Осложнения гемотрансфузионной терапии Гемотрансфузионные осложнения характеризуются тяжёлыми

Осложнения гемотрансфузионной терапии

Гемотрансфузионные осложнения характеризуются тяжёлыми клиническими проявлениями, нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, представляющими опасность для жизни больного.

Причины гемотрансфузионных осложнений Выделяют следующие группы: v Осложнения связанные с недоучётом показаний и противопоказаний к переливанию крови: обострение хронических процессов, сердечно-лёгочная недостаточность, печёночнопочечная недостаточность. v Осложнения связанные с погрешностями в методике трансфузии: воздушная эмболия, тромбофлебит, циркуляторная перегрузка. v Осложнения связанные с несовместимостью крови по иммунобиологическим признакам: гемотрансфузионный шок, анафилактический шок. v Осложнения связанные с переливанием недоброкачественной крови: бактериально-токсический шок, гемолиз. v Перенос инфекционных заболеваний: сифилис, малярия, гепатит В, ВИЧ-инфекция, герпес-вирусная инфекция. v Цитратная и калиевая интоксикация, синдром массивных гемотрансфузий, синдром острой лёгочной недостаточности.

Микробная контаминация Клиника проявляется картиной тяжелого инфекционного коллапса (возникает через 20 -60 мин. или через 2 -3 часа после трансфузии): v выраженный озноб, v резкое повышение температуры тела, v покраснение и сухость кожи, v головная боль, v быстрая потеря сознания, v может присоединяться боль в конечностях, мышцах, животе, рвота, диарея.

Лечебные мероприятия Немедленно прекратить трансфузию; v Начать инфузионную терапию, в программу которой должны быть включены: кристаллоиды, коллоиды, вазопрессоры, низкомолекулярные гепарины, антиагреганты; v Патогенетическим лечением является внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия; v Для верификации осложнения необходимо провести микробиологическое исследование гемокомпонентов и инфузионных растворов с целью поиска аэробов и анаэробов. v

Гемолиз физический и химический Нарушение правил хранения, транспортировки и непосредственной подготовки гемокомпонентов и плазмы к переливанию (перегревание, замораживание и механические нагрузки) приводит к разрушению эритроцитов. v При гемолизе небольшой доли эритроцитов (до 5 %) гемоглобинурия может быть изолированным симптомом. Отсутствие гипотензии, озноба и острой почечной недостаточности позволяют исключить острый иммунный гемолиз. v

Цитратная интоксикация Развивается при быстром введении и переливании больших доз консервированной крови, а также трансфузии холодной крови из-за замедления в ней метаболизма цитрата. v При соблюдении правил трансфузии (медленное, капельное введение; согревание до +37°С — 38°С) цитрат быстро разрушается и выводится из организма. В противном случае проявляется цитратная интоксикация. v В основе патогенеза лежит прямое токсическое действие консерванта — цитрата натрия, а также изменения содержания ионов калия и кальция. v Клинически цитратная интоксикация проявляется во время или к концу трансфузии покалыванием вокруг рта, парестезией. Возможны коллаптоидные реакции, обусловленные ослаблением сократительной способности миокарда, нарушением проводимости, вплоть до остановки сердца. Эти нарушения связаны в первую очередь с дисбалансом электролитов (гиперкалиемией, гипокальциемией) в крови реципиента. v. Лечебные мероприятия: При возникновении цитратной интоксикации необходимо внутривенно струйно ввести 10 мл 10% раствора глюконата кальция. v

Калиевая интоксикация Гиперкалиемия может возникнуть при быстром переливании (около 120 мл. в мин. ) длительно хранившейся эритроцитарной массы. v Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии и аритмии с характерными изменениями на ЭКГ. v Лечебные мероприятия проводят в определённой последовательности. Сначала внутривенно вводят лазикс и концентрированный раствор глюкозы с инсулином. Затем вводят внутривенно кальция хлорид или глюконат. v Профилактика данного осложнения- введение крови малых сроков хранения(первые 5 - 7 дней). v

Погрешности в методике трансфузии приводят к таким осложнениям как: v Воздушная эмболия v Тромбофлебит v Циркуляторная перегрузка

Воздушная эмболия Возникает из-за проникновения в вену больного вместе с трансфузионной средой некоторого количества воздуха (для центральной вены достаточно введения более 2 мл. воздуха, а для периферической вены 5 мл. ). Воздух поступает в правые отделы сердца, затем в лёгочную артерию, приводя к её окклюзии. Возникает при неправильном заполнении системы для гемотрансфузии, при несвоевременной остановке трансфузии при переливании крови под давлением или при вливании в центральные вены у пациентов с отрицательным ЦВД Клиника проявляется внезапным и резким ухудшением состояния пациента во время трансфузии. Появляется одышка, интенсивные боли в грудной клетке, цианоз лица, снижается АД. Лечение заключается в проведении искусственной вентиляции лёгких и введении сердечных гликозидов.

v Тромбоэмболия. Развивается при попадании в вены различной величины сгустков, образующихся в переливаемой эритроцитарной массе или занесённых с током крови из тромбированных вен больного. Клиника: боли в грудной клетке, кровохарканье, лихорадка. Лечение заключается в немедленном введении фибринолитических препаратов, гепарина, назначении сердечнососудистых и болеутоляющих средств. Профилактикой этого осложнения служит запрещение попыток выполнения реканализации затромбированных в вене игл или катетера путём прочищения мандреном или промывания шприцем под давлением, использование фильтров в системах для гемотрансфузий, . Обязательная гепаринизация венозного катетера после выполнения трансфузии. v Тромбофлебит. Возникает при многократных венепункциях или нарушениях асептики. Клиника выражается в уплотнении и болезненности по ходу вены. Особенно трудно избежать тромбофлебита при проведении трансфузии в вены нижней конечности.

Циркуляторная перегрузка Проявляется сердечной недостаточностью у больных с поражением миокарда следствии введения больших количеств жидкости внутривенно за короткий промежуток времени. Может произойти острое расширение и остановка сердца. v Клиника: в ходе трансфузии появляется затруднённое дыхание, стеснение в груди, цианоз лица, снижается АД, появляется аритмия, тахикардия и резко возрастает ЦВД. v Неотложные мероприятия: Переливание крови надо немедленно прекратить. Внутривенно вести сердечные гликозиды, диуретики(лазикс), вызопрессорные амины(норадреналин, мезатон), придать больному возвышенное положение

Острая дыхательная недостаточность v редкое осложнение гемотрансфузии — 1: 5000 v В патогенезе - способность антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. v Клиника: Признаки дыхательной недостаточности развиваются в течение 1 -2 ч с момента трансфузии. Обычно бывает лихорадка, отмечаются случаи острой гипотензии. На рентгенограмме грудной клетки - отёк лёгких, но давление в лёгочных капиллярах в пределах нормы. v Лечение. При первых признаках ОДН трансфузию следует прекратить. Основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию дыхательных расстройств, Специфической терапии для данного вида дыхательной недостаточности нет.

Синдром массивных гемотрансфузий v Под термином «массивная трансфузия» следует понимать введение за короткий период (до 24 часов) в кровеносное русло реципиента до 3 -х литров цельной крови от нескольких доноров. В основе этого синдрома лежит плазменно-белковая несовместимость, которая принимает угрожающий характер. v Клинически данный процесс проявляется развитием ДВС-синдрома и депонированием (секвестрации) донорской крови и крови реципиента. Местом преимущественной секвестрации служат лёгкие. Клиническими проявлениями синдрома массивных гемотрансфузий являются нарушения гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока – сосудистый коллапс, брадикардия, фибрилляция желудочков, асистолия. Выражены изменения в системе гемостаза – кровоточивость раны, снижение концентрации факторов свёртываемости крови, повышение фибринолитической активности. При изучении биохимической картины крови: метаболический ацидоз, гипокальциемия, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия, лейко- и тромбоцитопения. Нарастают явления печёночно-почечной недостаточности. v Лечение: гепарин, переливание свежезамороженной плазмы, реополиглюкин, трентал. Переливание отмытых эритроцитов при снижении гемоглобина ниже 80 гл. Трасилол, контрикал. Обменный плазмаферез с замещением донорской свежезамороженной плазмой. v Профилактика: избегать переливания цельной крови, более широко переливать отмытые эритроциты в сочетании с кровезаменителями, проводить гемотрансфузию по строгим показаниям, ориентируясь на лабораторные и гемодинамические показатели.

Трансфузионное заражение инфекционными заболеваниями. v Возбудители инфекционных заболеваний попадают в трансфузионную среду при заборе крови от доноров, находящихся в инкубационном периоде, или от лиц, у которых заболевание протекает без выраженных клинических проявлений и не может быть выявлено вследствие несовершенства диагностических методов. v Заражение сифилисом возможно во всех стадиях заболевания донора. Наиболее тяжело выявить заболевание у доноров в период инкубации. У реципиентов после переливания такой крови развивается клиника вторичного сифилиса без твёрдого шанкра и регионарного лимфаденита. v Заражение вирусным гепатитом. Причина заражения – переливание реципиенту компонентов крови от донора, больного вирусным гепатитом В и С. По статистике кровь 5% доноров считающихся здоровыми, является инфицированной вирусным гепатитом. Заражение возможно при переливании даже незначительного количества крови. Вопрос о профилактике вирусного гепатита при трансфузии в настоящее время нельзя считать решённым. v Заражение вирусом иммунодефицита человека. Всегда надо помнить, что серологическое тестирование не даёт 100% гарантии от трансфузионного заражения. Это обусловлено возможностью получения ложноотрицательного результата из-за недостаточной чувствительности тест-системы, ареактивности донора.

Острые гемолитические реакции обусловлены взаимодействием антител реципиента с поверхностными АВО антигенами эритроцитов донора. Эти антитела связывают комплемент, что может привести к массивному гемолизу. Стандартная упаковка эритроцитной массы может полностью подвергнуться лизису менее чем за 1 ч v Клиническая картина. К выраженным гемолитическим реакциям может привести переливание даже 10 -50 мл крови, причём их клинические признаки обычно достаточно характерны и проявляются через считанные минуты после начала гемотрансфузии. Наиболее частые симптомы — общее недомогание, лихорадка, одышка, боли за грудиной, в пояснице и костях. Смерть наступает в результате необратимого шока и полиорганной недостаточности. v

Тактика лечения при острых гемолитических реакций 1. Немедленно ПРЕКРАТИТЬ переливание крови. Летальность напрямую зависит от объёма перелитой несовместимой крови! 2. Немедленно измерить АД и постоянно контролировать функцию дыхания. Если артериальное давление упало, то необходимо: а) как можно скорее начать устранение дефицита ОЦК (предпочтение отдают коллоидным растворам в связи с их способностью быстро восстанавливать ОЦК и повышать артериальное давление); б) начать внутривенную инфузию дофамина в начальной дозе 5 мкг/(кгмин) для полдержания сердечной деятельности и артериального давления, а также в связи с его способностью расширять почечные сосуды. При стабилизации состояния больного: 3. Взять пробу крови и проверить плазму на свободный гемоглобин (по изменению цвета). 4. Сделать анализ первой порции мочи на гемоглобин. Результат можно расценивать как удовлетворительный, если в моче нет эритроцитов. 5. Провести лабораторные тесты в отношении ДВС-синдрома.

НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДОЧНЫЕ РЕАКЦИИ v Пирогенные реакции при гемотрансфузиях встречаются в 1 -4% случаев и связаны с антилейкоцитарными антителами, образовавшимися в организме реципиента либо во время предыдущего переливания крови, либо при беременности. Это наиболее частая причина трансфузионных лихорадок. v Клиническая картина. Температура повышается в промежутке от 1 до 6 ч после начала переливания крови. Возможны и более серьёзные клинические проявления вплоть до реакций, сходных с гемолитическими. v Диагноз и лечение. Первые мероприятия по оказанию помощи больным аналогичны описанным в разделе острых гемолитических реакций. При гипертермических реакциях, связанных с симптомами системных нарушений, рекомендованы стандартные посевы крови донора и реципиента. Рекомендации. Пирогенные реакции возникают повторно менее чем у 50% больных и не являются противопоказанием для повторного переливания крови. Для дальнейших гемотрансфузий при повторной лихорадке необходима эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами, или отмытые эритроциты.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ v Аллергические реакции встречаются у 1 -3% реципиентов, и их развитие связано с сенсибилизацией организма к белкам плазмы доноров при предыдущих гемотрансфузиях. v Клиническая картина. Наиболее типичные признаки аллергических реакций — крапивница и зуд, нарастающие в процессе переливания крови. Не исключена лихорадка. v Лечение. При слабовыраженных аллергических реакциях и отсутствии лихорадки гемотрансфузию можно продолжить. Обычно переливание крови прекращают при неэффективности антигистаминных средств. Иногда зуд можно купировать внутримышечным введением 25 -50 мг димедрола. Препарат можно использовать и с профилактической целью перед трансфузией у больных с повышенной чувствительностью. Анафилактические реакции устраняют с помощью интенсивной инфузионной терапии (предпочтение отдают коллоидным растворам) и адреналина (0, 1 мл в разведении 1: 1000 внутривенно или 0, 3 -0, 5 мл подкожно). v Рекомендации. По возможности следует избегать гемотрансфузий больным с аллергией. Если все же она необходима, то следует использовать отмытые эритроциты. Для высоко-сенсибилизированных пациентов можно специально приготовить деглицеролизированную эритроцитную массу.

УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ДОНОР v В случаях экстренного переливания традиционно используют резус-отрицательную кровь группы 0 — кровь универсального донора. v Эритроциты этой группы лишены АВО и Rh-антигенов на мембранной поверхности, поэтому возникновение большинства гемолитических трансфузионных реакций попросту невозможно. v. Однако донорская сыворотка имеет анти-А и анти-В антитела, которые будут вызывать незначительную гемотрансфузионную реакцию (донорская сыворотка против форменных элементов крови реципиента) при введении больным с группами крови А, В и АВ. Подобные реакции обычно проходят без осложнении, которые, однако, могут быть и тяжелыми при попадании в кровь реципиента достаточно большого количества антител. Действительно, после массивной гемотрансфузии резус-отрицательной крови группы 0 реципиент будет иметь в достаточном количестве анти-А и анти-В антитела, которые при взаимодействии с его кровью могут вызвать выраженную гемолитическую реакцию (её не будет, если у реципиента группа крови 0). v. Поэтому и в экстренных ситуациях необходимо переливание только одногруппной резус-совместимой крови.