Осложнения гонококковой инфекции у мужчин Гонорея Инфекционное

Осложнения гонококковой инфекции у мужчин

Гонорея Инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком — гонококком Neisseria gonorrhoeae, передаваемое половым путем и характеризующееся поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Относится к венерическим заболеваниям. При гонорее поражаются слизистые оболочки чаще всего половых путей, но могут поражаться слизистая прямой кишки, конъюнктива (в таком случае болезнь называется бленнорея), ротоглотка.

Гонококки вид грамотрицательных диплококков рода Neisseria. Вызывают гонорею — антропонозную венерическую инфекцию, характеризующуюся гнойным воспалением слизистых оболочек, чаще мочеполовой системы.

Гонококк — парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. Основной путь заражения — половой (от инфицированного партнёра). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50– 70%, для мужчин — 25– 50%. Гораздо реже гонорея передаётся бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования не доказана. Гонококки неподвижны, не образуют спор; имеют тонкие трубчатые нити (пили), с помощью которых они закрепляются на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов. Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершённый фагоцитоз), что осложняет лечение.

При неадекватном лечении могут образовываться L-формы гонококков, отличающиеся по своим морфологическим и биологическим характеристикам от типичных форм. Lформы — шаровидные, имеют различную величину и окраску. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, АТ и комплементу за счёт утраты части своих антигенных свойств. Персистенция Lформ затрудняет диагностику и лечение заболевания и способствует выживанию инфекции в организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким использованием антибиотиков возникло большое количество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент β-лактамазу и, соответственно, устойчивых к действию антибиотиков, содержащих βлактамное кольцо.

Факторы вирулентности Биологический эффект Пили (белок пилин) Прикрепление гонококков к эпителию влагалища, фаллопиевых труб и полости рта Капсула Антифагоцитарная активность Белки наружной мембраны Por — пориновый белок Способствует внутриклеточному выживанию бактерий, препятствуя слиянию лизосом с фагосомой нейтрофилов Ора — (англ. Opacity protein) белок мутности Опосредует плотное прикрепление к эпителиальным клеткам и инвазию внутрь клеток Rmp — (англ. Reduction modifiable protein) Защищает поверхностные антигены (Рог-белок, липоолигосахарид) от бактерицидных антител LOS (Lipooligosaccharide) Липоолигосахарид обладает свойствами эндотоксина Ig. Al-протеаза Разрушает Ig. Al Бета-лактамаза Гидролизует бета-лактамное кольцо пенициллинов

Классификация • • • В настоящее время принята классификация гонореи, изложенная в Международной статистической классификации болезней Х пересмотра. A 54. 0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей без абсцедирования периуретральных или придаточных желёз. A 54. 1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием периуретральных и придаточных желёз. A 54. 2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов. A 54. 3 Гонококковая инфекция глаз. A 54. 4+ Гонококковая инфекция костномышечной системы. A 54. 5 Гонококковый фарингит. A 54. 6 Гонококковая инфекция аноректальной области. A 54. 8 Другие гонококковые инфекции. A 54. 9 Гонококковая инфекция неуточнённая.

Предлагают также классификацию (1993), в основу которой положены длительность и выраженность клинических проявлений заболевания. Различают: • свежую (с длительностью заболевания до 2 мес), которую подразделяют на острую, подострую и торпидную (малосимптомную или асимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживают гонококков); • хроническую (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания). Хроническая гонорея может протекать с обострениями. Возможно гонококконосительство, (возбудитель не вызывает появление экссудата и отсутствуют субъективные расстройства).

Клиника Заболевание проявляется через 3 -7 суток после заражения; протекает остро или хронически. Острая гонорея характеризуется выделением слизи, гноя, ощущением щекотания, жжения и боли в терминальном отделе уретрального канала, частыми позывами к мочеиспусканию, очень болезненному. Приблизительно у половины зараженных людей не наблюдается никаких симптомов, особенно в начале заболевания.

Диагностика Микробиологическая диагностика. 1. Бактериоскопический (микроскопический) метод — окраска двух мазков: по Граму; 1 % водным раствором метиленового синего и 1 % спиртовым раствором эозина. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью (90 -100 %) только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями. Метод микроскопии характеризуется низкой чувствительностью (45 -64 %) при исследовании цервикальных, фарингеальных и ректальных проб, а также при бессимптомной инфекции.

Бактериологический метод: посев на питательные среды, содержащие нативные белки крови, сыворотки или асцитической жидкости; используют безасцитные среды (например, среда КДС 1 с гидролизатом казеина, дрожжевым аутолизатом и нативной сывороткой); оптимум роста в атмосфере 10 -20 % углекислого газа, при р. Н 7, 2 -7, 4 и температуре 37 °C. Позволяет оценить чувствительность гонококков к антимикробным препаратам. Серологический метод: РСК (реакция Борде. Жангу) или РИГА с сывороткой крови больного. Молекулярно-биологический метод — (амплификация нуклеиновых кислот при помощи ПЦР). Отличается наиболее высокими показателями чувствительности и специфичности. Особенно рекомендован для проб из экстрагенитальных локусов.

Порядок диагностики гонореи 1. Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка, взятого из 3 -х точек: U, V, C), при остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, а при хроническом — внеклеточно. 2. Бактериологическое исследование, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Показания: – неоднократное получение отрицательного результата бактериоскопии; – наличие в мазках из патологического материала подозрительных на гонококк микроорганизмов; – при клиническом или эпидемиологическом подозрении на гонорею. 3. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). 4. Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА). 5. Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).

6. При отсутствии гонококков в мазках и посевах проводятся провокационные пробы с использованием иммунологических, химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и последствия при их проведении: – химическая — смазывание уретры на глубину 1— 2 – – см 1— 2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки на глубину 4 см 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1— 1, 5 см 2— 5% раствором нитрата серебра; биологическая — введение внутримышечно гоновакцины в дозе 500 млн. микробных тел или одновременное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД; термическая — ежедневная диатермия в течение 3 х дней (в 1 -й день в течение 30 мин, во 2 -й день — 40 мин, в 3 -й — 50 мин) или индуктотермия в течение 3 -х дней по 15— 20 мин. Отделяемое для лабораторного анализа берется ежедневно через 1 час после физиотерапевтических процедур; физиологическая — взятие мазков в дни менструации; комбинированная — проведение биологической, химической и термической провокационных проб в один день. Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы проводятся через 72 часа после проведения комбинированной пробы.

Лечение гонореи сводится к применению курса антибиотиков. Цефтриаксон 250 мг внутримышечно, совместно с азитромицином 1 г перорально однократно или с доксициклином 100 мг 2 раза в сутки — 7 суток (наиболее безопасная форма — доксициклин моногидрат), является предпочтительной терапией для неосложненных гонококковых инфекций шейки матки, уретры и прямой кишки. Как азитромицин, так и доксициклин обладают активностью в отношении гонококка, и комбинированная терапия может отсрочить возникновение устойчивости. Таким образом, комбинированная терапия рекомендуется, даже если нет подозрений на коинфекцию с Chlamydia trachomatis или коинфекция исключена. При хламидийном уретрите у мужчин наибольшей эффективностью, в том числе при сравнении с азитромицином, обладает доксициклин

Осложнения Если сама гонорея может считаться относительно «безобидной» , хоть и крайне неприятной местной инфекцией, то осложнения и последствия, которые может дать запущенная гонорея, бывают очень опасными. Осложнения чаще дает не острая, а хроническая форма гонореи, потому что при хроническом малозаметном развитии гонококкового процесса воспаление переходит на многие органы и системы, и охватывает, в конечном счете, весь организм. У мужчин наиболее тяжелыми осложнением гонореи являются воспаление яичка и его придатка — орхиэпидидимит, а также воспаление предстательной железы - простатит.

Хроническая гонорея Если лечение гонореи отсутствует или проводится неправильно, то через несколько недель болезнь может перейти в хроническую форму. При хронической гонорее острые боли отсутствуют, симптомы малозаметны или незаметны совсем. Характерным симптомом гонореи является так называемый «синдром утренней капли» . Заключается он в том, что после ночного сна у наружного отверстия мочеиспускательного канала заметна капелька мутной жидкости, содержащей гной. При переходе гонореи в хроническую форму острые боли исчезают, выделения из уретры уменьшаются или прекращаются вовсе, а «синдром утренней капли» сохраняется, показывая, что гонорея не исчезла. Кроме «синдрома утренней капли» при хронической форме гонореи могут наблюдаться неприятные ощущения при мочеиспускании.

Периоды ремиссии при хронической форме гонореи чередуются с периодами обострения, которые каждый раз приводят к еще более глубоким изменениям в пораженных органах и к дальнейшему распространению воспалительного процесса. Толчком для обострения гонореи и появлению восходящего процесса может послужить переохлаждение.

Гонорейный эпидидимит Обычно развивается остро, с высокой температурой, припухлостью и покраснением мошонки, сильными болями в области поражённого яичка, которые мешают больному даже передвигаться. После гонорейного эпидидимита нарушается образование сперматозоидов и при двустороннем процессе резко снижается способность к оплодотворению. Мужское бесплодие - частый печальный итог развития хронической гонореи.

При отсутствии лечения через несколько дней воспалительный процесс в придатке яичка может привести к его нагноению. При этом состояние больного резко ухудшается, температура тела увеличивается, кожа мошонки становится глянцевой, резко болезненна прикосновении. Другое осложнение эпидидимита — переход воспаления на яичко, развитие острого орхита. При длительном течении воспалительного процесса в его финале может разрастись соединительная ткань, что приведет к непроходимости придатка яичка для сперматозоидов. При двустороннем эпидидимите это станет причиной обтурационной формы бесплодия.

Гонорейный простатит Это наиболее часто встречающееся осложнение гонореи у мужчин. Простатит может протекать в острой и хронической форме. Хронический простатит плохо поддаётся лечению и тоже часто является причиной бесплодия и импотенции. Кроме того, возможно развитие воспаления семенных пузырьков (везикулит) и развитие стриктур — сужений просвета мочеиспускательного канала.

Гонококковый проктит При остром гонококковом проктите отмечаются боль при дефекации или зуд в заднем проходе, при образовании трещин и эрозий в области наружного сфинктера заднего прохода может быть примесь крови к калу. Окружность заднего прохода гиперемирована, в складках скапливается гной. При хронической и свежей торпидной формах проктита никаких жалоб больные не предъявляют, а внешние проявления заболевания отсутствуют. Только при ректоскопии обнаруживают гиперемию, отек и слизисто-гнойное отделяемое, содержащее гонококки, а иногда - эрозии на слизистой оболочке прямой кишки.

Гонококковая бленорея тяжелое воспаление конъюнктивы, при котором часто вовлекаются в воспалительный процесс роговая оболочка, что нередко приводит к значительному снижению зрения и слепоте.

Заражение происходит путем занесения инфекции загрязненными руками выделениями из половых органов. Клиника гонобленореи: часто поражается один глаз, но воспалительный процесс протекает значительно тяжелее с быстрым вовлечением в воспалительный процесс роговой оболочки. Инфильтраты быстро распадаются, образуются глубокие язвы. Наступает их перфорация, инфекция проникает внутрь глаза, где развивается эндофтальмит или панофтальмит, что приводит к гибели глаза. Гонококковый конъюнктивит сопровождается общими явлениями повышается температура тела, поражаются суставы, мышцы и сердечная деятельность.

Диссеминированная гонококковая инфекция Частота случаев заболевания варьирует в зависимости от времени и места и особенно от частоты встречаемости в конкретном регионе штаммов гонококка, способных вызывать бактериемию. Мужчины заболевают в соотношении 1: 3. У большинства больных гонококкемией мужчин симптомы урогенитальной, аноректальной или фарингеальной гонококковой инфекции отсутствуют.

Для больных типичны симптомы и признаки либо гонококкемии, либо гнойного артрита (один или два сустава). Начало гонококкемии характеризуется повышением температуры тела, полиартралгиями и папулезными, петехиальными, пустулезными, геморрагическими или некротическими кожными высыпаниями. Обычно на коже дистальных отделов рук и ног появляется 320 подобных участков. Гонококки можно выявить с помощью иммунофлюоресцирующей окраски примерно в 2/3 из них.

Первоначально поражение суставов характеризуется ограниченным воспалением сухожильного влагалища, вовлекающим в процесс несколько асимметричных суставов. Чаще это бывают лучезапястные суставы, суставы пальцев, коленные и голеностопные. Иногда в этот период в организме выявляют циркулирующие иммунные комплексы. Уровни сывороточного комплемента находятся в пределах нормы (за исключением лиц с дефицитом комплемента), а роль иммунных комплексов остается неустановленной.

Продолжительность гонококкемии при отсутствии лечения может варьировать. Системные ее проявления могут спонтанно купироваться в течение недели. Вместо них может развиться септический артрит, часто даже без предшествующих повышения температуры тела, полиартралгий или кожных высыпаний. Затем в области одного или очень часто нескольких суставов усиливаются боли и отечность, в суставной полости синовиальная жидкость становится гнойной, и, если лечение откладывается, деструкция сустава прогрессирует.

Опосредованная комплементом бактерицидная активность обеспечивает достаточно эффективную защиту от гонококковой бактериемии. Циркулирующие в сыворотке здорового человека Ig. M-антитела к гонококковому липополисахариду проявляют в присутствии комплемента бактерицидную активность в отношении большинства штаммов гонококков. В то же время гонококки, выделенные от больных с диссеминированной гонококковой инфекцией, стабильно устойчивы к воздействию сыворотки здорового человека. Гонококки этих штаммов обычно содержат в своем составе протеин IA и высокочувствительны к пенициллину. Для их роста часто требуются аргинин, гипоксантин и урацил, поэтому их относят к AHU ауксотипу.

Больные с дефицитом С 5, С 6, С 7 и С 8 компонентов комплемента чрезвычайно подвержены гонококк- и менингококкемии, потому что у них невозможно поддержание в сыворотке бактерицидной концентрации в отношении гонококков и менингококков. Гонококки, выделенные от больных с воспалением сухожильных влагалищ и кожными высыпаниями, более устойчивы к воздействию пула сывороток здоровых лиц, чем штаммы, выделенные от больных с гнойным артритом. Все это позволяет предположить, что эти два отличающиеся по клиническим проявлениям синдрома диссеминированной гонококковой инфекции обусловлены возбудителями с разными свойствами.

Схема активации комплемента. Сплошные стрелки показывают пути превращений компонентов комплемента, пунктирные стрелки проведены от фермента к его субстрату. компонентов (С 1 -С 9).

К другим частым проявлениям диссеминированной гонококковой инфекции относятся токсические гепатиты, к редким, но тяжелым — эндокардит и менингит. Развитие эндокардита можно предположить при появлении патологических или изменяющихся сердечных шумов, выраженных проявлениях эмболии, тяжелом миокардите, нарушении функции почек или необычно большом количестве кожных высыпаний.

Заключение В настоящее время тяжелые последствия гонореи могут быть обусловлены тем, что гонококковая инфекция редко встречается изолированной. Она часто сочетается с хламидиями, уреаплазменной, трихомонадной, кандидозной инфекциями. Смешанная инфекция приводит к изменению симптоматики и течения гонореи, удлинению инкубационного периода гонореи, более частым и тяжелым осложнениям. Диагностика гонореи при смешанной инфекции затруднена, у некоторых больных гонококки обнаруживаются только после устранения трихомонад. Понятно, что осложнения гонореи в подобных случаях сочетаются с осложнениями, вызываемыми сопутствующими инфекциями, протекают тяжелее и лечатся хуже

La belleza perece en la vida pero es inmortal en el arte. Leonardo Da Vinci