Осложнения ИМ • Ранние (в острейшем и остром

Осложнения ИМ • Ранние (в острейшем и остром периодах): – острая сердечная недостаточность – кардиогенный шок – нарушения ритма сердца и проводимости – острая аневризма левого желудочка – разрыв сердца – тромбоэмболии – внесердечные (атония желудка, мочевого пузыря и кишечника) – рецидив ИМ

Острая сердечная недостаточность (ОСН) • • Уменьшение массы функционирующего миокарда нарушение систолической функции ЛЖ снижение сердечного выброса ОСН проявляется: – – – • • сердечной астмой отеком легких кардиогенным шоком поражение >20% ЛЖ - чаще отек легких > 40% - чаще истинный кардиогенный шок

Клиника сердечной астмы: • • • Внезапное появление удушья больной возбужден, испуган, «ловит ртом воздух» сухой кашель тахипноэ до 30 -32 в/мин аускультация: дыхание жесткое, в задненижних отделах крепитация и единичные мелкопузырчатые хрипы.

Отек легких (частота при ИМ - 10 -25%) • • Интерстициальный - клиника сердечно астмы, но в легких хрипов нет. Альвеолярный – нарастает одышка, возбуждение, страх. – кашель с жидкой пенистой мокротой – положение ортопноэ – кожа влажная, бледно-серая, слизистые синюшны – пульс мягкий, тахикардия – дыхание клокочущее, тахипноэ – над легкими влажные звучные хрипы, могут быть и сухие (отек бронхов)

Острая правожелудочковая недостаточность • Причины: – повышение давления в системе легочной артерии – вовлечение в зону некроза миокарда правого желудочка • Клиника: – боль в правом подреберье – увеличение печени, набухание шейных вен, периферические отеки

Лечение отека легких • • жгуты на 3 конечности кислород с пеногасителями (спирт) наркотические анальгетики (морфин) нейролептики (дроперидол) лазикс в/в струйно допамин (при низком АД) нитроглицерин в/в капельно (контроль АД)

Кардиогенный шок (КШ) • Это острая сердечная и сосудистая недостаточность в результате внезапного снижения сердечного выброса и падения АД

Патогенез КШ • • УОС, МОК, АД сужение периферических артерий, ОЦК кровоснабжение всех жизненно важных органов ухудшается нарушение микроциркуляции образование микротромбов метаболический ацидоз свертываемость крови расширение зоны некроза, повреждения и ишемии в миокарде.

• Виды КШ – – рефлекторный истинный ареактивный аритмический • Фазы КШ – эректильная – торпидная

Степени тяжести КШ • • • I ст. - АД = 90/60 мм рт. ст. Реакция на прессорные амины сохранена. II ст. - АД = 80/50 мм рт. ст. Реакция на прессорные амины снижена. III ст. - АД = 60/40 мм рт. ст. реакция на прессорные амины отсутствует. Снижено пульсовое давление.

Тяжесть КШ зависит от: • • • степени и длительности АД реакции на введение прессорных аминов выраженности метаболического ацидоза степени олигурии ( 20 мл/час) гипоперфузии мозга и внутренних органов

Клиника КШ • • • Возбуждение (в эректильную фазу) или подавленность (в торпидную фазу). Ортопноэ, АД , пульсовое АД (до 20 мм рт. ст. ), Ps - мягкий, часто аритмичный, Тоны сердца глухие, В легких - застойная крепитация Из-за резкого ухудшения кровоснабжения органов и тканей: – нарушение сознания от заторможенности до комы и психоза. – «Мраморная» кожа, обильный холодный пот, спавшиеся вены, холодные конечности, . – Снижение диуреза до 20 мл/ч, вплоть до анурии

Лечение КШ • Этиотропная терапия – при рефлекторном КШ - обезболивание – при аритмическом КШ - нормализация ритма – при истинном КШ - срочное восстановление сократительной способности сердца – при ареактивном КШ - лечение как при истинном КШ

I этап (без отека легких): • • Уложить больного горизонтально с поднятым ножным концом кровати оксигенотерапия обезболивание глюкокортикоиды (60 -90 мг преднизолона) коррекция нарушений ритма гепарин в/в 10000 ЕД, затем по 5000 ЕД п/к живота натрия гидрокарбонат при ацидозе

II этап: • Инфузионная терапия для улучшения реологии крови и стабилизации АД (если нет признаков отека легких) – реополиглюкин – КCl 4% - 20, 0 мл + 4 ед. инсулина + 10% 150 мл р-р глюкозы - в/в капельно

III этап: • Препараты с положительным инотропным действием – добутамин (добутрекс) - 250 мг в 200 мл 5% рра глюкозы – дофамин (допамин) - 5 мл в 400 мл реополиглюкина (физ. р-ра) в/в капельно – • IV этап: Контрпульсация - введение баллона в нижний отдел аорты, раздувание его в момент диастолы и опорожнение в систолу. Это АД и улучшает коронарный кровоток.

V этап: • Хирургическая коррекция коронарного кровотока (АКШ)

Аритмии • Почти у 100% больных ИМ – нарушения автоматизма (синусовая тахи-, брадиаритмия) – нарушения проводимости (блокады AV-узла и ножек пучка Гиса) – нарушения возбудимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия)

Острая аневризма левого желудочка • Причины: – – • растяжение тонкого слоя миокарда в области некроза несоблюдение больным режима, повышение АД Клиника: – – – появление пульсации в необычном месте грубый систолический шум у верхушки и в V точке сердечная недостаточность на ЭКГ - застывшая монофазная кривая ЭХО-КГ - подтверждение диагноза – Лечение: хирургическое

Разрыв сердца • • • На 4 й-5 й день болезни сильнейшая больной бледен, набухание шейных вен тоны сердца глухие PS и АД не определяются клиника тампонады сердца

Разрыв межжелудочковой перегородки • • • Резкая боль АД грубый систолический шум слева от грудины • отрыв сосочковой мышцы – – боль четкий систолический шум у верхушки и в V т.

Тромбоэмболии (ТЭ) • • ТЭ в большой круг кровообращения (тромбэндокардит): – инсульт – тромбоз мезентериальных сосудов – инфаркт почки – эрозии желудка - желудочно-кишечное кровотечение ТЭ в малый круг (из вен нижних конечностей, малого таза) - ТЭЛА • инфаркт легкого, инфаркт -пневмония • R 0 - клиновидная тень • в анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ - N

Внесердечные осложнения ИМ • • • Атония желудка кишечника (метеоризм) мочевого пузыря • Рецидив ИМ – в раннем (остром) периоде – в позднем (подостром) периоде

Поздние осложнения ИМ • • • Хроническая аневризма (лечение хирургическое) Тромбоэмболии (гепарин + аспирин) Острая или хроническая сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ + диуретики) Ранняя (постинфарктная) стенокардия (антиангинальные препараты, аспирин) Синдром Дресслера - пневмония, плеврит, перикардит, синдром плеча и грудной клетки (НПВС, глюкокортикоиды)