ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОХАРКАНЬЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОХАРКАНЬЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ • Одним из частых и опасных осложнений, которые нуждаются в неотложной помощи, у больных с бронхолегочной патологией являются легочное кровотечение и кровохарканье. Больных, даже с незначительным кровохарканьем, необходимо срочно госпитализировать в стационар.

• При легочном кровотечении откашливается гораздо больше чистой крови одномоментно (свыше 10 мл), непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и проффузные кровотечения (свыше 500 мл).

• По патогенетическим признакам кровохарканья можно схематически разделить на такие группы: псевдокровохарканье, кровохарканье без заболевания легких, кровохарканье при нетуберкулезных заболеваниях легких и кровохарканья при туберкулезе легких.

• Непосредственными причинами легочного кровохарканья и кровотечения при заболеваниях легких являются, преимущественно, разрыв стенки кровеносного сосуда бронхиальной или легочной артерии или их анастомозов в результате гипертензии в малом круге кровообращения, нарушение в свертывающей системе крови, активизация фибринолиза, повышение проницаемости сосудистой стенки.

• Непосредственными причинами смерти является асфиксия, кровопотеря, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность и ателектаз.

В каждом конкретном случае следует исключить следующие группы кровохарканий и легочных кровотечений: • Псевдокровохарканье и псевдолегочное кровотечение (выделения крови из носа, носоглотки, полости рта, пищевода или желудка). • Кровохарканья и легочные кровотечения без заболевания легких ( заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности при стенозе митрального отверстия). • Кровохарканья и легочные кровотечения при неспецифических и опухолевых заболеваниях легких. • Легочные кровотечения и кровохарканья при туберкулезе легких.

Дифференциально-диагностические признаки легочного, носового и желудочного кровотечений Кровотечение из желудка и Легочное кровотечение Кровотечение из носа пищевода В анамнезе – заболевания легких, В анамнезе – травмы носа, В анамнезе – заболевание желудка, цирроз часто дыхательные нарушения и гипертоническая болезнь, печени, варикозное расширение вен гипоксия. Выделение крови при кашле гемофилия. пищевода и алкоголизм. Выделение крови или струей. Кровь выделяется без кашля или при рвоте или при позыве на рвоту. Кровь откашливается, но не при незначительном кашле. Кровь отрыгивается, а не откашливается, в отрыгивается, ярко-красная, пенистая, Кровь темная, часто виде черных кашеобразных или жидких иногда в виде черных сгустков, часто свертывается, реакция масс, без пузырьков воздуха. с примесями мокроты, реакция щелочная. Иногда рвотные массы имеют шоколад- щелочная. Выделение крови из носа, иногда ную окраску и примеси пищи. При значительном кровотечении – через рот. Отсутствуют – Кровь из зева, редко – из носа, мокроты с кровь выделяется из рта и носа легочный анамнез и признаки прожилками крови обычно не одновременно. поражения легких. наблюдается. Боль в боку, клокотание в грудной Фекальные массы не окрашены. Рвота, болевые ощущения сжимающего клетке. Одышка, хрипы при К кровотечению анемии не характера в желудке. аускультации. наблюдают. Черные, вонючие фекальные массы. Фекальные массы обычно не Признака анемии нередко бывают перед окрашены. Прожилки крови в мокроте кровавой рвотой. наблюдаются несколько дней после кровотечения. К кровотечению анемии не наблюдают.

Лечение больных сводится к трем основным мероприятиям: • предупредить асфиксию; • остановить кровотечение; • терапия основного заболевания, что привело к кровохарканью или кровотечению.

• Все эти меры нужно проводить немедленно, больных с легочным кровотечением срочно госпитализировать. Однако, не всегда можно больного сразу же госпитализировать, поэтому необходимо оказывать помощь в домашних условиях (доврачебная помощь), которая состоит следующем:

• 1. Создать для больного условия максимального физического и психического покоя. Успокоить больного. • 2. Положение в кровати должно быть полусидячим (облегчает откашливание мокроты и крови). Если кровохарканье незначительное полный физический покой не обязателен. • 3. Холод (умеренный) на предполагаемый участок кровотечения или область сердца или лоб. • 4. Еда – летняя, “кашицеобразная”, запрещается давать холодную воду, еду, лед.

• 5. Давать пить гипертонический раствор кухонной соли (1 столовую ложку на стакан воды), пить небольшими глотками в течении 30 -60 минут, что способствует увеличению осмотического давления внутри сосудов и тканевой жидкости, богатой на тромбопластин, в кровеносные сосуды. • 6. Наложить жгуты на верхнюю треть бедер обеих ног или поочередно, при профузном кровотечении – одновременно и на плечи рук на 30 минут со следующим роспуском жгутов на 10 -15 минут. Пульс на конечностях должен пальпироваться. Наложенные жгуты депонируют венозную кровь в конечностях и разгружают малый круг кровообращения, а также в результате сжимания мышц в кровь поступает тканевой тромбопластин, который способствует свертыванию крови. • 7. Разгрузке малого круга кровообращения способствует солевое слабительное и очистительная клизма.

Лечение • основными непосредственными причинами легочных геморрагий есть разрыв стенки кровеносного сосуда в результате гипертензии в малом круге кровообращения, активизация фибринолиза, нарушение в системе свертывания крови и повышение проницаемости стенки сосуда, то в первую очередь необходимо назначать всем спазмолитики (эуфиллин 2, 4 % - 10 мл внутривенно, папаверин 2 % - 2 мл подкожно, атропин 0, 1 % - 1 мл подкожно), ганглиоблокаторы (бензогексоний 2, 5 % - 1 мл внутримышечный, ганглерон 1, 5 % - 2 мл внутримышечный или подкожно, пентамин 5 % - 0, 5 – 1 мл внутримышечный или внутривенно 20 мл изотонического раствора, арфонад 5 % - 5 мл на 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно),

• ингибиторы фибринолиза (эпсилон- аминокапроновую кислоту 5 % - 100 мл внутривенно капельно до 4 раз в сутки, при кровохарканьях – перорально по 5, 0 г четыре-пять раз в сутки; амбен 1 % - 5 мл внутримышечно, внутривенно или по 0, 25 г внутрь 1 -2 раза в сутки; контрикал по 10 -20 тыс. ед. внутривенно капельно), препараты с прокоагулятивными свойствами (раствор фибриногена в воде для инъекций, внутривенно капельно от 1 до 10 г на сутки; тромбоплазмин 3 % - по одной столовой ложке 3 -4 раза в сутки внутрь; дицинон (этамзилат) 12, 5 % 2 мл внутривенно или подкожно или по 0, 25 г внутрь через каждые 4 часа; гэмофобин 1, 5% - 5 -10 мл внутривенно или 3 % раствор по 1 столовой ложке 3 -4 раза в сутки; переливание свежезамороженной плазмы по 100 -200 мл внутривенно; викасол 1 % - 1 -2 внутримышечный или пероральный 0, 015 г 3 раза в сутки),

• препараты для уменьшения проницаемости сосудистой стенки (аскорбиновая кислота – по 100 мг 4 -5 раз в день, аскорутин – по 0, 5 г 3 раза в день, аскорбинат натрия 5 % - 5 -10 мл внутримышечно или подкожно 1 -4 раза в день, кальция хлорид или глюконат 10 % - 10 мл внутривенно), антигистаминные препараты (димедрол по 0, 05 г или дипразин по 0, 025 г три раза в сутки), глюкокортикоиды (преднизолон по 15 -20 мг или дексаметазон по 0, 5 -5 мг на сутки до получения клинического эффекта).

• После остановки легочного кровотечения, перед врачом стоят два задания: • борьба с осложнениями (асфиксией, аспирационной пневмонией, ателектазом, постгеморрагической анемией) • и с прогрессированием туберкулезного процесса.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС • Под спонтанным пневмотораксом понимают частичные или полные спадение (коллапс) легкого, в результате поступления воздуха в плевральную полость при нарушении целостности висцеральной плевры.

• Различают тотальный (полное спадение легкого) и частичный (спадение легкого на 1/3 -1/2); в зависимости от давления в плевральной полости – закрытый, открытый и клапанный спонтанный пневмоторакс. • Разновидность спонтанного пневмоторакса определяют по данным манометрии: при закрытом пневмотораксе давление в плевральной полости ниже атмосферного (- ), при открытом – равняется атмосферному (±) и при клапанном – выше (+) атмосферного давления.

Левосторонний спонтанний пневмоторакс

• Лечение проводится в стационарных условиях, назначают симптоматическое лечение (сульфокамфокаин 10 % - 2 мл подкожно, кордиамин 2 мл внутримышечный или подкожно, оксигенотерапия); противокашлевые (дионин – по 0, 015 г два раза в день внутрь, кодтерпин по 1 табл 2 -3 раза в день внутрь, амброксол (лазолван) по 0, 03 г два-три раза в день внутрь); обезболивающие (омнопон или промедол 1 - 2 % - 1 мл подкожно, аналгин 50 % - 2 мл внутримышечный, баралгин по 5 мл внутримышечный).

Торакоцентез в 7 -м межреберьи, внутригрудное пространство

ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ • Острое легочное сердце – это внезапная перегрузка правого желудочка в результате закрытия значительной части (свыше 2/3) кровяного русла малого круга кровообращения и резкого повышения давления в легочной артерии.

• На ЭКГ при эмболии легочной артерии появляются признаки перегрузки правых отделов сердца, которые возникают остро: • 1. Наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо или тенденция к такому размещению электрической оси сердца. Например, к острой ситуации электрическая ось сердца была размещена горизонально. При развитии тромбоэмболии легочной артерии электрическая ось может стать нормальной или вертикальной. • 2. Появляется “Р-pulmonale”, которое указывает на развитие перегрузки правого предсердия с высокими острыми зубцами РІІ, ІІІ, a. VF. • 3. Растет амплитуда зубцов R в II, III и a. VF отведениях. • 4. Определяется электрическая ось сердца типа SI – SII – SIII. • 5. Появляются признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ • Хроническое легочное сердце (ХЛС) – гипертрофия и (или) дилатация правого желудочка, которая развивается в результате гипертензии в малом кругу кровообращения, предопределенной поражением легких либо их сосудов, либо деформацией грудной клетки, ограничением ее экскурсии.

Схематически выделяют следующие этапы патогенеза хронического легочного сердца: • 1. имеется легочная недостаточность, однако давление в легочной артерии нормальное; • 2. латентная легочная гипертензия, давление в легочной артерии повышается лишь при физической нагрузке, то есть уже имеется компенсированное ХЛС; • 3. давление в легочной артерии повышено в состоянии покоя (субкомпенсированное ХЛС); • 4. развилась недостаточность правого желудочка, то есть декомпенсация ХЛС I, ІІІ стадии.

• Легочно-сердечная недостаточность – симптомокомплекс легочной и сердечной недостаточности, в частности недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу, что возникает в результате гипертензии в малом круге кровообращения. Выделяют три степени легочно-сердечной недостаточности: I, ІІ и ІІІ, что отвечает трем стадиям хронического легочного сердца. • І. Хроническое легочное сердце в стадии компенсации, которая характеризуется гипертрофией правого желудочка сердца, акцентом ІІ тона над легочной артерией или его раздвоением, эпигастральной пульсацией.

• ІІ. Хроническое легочное сердце с легочно-сердечной недостаточностью I степени (декомпенсация I степени). Одышка при физической нагрузке. Цианоз, боль в правом подреберье при физическом напряжении или обострении туберкулеза легких, незначительное увеличение размеров печени. • ІІІ. Хроническое легочное сердце с легочно- сердечной недостаточностью ІІ степени (декомпенсация ІІ степени). Одышка при незначительной физической нагрузке, диффузный теплый цианоз. Постоянная боль в области печени, увеличение ее размеров, пастозность нижних конечностей под вечер, олигурия, никтурия. • IV. Хроническое легочное сердце с легочно- сердечной недостаточностью ІІІ степени (декомпенсация ІІІ степени). Постоянная одышка в покое, диффузный теплый цианоз, сердцебиение. Большая печень, отеки на нижних конечностях, асцит (не всегда), протеинурия.

Прямыми критериями ХЛС считаются: • R в V 1 > 7 мм; R/S в V 1>1; время активации правого желудочка в пределах 0, 03 -0, 05 сек. ; комплекс q. R в V 1; неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если r. SR’ в V 1 с R’ > 10 мм; полная блокада правой ножки пучка Гиса, если r. SR’ в V 1 с R’ > 15 мм; признаки перегрузки правого желудочка в V 1 (высокий R 1, депрессия S-T и инверсия Т); RV 1+SV 5>10, 5 мм • Непрямые критерии (Р-pulmonale, отклонение электрической оси сердца вправо и тому подобное) являются поздними признаками ХЛС.

• Лечение хронического легочного сердца должно быть комплексным, включать лечение основного заболевания (прогресс туберкулеза), сопутствующего неспецифического эндобронхита. При появлении признаков легочно-сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (коргликон 0, 06 % - 1, 0 мл или строфантин 0, 05 % - 0, 5 -1, 0 мл) в сочетании с диуретиками (верошпирон – по 100 -400 мг, триамтерен – по 50 -150 мг, лазикс 1 % - 2 -6 мл на сутки; на поздних стадиях сердечной недостаточности – фуросемид в дозе 40 -200 мг, ингибиторы карбоангидразы (диакарб в дозе 0, 5 - 0, 75 г курсами по три дня, фонурит по 0, 25 г один-три раза в день), периферические вазодилятаторы венозного (нитраты, в частности нитросорбид в дозе 40 -120 мг сутки, пролонгированного действия – корватон по 5 мг 3 -4 раза в сутки), артериального типа (коринфар – по 30 -120 мг, каптоприл по 12, 5 -25 мг сутки).

АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ • Амилоидоз – системное заболевание с поражением разных органов и тканей, характеризуется нарушением белкового обмена и внеклеточным откладыванием у них амилоида (белково-полисахарного комплекса), что приводит к нарушению функции органов.

• Различают четыре стадии амилоидоза: доклиническую, протеинурическую, отечно-гипотоническую, азотемическую. • Важное значение имеет морфологическая верификация диагноза, потому что в данное время не существует патогномонических клинических признаков и лабораторных тестов амилоидоза. • Доклиническая стадия амилоидоза. По данным клиники можно лишь предусмотреть развитие амилоидоза при хронических деструктивных формах туберкулеза легких. Подтверждается диагноз результатами биопсии печенки и почек.

• Для протеинурической стадии характерная стойкая протеинурия, незначительная гематурия, цилиндрурия. Для обеих стадий (I и ІІ) свойственный рост СОЭ, диспротеинемия и увеличение фибриногена. • При отечно-гипотонической стадии наблюдают нарушение концентрационной функции почек. Гипоизостенурия, цилиндрурия, отеки на нижних конечностях, иногда – асцит. • Азотемична стадия амилоидоза - нефросклеротическая. Почки частично сморщиваются, нарушается мочеотделение, уровень азота в крови растет, развивается уремия.

• При І-ІІІ стадии амилоидоза химиотерапию необходимо комбинировать с делагилом (по 0, 25 г 1 раз в день длительное время), контрикалом по 10000 -20000 ОД у 300 -500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в день; витамином Е (токоферола ацетат) по 1 -2 капсулы (0, 5 мл 20 % раствора) два-три раза в день, внутримышечно по 1 мл 5 %, 10 % 30 % масляного раствора на день; альбумин по 100 -200 мл внутривенно капельно 1 -2 раза в неделю. Витамины С, В 1, В 6; донаторы сульфгидрильных групп (метионин 0, 5 -1 г три раза в сутки, унитиол 5 % раствор по 5 -10 мл внутримышечно ежедневно или через день, курс лечения 25 -30 недель),

• гепатопротекторы (сирепар 2 -4 мл 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно (медленно), курс лечения 1, 5 -2 месяца; эссенциале по 2 -3 капсулы трижды в сутки или 10 -20 мл внутривенно капельно на 5 % растворе глюкозы, курс лечения – 3 месяца; тиотриазолин 2 мл 2, 5 % раствор внутримышечно 3 раза в день или по 0, 1 -0, 2 г 3 раза в день, курс лечения 20 - 30 дней; ливолин по 1 капсулы 3 раза в день; липокаин и тому подобное).

АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКОГО • Ателектаз легкого – это полное спадение легочной ткани (легкого, частицы, сегмента, субсегмента), как следствие нарушения эластичных свойств бронхиол и альвеол, что в свою очередь может быть результатом сжатия или закупоривания бронха, недостаточности сурфактантной системы или нервно-рефлекторных нарушений и другое.