Осложнения анестезии Лекция профессора кафедры анестезиологии Ом ГМА

Осложнения анестезии Лекция профессора кафедры анестезиологии Ом. ГМА Говоровой Н. В. 1

n Осложнениями при анестезии считаются непредвиденные или не планируемые заранее нарушения функции, повреждения органов и тканей, вызванные анестезиологическими мероприятиями при оперативных вмешательствах. 2

ОБРАЗНО n. МАЛАЯ СМЕРТЬ n. Быть под наркозом – это «…НЕМНОЖКО УМЕРЕТЬ» (французы) 3

Мешалкин Е. Н. , Смольников В. П. 1959 Современный ингаляционный наркоз n «МОЖЕТ БЫТЬ, НЕЗНАНИЕ НЕКОТОРЫХ «МЕЛОЧЕЙ» И НЕ УБЬЕТ БОЛЬНОГО, НО ЗНАНИЕ ИХ ПРЕВРАТИТ ГРУБЫЙ, ТОКСИЧНЫЙ НАРКОЗ В СПОКОЙНОЕ ЗАСЫПАНИЕ И БЕЗМЯТЕЖНОЕ ПРОБУЖДЕНИЕ» стр. 3 4

n. ПОДАВЛЯЮЩЕЕ ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ МОЖНО ПРЕДВИДЕТЬ n. ПОДГОТОВИТЬСЯ n. ИСКЛЮЧИТЬ 5

n ЗНАТЬ n СОВЕТОВАТЬСЯ n ЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ n ОБСЛЕДОВАТЬ ДО АНЕСТЕЗИИ n КОНТРОЛИРОВАТЬ ДО ПОЛНОГО ПРОБУЖДЕНИЯ 6

ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ред Дамир Е. А. Гуляев Г. В. 1967 Непрерывное наблюдение может быть прекращено стр 432 7

n n n Нормальные параметры гемодинамики и дыхания, нет признаков гипоксии при самостоятельном дыхании атмосферным воздухом Дыхательные пути свободно проходимы в положении на спине Восстановлен тонус мускулатуры (поднимает голову, высунуть язык) Восстановлены защитные рефлексы (кашлевой, глоточный) Восстановлено сознание 8

ПРИЧИНЫ НЕДООЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО n ПЕРЕОЦЕНКА СОБСТВЕННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ, НЕОСТОРОЖНОСТЬ, ХАЛАТНОСТЬ n НЕЗНАНИЕ n НЕУМЕНИЕ n ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО n 9

Поль Лоран 1978 645 смертей на столе 5% 65% 5% 25% 1 - ошибки вводного наркоза 2 -комбинация факторов анестезии и операции 3 - анестезиологи и анестезия не являлись причиной 4 - ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ 10

n Briggs B. A. , Cullen D. J. 1985 n ВСЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА И МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ МОГУТ ПРИВЕСТИ К ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА 11

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АНЕСТЕЗИИ (CLOSED-CLAIMS, 1990 (США); INSERM, 1978 -1982 (Франция). ) Респираторные нарушения 34% Аппаратура 6% Кровообращение 4% Медикаменты и дозировка 4%

ИСХОДЫ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ Частота летальных случаев Частота стойких церебральных нарушений 1975 -1980 41% 15% 1980 -1985 33% 1985 -1990 32% 10% после 1990 27% 6% По данным CLOSED-CLAIMS, 1996.

ПРИЧИНЫ КАТАСТРОФИЧЕСКИХ И ГЛУБОКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ (Utting JE, 1986) Ошибки при интубации 31% Ошибки при работе с аппаратурой 23% Аспирация желудочного содержимого 14% Ошибки управляемой гипотензии 8% Гипоксемия 4% Дыхательная обструкция 4% Пневмоторакс/Гемоперикард 4% Ошибки при спинальной анестезии 3% Гипоксическая дыхат. смесь (N 2 O) 2% Гипоксическая дыхат. смесь (CO 2) 2% Гиповентиляция 1% Использование галотана с адреналином 1% Переливание несовместимой крови <1% Вазовагальные приступы <1%

ЛЕТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ, СВЯЗАННЫЕ С АНЕСТЕЗИЕЙ (Уваров БС с соавт, 1985) Характер связи с анестезией Число случаев Передозировка фторотана 2 Сравнительно большая доза дроперидола 2 Неправильный выбор метода анестезии 4 Не обеспечена профилактика регургитации и аспирации 5 Не обеспечена профилактика дыхательной недостаточности 4 Другие 2 Всего … 19

АНАЛИЗ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ (1974 -2001 гг. ) (Михайловичев ЮИ с соавт, 2007) Нарушения вентиляции в наркозе 42, 8% Коллапсы на вводном наркозе 25% Регургитация в начале наркоза 12, 5% Перидуральная анестезия 12, 5% Другие 8, 9%

ПРИЧИНЫ СМЕРТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ И НЕОБРАТИМЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС КАК БЕЗУСЛОВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ (Виноградов В. Л. , 1988 -2007 гг. ) ПРИЧИНЫ Кол-во случаев Гиповентиляция 21 (41, 2%) Аспирация желудочного содержимого 8 (15, 7%) Невозможность или не правильная интубация трахеи 7 (13, 7%) Вентиляция гипоксической смесью 5 (9, 8%) Фатальные нарушения гемодинамики 4 (7, 8%) Гемопневмоторакс при катетеризации магистральных сосудов 2 (3, 9%) Передозировка анестетика 2 (3, 9%) Травма ВДП или пищевода 1 (1, 9%) Ошибки при гемотрансфузии 1 (1, 9%) Всего 51

n Приказ Минздрава России N 170 от 27. 05. 97 г. "О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра" установил правомочность применения в России Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра. 18

МКБ 10 n n n n Разделом Y 60 -Y 69 "Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств" предусмотрена следующая формулировка диагноза: Y 60. 0 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической операции; Y 60. 1 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инфузии и трансфузии; Y 60. 2 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе; Y 60. 3 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инъекции или иммунизации; Y 60. 4 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при эндоскопическом исследовании Y 60. 5 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при катетеризации сердца; Y 60. 6 - случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при аспирации жидкости или ткани, пункции или другой катетеризации. 19

МКБ 10 n n n Разделом Y 60 -Y 69 "Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств" предусмотрены следующие формулировки диагноза: Y 61. 0 - случайное нанесение вреда больному оставлением инородного тела в организме при выполнении хирургической операции и при других процедурах. Разделом Y 62 предусмотрено нанесение вреда недостаточной стерильностью при выполнении хирургических и терапевтических процедур. Разделом Y 63 предусмотрено нанесение вреда здоровью ошибочностью дозировки проведении хирургических и терапевтических процедур. Разделом Y 70 -Y 82 "Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и лечебных целей" предусмотрено нанесение вреда здоровью различными медицинскими приборами. 20

МКБ 10 n 6. Разделом "Болезни мочеполовой системы" рубрикой N 99 "Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках" предусмотрена следующая формулировка диагноза под шифром N 99. 8 "Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур", например, повреждения уретры в процессе катетеризации. 21

МКБ 10 n n n n 7. Разделом Т 88 предусмотрены неблагоприятные эффекты, к которым относят: Т 88. 2 -анафилактический шок неуточненный (анафилаксия, аллергический шок); 8. Раздел Т 80 -Т 88 посвящен учету осложнений медицинских вмешательств, в том числе: Т 80. 1 - сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит); Т 80. 2 - инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (сепсис, септический шок); Т 80. 3 - реакция на АВ 0 -несовместимость; Т 80. 4 - реакция на Rh-несовместимость; 22

МКБ 10 n n n Т 80. 5 - анафилактический шок, связанный с ведением сыворотки; Т 88. 2. - шок, вызванный анестезией (при которой необходимый препарат был правильно введен); Т 88. 4 - безуспешная или трудная интубация; Т 88. 6 - анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство; Т 88. 7 - патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты (аллергическая реакция, повышенная чувствительность, идиосинкразия на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. 23

Клинический пример n Гр. Л. , 1956 г. р. , поступила в приемное отделение 16. 06. 2003 г. с диагнозом направления острый аппендицит в 17. 45. Диагноз при поступлении - острый аппендицит. При осмотре предъявлены жалобы на боли во всех отделах живота, тошноту, "гипертермию" (37, 2 о. С). Из анамнеза: 14. 06. 2003 утром появились боли в области эпигастрия, которые усилились и разлились по всему животу 15. 06. 2003. Непереносимости лекарственных средств не замечала. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, ЧД - 16 в 1 мин. , дыхание везикулярное, легочный перкуторный звук, границы сердца в пределах нормы, АД 120/80 мм. рт. ст. , пульс 72 в 1 мин. , ритмичный, язык чистый, влажный; живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, печеночная тупость сохранена, живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки; симптомов раздражения брюшины нет; перистальтика есть, печень не увеличена, стул в норме; при ректальном исследовании - пальпация безболезненна, патологии не выявлено, на перчатке следы кала; почки не пальпируются, дизурии нет, неврологических нарушений нет. Диагноз при поступлении: острый аппендицит, острый сальпингит. 24

n n n Заключение ответственного дежурного хирурга: на момент осмотра данных за острый аппендицит нет. Госпитализировать во 2 -е хирургическое отделение для динамического наблюдения. План обследования: лейкоцитоз, Hb, Ht, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, консультация гинеколога. Протокол УЗИ. 17 55, N 4361. Заключение отсутствует. Имеется описание визуализации отдельных органов, свободной жидкости нет. Осмотр гинеколога 18. 10. Температура тела - 37, 8 о. С, на момент осмотра данных за острую гинекологическую патологию нет. 25

n n n 16. 06. 2003. 19. 20. Ответственный хирург. Жалобы на усиление боли в пр. подвздошной области, пульс 82 в 1 мин. , одышки нет, живот мягкий, локальное напряжение и болезненность в пр. подвздошной области. Заключение: клиническая картина острого аппендицита; в плане: показано хирургическое лечение, согласие получено. Назначить амоксиклав. 16. 06. 2003. 19. 30. Операция у пациентки с трехсуточным аппендицитом задержана в связи с санитарной обработкой операционной. Протокол операции N 398 20. 45 -23. 05. Диагностическая лапаротомия, аппендэктомия (выпота нет, отросток 8 см, гангренозно изменен). В 20. 55 - нарастает цианоз петель кишечника, констатирована остановка сердечной деятельности. Операция остановлена. Реанимационные мероприятия. Операция продолжена после восстановления сердечной деятельности в 22. 20. Операция без технических особенностей, дренажи в брюшную полость и операционное ложе не устанавливались. 26

n n n Предоперационный осмотр - запись анестезиолога: аллергию, гемотрансфузии, заболевания отрицает; состояние удовлетворительное, АД 153/65 мм рт. ст. , ЧСС 100 в 1 мин. Заключение: планируется ЭТН (эндотрахеальный наркоз). Степень анестезиологического риска 3. Протокол согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства: не указан вид обезболивания, не указана возможность изменения анестезиологической тактики, на которые согласна пациентка. Протокол течения анестезии: - премедикация на операционном столе: промедол 2% - 20 мг, дроперидол 0, 25% - 2, 5 мг, атропин 0, 1% - 0, 5 мг; - вид анестезии - ЭТН + НЛА; - дыхательный контур - п/закрытый; - вводный наркоз - тракриум 25 мг; фентанил 0, 1 мг; гексенал 400 мг; листенон 180 мг; - интубация с 1 попытки; - ИВЛ - МОД 10 мин, ДО 0, 6 л, О 2: N 2 O=2: 4; - течение анестезии - ГОМК в/в 4 г; фентанил в/в 0, 3; тракриум - 50 мг; ардуан 6 мг; - особенности течения анестезии - амоксиклав - 1, 2 г в 2050; 27 - параметры мониторного контроля: АД 140/70; ЧСС 72; Sat. O 2 - 100%.

n 16. 06. 2003. 20. Запись анестезиолога. Спустя 10 минут после начала операции, в 20. 55, у больной развилась аллергическая реакция на введение амоксиклава на фоне введения компонентов вводного наркоза (гексенал, тракриум, фентанил, листенон), клинически выразившаяся в гиперемии кожи лица, отека лица, снижении АД до 70/35 мм рт. ст. и брадикардии. С целью купирования введено: преднизолон 150 мг в/в; супрастин 20 мг в/в; хлорид кальция - 10 мл в/в; адреналин 1 мл; полиглюкин 400 мл. В операционную вызван дежурный реаниматолог. Через 5 минут несмотря на проведение мероприятий интенсивной терапии произошла остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия - ИВЛ с кислородом; введение в/в - адреналин - 1, 0; атропин 1, 0; хлорид кальция - 10 мл; затем внутрисердечно - адреналин - 1, 0; атропин 1, 0; хлорид кальция - 10 мл. Через 56 минут сердечная деятельность возобновлена. Операция продолжена в условиях инфузионной терапии. 28

n n После операции пациентка находилась на продленной ИВЛ. В послеоперационном периоде констатировано состояние постаноксической энцефалопатии (коматозное состояние). Направление на патологическое исследование. 16. 06. 2003. Описание микро: острый флегмонозный аппендицит, гнойный периаппендицит, мезентериолит. (18117 -20) 29

Заключение эксперта страховой медицинской компании n n n 1. Нарушены требования Приказа Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии", где предусматривается протоколирование добровольного информированного согласия пациента на анестезиологическое вмешательство с указанием вида обезболивания. Фактически, исходя из данных формализованного бланка, пациентка не давала согласия на общую анестезию по эндотрахеальной методике т. к. в бланке указано следующее: "добровольно даю свое согласие на анестезию". Какую анестезию? Местную, общую, использованием ИВЛ и без использования ИВЛ? Причем в подстрочнике бланка согласия четко указано на требование о конкретном виде анестезии: "название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики". Пациентка не была предупреждена о последствиях и осложнениях предлагаемого метода анестезии, хотя формализованный вариант согласия это требовал: "о возможных осложнениях при выполнении анестезии". 30

n n n 3. Нарушены требования Приказа МЗ РФ N 269 от 16. 07. 2001 г. "О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав", который предусматривает отраслевой стандарт оказания медицинских услуг: 3. 1. 03. 02 Комплекс исследований предоперационный для экстренного больного Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента n 05. 10. 001 Регистрация электрокардиограммы 05. 10. 007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных 09. 05. 003 Исследование уровня общего гемоглобина 12. 05. 005 Определение основных групп крови (А, В, О) 12. 05. 006 Определение резус принадлежности 01. 003. 01 Осмотр (консультация) врача - анестезиолога n До операции пациентке не регистрировали ЭКГ. n n n 31

n Во время операции не мониторировались ЭКГ, р. Н крови и газовый состав крови. Отсутствие мониторирования ЭКГ в течение оперативного вмешательства косвенно подтверждается расхождением текста протокола операции N 398 20. 45 -23. 00 ("В 20. 55 - нарастает цианоз петель кишечника, констатирована остановка сердечной деятельности. Операция остановлена") и записи анестезиолога ("Спустя 10 минут после начала операции, в 20. 55, у больной развилась аллергическая реакция на введение амоксиклава на фоне введения компонентов вводного наркоза (гексенал, тракриум, фентанил, листенон), клинически выразившаяся в гиперемии кожи лица, отека лица, снижении АД до 70/35 и брадикардии. С целью купирования: преднизолон 150 мг в/в; супрастин 20 мг в/в; хлорид кальция - 10 мл в/в; адреналин 1 мл; полиглюкин 400 мл. В операционную вызван дежурный реаниматолог, через 5 минут, несмотря на проведение мероприятий интенсивной терапии, произошла остановка сердечной деятельности. "). n Анализ указанных записей медицинской карты показывает, что время клинической смерти точно не установлено. При исполнении стандарта медицинской помощи в полном объеме и должном обязательном мониторировании ЭКГ в течение анестезии, врачи в первую очередь бы зафиксировали брадикардию и клиническую смерть (отсутствие сигнала ЭКГ), а во вторую - цианоз петель кишечника (следствие клинической смерти), который развивается гораздо позже остановки сердца. 32

n n 3. 3. 01. 003. 01 Осмотр (консультация) врача - анестезиолога Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента 02. 01. 001 Измерение массы тела ¨ 02. 03. 005 Измерение роста ¨ n n Отсутствуют данные о росте и массе тела в рамках консультации анестезиолога. 4. Нарушены требования Методических указаний МЗ РФ N 2000/104 от 22. 06. 2000 г. "Сердечно-легочная реанимация": "Во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0, 51, 0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3 -5 мин, т. к. действие адреналина короткое. Если в/в адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1 -2 мг в 10 мл изотонического раствора)". В нарушение этого требования адреналин был введен внутрисердечно. 33

n Экспертом страховой компании заявителю гр. Т. разъяснено, что несчастный случай с его супругой следует расценивать в соответствии с приказом Минздрава РФ N 170 от 27. 05. 97 г. "О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра", который утверждает причиной смерти в данном страховом случае анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (код МКБ-10 - Т 88. 6). 34

n n n Юристом страховой компании заявителю разъяснено, что от любых разновидностей умышленной и неосторожной вины следует отличать так называемый случай, т. е. невиновное причинение вреда. Статья 28 Уголовного кодекса РФ дает понятие невиновного причинения вреда. Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. 35

n Однако в соответствии с требованиями статьи 1095 Гражданского кодекса РФ заявитель вправе потребовать возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков медицинской услуги, в гражданском суде. Вред, причиненный жизни, здоровью вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет. 36

n n 3. 2. 03. 03 Комплекс исследований при проведении искусственной вентиляции легких Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента ¨ ¨ ¨ ¨ 01. 08. 002 Визуальное исследование верхних дыхательных путей 01. 31. 012 Аускультация общетерапевтическая 02. 12. 001 Исследование пульса 02 12. 002 Измерение артериального давления на периферических артериях 05. 10. 003 Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных 09. 05 037 Исследование р. Н крови 12. 05. 026 Исследование уровня кислорода крови 12. 05. 033 Исследование уровня углекислого газа в крови 37

Анестезиологическая летальность Россия – 0, 02% n Англия - 0, 01% n 38

Пути снижения анестезиологических осложнений Внедрение стандартов мониторинга n Разработка протоколов проведения анестезиологического пособия n Внутренний медицинский аудит n 39

n Протоколы проведения анестезиологического пособия – это совокупность принципов, правил и положений, обязательных к исполнению, регулирующих порядок работы на всех этапах проведения анестезиологического пособия. 40

n Внутренний аудит – систематическая проверка (на основе анализа конкретных клинических наблюдений) качества проводимых анестезиологических пособий и их соответствие установленным протоколам в отделении, а также оценка эффективности внедряемых протоколов, их пригодности в достижении поставленных целей. 41

n Критический инцидент в анестезиологии – ошибка человека, либо поломка оборудования, которые при несвоевременном распознавании могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке до летального исхода. n Оценка качества проведения анестезии через анализ количества критических инцидентов: из двух систем даже при одинаковом благоприятном исходе наиболее безопасна та, где меньше критических инцидентов. 42

Характеристика критических инцидентов n Связанные с техническими проблемами ¨ Неполадки в работе наркозно – дыхательной аппаратуры ¨ Неполадки в работе дозирующих устройств ¨ Неполадки в работе монитора 43

n Связанные с респираторными нарушениями ¨ Трудная интубация ¨ Ошибки при интубации ¨ Повреждения ВДП и зубов ¨ Гиповентиляция (Ра. СО 2>50 мм рт ст или ЧД < 10 в мин) ¨ Умеренная гипоксемия (90%

n Связанные с сердечно – сосудистой системой Остановка сердца Брадикардия Инфаркт миокарда Вновь развившаяся ишемия миокарда Вновь развившаяся аритмия Гипертензия (подъем АД на 20% выше обычного или выше 160/95 мм рт ст) ¨ Гипотензия (снижение АД сист <90 мм рт ст или АД ср< 60 мм рт ст ¨ Шок анафилактический или геморрагический ¨ ¨ ¨ n Связанные с сосудистым доступом ¨ ¨ Пневмоторакс при катетеризации центральной вены Гемоторакс при катетеризации центральной вены Случайное удаление катетера из периферической вены 45

n Связанные с центральной и периферической нервной системой ¨ ¨ ¨ ¨ n Связанные с лекарственными препаратами ¨ ¨ ¨ n Смерть мозга Неврологический дефицит Послеоперационный делирий Гипотермия Тошнота и однократная рвота Многократная рвота Синдром озноба и мышечной дрожи Задержка восстановления сознания в послеоперационном периоде Лекарственная аллергия Неадекватная инфузионно – трансфузионная терапия Посттрансфузионные реакции Связанные с неадекватностью глубины анестезии ¨ ¨ ¨ Излишне глубокая анестезия Неоправданно поверхностный уровень анстезии Интранаркозное пробуждение как жалоба больного 46

Наиболее часто встречающиеся критические инциденты (из 507 инцидентов) по Cooper и соавт, 1984 Разгерметизация дыхательного контура во время ИВЛ 57 Случайная подмена шприца 50 41 32 24 22 21 20 20 Технические ошибки при контроле за газотоком Прекращение газоснабжения Рассоединение в/в линии Непреднамеренное включение испарителя Случайная подмена ампулы Передозировка (шприц, ошибка расчета) Передозировка (испаритель, техника использования)

Наиболее часто встречающиеся критические инциденты (из 507 инцидентов) по Cooper и соавт, 1984 Утечка дыхательного контура Непредвиденная экстубация Смещение эндотрахеальной трубки Рассоединение дыхательного контура (при СД пациента) Неадекватная инфузионная терапия Преждевременная экстубация Неполадки в работе респиратора Неправильное использование монитора кровяного давления Технические ошибки при контроле за дыхательным 19 18 18 18 15 15 15

Наиболее часто встречающиеся критические инциденты (из 507 инцидентов) по Cooper и соавт, 1984 Ошибки при выборе способа обеспечения дыхательных путей 13 Поломка ларингоскопа 12 12 11 7 Ошибки использования венозного доступа Гиповентиляция (только ошибка человека) Неправильный выбор медикамента

50

ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ КРИТИЧЕСКИХ ИНЦИДЕНТОВ, СВЯЗАННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ (Виноградов В. Л. ) n n n - спонтанное дыхание - интубационная трубка - ларингеальная маска

Ассоциированные факторы критических инцидентов по Cooper и соавт, 1984 Недостаточная проверка Ситуация встретилась впервые Недостаточный общий опыт Недосмотр или небрежность Спешка, обусловленная ситуацией Незнание оборудования или прибора Ограничение визуального контроля Недостаточное знание анестезиологической методики Другие отвлекающие действия во время анестезии 223 208 201 166 131 126 83 79 71

Ассоциированные факторы критических инцидентов по Cooper и соавт, 1984 Попутно осуществляемый учебный процесс 60 Склонность излишне считаться с другим персоналом 60 Незнание сути операции 59 Недосып и усталость 55 Недостаточно длительное присутствие старшего 52 коллеги Недостаточное выполнение правил личного поведения 41 Неадекватный контроль со стороны старших коллег 34 34 Неудовлетворительные конструктивные особенности оборудования Несоблюдение принятой в учреждении практики Незнание лекарственных препаратов 33 32

Ошибки, приводящие к КИ n n Ошибки технические Технически несовершенное выполнение правильных процедур n n Ошибки в принятии решений Запланированные и предпринимаемые действия неадекватны сложившейся ситуации

Ошибка устойчиво субъективной оценки n Так и только так Устойчивый отказ проверить диагноз или план, несмотря на многочисленные свидетельства такой необходимости. Имеющаяся информация подгоняется под первичный диагноз. Внимание распыляется на второстепенные элементы важной проблемы. n Все что угодно, только не это Настойчивый отказ принять решительные меры перед лицом серьезной проблемы. Расширенный поиск информации, не ориентированной на потенциально катастрофические обстоятельства. n Все в порядке Устойчивая вера в то, ничего опасного не происходит. Отклонения от нормы приписываются артефактам или рассматриваются как преходящие. Отказ объявить о наличии острой ситуации.

Примеры принятия решений, ведущих к неудовлетворительным мерам в критических ситуациях Пример происшествия Возможные недостатки в компонентах динамического принятия решения Не замечено снижение артериального давления Неверное распределение внимания, возможно, вследствие отвлекающих обстоятельств или перенапряжения Потеря бдительности, вследствие усталости или однообразия работы Проблема взаимодействия в системе «человек-машина» Снижение АД замечено, но оставлено без внимания Недостаточная проверка данных Восприятие показателей как мнимой тревоги, ошибка фиксации типа «все в порядке» Гипотензия замечена и верифицирована, но не расценена как проблема Недостаточные распознавание проблемы и оценка ситуации. Ошибка фиксации типа «все в порядке»

Гипотензия расценена как проблема, но не заслуживающая первоочередного внимания Ошибка в расстановке приоритетов Гипотензия расценена как серьезная, но Недостаток заранее заготовленных меры не приняты вариантов действий Отсутствие абстрактного мышления для развития заготовленных вариантов Меры приняты, но малоэффективные и несвоевременные Неправильное планирование действий. Ошибка фиксации типа «все что угодно, только не это» (нерешительность) Действительные причины гипотензии (повышение давления в системе ЛА) оказались не теми, что предполагались вначале (например, гиповолемия) Отсутствие повторной оценки Недостаточное использование всех имеющихся данных Ошибка субъективной оценки «так или не так» При правильном диагнозе и планах Неудовлетворительное управление действий неэффективные коллективные ресурсами действия

Навык управление ресурсами n n Ресурсы – наше рабочее окружение, люди, предметы, оптимальное участие которых в лечебном процессе мы должны координировать. Ресурсы: ¨ ¨ ¨ вы сами, персонал операционной, оборудование, информационная поддержка, внешние ресурсы, планирование

Ваши личные ресурсы n n n Это профессиональные знания, навыки Это наиболее важные ресурсы, т. к. Именно они позволяют вам предпринимать действия по непосредственной защите пациента или направлять использование других ресурсов, имеющихся в вашем распоряжении Качественный уровень работоспособности НЕПОСТОЯНЕН, он меняется под влиянием усталости, стресса, нездоровья или медикаментозных воздействий Чтобы не потерять бдительность вследствие усталости или недомогания, необходимо предпринять меры, которые позволят вам быть начеку: вести анестезию только стоя или в ходе операции беседовать с персоналом или увеличить громкость предупреждающих сигналов Ваше отношение к делу является важным компонентом личных ресурсов.

Примеры рискованного отношения к делу и варианты противодействия (по “Aeronautical Decision Making”, 1991) Антиавторитет: «Не учите меня. Я этого не люблю» «Нало следовать правилам. Они обычно верны. » Импульсивность: «Надо что-то делать, что угодно и быстро!» «Не торопись. Сначала надо подумать» Неуязвимость: «Со мной ничего не случиться. Случай вполне обычный» «Со мной это может случиться. Даже обычный случай может обернуться проблемой» Бравада: «Я докажу вам, что правлюсь с этим. Я смогу интубировать кого угодно» «Рисковать глупо. Необходим план на случай неудачи» Смирение: «какой смысл? Это не мое дело. Это дело хирурга» «Не все потеряно, я могу коечто изменить. Всегда можно попытаться сделать что-то еще»

Давление обстоятельств Проводить большее число анестезий за меньшее время n Уменьшение возможностей предоперационного обследования пациента n

Оборудование n n Убедиться, что все стандартное оборудование на месте, технически правильно обслуживается, нормально работает Убедиться, что под рукой есть все необходимое запасное оборудование на случай кризиса Знать в основном, как действует каждый аппарат, и рабочие характеристики приборов как в обычных, так и в необычных обстоятельствах Тщательно избегать ошибок в использовании аппаратуры и немедленно исправлять допущенные

Информационно-познавательная поддержка n n Наша память далека от совершенства Никогда не бойтесь перепроверить важную для вас информацию Используйте этикетки на ампулах и шприцах Информационные справочники, таблицы и т. д. , содержащие информацию о подготовке препаратов к инфузии и дозировках

Схема первоначальных действий при критической ситуации n n Немедленно приступит к мерам по поддержанию витальных функций пациента Прекратить введение любых анестетиков (двойной контроль) Увеличить Fi. O 2 до 1, 0 и убедиться, что она действительно приближается к 1, 0 Любой ценой поддерживать оксигенацию. Если есть сомнения в отношении системы вентиляции или кислородоснабжения, включить запасную систему (источник) n n Обеспечить приемлемый уровень АД Если пульс и давление отсутствуют – приступать к СЛР

Источники инфомации n Габа Д. М. , Фиш К. Дж. , Хауард С. К. Критические ситуации в анестезиологии: пер с анегл. – М. , Медицина, 2000 г

Осложнения со стороны системы кровообращения Нарушения сердечного ритма n Гипотензия, гиповолемия n Острая сосудистая недостаточность n Гипертензия n Воздушная эмболия n ТУР-синдром n Остановка сердца n 66

Нарушения ритма сердца Наиболее часто встречающиеся осложнения. n Брадикардия и тахикардия во время анестезии могут определяться как любой сердечный ритм с частотой менее 60 или более 100 уд/мин соответственно. n 67

Причины аритмии во время анестезии Кардиореспираторные Гипоксемия Гипотензия Гипо/гиперкапния Ишемия миокарда Метаболические Катехоламины Гипо/гиперкалиемия Злокачественная гипертермия Хирургические Повышение тонуса n. vagus (глазные операции, расширение ануса, мезентериальная тракция) Прямая стимуляция сердца (торакальные операции, катетеризация верхней полой вены) Стоматологические операции Медикаментозные Ваголитики (атропин, панкурониум) Симпатомиметики (адреналин, эфедрин) Фторотан, энфлюран Дигоксин Эндогенные Неадекватная анестезия Неадекватная аналгезия Манипуляции на дыхательных путях Гипертиреоидизм Экзогенные Симпатомиметики 68

Брадикардия n n n Чаще всего связана с применением опиоидов или глубоким уровнем анестезии. Может быть результатом повышения тонуса n. vagus на фоне хирургических манипуляций (тракция глазного яблока, брюшины, расширения шейки матки). Может возникать на фоне введения сукцинилхолина, особенно повторных доз. Фторотан может вызывать дозозависимую депрессию автоматизма синусового узла → брадикардия или появление эктопических ритмов. Лечение – отключить подачу фторотана, введение атропина 0, 5 мг 69

Тахикардия n n Чаще всего развивается в результате повышения тонуса симпатической НС на фоне гипоксемии, неадекватной анестезии/анальгезии, гиповолемии, гипотензии и манипуляций на дыхательных путях (ларигноскопия, интубация). Исходно может быть на фоне повышенного метаболизма – сепсис, ожоги, гиперфункция щитовидной железы. Может развиваться на фоне действия препаратов: ваголитики (атопин, павулон) или симпатомиметики (эфедрин, адреналин). Может быть в результате электролитных нарушений – гипокалиемия. 70

Профилактика аритмий n n n 1. Предоперационная коррекция водно – электролитных нарушений. 2. Постоянный ЭКГ – мониторинг (II стандартное отведение). Помнить – ЭКГ не дает информацию о сердечном выбросе и тканевой перфузии. Поэтому при нарушениях сердечного ритма необходимо незамедлительно оценивать циркуляторные нарушения. 3. Анестезиолог должен быть постоянно уверен в адекватности аналгезии, достаточной глубине анестезии, отсутствии гипоксемии и гипотензии. 4. При развившейся аритмии - установить причину. 5. Нередко единственно необходимым лечебным мероприятием является коррекция провоцирующего фактора 71

Неотложная помощь n n n При выраженной синусовой тахикардии, сопровождающейся ишемией миокарда (у больных с ИБС, АГ) - эсмолол в/в в разведении, дробно по 1 мг до 5 мг. При НЖТ – массаж каротидного синуса, при отсутствии эффекта - АТФ 1% 0, 6 мл в/в струйно без разведения, через 1 мин - 1, 5 мл, либо верапамил дробно по 1 -2 мг до общей дозы 10 мг. Помнить, что верапамил может вызвать длительную гипотензию, особенно на фоне гиповолемии или анестетиков, обладающих кардиодепрессивным эффектом. Не вводить больным с синдромом WPW. При мерцательной аритмии – амиодарон 5 -10 мг/кг в/в капельно на глюкозе за 10 -15 мин. При желудочковых экстрасистолах – лидокаин 1, 5 – 2 мг/кг в разведении, медленно. Политопные и групповые желудочковые экстрасистолы могут быть предвестниками более грозных нарушений сердечного ритма (желудочковая тахикардия и фибрилляция), особенно если их причиной не является ишемия миокарда или гипоксемия. 72

Фторотан n n Фторотан понижает порог возникновения желудочковых аритмий, индуцируемых катехоламинами. Гиперкапния усиливает этот эффект. Фторотан не следует применять у пациентов, получающих симпатомиметики (включая адреналин, входящий в состав местных анестетиков, которыми инфильтрируют ткани), а также аминофиллин или препараты, блокирующие обратный захват норадреналина, такие как трициклические антидепрессанты. Максимальная рекомендуемая доза адреналина для инфильтрации в присутствии фторотана составляет 100 мкг (10 мл при концентрации 1: 100000) на каждые 10 мин 73

Гипотензия n n n У здоровых пациентов гипотензия при анестезии может определяться как среднее артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. У гипертоников - снижение систолическое давление на 25% ниже дооперационного уровня также указывает на гипотензию. Гипотензия клинически значима, если нарушается органная перфузия. 74

Причины гипотензии во время анестезии: 1. сниженный сердечный выброс Сниженный венозный возврат Гиповолемия Неадекватная предоперационная подготовка Гастроинтестинальные потери жидкости Кровопотеря Обструкция Легочная эмболия Аортокавальная компрессия (беременность, опухоль) Повышение внутригрудного давления ИВЛ/ПДКВ Положение с поднятым головным концом Миокардиальные факторы Снижение сократимости Препараты (большинство анестетиков, бетта-блокаторы, антагонисты кальция, ацидоз) Ишемия/инфаркт Аритмии Тампонада перикарда 75

Причины гипотензии во время анестезии: 2. Вазодилатация Препараты Относительная /абсолютная передозировка (большинство анестетиков, антигипертензивные средства) Местные анестетики Аллергические реакции (препараты, коллоиды) Прямой выброс гистамина (морфин, тубокурарин) Септицемия 76

Алгоритм действий анестезиолога при гипотензии n n n n 1. Предоперационная коррекция гиповолемии. 2. Анестезиолог должен предвидеть кардиоваскулярные эффекты применяемых анестетиков; следует тщательно подбирать дозы препаратов. 3. Убедиться в адекватности оксигенации. 4. Увеличить венозный возврат, приподняв ноги пациента или опустив головной конец стола, 5. Снизить концентрацию или скорость инфузии анестетика. 6. Увеличить скорость инфузионной терапии, подключить коллоидные растворы. 7. Хлористый кальций 10% 20 мл в/в 8. Глюкокортикоидные гормоны – преднизолон 1 -1, 5 мг/кг. 77

Алгоритм действий анестезиолога при гипотензии n n n 9. Если гипотензия сохраняется – исключить анафилактическую реакцию (кожные покровы, дыхание), скрытое кровотечение (контроль красной крови), пневмоторакс (дыхание). 10. Исключить ишемию миокарда и нарушение сердечного ритма (ЭКГ). 11. При сохраняющейся гипотензии – контроль ЦВД с подключением инотропной поддержки или вазопрессоров. 78

Гиповолемия Связана с дефицитом жидкости при снижении внутрисосудистого объема. n Критерии циркуляторных нарушений: n ¨ Диурез менее 0, 5 мл/кг МТ в час ¨ Уменьшение артерио-венозной разницы по О 2 ¨ Метаболический ацидоз ¨ Ректально – кожный градиент температуры более 4 град 79

Причины гиповолемии Предоперационные Кровотечения Травма Акушерство Желудочно-кишечные кровотечения Разрыв крупного сосуда (аневризма аорты) Желудочно-кишечные потери Рвота Непроходимость Свищи Диарея Другие факторы Голодание Диуретики Лихорадка Ожоги Интраоперационные Кровотечение Неощутимые потери (испарение) Дренирование желудка, кишечника Асцит Потери в «третье» пространство 80

При гиповолемии n n n 1. Предоперационная инфузионная терапия. 2. Титрование эффекта вводимых анестетиков, отказ от препаратов, вызывающих депрессию миокарда. При тяжелой гиповолемии – кетамин. 3. Анестезиолог должен постоянно контролировать баланс жидкости во время операции. 4. Адекватное внутриоперационное замещение жидкости включает в себя объемы для поддержания потребностей с учетом потерь при испарении, секвестрации в «третье пространство» и кровопотери. 5. При абдоминальных операциях для возмещения потерь при испарении и в третье пространство может потребоваться инфузионная терапия в объеме не менее 5 мл/кг в час в дополнение к объемам для поддержания потребностей. 81

Кровопотеря Потеря более 15 -20 % ОЦК требует трансфузии эр. массы (гемоглобин менее 70 -80 г/л, Ht менее 30%). n У взрослых переливание одной дозы эр. массы повышает Hb на 10 г/л, Ht на 2 -3 %. n Переливание эр массы в дозе 10 мл/кг повышает Hb на 30 г/л, Ht на 10%. n 82

Гипертензия n n n Определяется как систолическое кровяное давление, превышающее предоперационный уровень на 25%. При гипертензии возрастает нагрузка на миокард вследствие увеличения постнагрузки и напряжения стенки левого желудочка, что нередко сопровождается тахикардией. Это особенно нежелательно у пациентов с ишемическим заболеванием сердца или гипертрофией левого желудочка, так как у них легко нарушается баланс потребности/доставки кислорода к миокарду. Субэндокард наиболее чувствителен к ишемии в этой ситуации. Гипертензия повышает также риск ишемии, инфаркта и кровотечения в других органах, например в мозге 83

Причины гипертензии Исходные Недиагностируемое или недостаточно контролируемое заболевание Гипертензия беременных Повышение симпатического тонуса Неадекватная аналгезия Неадекватная анестезия Гипоксемия Манипуляции на дыхательных путях (ларингоскопия, экстубация) Передозировка препаратов Адреналин Эфедрин Кетамин Эргометрин Другие причины Гиперволемия Пережатие аорты Феохромацитома Злокачественная гипертермия 84

Гиперволемия n n n Гиперволемия- это избыток жидкости при переполнении внутрисосудистого пространства. Признаки тахикардия повышение ЦВД добавочные сердечные шумы и крепитацию в легких. отек легких с повышенным давлением на вдохе, гипоксемией, гипотензией или появлением отечной жидкости в дыхательных путях. 85

Алгоритм действий при гиперволемии Прекратить внутривенные инфузии и хирургическое орошение. n Повысить концентрацию вдыхаемого кислорода и как можно скорее закончить операцию. n Лазикс 1 мг/кг в/в. n Инотропной поддержка дофамином (добутамином). n Продленная ИВЛ. n 86

ТУР-синдром n n Гипотоническая гипергидратация на фоне избыточного всасывания орошающего раствора. Проявляется признаками гиперволемии: ¨ Повышение ЦВД ¨ Гипертензия ¨ Брадикардия ¨ Рост пульсового давления ¨ Отек легких и сердечно-сосудистый коллапс 87

ТУР-синдром Параллельно с гиперволемией может развиваться гипонатриемия, признаки: n Головная боль n Нарушение сознания n Судороги n 88

ТУР-синдром При подозрении на развитие осложнения обязателен контроль Na плазмы. Критический уровень – менее 120 ммоль/л n n n При Na > 120 ммоль/л: Гемостаз Прекращение операции Прекращение инфузии Лазикс в/в 60 -80 мг n n При Na < 120 ммоль/л: Те же мероприятия, дополнительно: в/в введение 3% растворо Na. Cl ( со скоростью менее 100 мл/ч) Уровень натрия повышеть не быстрее 2 ммоль/л в час 89

Воздушная эмболия n n n Газовая эмболия описывается как попадание пузырьков газа в систему циркуляции обычно венозным путем. Эмболия комнатным воздухом возможна, если вблизи открытой вены атмосферное давление превышает венозное. Это наиболее вероятно в зоне хирургической раны, находящейся выше уровня правого предсердия, например при операциях в области головы и шеи в положении пациента с приподнятой головой. Еще одним потенциальным путем попадания воздуха служат сосудистые катетеры. Газовая эмболия (обычно двуокисью углерода) может также возникнуть при вмешательствах, связанных с инсуффляцией, таких как лапароскопия. Клинические проявления варьируют в зависимости от объема и скорости поступления газа в систему циркуляции. Появление клинических признаков описано при скорости поступления 0, 5 мл/кг в минуту или выше. 90

Процедуры, потенциально опасные развитием воздушной эмболии Операции в области головы и шеи ЛОР-операции (придаточные пазухи, сосцевидный отросток) Нейрохирургия (ЗЧЯ, сидячее положение) Применение инсуффляционных методов Лапароскопия Гистероскопия Артроскопия Ортопедические операции Артрография Операции в области бедра и позвоночника Торакальные операции Операции на открытом сердце и молочной железе Другое Канюляция вен или артерий Экстрадуральная инъекция 91

Воздушная эмболия n Типичная – пузырьки газа в легочной артерии → увеличение легочного мертвого пространства → снижение СО 2 в выдыхаемом воздухе → в крови гиперкапния. n Воздушный замок – обструкция кровотока, снижение СВ и АД, «шум мельничных жерновов» n Парадоксальная – пузырьки газа через незаращенное овальное отверстие → в БКК → эмболия сосудов мозга или коронарных сосудов. 92

Алгоритм действий при воздушной эмболии n n n n n 1. Сообщить о воздушной эмболии хирургу - предотвратить дополнительное поступление воздуха и обнаружить поврежденный сосуд. Для этого операционное поле орошают физ. р-ром или тампонируют перевязочным материалом. 2. Прекратить ингаляцию закиси азота и перейти на 100% О 2. 3. Попытаться аспирировать поступивший воздух из катетера в центральной вене. 4. Увеличить темп инфузии – при нарушениях гемодинамики. 5. При сохраняющейся гипотензии - введение вазопрессоров. 6. Сдавление яремных вен – замедляет поступление воздуха, помогает хирургу обнаружить место входа эмбола. 7. Использование ПДКВ – повышает венозное давление (увеличивает риск парадоксальной эмболии за счет нарушения транстенториального градиента). 8. При эмболии по типу воздушного замка – повернуть больного на левый бок и опустить головной конец операционного стола (смещение пузырька) 9. При клинике остановки сердца – СЛР. 93

Осложнения со стороны дыхательной системы n n n n Гипоксемия Гиперкапния Гипокапния Респираторная обструкция Ларингоспазм Бронхоспазм Трудная интубация Кислотно-аспирационный синдром 94

Гипоксемия n n n Снижение напряжения кислорода в артериальной крови более чем на 5%, десатурация артериального гемоглобина – Sp. O 2 ниже 90% РО 2 арт менее 60 мм рт ст. Цианоз не может служить надежным признаком гипоксемии, особенно в обстановке операционной. Эффективный способ контроля - пульсоксиметрия. 95

Причины гипоксемии во время анестезии 1. Вдыхание гипоксической газовой смеси Оборудование Кислородоснабжение (неисправность баллонов/линий, неправильнео присоединение) Флоуметры (неточная калибровка, утечки) Дыхательный контур (обструкция, утечки) 2. Гиповентиляция Оборудование Выход из строя респиратора Дыхательный контур (обструкция, утечка, рассоединение) Трахеальная трубка (обструкция, интубация пищевода) Пациент Респираторная депрессия у спонтанно дышащих пациентов Обструкция 96

Причины гипоксемии во время анестезии 3. Нарушение вентиляционно-перфузионного отношения Пациент Эндобронхиальная интубация Секреция Ателектазы Пневмоторакс Бронхоспазм Легочная аспирация Отек легких Неадекватная перфузия 4. Другое Неадекватная вентиляция Эмболия (газ, тромб, амниотическая жидкость) Низкий сердечный выброс Метгемоглобинемия Злокачественная гипертермия 97

Признаки гипоксемии n n Тахикардия, потоотделение, гипертензия и аритмии, у детей характерна брадикардия. У пациентов с сохраненным спонтанным дыханием развивается тахипноэ. Могут наблюдаться клинические признаки, связанные с причинными факторами. При нарастании гипоксемии отмечается брадикардия, миокардиальная ишемия и аритмия, гипотензия и остановка сердца. 98

Алгоритм действия при интраоперационной гипоксемии n n n 1. Пальпация пульса на сонной артерии. Одновременная оценка ЭКГ и сердечного ритма. При неадекватном сердечном выбросе или желудочковой тахикардии/фибрилляции – начать СЛР. 2. Увеличить Fi. O 2 до 1. 0, используйте высокую скорость газотока для быстрого заполнения дыхательного контура. 3. Проверить герметичность дыхательного контура, перейдя на ручную вентиляцию и убедиться в симметричности экскурсий грудной клетки и наличии дыхательных шумов с обеих сторон. 4. Убедиться в правильности положения и целости трахеальной трубки – аускультация, прямая визуализация, ФБС (принеобходимости), используя капнограф и катетер вакуумотсоса. 4. Искать клинические проявления причинных факторов нарушения V/Q при раннем исключении пневмоторакса и аспирации. В случае подозрения на ателектазы – осторожное раздувание должно улучшить оксигенацию. Легочные объемы поддерживать, используя ПДКВ. 5. При затруднениях с диагнозом – контроль газов крови и КЩС (артерия и вена) и рентгенография грудной клетки. 99

n Развитие гипоксемии в течение 10 мин после интубации должно расцениваться как интубация пищевода, за исключением случаев, когда можно визуально убедиться в том, что ЭТТ находится между голосовыми связками или капнограф показывает нормальный Et. CO 2.

Ситуации с похожими признаками n n Артефакт пульсокиметра Ошибочное исследование ГАК – венозная кровь вместо артериальной Метгемоглобинемия Низкий сердечный выброс

Гиперкапния Гиперкапнией называется накопление двуокиси углерода в крови. n Во время анестезии она выявляется при измерении напряжения двуокиси углерода в артериальной крови ( более 40 мм рт ст ) или определении концентрации двуокиси углерода в конце выдоха выше 6, 0 %. n 102

Причины гиперкапнии n n n Неадекватное выведение двуокиси углерода - гиповентиляция, либо истощение поглотителя углекислоты. Повышенная продукция СО 2 – гиперкатаболизм при гипертермии, сепсисе, повышенной функции щитовидной железы, злокачественная гипертермия. Использование двуокиси углерода при лапароскопических вмешательствах. 103

Признаки гиперкапнии n Связаны со стимуляцией сипатической НС ¨ Тахикардия ¨ Повышение АД ¨ Повышенное потоотделение, гиперемия кожных покровов ¨ Аритмии ¨ Тахипноэ – у пациентов на спонтанном дыхании n При обнаружении гиперкапнии – проверить вентиляцию – увеличить МОД, Р пик. 104

Гипокапния n n n Гипокапнией называется дефицит двуокиси углерода в крови. Во время анестезии это распознается по снижению напряжения двуокиси углерода в артериальной крови или при определении концентрации двуокиси углерода в конце выдоха менее 4, 0 %. Причиной гипокапнии при анестезии обычно служит непреднамеренная гипервентиляция в сочетании со снижением продукции двуокиси углерода. Гипокапния вызывает респираторный алкалоз с понижением концентрации калия в плазме. Происходит уменьшение мозгового кровотока, сердечного выброса и доставки кислорода к тканям. Восстановление спонтанного дыхания по окончании анестезии может быть замедленным. При обнаружении гипокапнии - Снижение минутного объема вентиляции или увеличение мертвого пространства дыхательного контура. 105

Респираторная обструкция n n Нарушения проходимости дыхательных путей при анестезии. Это типичное и потенциально опасное анестезиологическое осложнение. Часто местом обструкции является трахеальная трубка, хотя проблемы могут возникнуть в любой точке дыхательного контура или дыхательных путей. Неадекватная вентиляция может обусловить гиперкапнию, гипоксемию и снижение усвоения ингаляционного анестетика. Полная обструкция быстро приводит к гипоксемии. 106

n Под высоким пиковыд давлением вдоха подразумевают повышение ПДВ более чем на 5 см Н 2 О в процессе вентиляции или уровень ПДВ более 40 см Н 2 О.

Причины респираторной обструкции Оборудование Дыхательный контур Неисправность клапанов, перегибы Трахеальная трубка Сдавление извне (хирургическими расширителями, манипуляции, перегиб) Окклюзия просвета (тромб, сгустки секретов) Манжета (перераздувание, грыжа) Интубация пищевода или бронха Пациент Ротоглотка Мягкие ткани (травматический, воспалительный отек, снижение мышечного тонуса) Секреция (кровь, хирургическая тампонада) Опухоль Гортань Ларингоспазм Паралич возвратного нерва гортани Отек (аллергическая реакция, эклампсия, инфекция) Опухоль Трахея Ларинготрахеобронхит Сдавление извне (хирургические манипуляции, кровотечение, опухоль щитовидной железы) Структура (лучевая терапия) Бронхи Секреция, бронхоспазм, опухоль, хирургические манипуляции Пневмоторакс 108

Алгоритм действий n n n 1. Увеличить Fi. O 2 до 1. 0 2. Перейти на ручную вентиляцию мешком, проверить податливость дыхательного контура 3. Отсоединить тройник от ЭТТ и сжать дыхательный мешок – если давление остается высоким, это признак обструкции дыхательного контура. Продолжить вентиляцию мешком «Амбу» Если давление падает, причина в ЭТТ или в легких. 4. Провести аускультацию грудной клетки, убедится в симметричности дыхательных шумов, хрипов (бронхоспазм) или крепитации (отек легких). 5. Исключить обструкцию ЭТТ, используя катетер отсоса. Если удается получить секрет ТБД – обструкция трубки маловероятна. Если катетер не проходит – распустить манжетку, при отсутствии эффекта – реинтубация (за исключением случаев, когда ИТ была трудной. 109

Исключить другие возможные причины обструкции: n n n Пневмоторакс Аспирация Недостаточная глубина анестезии и миоплегии Ригидность грудной клетки на фоне опиатов Операционное положение пациента или избыточная хирургическая ретракция Злокачественная гипертемия

Ларингоспазм n n n это рефлекторное затяжное закрытие голосовых связок в ответ на какой-либо триггер, обычно на стимуляцию верхних дыхательных путей во время поверхностной анестезии. Ларингоспазм наиболее характерен для индукции и пробуждения. Он часто провоцируется преждевременным введением ротового воздуховода, присутствием глоточных секретов или крови или раздражением дыхательных путей ингаляционными анестетиками. 111

Причины ларингоспазма n n Преждевременное введение воздуховода, ларингеальной маски Попадание на связки слюны, крови. Хирургическая стимуляция (разрез, тракция брюшины и др) Быстрая индукция барбитуратами (растормаживает ларингеальные рефлексы ) 112

Алгоритм действий при ларингоспазме n n n 1. Прекращение действия причинного фактора. 2. Ингаляция 100% О 2 3. Поддержание проходимости дыхательных путей путем осторожного введение воздуховода и осторожного отсасывания секрета ВДП – излишние манипуляции на дыхательных путях могут усилить ларингоспазм. 4. Ручная ИВЛ с ППД в дыхательных путях. 5. Углубление анестезии в/в анестетиком, наркотическим анальгетиком. 6. При сохраняющемся ларингоспазме и нарастающей гипоксемии – введение сукцинилхолина и интубация трахеи. 113

Причины бронхоспазма Связанные с Бронхиальная астмой в анамнезе Аллергические реакции в анамнезе больным После недавно перенесенной респираторной инфекции Курильщики Связанные с Аспирационный синдром анестезией Введение воздуховода или интубационной трубки на фоне поверхностной анестезии Раздражение карины интубационной трубкой Использование препаратов, стимулирующих выброс гистамина Использование бетта-блокаторов 114

Клиника бронхоспазма n n n экспираторные хрипы, увеличением фазы выдоха, повышением давления на вдохе и повышением давления плато. Свистящий шум и хрипы могут быть обусловлены другими причинными факторами респираторной обструкции, которые следует исключить. При тяжелом бронхоспазме вентиляция может быть тихой (формирование зон полной бронхообструкции – немого легкого), с признаками гипоксемии. 115

Алгоритм действий при бронхоспазме n n n 1. Первоочередной задачей ведения является предотвращение гипоксемии и разрешение бронхоспазма. 2. Перейти на 100% кислород, 3. Углубление анестезию - при наличии показаний. 4. Устранение провоцирующие факторы - например, репозиционирование интубационной трубки, прекращение операции. 5. При рефлекторном бронхоспазме – атропин 0, 5 – 1 мг. 6. Бронходилататор - эуфиллин - внутривенно до 6 мг/кг. 7. Преднизолон 2 мг/кг в/в 8. Эффективными бронхо-дилататорами являются ингаляционные анестетики и кетамин. 9. Адреналин показан в жизнеугрожающих ситуациях. 10. В случае развития тяжелого бронхоспазма у самостоятельно дышащих пациентов следует рассмотреть возможность трахеальной интубации и вентиляции. 11. Пациентам на ИВЛ необходим соответствующий режим вентиляции для минимизации пикового давления в дыхательных путях и обеспечения достаточной длительности фазы выдоха. 12. Антигистаминные не дают немедленного эффекта, но они могут быть показаны на более поздних этапах лечения в тяжелых случаях. 116

Пневмоторакс n n n Группу наибольшего риска, особенно в случае применения ИВЛ, составляют пациенты, недавно перенесшие травму грудной клетки, страдающие астмой или хроническим буллезным заболеванием легких. Воздух в плевральной полости снижает вентиляцию легких. Закись азота диффундирует в воздух, попавший в плевральную полость, что приводит к нарастанию пневмоторакса. ИВЛ нагнетает газ в плевральную полость, что обусловливает быстрое увеличение размеров пневмоторакса. Затем следуют нарастание нарушении вентиляционноперфузионного соотношения (V/Q) и гипоксемия. При напряженном пневмотораксе гипоксемия, смещение средостения, снижение венозного возврата и ухудшение сердечного выброса могут быть жизнеугрожающими. 117

Причины пневмоторакса при анестезии Вид пневмоторакса Причины Травматический Травма грудной клетки (переломы ребер, флотация, проникающая травма) Ятрогенный Катетеризация подключичиной/внутренней яремной вены Блок плечевого сплетения Операции на грудной клетке /шее Баротравма Спонтанный Буллы, эмфизема, астма Синдром Морфана Быстрая декомпрессия ныряльщиков 118

Алгоритм действий при пневмотораксе n n n Следует исключить пневмоторакс, если во время операции наблюдаются необъяснимая тахикардия, гипотензия, гипоксемия, цианоз, осложнения и трудности с вентиляцией или высокое инфляционное давление. Если во время операции возникает подозрение на пневмоторакс, лечение не следует откладывать до рентгенологического подтверждения диагноза. Необходимо прекратить подачу закиси азота и перейти на 100% кислород. Наличие воздуха в плевральной полости может быть подтверждено при тщательной аспирации (иглой) на подозреваемой стороне в области второго межреберного промежутка по средне-ключичной линии и(или) пятого промежутка по среднеподмышечной линии. При напряженном пневмотораксе воздух может выходить струей. Временная декомпрессия с использованием одной или нескольких широких внутривенных канюль может быть жизнеспасающей до момента установки дренажа. Наличие бронхоплеврального свища с ощутимой утечкой воздуха может сделать вентиляцию неэффективной. В этой ситуации пораженное легкое может быть изолировано посредством введения двухпросветной трубки или газообмен улучшается при помощи высокочастотной вентиляции. 119

Аллергические реакции Частота 1 : 11 000. n Большинство реакций при общей анестезии возникает после внутривенного введения препаратов. n Аллергические реакции могут быть анафилактическими или анафилактоидными. n 120

Схема патофизиологических изменений при анафилактических и анафилактоидных реакциях 121

Неиммунологический выброс гистамина n n n Он обусловлен прямым действием препарата на тучные клетки. Клинические реакции зависят как от дозы, так и от скорости поступления препарата, но обычно имеют доброкачественное течение и ограничиваются кожными проявлениями. Клинические признаки высвобождения гистамина (обычно кожные) наблюдаются у многих (до 30%) пациентов во время анестезии 122

Анестезиологические препараты, стимулирующие выброс гистамина n n n n n D- тубокурарин Атракуриум Доксакуриум Мивакуриум Морфин Промедол Барбитураты Коллоидные кровезаменители на основе желатина, декстрана Гиперосмолярные растворы Клинические проявления зависят от дозы и скорости введения. Течение обычно доброкачественное (кожные проявления) 123

Признаки аллергических реакций во время анестезии Система Регионарная анестезия Общая анестезия Дыхательная Диспноэ кашель Хрипы, снижение податливости легких, отек гортани, нарушения оксигенирующей функции легких Сердечнососудистая Головокружение, боль за грудиной, коллапс Гипотензия, тахикардия, аритмия, снижение ОПСС, АД, остановка сердца Кожа и слизистые Покраснение, зуд, жжение, отек Покраснение, сыпь, отек 124

Классификация тяжести аллергических реакций Степень тяжести I II IY Клинические проявления Кожные проявления+гипотензия Жизнеопасные реакции: коллапс, тахикардия/брадикардия или резко выраженный бронхоспазм Остановка сердца или дыхания 125

Принципы лечения анафилаксии 126

Алгоритм действий при анафилактическом шоке во время анестезии ¨ ¨ n n n Дозы для пациента с массой тела 70 кг – корректировать при необходимости. Все препараты вводятся в/в Немедленная терапия: Прекратить введение подозреваемого препарата Прекратить, если это возможно, операцию и анестезию Поддерживать проходимость дыхательных путей, ингаляция 100% кислорода, при необходимости - интубация и ИВЛ, при резкой гипотензии – положение Тренделенбурга Ввести адреналин в дозе 0, 5 -1 мг (0, 5 -1, 0 мл). В дальнейшем по 1 мл на фоне сохраняющейся гипотензии и бронхоспазма. При необходимости – переход не непрерывную инфузию со скоростью 5 - 8 мкг/кг в мин. Глюкокортикоидные гормоны – гидрокортизон 500 мг, метилпреднизолон 2, 0 г, преднизолон 300 мг (до 30 мг/кг) Блокаторы Н 1 -рецепторов – димедрол 30 -40 мг (0, 5 -1 мг/кг) и блокаторы Н 2 рецепторов – фамотидин 20 мг в/в Инфузионная терапия параллельно с введением медикаментов – коллоиды 10 мл/кг, физ. раствор При брохоспазме- эуфиллин 6 мг/кг капельно, сальбутамол - нагрузочная доза 250 мкг, поддержание 5 -20 мкг/мин Бикарбонат натрия в случае тяжелого ацидоза через 20 мин лечения. В случае остановки кровообращения – СЛР. 127

Анестезия у пациентов группы риска n n n При возможности показана регионарная анестезия. У пациентов, нуждающихся в общей анестезии, необходимо ввести в состав премедикации кортикостероиды, антигистаминные препараты. Возможно применения хромогликата натрия, распыляемых бронходилататоров, (препаратов сальбутамола). Безопасный метод предполагает: исключение повторного введения подозреваемых агентов использование препаратов с низким потенциалом в отношении аллергических реакций и прямого выброса гистамина. К ним относятся ингаляционные анестетики, этомидат, фентанил и бензодиазепины. Все препараты следует вводить медленно после предварительного разведения. Полный набор оборудования должен быть доступным для немедленного применения 128

АСПИРАЦИЯ РВОТА n РЕГУРГИТАЦИЯ n НЕТ ГАРАНТИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ n ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ПНЕВМОНИЙ И СМЕРТИ n МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ ВНЕ АНЕСТЕЗИИ n 129

РВОТА n n n ПРИЧИНЫ ДО КОНЦА НЕ ИЗУЧЕНЫ ПОВЫШЕННОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ РВОТНОГО ЦЕНТРА ВО ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ В НАРКОЗ И ПРИ ВОЗБУЖДЖЕНИИ ЭФИР ЕГО РАЗДРАЖАЕТ ПРЯМО n НАЛИЧИЕ СОДЕРЖИМОГО В ЖЕЛУДКЕ 130

ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА НА НОЧЬ ТОЛЬКО ПИТЬ n 4 ЧАСА НЕ ПИТЬ (время эвакуации) n Замедленная эвакуация при травме, стрессе, болезни n ЗОНДИРОВАНИЕ (толстый зонд, не промывать, удалить) n 131

История n n n n Апоморфин 1 -3 мг + 10 мл р-ра Вв до тошноты и рвоты ОПАСНОСТЬ: недомогание, слюноотделение, гипотензия ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА 150 мг нембутала = 50 мг аминазина Скополамин Дроперидол Эффективно только у 10 – 20% 132

ЗОНД БЛОКАТОР пищевода n Прием Селлика n 133

Андреев Г. Н. 1985 профилактика рвоты Избегать морфин n Не применять глубокий наркоз n Избегать раздражение глотки n Не допускать ГИПОКСИИ и ГИПЕРКАПНИИ n Бережная транспортировка n Дренаж газов и жидкости из желудка n 134

РЕГУРГИТАЦИЯ n ПАССИВНОЕ ДВИЖЕНИЕ СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА В ПОЛОСТЬ РТА 1. Гидростатич. давл 2. Активность сфинктеров ? Не менее 20º лучше 30 º 135

ДАВЛЕНИЕ В ЖЕЛУДКЕ ВО ВРЕМЯ НАРКОЗА 11 – 18 см вод ст Roe R (1962) При фибрилляции мышц - СКХ 20 - 40 см вод ст N. Andersen (1962) ДЛЯ РЕГУРГИТАЦИИ ДОСТАТОЧНО 35 см вод ст (3. 43 к. Па) 20 см вод ст J. Greenam(1961) (2. 26 к. Па) C. Clarc, M Ridoch (1962) 136

ДАВЛЕНИЕ В ЖЕЛУДКЕ ИВЛ МАСКОЙ - более 25 см вод ст – воздух в желудок 137

Нет надежности зонда n n Зонд как проводник содержимого желудка Перерастягивание манжеток зонда не гарантирует защиты от регургитации В течении анестезии и операции образуется секрет в желудке (объем прямо пропоционален продолжительности анестезии) Воздух в желудке 138

Аспирация не всегда во время анестезии Реальная гибель в ближайшее и отдаленное время n Терминальная гипоксии (ларинго-, бронхоспазм, закупорка бронхов и трахеи, отек, ателектаз, пневмония, абсцесс, гангрена) n Рефлекторная остановка сердца n Гипотония, СН n 139

Предрасполагающие факторы n n n нарушения сознания (наркоз, коматозное состояние, опьянение) наличие содержимого в желудке ( «полный желудок» предполагается у всех больных, оперирующихся в порядке неотложной помощи) нарушение пассажа по кишечной трубке (кишечная непроходимость, панкреатит и пр. ) повышение внутрибрюшного давления (беременность, кишечная непроходимость) повышение внутрижелудочного давления (миофибрилляции) слабость пищеводно-желудочного сфинктера (больные с длительным язвенным анамнезом) 140

Синдром Мендельсона – кислое содержимое р. Н 2. 5 Химическое повреждение вплоть до альвеол n Перибронхиальная инфильтрация n Отек n Застой n Кровоизлияния n Отслойка эпителия n 141

ПРАВИЛА n n n n Пустой желудок Премедикация Положение Тренделенбурга Зонд , удалить жидкость, убрать зонд Положение Фовлера Минимальная ИВЛ маской с низким давлением Интубация – прием Селлика строго без зонда 142

ПРАВИЛА Зонд на время операции n Удаление зонда при полном сознании и мышечной активности n 143

ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК ИНТУБАЦИЯ В ПОЛОЖЕНИИ ФОВЛЕРА n СЕДАЦИЯ n МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ n ИНТУБАЦИЯ НА САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ДЫХАНИИ n 144

Алгоритм действий при развитии синдрома Мендельсона 1. Диагностика: обнаружение желудочного содержимого в полости рта; глотке - при выполнении прямой ларингоскопии в момент интубации трахеи, а также в трахео-бронхиальном дереве во время санационной аспирации из интубационной трубки. 2. Клиника: при развитии синдрома Мендельсона - над лёгкими аускультируются рассеянные бронхиальные хрипы; «немые» зоны. Повышается Р пик (выше 25 -30 см водного столба). Появляется акроцианоз, диффузный цианоз. Повышается АД. Тахикардия. 3. Лечение: n n n ¨ при обнаружении желудочного содержимого в полости рта необходимо повернуть голову пациента на бок, опустить головной конец стола (положение Тренделенбурга). Очистить полость рта с помощью атмоса, марлевых салфеток; ¨ Быстрая последовательная индукция анестезии!! При этом необходимо использовать только интубационные трубки с раздувными манжетами. После интубации - раздуть манжету. Вспомогательная ИВЛ до интубации НЕ производится (ингаляция 100% кислородом; ) ИВЛ в режиме гипервентиляции 100% кислородом; ¨ 145

n n Санация трахеобронхиального дерева через интубационную трубку (продолжительность аспирации не более 15 -20 секунд). Во время аспирации поочерёдно поворачивать голову пациента на правую и левую сторону (для удаления содержимого из главных бронхов); Лаваж трахеобронхиального дерева; физиологическим раствором 10 -20 мл с добавлением 25 -50 мг гидрокортизона. Лаваж повторять через 10 -15 минут в течение вей операции. Объем введения физиологического раствора для лаважа доводят до 100 -120 мл, гидрокортизона до 300 -500 мг; Срочная бронхоскопия, рентгенография ОГК Медикаментозная терапия ¨ в/в атропина сульфат - 0, 1% - 0, 5 -1, 0 мл (при необходимости можно повторить); ¨ в/в глюкокортикоиды - первоначальная в дозе 90 -120 мг преднизолона. В дальнейшем введения повторить (30 -60 мг). Общая доза вводимых глюкокортикоидов до 250 -300 мг по преднизолону; ¨ в/в антигистаминные препараты - 1% димедрола – 2, 0 мл ¨ в/в 2, 4% - 10, 0 эуфиллина (при отсутствии выраженной тахикардии); ¨ устранить гиповолемию - в/в введение кристаллоидов, коллоидов; ¨ улучшить микроциркуляцию - реополиглюкин 200 -400 мл, трентал 5, 0 или ксантинола никотинат 2, 0; ¨ при нарастании отёка легких - в/в лазикс 20 -40 мг, ИВЛ с ПДКВ, 146 ИП.

n n n После окончания операции показано: продлённая ИВЛ; посимптомная и посиндромная терапия; ранняя антибактериальная терапия. лечение ДВС-синдрома. 147

Икота n некоординированные, спазмоподобные движения диафрагмы могут наблюдаться во время индукции внутривенными анестетиками, такими как этомидат или метогекситал, а также при стимуляции n. vagus во время поверхностной анестезии. 148

n n n Профилактика - премедикация антихолинергическими препаратами Лечение - в случае, если икота мешает операции и оксигенации: . Стойкую икоту можно ослабить с помощью углубления анестезии. Стимуляция носоглотки катетером отсоса. Введение метоклопрамида или дроперидола. Если икота обусловливает определенные хирургические трудности, то для прекращения любых движений диафрагмы может быть оправдано применение глубокой мышечной релаксации 149

Злокачественная гипертермия n - состояние гиперметаболизма скелетных мышц, вызываемое летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином, и, вероятно, стрессом и нагрузкой. n Частота этого злокачественного синдрома составляет примерно 1 на 60 000 случаев общей анестезии с применением сукцинилхолина, 1 на 220 000 случаев, когда сукцинилхолин не используется (1). Абортивные, умеренно выраженные формы ЗГ встречаются с частотой 1 на 4 500 случаев общей анестезии без использования сукцинилхолина, причем у детей чаще, чем у взрослых n n 150

Патофизиология n n n n Основное - освобождение избыточного количества кальция из саркоплазматического ретикулума. Накопление избытка кальция в цитоплазме миоцитов запускает цепь гиперметаболических реакций, которые включают в себя: 1) активацию контрактильных элементов, 2) гидролиз АТФ, 3) образование тепла, 4) поглощение кислорода, 5) образование СО 2 и лактата, 6) разобщение процессов оксидации и фосфорилирования, и 7) конечное разрушение клетки с освобождением внутриклеточного содержимого (креатинкиназы, К+, Са++, и миоглобина). 152

Патофизиология ЗГ

Участите анестетиков в развитии ЗГ Триггерные препараты Сукцинилхолин Векуроний Панкуроний Декаметоний Диэтиловый эфир Галотан Энфлюран Изофлюран Дезфлюран Севофлюран Безопасные препараты Барбитураты Бензодиазепины Опиоиды Закись азота Нестероидные недеполяризующие мышечные релаксанты Все местные анестетики Этомидат Пропофол Кетамин http: //mh. hiroshima-u. ac. jp/Documentation 1997. (Данные японского исследовательского центра) Preventing malignant hyperthermia: an anesthesia protocol, Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS), 1993.

Клиника ЗГ n n n тахикардия тахипноэ, лихорадка генерализованная ригидность мышц, метаболический и респираторный ацидоз, n n снижение насыщения гемоглобина кислородом в центральной венозной крови и гиперкапния увеличение СО 2 в конце выдоха (ЕТСО 2). 155

Клиника ЗГ n n Повышение ЕТСО 2 является наиболее достоверным клиническим признаком ЗГ. Любое увеличение ЕТСО 2 на 5 мм рт. ст. и более сверх установленной нормы должно быть тщательно анализировано. ¨ Некоторые случаи ЗГ в самом начале не всегда сопровождаются увеличением ЕТСО 2 сверх установленной нормы. Это может быть связано с гипервентиляцией, погрешностями при измерении ЕТСО 2, или наличием большой разницы между показателями ЕТСО 2 и концентрации СО 2 в артериальной крови. 156

Дифференциальная диагностика состояний, которые сопровождаются повышением ЕТСО 2 более чем на 5 мм. рт. ст. от исходного значения n 1. Снижение элиминации СО 2 из организма (например, по причине снижения эффективной альвеолярной вентиляции)- потенциальные причины: ¨ ¨ ¨ ¨ n n А. Депрессия дыхания у больных на спонтанном дыхании b. Наркозный аппарат- недостаточный поток свежего газа, рассоединение шлангов, утечка газов с. Респиратор - неправильный подбор параметров вентиляции, неисправности, снижение давления на вдохе, уменьшение значения легочно-торакального комплайнса у пациента при недостаточном дыхательном объеме d. Дыхательный контур 1) Мейплсона- недостаточный поток свежего газа, утечка газов, рассоединение шлангов, обструкция 2) Циркуляционный- неисправности клапанов; проблемы с адсорбентом (истощение его запасов, образование туннелей, непрохождение газов через адсорбер); обструкция; утечка газов; рассоединение шлангов е. Легкие пациента: обструкция верхних дыхательных путей (проблемы с эндотрахеальной трубкой, западение языка, инвагинация мягких тканей); однолегочная интубация; обильная секреция; РДСВ; аспирация; пневмоторакс; гемоторакс; отек легких f. Другие причины- повышение тонуса мышц брюшного пресса; наложение ретракторов, что приводит к снижению растяжимости грудной клетки 2. Поступление в организм экзогенного СО 2 - лапароскопия 3. Повышенное образование СО 2 4. Погрешности в мониторинге- потенциальные причины: неисправный капнограф (накопление влаги в измеряющей колбе или в системе калибровки) 5. Злокачественная гипертермия 157

Клиника ЗГ n n n n Синдром ЗГ может появиться на любом этапе периоперативного периода. Клинические признаки и их выраженность могут значительно варьировать. Наиболее постоянным ранним признаком является необъяснимая и прогрессирующая тахикардия. У пациентов со спонтанным дыханием могут наблюдаться тахипноэ и повышение концентрации двуокиси углерода в конце выдоха. При повышении температуры тела пациента во время анестезии следует заподозрить в первую очередь ЗГ. Классически температура поднимается более чем на 2° в час и у некоторых пациентов она может превышать 40°. Развивается мышечная ригидность, часто с вовлечением конечностей. Без лечения ЗГ прогрессирует до кардиоваскулярного коллапса. 159

Клиника ЗГ n n n Для синдрома характерны потливость, цианоз, пятнистость кожных покровов, гипоксемия, желудочковые аритмии и тяжелый метаболический и респираторный ацидоз. Повреждение мышц может привести к значительному выбросу калия с появлением признаков гиперкалиемии на ЭКГ. Далее следуют коагулопатия, гипокальциемия, повышение креатининкиназы. Олигурия, миоглобинурия и острая почечная недостаточность. Альтернативным проявлением ЗГ является спазм жевательной мускулатуры вскоре после введения суксаметония для интубации трахеи. 160

Протокол ведения больного с острым эпизодом ЗГ (MHAUS, 1993) Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов. Вызвать помощь! Гипервентиляция легких 100% кислородом. Ввести в/в дантролен в дозе 2 -3 мг/кг. Общая доза вместе с повторными введениями препарата может составить до 10 мг/кг и более. 30 Коррекция метаболического ацидоза в/в введением 1 -3 м. Экв/кг НСО 3 -. Активное охлаждение пациента. Вводить в/в охлаждённый физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 10 минут 3 раза, выполнять лаваж полостей тела холодными растворами, лед на голову, шею, в пах. Коррекция гиперкалиемии в/в введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (0, 5 г/кг глюкозы и 0, 15 Ед/кг инсулина), затем Ca. Cl 2 2 -5 мг/кг. Лечение аритмии (чаще всего характер ЖТ) в/в введением лидокаина (1 мг/кг). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 8. !! Блокаторы кальциевых каналов в сочетании с дантроленом противопоказаны. Поддерживать адекватный диурез (не менее 1 мл/кг/час) в/в введением маннитола 0, 5 г/кг (во флаконе с дантроленом содержится маннитол в количестве 150 мг на каждый мг дантролена) или фуросемида (0, 5 -1, 0 мг/кг). Установить уретральный катетер. Emergency therapy for malignant hyperthermia, Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS), 1993

9. Катетеризировать центральную вену для проведения адекватной инфузионной терапии и измерения ЦВД. 10. Катетеризировать артерию для проведения инвазивного гемодинамического мониторинга и анализа артериальной крови. 11. Мониторировать кислотно-основной статус организма, газы крови, концентрацию сывороточных электролитов (Na, K, Ca, Cl, P) (каждые 10 минут), уровень креатинфосфокиназы, состояние гемостаза (коагуляционные тесты). 12. Коррекция возможной коагулопатии. Когда миновала острая фаза, показан перевод пациента в отделение интенсивной терапии. n Проводить наблюдение в отделении интенсивной терапии не менее 24 часов. n Продолжать вводить дантролен по 1, 0 мг/кг каждые 6 часов в течение 24 -48 часов. n Продолжать мониторинг газов крови, уровня креатинкиназы, электролитов, миоглобина в сыворотке и в моче. Коагуляционные тесты необходимо проводить каждые 6 часов до их нормализации. Постоянно следить за температурой тела.

Дантролен n n Дантролен является мягким миорелаксантом с оригинальным, некурареподобным механизмом действия. После в/в введения натриевой соли дантролена эффект наступает спустя 6 -20 минут. Достаточная концентрация в плазме сохраняется в течение 5 -6 часов. Длительность периода полуэлиминации у детей составляет 7 -10 часов, у взрослых около 12 часов. Дантролен подвергается метаболизму в печени и выводится из организма почечным путём. Механизм действия дантролена состоит в том, что он замедляет высвобождение Са 2+ из саркоплазматического ретикулума, снижая, таким образом, концентрацию кальция в цитоплазме. В результате этого угнетается сократимость мышечных волокон и купируется гиперметаболизм мышечной клетки. 163

n n Дантролен обладает антиаритмическим действием, удлиняя рефрактерный период. Он снижает сократимость миокарда и, как следствие, сердечный индекс. Дантролен может повышать общее сосудистое сопротивление, не влияя на среднее артериальное давление. Побочные эффекты: головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, выраженную сонливость. Дантролен может вызывать мышечную слабость в послеоперационном периоде (необходимость ИВЛ) Тошнота, рвота, сонливость, флебиты при внутривенном введении. 2 164

Анестезия у пациентов группы риска Индукция барбитуратами и сбалансированная анестезия с закисью азота, опиоидами, бензодиазепинами и нестероидными недеполяризующими мышечными релаксантами. Инфузия пропофола. Региональная анестезия. Местная анестезия на фоне медикаментозной седации. !!! В наркозном аппарате не должно быть следов ингаляционных анестетиков. Можно использовать либо аппарат, который никогда не эксплуатировался с ингаляционными анестетиками, либо предварительно очищенный наркозный аппарат. Для полной очистки наркозного аппарата требуется: n n n ¨ ¨ ¨ Снять все испарители. Заменить все доступные пластиковые и резиновые детали контура аппарата. Заменить абсорбер на новый. Использовать только новые трубки и маски. Провентилировать аппарат чистым кислородом при потоке 10 л/мин как минимум 10 минут. Используя масс-спектрографический газоанализ убедиться в отсутствии в контуре аппарата определяемых концентраций ингаляционных анестетиков. 165

Злокачественный нейролептический синдром n n n встречается у 1, 5% пациентов, которые получали нейролептики (например, галоперидол, тиотиксены и фенотиазины). Это состояние приводит к смертельному исходу примерно в 20% случаев. Клиника Симптомы медленно нарастают в течение 24 -72 часов. ¨ У пациентов развивается состояние гиперметаболизма скелетных мышц, сходное с тем, которое имеет место при ЗГ. ¨ n n Первоначальные нарушения при ЗНС развиваются прежде всего на уровне допаминовых рецепторов центральной нервной системы. Несмотря на то, что большинство пациентов при ЗНС поддаются терапии дантроленом, между ЗНС и ЗГ нет ничего общего. У пациентов с синдромом злокачественной гипертермии введение нейролептиков не вызывает каких-либо патологических нарушений, а пациенты со ЗНС не склонны к развитию ЗГ. 166

Серотониновый синдром n n n представляет собой еще одно состояние гиперметаболизма, которое по клиническим симптомам имеет сходство с ЗГ и ЗНС. Это состояние гиперметаболизма развивается в ответ на терапию препаратами, способными повысить уровень серотонина в центральной нервной системе. Антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин (флунисан, продеп, прозак, флюоксетин) ¨ сертралин (зофолт, стимулотон) ¨ n n Чем чаще подобные препараты будут применяться, тем чаще мы будет сталкиваться с серотониновым синдромом. Гиперметаболическое состояние при серотониновом синдроме иногда поддается терапии дантроленом. 167

Диагностика n n n ЗГ является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу наследования с различной степенью пенетрантности. Ген или группа генов, которые участвуют в развитии данной патологии, предположительно расположены в 19 паре хромосом на участке 13. 1. Названый генетический участок отвечает за структуру и функции кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума миоцитов скелетных мышц. Кроме того, у людей с предрасположенностью к ЗГ выявлено нарушение метаболизма некоторых жирных кислот, а также обнаруживается дефект натриевых каналов. Все это позволяет считать ЗГ генетически полиэтиологичной, что объясняет связь этого заболевания с некоторыми другими наследуемыми расстройствами. Levitt RC: Prospects for the diagnosis of malignant hyperthermia susceptibility using molecular genetic approaches, Anesthesiology 76: 1039 -1048, 1992. Mac. Lennan DH, Phillips MS: Malignant hyperthermia, Science 256: 789 -794, 1992. Williams CH, Lasley JH: The mode of inheritance of the fulminant hyperthermia stress syndrome in swine. In Henschel EO, ed: Malignant hyperthermia: current concepts, New York, 1977, Appleton-Century-Crofts, p. 141. 168

Диагностика n n Установлено, что ЗГ довольно часто сочетается с двумя основными синдромами: 1. синдром King-Denborough низкий рост, ¨ скелетно-мышечные нарушения, ¨ отставание в физическом развитии ¨ крипторхизм ¨ n n 2. болезнь центральных волокон (миопатия мышечных волокон типа I с центральной дегенерацией). Связь ЗГ с другими нарушениями опорнодвигательного аппарата подвергается сомнению, за исключением мышечной дистрофии Duschenne. 169

Диагностические тесты n галотан-кофеиновый контрактильный тест. ¨ n n Этот метод требует выполнения биопсии поперечно-полосатой мускулатуры и проводится в 40 лабораториях мира, причем 15 центров расположены на территории США и около 20 в европейских странах. Благодаря усилиям Европейского бюро по изучению ЗГ и Североамериканской Ассоциации по ЗГ (MHAUS) проведена стандартизация этого теста во всех странах, где выполняется данный тест, и были четко определены диагностические критерии. Тест проводится следующим образом: мышечное волокно помещают в раствор кофеина, при этом в норме его разрыв происходит прикладывании усилия в > 0, 2 г, а при ПЗГ его разрыв происходит при усилии в > 0, 3 г. При помещении мышечного волокна в среду, содержащую галотан снижение концентрации галотана на 3% смещает точку разрыва волокна с > 0, 7 г до > 0, 5 г. Данные литературы позволяют утверждать, что этот тест является на 100% чувствительным и на 78% специфичным. Larach MG for the North American Malignant Hyperthermia Group: Standardization of the caffeine halothane muscle contracture test, Anesth Analg 69: 511 -515, 1989. Urwyler A, Censier K, Kaufmann MA, Drewe J: Genetic effects on the variability of the caffeine halothane muscle contracture test, Anesthesiology 80: 1287 -1295, 1994. Wedel DJ, Nelson TE: Malignant hyperthermia: diagnostic dilemma – false-negative contracture responses with halothane and caffeine alone, Anesth Analg 78: 787 -792, 1994. 170

Диагностические тесты n n n Измерение уровня креатинкиназы является малодостоверным скрининг-тестом, когда его используют для выявления случаев ПЗГ применительно ко всей популяции. Этот же лабораторный метод оказывается очень полезен при тестировании отдельных семей с ПЗГ. Последние исследования показали, что тесты на потребление кальция мышечной тканью, содержание АТФ в мышцах, истощение запасов АТФ в тромбоцитах, освобождение кальция из лимфоцитов, изменение хемилюминесценции эритроцитов, а так же миофосфорилазный тест не имеют никакой диагностической ценности в выявлении пациентов с ПЗГ. !!! На сегодняшний день не существует ни одного неинвазивного теста, позволяющего четко диагностировать ПЗГ. Kaplan RF: Malignant hyperthermia, ASA Refresher Courses in Anesthesiology, Philadelphia, 1994, JB Lippincott Co. 171

Клинический пример n Женщине 26 лет в первых числах июня 2001 года была проведена экстракция зуба под местной анестезией. Через некоторое время (7 июня) у неё появились жалобы на общую слабость, тошноту, неоднократную рвоту, в связи с чем была госпитализирована в инфекционное отделение районной больницы. В инфекционном отделении присоединились боли в животе с иррадиацией в поясницу. Хирург, обратив внимание на красный цвет мочи, заподозрил мочекаменную болезнь, по поводу которой больная в дальнейшем безрезультатно получала терапию, пока не появилась резкая слабость в нижних конечностях. Состояние продолжало прогрессивно ухудшаться, в течение нескольких суток у больной развился вялый тетрапарез. В связи с нарастанием неврологической симптоматики была переведена в республиканскую клиническую больницу с диагнозом энцефаломиелополирадикулонейропатия токсического генеза, подозрение на сепсис. 172

n В республиканской клинической больнице внимание было обращено также на нестабильную гемодинамику с упорной тахикардией и склонностью к гипертензии, а также стойкий парез кишечника. Только на 20 -й день от дебюта клинических проявлений был произведен анализ мочи на копропорфирины, где обнаружено их двадцатикратное увеличение по сравнению с нормой. Вечером этого же дня у больной появились зрительные галлюцинации, неадекватность, а на следующий день с диагнозом "острая перемежающаяся порфирия" она была переведена в отделение интенсивной терапии в связи с появлением бульбарной симптоматики и нарастанием дыхательной недостаточности n . После начала патогенетической терапии в отделении субъективно состояние больной несколько улучшилось. Однако в последующем отмечалась отрицательная динамика: нарастали гипотония (АД=9080/60 мм рт. ст. ), тахикардия (до 120 в 1 минуту) и тахипноэ (ЧД=30 за 1 минуту). 10 июля у больной произошла внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия не привели к успеху и наступила биологическая смерть. Патологоанатомический диагноз: острая перемежающаяся порфирия, энцефалопатия с периферической дистальной нейропатией. Осложнение: двусторонняя мелкоочаговая пневмония. 173

Острая перемежающаяся порфирия n n n Порфирии - группа наследственных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза гема и накопление в организме его предшественников - порфиринов. Известно несколько разновидностей порфирий, значительно различающихся между собой по частоте встречаемости, клиническим проявлениям и прогнозу для здоровья и жизни пациента. Наиболее опасно и тяжело протекает острая перемежающаяся порфирия (ОПП). В связи с редкостью и относительно неспецифической клинической картиной ее зачастую очень трудно диагностировать. Между тем продолжительность жизни больных ОПП напрямую зависит от своевременного начала терапии 174

Клиника острой перемежающейся порфирии n n Развитие клинических симптомов при ОПП объясняют непосредственным токсическим действием порфиринов на нервные клетки с развитием аксональной дегенерации и демиелинизации. В любом случае, несмотря на вовлечение всех органов и тканей в патологический процесс, поражение центральной и периферической нервной системы при ОПП играет ведущее значение в формировании картины заболевания и его исходов 176

Клиника острой перемежающейся порфирии: n Стадийность n Дебют в виде абдоминального синдрома - боли в животе, тошнота, рвота, парез кишечника → операция ? ? … психические расстройства – возбуждение, депрессия, нарушения сна, бред, галлюцинации → нейропатия (мышечная атония, тетерапарез, слабость скелетной, дыхательной мускулатуры) n n 177

Специфика полинейропатии при ОПП n n n преобладание поражения рук над поражениями ног поражение преимущественно проксимальных отделов конечностей сохранность ахилловых рефлексов нисходящий характер нейропатии выраженные вегетативные нарушения (синусовая тахикардия (ригидный ритм) – до 160 в мин, стойкий парез кишечника, дизурические расстройства) 178

Диагностика n Изменение цвета мочи на свету Розовый →темно – красный → коричневый Порфобилиноген в моче – реактив Эрлиха – качественная реакция n Не путать с макрогематурией!! n 179

180

Лечение Инфузионная терапия гликозированными растворами - глюкоза 400 – 600 г/сутки, со скоростью 20 г/час – катаболическая депрессия АЛК-синтетазы n Препараты гема – аргинат гематина 3 - 4 мг/кг 1 раз сут инфузия в течение 15 мин n Вит В 6, фолиевая кислота, цитохром С n Плазмаферез n 181

Безопасные препараты при ОПП n n n n n Пропофол Мидазолам Сукцинилхолин Векурониум Закись азота Морфин Фентанил Атропин неостигмин 182

Гипотермия при анестезии может определяться как падение температуры тела ниже 36 °С n Потеря тепла у анестезированных пациентов превышает его продукцию n 183

n n n Образование тепла сокращается: анестетики изменяют функцию гипоталамуса, снижают уровень метаболизма, исключают поведенческую реакцию на теплопотерю уменьшают способность к дрожанию. n n n Многие факторы увеличивают теплопотерю. В течение первого часа анестезии вазодилатация перераспределяет тепло организма на периферию, вызывая быстрое падение температуры тела с последующим более медленным, но постоянным снижением. Потеря более 50% тепла обусловлена излучением. Эта потеря возрастает при температуре окружающей среды ниже 24° С во время операций со вскрытием полостей тела, а также при транспортировке недостаточно хорошо укрытого пациента 184

Потери тепла с испарением n n n Повышаются при вентиляции легких холодной, сухой дыхательной смесью При потении Операциях на открытых органах. Высокая скорость потока воздуха в операционной увеличивает конвекционные потери тепла. Повышает потери тепла и применение для орошения или внутривенной инфузии холодных жидкостей, а также длительность операций. Риск гипотермии повышен у новорожденных, пациентов с пониженной метаболической активностью (например, у пожилых и у 185 пациентов с ожогами).

Эффекты гипотермии n n n Пропорционально изменениям температуры Уровень метаболизма снижается примерно на 10% при понижении температуры тела на 1°. Отмечаются уменьшение сердечного выброса и повышение сродства оксигемоглобина к кислороду → снижение доставки кислорода к тканям. Значительная гипотермия → метаболический ацидоз, олигурией, изменением функции тромбоцитов и свертывания крови, а также с уменьшением печеночного кровотока при снижении уровня лекарственного метаболизма. МАК ингаляционных анестетиков снижается, а длительность действия мышечных релаксантов увеличивается. Послеоперационная дрожь повышает потребление кислорода и нагрузку на миокард. 186

Осведомленность n n Осведомленность при анестезии означает слуховое или иное восприятие пациентом происходящего во время операции. Частота при неакушерской анестезии составляет приблизительно 2: 1000. Поскольку во время анестезии мозг не утрачивает функции памяти и способности к обработке информации, можно предположить существование спектра осведомленности, коррелирующей с глубиной анестезии. Клиническое значение имеет ситуация, когда пациент способен вспомнить после операции происходившие во время нее события. 187

n n Осведомленность наиболее вероятна у пациенток, подвергающихся экстренному кесареву сечению под общим наркозом, риск ее возникновения существует при общей анестезии у всех пациентов. ПРИЧИНЫ ¨ слабая анестезиологическая техника ¨ низкая концентрация ингаляционных анестетиков ¨ недостаточная для данного пациента концентрация анестетика ¨ проблемы с оборудованием - рассоединение в дыхательном контуре и утечки. 188

Оценка глубины анестезии n n n Традиционно она базируется на определении активности вегетативной нервной системы - тахикардия, потливость Хотя эти признаки не всегда служат надежным показателем глубины анестезии. Использование мышечных релаксантов при сбалансированной анестезии еще более маскирует некоторые признаки поверхностной анестезии. Мониторинг перистальтики нижних отделов пищевода Изменения вызванного слухового потенциала при анестезии Биспектральный индекс 189

Тактика при сообщении больного об осведомленности n n Если пациент жалуется на воспоминания, связанные с ходом операции, анестезиолог должен быть об этом информирован; следует посетить пациента, лучше совместно со старшим коллегой. Анестезиолог должен установить (или уточнить) время интраоперационного эпизода и дифференцировать такого рода воспоминания и сновидения. Если установлена истинная осведомленность и анестезиологическая ошибка очевидна, рекомендуются честное признание и извинения. Все детали случая должны быть зафиксированы в истории болезни. Хотя подавляющее большинство вспоминаемых событий не связано с болезненностью (до 90% пациентов с осведомленностью не испытывают боли), осведомленность психологически травмирует пациента. Она может иметь определенные последствия, включая бессонницу, депрессию и страх смерти. Ситуация усугубляется, если персонал проявляет недоверие к подобным жалобам пациента или игнорирует их. Очень важно дать возможность пациенту полностью высказаться и обсудить происшедшее. 190

Травмы Неврологические повреждения n Стоматологические повреждения n Офтальмологические повреждения n Термические и электрические повреждения n 191