворообращения и деформации ликворосодержащих полостей, физикохимическими и биологическими свойствами ЦСЖ, состоянием иммунной системы и возникающими интеркуррентными заболеваниями, а также изменением параметров имплантируемых дренажных систем с увеличением сроков катамнеза.

Анализ 273 ликворошунтирующих операций за 5 лет(срок наблюдения-10 лет) М-141 -51, 6% Д-132 -48, 4% Возраст-от 0 до 1 мес-21(7, 7%) 1 -6 мес-64(23, 5%) 6 -12 мес-37(13, 6%) 1 -3 года-46(16, 8%) 3 -6 лет-46(16, 8%) Старше 6 лет-59(21, 6%) ЭТИОЛОГИЯ n Постгеморрагическая – 154 (56, 4%) n Врожденная Г – 47 (17, 2%) n Нейроинфекция – 34(12, 5%) n Объемные образования -32 (11, 7%) n Посттравматическая - 6(2, 2%)

n Средний возраст при первичной операции 5, 8+_3, 5 суток до 13+_2, 9 лет вторая операция в среднем через 3, 45 года Средний койко-день 13, 6+_3, 4 дня n Минимальный койко-день 8, 2+_1, 5 суток n Максимальный койко-день- 41+_3, 6 дня n n

n 1. Всего 147 реопераций по поводу дисфункции ЛШС, что составляет 54%: Механические осложнения : - окклюзия перитонеального катетера (в т. ч. в n n n связи с ростом ребенка)- 7 больных-4, 5% Дисфункция вентрикулярного катетера 37 - (25%) Дисфункция помпы -9(6, 2%) Миграция катетера – 19 (13, 2%) 2. Гипердренаж: субдуральные гидромы-2 (0, 9%) щелевидные желудочки с дисфункцией вентрикулярного катетера -38 (26%) 3. Гиподренажные состояния -10 (6, 6%) 4. Эпилепсия -2 (1, 7%)

5. Инфекционные осложнения n n n Вентрикулит и воспаление шунта 16(11%) Перитонит и псевдокисты брюшной полости у 6(4, 5%), - у всех шунт удален, реоперация у 5 (в/атриостомия) Возбудители-E. coli -2, Enterococci-4, Staph. aur-4

При поступлении больных с признаками дисфункции ликворошунтирующей системы проводится стандартное дообследование в экстренном порядке: -КТ головного мозга, -шунтография, -УЗИ брюшной полости (наличие свободной жидкости), -пункция клапана с исследованием ликвора

Осложнение Варианты действия Инфекционные осложнения Антибиотикотерапия Удаление шунта + антибиотики, вентрикулостомия антибиотики-решунт(ватриостомия? ) Гипердренаж, Хроническая субдуральная гематома наблюдение Закупорка перитонеального конца шунтирующей системы Лапароскопическая ревизия + замена или удлинение перитонеального катетера Дренирование гематом Замена клапана + дренирование Лапароскопическая ревизия, ЭТВ? Закупорка вентрикулярного катетера Миграция вентрикулярного катетера в желудочек Наблюдение , ИТ, ЭТВ Эндоскопическая ревизия желудочков, удаление катетера, замена катетера, ЭТВ

Гипердренаж, деформация черепа

n n Трудно подобрать идеально необходимое давление клапана до операции. ВЧД меняется с возрастом, особенно у детей младшего возраста с перинатальной патологией ЦНС, (ВЖК), возникают изолированные желудочки, кистообразование и тд. , когда давление в разных полостях разное. Возникают условия для многократных операций, в т. ч. и эндоскопических, комбинированных

Состояние после ВЖК, ГЦ, множественные кисты, 1 мес. 8 операций за 2, 5 года

Профилактика гипердренажа: n n Имплантируем клапаны средневысокого давления Магниторегулируемые клапаны

Окклюзия вентрикулярного катетера n n n Вследствие гипердренажа Закупорка сосудистым сплетением Закупорка фибрином, белком

Осложнение при замене вентрикулярного катетера: повреждение сосудистого сплетения, ВЖК

Кровотечение, пневмоцефалия после ревизии вентрикулярного катетера

Профилактика: n n Установка вентрикулярного катетера в передний рог бокового желудочка Подбор клапана подходящего давления Имплантация катетера в «чистый ликвор» При ревизии вентрикулярного катетера - использование НЭС, коагуляция внутри катетера

n n использование нейроэндоскопии при ревизиях ВПС, НЭС кистовентрикулостомии, ревизия вентрикулярного катетера с переустановкой, стентирования и фенестрации – все это приводит к более благоприятным условиям ликвородинамики.

Миграция катетера n Анализ показал, что факторами риска развития вторичного смещения явились недостаточная фиксация компонентов дренажной системы, воздействие травмы на шунтирующую систему.

Удаление мигрированного катетера при помощи эндоскопа

Профилактика миграции катетера: n n Фиксация катетера нерассасывающейся нитью, не прорезывать, не «перетягивать» силикон во время фиксации

Профилактика инфекции n n n Имеет важное значение состояние кожных покровов (на операции: тщательная обработка кожи не менее 5 минут, обкладывание кожи антисептической пленкой, смена перчаток), толщины подкожной клетчатки ( проведение катетера как можно глубже поверхности кожи), состав ликвора (количество клеток не более 30/3), использование шунтов с антибактериальным покрытием Продолжительность операции (не более 30 минут), нежное обращение с тканями (не допускать гематом мт, бережная коагуляция) добиваться отсутствия какого-либо контакта дренажных трубок и клапана с кожным доступом, раной– особенно у маленьких детей.

n n Инфицирование перитонеального катетера в брюшной полости приводит к спаечным процессам, образованию псевдокист, редко перитониту – следствием которых - вмешательства в брюшной полости и резкое снижение всасывания ликвора брюшиной. Показана установка вентрикулоатриального шунта.

n Б-я Г. , 14 лет, с 3 мес. перенесла 12 ЛШО

n Абдоминальные осложнения Основными группами абдоминальных осложнений у детей с ВПШ являются: • гнойно-воспалительные абдоминальные осложнения • спаечная болезнь брюшной полости • окклюзионные дисфункции • механические дисфункции

n n Приоритетными методами диагностики постшунтовых абдоминальных осложнений являются ультразвуковое исследование брюшной полости, обзорная рентгенография и лапароскопия. Лапароскопия является методом выбора при абдоминальных осложнениях для санации брюшной полости и разделения спаечного процесса, возможности визуально проводить оптимальную дислокацию и реконструкцию абдоминального конца катетера, что значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

n n Лапароскопическое ассистирование В нашей клинике с 1999 года выполняется видеолапароскопическое ассистирование при ВПШ. После установки вентрикулярного отдела шунта, производили микроразрез в подреберье по среднеключичной линии, при помощи эндоскопического проводника тупо формировали туннель для шунта. Через микроразрез захватывали конец шунта, подкожно проводили его до подреберного микродоступа. В параумбиликальной точке накладывали пневмоперитонеум и выполняли лапароскопию. Затем в подреберье вводили 5 -мм троакар и в брюшную полость погружался абдоминальный отдел шунта. Конец шунта под видеоконтролем укладывали в малый таз по боковым каналам.

n Большинство пациентов, которым проведена шунтирующая операция вынуждены перенести несколько хирургических вмешательств в течение жизни. В любом случае, как минимум, следует ожидать двух или более ревизий , втом числе и в связи с ростом ребенка. После шунтирующих операций пациент становится шунтзависимым, вся его дальнейшая жизнь зависит от работы шунта. Дети с имплантированными шунтами должны наблюдаться нейрохирургами на протяжении всей жизни. Младенцы должны осматриваться чаще в связи с риском незаметного развития дисфункции шунта. После установки шунта либо после его ревизии дети также должны наблюдаться чаще, с постепенным переходом к обследованиям с частотой один раз в год. n Мы приглашаем на повторный осмотр через 1 мес. после операции, далее через 3, 6 месяцев и ежегодно.

n n Избыточная диагностика В настоящее время диагноз «гипертензионногидроцефальный синдром» является одним из наиболее распространённых диагнозов, которые ставятся детскими неврологами. В большинстве случаев имеет место гипердиагностика, и ребёнку не требуется никакого медикаментозного лечения. При постановке подобного диагноза требуется постоянный контроль за развитием ребёнка: прежде всего необходимо регулярно контролировать как рост окружности головы, так и величину желудочков головного мозга (с помощью нейросонографии). Значительное отклонение показателей измерений должно стать немедленным поводом для детального обследования с помощью МРТ головного мозга.

ВЫВОДЫ: n n n Детям после ЛШО в дальнейшем почти всегда требуются повторные вмешательства Необходимо избегать необоснованных ЛШО При выполнении ликворошунтирующих операций важно соблюдение всех правил имплантации При поступлении больного с осложнениями после ЛШО показано выполнение диагностических мероприятий (КТ головного мозга, УЗИ ОБП, пункция помпы клапана, исследование ликвора) в экстренном порядке ! Использование видеоэндоскопии при ревизиях ВПС

Спасибо за внимание!