Осложнения ИМ Лекция для врачей Трансмуральный

Скачать презентацию Осложнения ИМ  Лекция для врачей  Трансмуральный Скачать презентацию Осложнения ИМ Лекция для врачей Трансмуральный

Осложнения ИМ.ppt

  • Количество слайдов: 63

>Осложнения ИМ  Лекция для врачей Осложнения ИМ Лекция для врачей

>Трансмуральный ИМ   Осложнения:   СН  Шок   Аневризма Трансмуральный ИМ Осложнения: СН Шок Аневризма Разрыв стенки ЛЖ Перикардит МН Аритмии

>   Острая СН 2 основные формы острой СН:  • застой крови Острая СН 2 основные формы острой СН: • застой крови в малом круге кровообращения (крайний его вариант – альвеолярный отек легких) • шок.

>Отёк лёгких Отёк лёгких

>  Классификация СН по Киллипу   (1967) Класс 1 – нет хрипов Классификация СН по Киллипу (1967) Класс 1 – нет хрипов в лёгких или ритма галопа (смертность – 6 -10%). Класс 2 – хрипы <50% площади лёгких или ритм галопа (см. 20%). Класс 3 – хрипы >50% площади лёгких (см. 40%) Класс 4 – шок (см. 50 -90%).

>Наиболее частый механизм шока при ИМ – снижение  СВ вследствие обширности ишемического Наиболее частый механизм шока при ИМ – снижение СВ вследствие обширности ишемического поражения и резкого снижения пропульсивной способности ЛЖ. Летальность без использования реперфузионной терапии - 70 -80% и более. Особые варианты развития острой СН при ИМ наблюдаются при внутренних и внешних разрывах сердца, сопутствующих поражениях перикарда, ИМ ПЖ, папиллярных мышц.

> Факторы риска развития  кардиогенного шока Возраст > 65 лет  снижение ФВ Факторы риска развития кардиогенного шока Возраст > 65 лет снижение ФВ ЛЖ ниже 35% (по Эхо. КГ) большие размеры ИМ (по ЭКГ и Эхо. КГ) предшествующий ИМ СД

>Патогенез шока при ИМ       Дисфункция миокарда  Патогенез шока при ИМ Дисфункция миокарда Систолическая Диастолическая Системный воспалительный ответ (ИЛ-6, ФНО) КДД ЛЖ СВ, УО Застой в легких Системная Гипоксемия перфузия Гипотензия Реваскуляризация Ишемия Перфуз. д-е в к. а. Уменьшение ишемии Компенсаторная Прогрессирование вазоконстрикция дисфункции миокарда Выживание Смерть

>  Клиника кардиогенного шока    (триада) 1.  Гипотония – САД Клиника кардиогенного шока (триада) 1. Гипотония – САД < 90 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более; 2. Снижение периферической перфузии - олигурия, цианоз, нарушения психики 3. От ё к легких (в отсутствие других причин шока).

>   Кардиогенный шок Снижение САД <90 мм рт. ст. ,  Кардиогенный шок Снижение САД <90 мм рт. ст. , снижение сердечного индекса < 1, 8 - 2, 0 л/мин/м 2 увеличение давления наполнения ЛЖ (увеличение давления заклинивания легочных капилляров) > 18 мм рт. ст. артериовенозная разница по О 2 > 5, 5 мл/дл.

>  Лечение артериальной гипотензии и КШ, в основе которых    лежит Лечение артериальной гипотензии и КШ, в основе которых лежит гиповолемия Положение больного в кровати с приподнятыми ногами. В/в введение плазмоэкспандеров, подогретых до температуры тела. К-во определяется показателями центральной гемодинамики (центральное венозное давление или давление в правом предсердии, диастолическое давление в ЛА или заклинивающее давление в капиллярах легких), а также АД. Если недоступно инвазивное определение показателей центральной гемодинамики, при наличии клинических признаков относительной гиповолемии – отсутствие влажных хрипов в легких и набухания вен шеи (кроме случаев ИМ ПЖ) – 200 -250 мл 0, 9% раствора хлорида натрия за 5 -10 мин. При сохранении артериальной гипотонии возможны повторные введения до общего объема 0, 5 -1, 0 л. В случае появления одышки или влажных хрипов в легких инфузию жидкости следует прекратить.

>Если на фоне введения плазмоэкспандеров не  удается стабилизировать АД, то это м. б. Если на фоне введения плазмоэкспандеров не удается стабилизировать АД, то это м. б. Кровотечение (соотв. лечение) Уменьшение пропульсивной функции ЛЖ (допамин и норадреналин). тампонада сердца вследствие перикардита или разрыва сердца (УЗИ сердца!), ТЭЛА ИМ ПЖ

>Снижение функциональной способности ЛЖ  Поражение не менее 40 -50% массы миокарда  ЛЖ Снижение функциональной способности ЛЖ Поражение не менее 40 -50% массы миокарда ЛЖ внутренние и внешние разрывы сердца развитие тампонады сердца. лечение – добутамин, допамин

>    ВАБК Полезна для временной стабилизации гемодинамики.  На фоне контрпульсации ВАБК Полезна для временной стабилизации гемодинамики. На фоне контрпульсации проводится КАГ и ТБА.

>систола  диастола систола диастола

>Внутриаортальная баллонная контрпульсация    Уменьшает постнагрузку   Увеличивает диастолическое  Внутриаортальная баллонная контрпульсация Уменьшает постнагрузку Увеличивает диастолическое аортальное давление Уменьшается потребление кислорода миокардом Улучшается перфузия органов и систем Улучшает коронарная перфузия

>Лечение     Кардиогенный шок      Поздний шок Лечение Кардиогенный шок Поздний шок Ранний шок (Эхо. КГ для исключения механ. дефектов) ТЛТ, если: ВАБК 1. Более 90 мин. до ЧКВ доставка в центр с КАГ 2. Менее 3 часа от начала 3. Нет противопоказаний КАГ 1 -2 сосуда Умеренное 3 -х сосуд. Выраж. 3 -х сосуд. Ствол ЛКА ЧКВ ИСА Нет условий АКШ Последовательное АКШ многососудистое ЧКВ

>Лечение артериальной гипотензии и шока при   тахи- и брадиаритмиях ЖТ, ТП с Лечение артериальной гипотензии и шока при тахи- и брадиаритмиях ЖТ, ТП с высокой кратностью желудочкового ответа, высокая степень АВ блокады, особенно при передних ИМ. Обеспечение приемлемой частоты желудочковых сокращений. Метод выбора восстановления синусового ритма при всех формах острой СН – ЭИТ. При АВ блокаде - трансвенозная эндокардиальная ЭС сердца.

>   Лечение отека легких Основные задачи при лечении отека легких – улучшение Лечение отека легких Основные задачи при лечении отека легких – улучшение оксигенации крови и снижение давления в капиллярах легких. Первая из них решается с помощью ингаляции кислорода (обычно через носовые катетеры) с объемной скоростью 4 - 8 л/мин с тем, чтобы сатурация артериальной крови была не менее 90%. Если дыхание кислородом не обеспечивает достаточной сатурации артериальной крови, может быть использовано дыхание через маску в режимах CPAP или Bi. PAP.

>Медикаментозная терапия первой линии –  препараты, уменьшающие приток крови к сердцу: органические Медикаментозная терапия первой линии – препараты, уменьшающие приток крови к сердцу: органические нитраты, морфин, диуретики.

>Показания к ИВЛ с интубацией трахеи:  • признаки слабости дыхательных мышц (уменьшение частоты Показания к ИВЛ с интубацией трахеи: • признаки слабости дыхательных мышц (уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания); • тяжелое нарушение дыхания; • необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого; • устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения ЛС; • необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.

> Наджелудочковые аритмии Лечить суправентрикулярные экстрасистолы не надо. ФП или ТП на фоне артериальной Наджелудочковые аритмии Лечить суправентрикулярные экстрасистолы не надо. ФП или ТП на фоне артериальной гипотензии, выраженной СН, тяжелой ишемии миокарда – синхронизированная с зубцом R электрическая кардиоверсия. Энергия монофазного разряда 200 Дж для ФП или 50 Дж для ТП; при необходимости энергию разряда увеличивают на 100 Дж вплоть до 400 Дж. Интервалы между электрическими разрядами не должны быть < 1 мин. Кратковременный наркоз или в/в введение седативных.

>При неэффективности кардиоверсии или быстром  возобновлении аритмии – амиодарон 300 мг (или 5 При неэффективности кардиоверсии или быстром возобновлении аритмии – амиодарон 300 мг (или 5 мг/кг) за 10 -60 мин, в последующем при необходимости повторно по 150 мг каждые 10 -15 мин или начало суточной инфузии препарата в дозе 900 мг (при необходимости на фоне инфузии возможны дополнительные введения препарата по 150 мг). Общая доза за сутки не должна превышать 2, 2 г. ФП или ТП не вызывает значительного ухудшения состояния больного и не требует немедленного восстановления синусового ритма, для контроля ЧСС при отсутствии СН и тяжелой ХОБЛ - ББ

> Для устранения пароксизма суправентрикулярной  тахикардии:  • В/в введение аденозина (6 мг Для устранения пароксизма суправентрикулярной тахикардии: • В/в введение аденозина (6 мг за 1 -2 с, при сохранении аритмии через 1 -2 мин 12 мг, при необходимости через 1 -2 мин еще 12 мг). • В/в введение ББ (метопролола до 15 мг, пропранолола до 10 мг дробно за несколько приемов). • В/в введение дилтиазема 20 мг (0, 25 мг/кг) за 2 мин с последующей инфузией 10 мг/ч. • В/в введение дигоксина 8 -15 мкг/кг (0, 6 -1, 0 мг у больного весом 70 кг), половина дозы сразу, оставшаяся дробно в последующие 4 часа.

>    ЖЭ Медикаментозное лечение ЖЭ (изолированных,  куплетов, коротких пробежек неустойчивой ЖЭ Медикаментозное лечение ЖЭ (изолированных, куплетов, коротких пробежек неустойчивой ЖТ), не вызывающих нарушения гемодинамики, не рекомендуется. Необходимо оценить и при необходимости нормализовать содержание калия и магния в крови (уровень калия должен быть выше 4 ммоль/л, магния – 1 ммоль/л).

>экстрасистола продолжение экстрасистола продолжение

>    ЖТ Неустойчивая (длительность <30 с) и  устойчивая ЖТ (длительность ЖТ Неустойчивая (длительность <30 с) и устойчивая ЖТ (длительность >30 с и/или с нарушением гемодинамики, требующую немедленного вмешательства). По характеру ЭКГ - мономорфная и полиморфная. Короткие пробежки мономорфной или полиморфной ЖТ (<5 комплексов) не увеличивают риск устойчивой ЖТ и ФЖ и не нуждаются в лечении.

> Эпизоды устойчивой мономорфной ЖТ, сопровождающейся стенокардией, усугублением СН или снижением АД <90 мм Эпизоды устойчивой мономорфной ЖТ, сопровождающейся стенокардией, усугублением СН или снижением АД <90 мм рт. ст. , устраняются синхронизированным с зубцом R электрическим разрядом на фоне кратковременного наркоза или в/в введения седативных препаратов. 100 – 200 - 360 Дж. Неотложная кардиоверсия обычно не нужна при ЖТ с частотой <150 в мин, не вызывающей нарушений гемодинамики.

>Устойчивая мономорфная ЖТ без боли, без  отека легких при норм. АД – ЭИТ Устойчивая мономорфная ЖТ без боли, без отека легких при норм. АД – ЭИТ или амиодарон: 300 мг (или 5 мг/кг) за 10 -60 мин, в последующем при необходимости повторно по 150 мг каждые 10 -15 мин. Общая доза за сутки < 2, 2 г. Контроль QT

> Ускоренный идиовентрикулярный ритм Широкие комплексы QRS с регулярным ритмом, более  частым, чем Ускоренный идиовентрикулярный ритм Широкие комплексы QRS с регулярным ритмом, более частым, чем синусовый, но обычно <110 в мин. Признак реперфузии. не ухудшает прогноз; не лечить.

> Ускоренный узловой ритм регулярные узкие комплексы QRS с  частотой >60 в мин, Ускоренный узловой ритм регулярные узкие комплексы QRS с частотой >60 в мин, которым не предшествует электрическая активность предсердий. Чаще - гликозидная интоксикация и при нижнем ИМп. ST. лечения не требуется.

>ФЖ ФЖ

>    ФЖ Первичная ФЖ - нарушение электрофиз. свойств  миокарда. ФЖ Первичная ФЖ - нарушение электрофиз. свойств миокарда. Вторичная ФЖ - при тяжелой СН (отек легких, шок) - агональный ритм. К вторичным относят случаи ФЖ, возникшие как следствие врачебных манипуляций и медикаментозных воздействий. При немедленной дефибрилляции у больных с первичной ФЖ успех достигается более чем в 50% случаев, при вторичной – менее чем в 5%. Ранняя и поздняя ФЖ (после 48 ч от начала заболевания - вероятность ВС).

>Время, в течение которого можно рассчитывать на  эффективную дефибрилляцию (если не  проводится Время, в течение которого можно рассчитывать на эффективную дефибрилляцию (если не проводится массаж сердца и ИВЛ), исчисляется 3 - 4 минутами, причем с каждой минутой вероятность успеха уменьшается в геометрической прогрессии. Важно, чтобы организационно, методически и психологически была максимальная готовность к ее немедленному проведению.

>   Синусовая брадикардия паузы > 3 с или синусовая брадикардия с ЧСС Синусовая брадикардия паузы > 3 с или синусовая брадикардия с ЧСС < 40 уд/мин в сочетании с артериальной гипотонией или недостаточностью кровообращения – показание к в/в введению атропина (по 0, 5 - 1, 0 мг каждые 5 мин; общая доза не должна превышать 0, 04 мг/кг. При сохранении гемодинамически значимой брадикардии - временная чрескожная или эндокардиальная ЭС (предпочтительно предсердная). При сохранении выраженной дисфункции синусового узла на протяжении нескольких суток следует оценить целесообразность постоянной ЭС.

>Разрыв свободной стенки левого желудочка Разрыв свободной стенки левого желудочка

>  Разрыв свободной стенки ЛЖ  у 1 -3% больных ИМ.  Предвестники Разрыв свободной стенки ЛЖ у 1 -3% больных ИМ. Предвестники разрыва стенки: обширный ИМ, АГ, отсутствие предшествующей стенокардии.

>  Разрыв свободной стенки ЛЖ Клиника:   внезапн ое исчезновение пульса, Разрыв свободной стенки ЛЖ Клиника: внезапн ое исчезновение пульса, АД и сознания при сохранении ЭКГ (электромеханическая диссоциация). Клиническая смерть. Единственн ый метод лечения - хирургическое вмешательство.

>Разрыв межжелудочковой перегородки Разрыв межжелудочковой перегородки

>    ДМЖП У 1 -3% больных ИМ.  Клиника: громкий систолический ДМЖП У 1 -3% больных ИМ. Клиника: громкий систолический шум с иррадиацией вправо и клиническое ухудшение больного из-за выраженной левожелудочковой недостаточности (гипотензия, застой в легких). Диагностика - Эхо. КГ. Смертность без хирургического вмешательства - 54% в течение 1 -ой недели и 92% в течение 1 года.

>МН – дисфункция сосочковых мышц  Дисфункция - постеромедиальная    сосочковая мышца МН – дисфункция сосочковых мышц Дисфункция - постеромедиальная сосочковая мышца ( антеролатеральная снабжается кровью из двух артерий ). Дисфункция может быть преходящей (ишемия). Клиника: СШ на верхушке сердца. Диагностика - Эхо. КГ. Не требует специальных вмешательств.

>Отрыв задней сосочковой мышцы Отрыв задней сосочковой мышцы

>  МН –разрыв сосочковых мышц  У 1% больных ИМ.  Поражается постеромедиальная МН –разрыв сосочковых мышц У 1% больных ИМ. Поражается постеромедиальная мышца. Клиника: внезапны й груб ый систолического шум и от ё к легких на 2 -7 день ИМ. Диагностика Эхо. КГ: «молотящая» створка МК, Допплер. Эхо. КГ - выраженность МН. Смертность при отсутствии хирургического вмешательства - 50% в первые 24 часа.

>   аневризма       рубец   аневризма рубец тромб Основание а. Ложная аневризма перикард систола диастола

>    Аневризма Локальное парадоксальное выбухание стенки ЛЖ.  Пат. ан. - Аневризма Локальное парадоксальное выбухание стенки ЛЖ. Пат. ан. - соединительнотканный рубец, кальцифи кация + плоский тромб. В 80% случаев – прекордиальная пульсация. Рентген: выпячивание стенки ЛЖ с кальцификацией. ЭКГ : признаки обширного переднего ИМ с подъемом сегмента ST более 2 недель. Эхо. КГ : широкое основание с утончением стенки и дискинетическим расширением во время систолы.

>   Псевдоаневризма Р азрыв миокарда в полость перикарда,  которая ограничена перикардиальными Псевдоаневризма Р азрыв миокарда в полость перикарда, которая ограничена перикардиальными спайками. Образование тромба. Клиника: нарастание СН, пульсация у левой границы, систолический шум, сохранение подъема сегмента ST. без клиники (пат. ан. находка). Хирургическое вмешательство.

>Различия между истинной аневризмой и псевдоаневризмой     Трансмуральный инфаркт  Различия между истинной аневризмой и псевдоаневризмой Трансмуральный инфаркт тромб с разрывом стенки тонкост. перикард рубец тромб Широкое основание Стенка состоит из миокарда Стенка состоит из тромба и перикарда Низкий риск разрыва стенки Высокий риск разрыва стенки истинная аневризма ложная аневризма

>   Перикардит  6 -11% ИМ. на 2 -4 день от начала Перикардит 6 -11% ИМ. на 2 -4 день от начала ИМ. ШТП: 3 -компонентный: систола желудочков — диастола желудочков — систола предсердий. однокомпонентный - систолический. Локализация: над грудиной, у левого края грудины. В вертикальном положении больного. Продолжительность сохранения ШТП 1 -6 дней.

>     Перикардит  Боль в грудной клетке.  1) отсутствие Перикардит Боль в грудной клетке. 1) отсутствие иррадиации в руку и шею, 2) у силение её при глотании, кашле, вдохе, в положении лежа. лихорадка до 39 С более 3 дней. Лечение: АСК 160 - 650 мг 4 раза в сутки. Опасности: разрыв миокарда – НПВС, ГК. Непрямые антикоагулянты - гемоперикард.

>   Синдром Дресслера У 1 -3% больных ИМ (аутоиммунный  характер). Синдром Дресслера У 1 -3% больных ИМ (аутоиммунный характер). На 2 -11 неделях. Диагностика: боль в грудной клетке, лихорадка, полисерозит. Склонность к рецидивированию.

>   Синдром Дресслера    Классическая триада:  перикардит, плеврит, пневмонит. Синдром Дресслера Классическая триада: перикардит, плеврит, пневмонит. + гидроперикард, гидроторакс. продолжительность – от 3 дней до 3 недель. Лечение: кортикостероиды внутрь. отмена антикоагулянтов.

>     ИМ ПЖ При ИМ нижней локализации (30 -50% всех ИМ ПЖ При ИМ нижней локализации (30 -50% всех случаев). проксимальная окклюзия правой КА, реже – огибающей. Признаки: - Артериальная гипотензия, - вздутие вен шеи, - симптом Куссмауля (увеличение давления в венах шеи и их расширение на вдохе). - Отсутствие признаков застоя в малом круге кровообращения. V 3 R-V 6 R - монофазная кривая. Окклюзия огибающей КА - депрессия ST и негативный Т в правых грудных отведениях.

>     Лечение Поддержание адекватного притока крови к сердцу:  при Лечение Поддержание адекватного притока крови к сердцу: при артериальной гипотензии положение с приподнятыми нижними конечностями, в/в инфузия плазмоэкспандеров, подогретых до температуры тела. Если быстрое (0, 5 -1, 0 л за 15 -30 мин) введение плазмоэкспандеров не обеспечивает стабилизацию АД на желаемом уровне - добутамин. Скорейшее восстановление синусового ритма необходимо при ФП и ТП. Противопоказаны средства, уменьшающие венозный приток к сердцу: периферические вазодилататоры, нитраты, мочегонные средства, а морфин следует применять с большой осторожностью и только дробными дозами.

>    Алгоритм оказания помощи при остановке сердца (АНА/АСС /ESC 2006) Алгоритм оказания помощи при остановке сердца (АНА/АСС /ESC 2006) 1. Первичная СЛР, вызов помощи Кислород Присоединить монитор/дефибриллятор 2. Оценить ритм НЕТ 3. ДА 9. Возможность эл. шока? ФЖ/ЖТ Асистолия Эл. Шок 1 кратно 4. Мануальный бифазный (120 -200 Дж) Возобновить 5 циклов СЛР Или монофазный – 360 Дж Если вена доступна – дать вазопрессор – 10. Возобновить СЛР сразу же Адреналин 1 мг в вену каждые 3 -5 минут Или вазопрессин 40 ед в вену 5 циклов СЛР Рассмотреть атропин 1 мг в вену каждые 3 -5 минут при асистолии или редком ритме (до 3 доз) 5. НЕТ Оценить ритм Возможность эл. шока? 5 циклов СЛР ДА Оценить ритм 11. ДА Возможность эл. шока? Эл. Шок 1 кратно 6. Мануальный бифазный (120 -200 Дж или больше ) Или монофазный – 360 Дж Возобновить СЛР сразу же Если доступна вена – вазопрессоры НЕТ Адреналин 1 мг каждые 5 минут Или вазопрессин 40 ед 5 циклов СЛР Если асистолия – пункт 10. НЕТ Если есть эл. активность – проверить пульс. 12. Если нет пульса – пункт 10. Оценить ритм 7. Если есть пульс – начать постренимационную помощь. Возможность эл. шока? ДА Эл. Шок 1 кратно Мануальный бифазный (120 -200 Дж или больше ) или монофазный – 360 Дж Возобновить СЛР сразу же 8. Рассмотреть антиаритмики - Амиодарон 300 мг в вену, затем 150 мг в вену Или лидокаин 1 -1, 5 мг/кг в вену первая доза, затем 0, 75 мг/кг максимально 3 дозы ил 3 мг/кг. При пируэте – магний 1 -2 г в вену Через 5 циклов СЛР вернуться к 5 пункту.

>Отличие от прежних рекомендаций  • Стратегия 1 шока вместо 3 (время для Отличие от прежних рекомендаций • Стратегия 1 шока вместо 3 (время для зарядки дефибриллятора, нанесения разряда и проверки пульса 37 сек. – задержка реанимации) – минимизация перерыва в компрессии грудной клетки.

>    Адреналин  • (+) - стимуляция альфа-адренорецепторов – увеличение коронарного Адреналин • (+) - стимуляция альфа-адренорецепторов – увеличение коронарного и церебрального перфузионного давления. • (-) – увеличение нагрузки на сердце и уменьшение субэндокардиальной перфузии.

>   Атропин  • При остановке сердца конверсия асистолии в синусовый ритм Атропин • При остановке сердца конверсия асистолии в синусовый ритм у 7 из 8 пациентов. • Однако, в эксперименте у животных при сравнении с плацебо разницы не было.

>    Амиодарон  • Альфа-и бета-адреноблокирующие свойства, влияние на каналы натрия, Амиодарон • Альфа-и бета-адреноблокирующие свойства, влияние на каналы натрия, калия и кальция. • Может вызывать вазодилатацию и гипотензию.

>   Лидокаин  • В сравнении с амиодароном чаще асистолия после дефибрилляции. Лидокаин • В сравнении с амиодароном чаще асистолия после дефибрилляции. • Не улучшал краткосрочную и длительную выживаемость больных после остановки сердца. • Используется как альтернатива амиодарону.

>   Магний  • Не эффективен при ЖТ с нормальным интервалом QT. Магний • Не эффективен при ЖТ с нормальным интервалом QT. • Показания – ЖТ «пируэт» .

>  Новокаинамид  • Используется ограниченно из-за  медленного введения и неопределенной Новокаинамид • Используется ограниченно из-за медленного введения и неопределенной эффективности в ургентных ситуациях.

>  Норадреналин  • Не имеет преимущества перед адреналином.  • Может ухудшать Норадреналин • Не имеет преимущества перед адреналином. • Может ухудшать исходы в неврологическом отношении.

>   Прекордиальный удар • Не рекомендуется при проведении первичной СЛР.  • Прекордиальный удар • Не рекомендуется при проведении первичной СЛР. • При врачебной реанимации нет данных за или против.