Осложнения анестезии Лекция доцента кафедры анестезиологии Ом ГМА

Осложнения анестезии Лекция доцента кафедры анестезиологии Ом. ГМА Говоровой Н. В. 1

n Осложнениями при анестезии считаются непредвиденные или не планируемые заранее нарушения функции, повреждения органов и тканей, вызванные анестезиологическими мероприятиями при оперативных вмешательствах. 2

ОБРАЗНО n. МАЛАЯ СМЕРТЬ n. Быть под наркозом – это «…НЕМНОЖКО УМЕРЕТЬ» (французы) 3

Мешалкин Е. Н. , Смольников В. П. 1959 Современный ингаляционный наркоз n «МОЖЕТ БЫТЬ, НЕЗНАНИЕ НЕКОТОРЫХ «МЕЛОЧЕЙ» И НЕ УБЬЕТ БОЛЬНОГО, НО ЗНАНИЕ ИХ ПРЕВРАТИТ ГРУБЫЙ, ТОКСИЧНЫЙ НАРКОЗ В СПОКОЙНОЕ ЗАСЫПАНИЕ И БЕЗМЯТЕЖНОЕ ПРОБУЖДЕНИЕ» стр. 3 4

n. ПОДАВЛЯЮЩЕЕ ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ МОЖНО ПРЕДВИДЕТЬ n. ПОДГОТОВИТЬСЯ n. ИСКЛЮЧИТЬ 5

n ЗНАТЬ n СОВЕТОВАТЬСЯ n ЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ n ОБСЛЕДОВАТЬ ДО АНЕСТЕЗИИ n КОНТРОЛИРОВАТЬ ДО ПОЛНОГО ПРОБУЖДЕНИЯ 6

ОСНОВЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ред Дамир Е. А. Гуляев Г. В. 1967 Непрерывное наблюдение может быть прекращено стр 432 7

n n n Нормальные параметры гемодинамики и дыхания, нет признаков гипоксии при самостоятельном дыхании атмосферным воздухом Дыхательные пути сводобно проходимы в положении на спине Восстановлен тонус мускулатуры (поднимает голову, высунуть язык) Востановлены защитные рефлексы (кашлевой, глоточный) Восстановлено сознание 8

ПРИЧИНЫ НЕДООЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО n ПЕРЕОЦЕНКА СОБСТВЕННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ, НЕОСТОРОЖНОСТЬ, ХАЛАТНОСТЬ n НЕЗНАНИЕ n НЕУМЕНИЕ n ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО n 9

n Briggs B. A. , Cullen D. J. 1985 n ВСЕ АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА И МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ МОГУТ ПРИВЕСТИ К ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА 10

Поль Лоран 1978 645 смертей на столе 5% 5% 25% 1 - ошибки вводного наркоза 2 -комбинация факторов анестезии и операции 3 - анестезиологи и анестезия не являлись причиной 4 - ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ 11

Анестезиологическая летальность Россия – 0, 02% n Англия - 0, 01% n 12

МКБ-10 n n АСПИРАЦИЯ ШОК, ВЫЗВАННЫЙ АНЕСТЕЗИЕЙ (угнетение дыхания, кровообращения, остановка сердца, недостаточность анестезии) n ОТРАВЛЕНИЕ СРЕДСТВАМИ АНЕСТЕЗИИ n n n НЕБЛАГОПРИЯТНАЯ РЕАКЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ПОВЫШЕННАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИДИОСИНКРАЗИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (передозировка, поражение печени) n ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ 13

Осложнения со стороны системы кровообращения Нарушения сердечного ритма n Гипотензия, гиповолемия n Острая сосудистая недостаточность n Гипертензия n Воздушная эмболия n 14

Нарушения ритма сердца Наиболее часто встречающиеся осложнения. n Брадикардия и тахикардия во время анестезии могут определяться как любой сердечный ритм с частотой менее 60 или более 100 уд/мин соответственно. n 15

Причины аритмии во время анестезии Кардиореспираторные Гипоксемия Гипотензия Гипо/гиперкапния Ишемия миокарда Метаболические Катехоламины Гипо/гиперкалиемия Злокачественная гипертермия Хирургические Повышение тонуса n. vagus (глазные операции, расширение ануса, мезентериальная тракция) Прямая стимуляция сердца (торакальные операции, катетеризация верхней полой вены) Стоматологические операции Медикаментозные Ваголитики (атропин, панкурониум) Симпатомиметики (адреналин, эфедрин) Фторотан, энфлюран Дигоксин Эндогенные Неадекватная анестезия Неадекватная аналгезия Манипуляции на дыхательных путях Гипертиреоидизм Экзогенные Симпатомиметики 16

Брадикардия n n n Чаще всего связана с применением опиоидов или глубоким уровнем анестезии. Может быть результатом повышения тонуса n. vagus на фоне хирургических манипуляций (тракция глазного яблока, брюшины, расширения шейки матки). Может возникать на фоне введения сукцинилхолина, особенно повторных доз. Фторонтан может вызывать дозозависимую депрессию автоматизма синусового узла → брадикардия или появление эктопических ритмов. Лечение – отключить подачу фторотана, введение атропина 0, 5 мг 17

Тахикардия n n Чаще всего развивается в результате повышения тонуса симпатической НС на фоне гипоксемии, неадекватной анестезии/анальгезии, гиповолемии, гипотензии и манипуляций на дыхательных путях (ларигноскопия, интубация). Исходно может быть на фоне повышенного метаболизма – сепсис, ожоги, гиперфункция щитовидной железы. Может развиваться на фоне действия препаратов: ваголитики (атопин, павулон) или симпатомиметики (эфедрин, адреналин). Может быть в результате электролитных нарушений – гипокалиемия. 18

Профилактика аритмий n n n 1. Предоперационная коррекция водно – электролитных нарушений. 2. Постоянный ЭКГ – мониторинг (II стандартное отведение). Помнить – ЭКГ не дает информацию о сердечном выбросе и тканевой перфузии. Поэтому при нарушениях сердечного ритма необходимо незамедлительно оценивать циркуляторные нарушения. 3. Анестезиолог должен быть постоянно уверен в адекватности аналгезии, достаточной глубине анестезии, отсутствии гипоксемии и гипотензии. 4. При развившейся аритмии - установить причину. 5. Нередко единственно необходимым лечебным мероприятием является коррекция провоцирующего фактора 19

Неотложная помощь n n n При выраженной синусовой тахикардии, сопровождающейся ишемией миокарда (у больных с ИБС, АГ) - эсмолол в/в в разведении, дробно по 1 мг до 5 мг. При НЖТ – массаж каротидного синуса, при отсутствии эффекта - АТФ 1% 0, 6 мл в/в струйно без разведения, через 1 мин - 1, 5 мл, либо верапамил дробно по 1 -2 мг до общей дозы 10 мг. Помнить, что верапамил может вызвать длительную гипотензию, особенно на фоне гиповолемии или анестетиков, обладающих кардиодепрессивным эффектом. Не вводить больным с синдромом WPW. При мерцательной аритмии – амиодарон 5 -10 мг/кг в/в капельно на глюкозе за 10 -15 мин. При желудочковых экстрасистолах – лидокаин 1, 5 – 2 мг/кг в разведении, медленно. Политопные и групповые желудочковые экстрасистолы могут быть предвестниками более грозных нарушений сердечного ритма (желудочковая тахикардия и фибрилляция), особенно если их причиной не является ишемия миокарда или гипоксемия. 20

Фторотан n n Фторотан понижает порог возникновения желудочковых аритмий, индуцируемых катехоламинами. Гиперкапния усиливает этот эффект. Фторотан не следует применять у пациентов, получающих симпатомиметики (включая адреналин, входящий в состав местных анестетиков, которыми инфильтрируют ткани), а также аминофиллин или препараты, блокирующие обратный захват норадреналина, такие как трициклические антидепрессанты. Максимальная рекомендуемая доза адреналина для инфильтрации в присутствии фторотана составляет 100 мкг (10 мл при концентрации 1: 100000) на каждые 10 мин 21

Гипотензия n n n У здоровых пациентов гипотензия при анестезии может определяться как среднее артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. У гипертоников - снижение систолическое давление на 25% ниже дооперационного уровня также указывает на гипотензию. Гипотензия клинически значима, если нарушается органная перфузия. 22

Причины гипотензии во время анестезии: 1. сниженный сердечный выброс Сниженный венозный возврат Гиповолемия Неадекватная предоперационная подготовка Гастроинтестинальные потери жидкости Кровопотеря Обструкция Легочная эмболия Аортокавальная компрессия (беременность, опухоль) Повышение внутригрудного давления ИВЛ/ПДКВ Положение с поднятым головным концом Миокардиальные факторы Снижение сократимости Препараты (большинство анестетиков, бетта-блокаторы, антагонисты кальция, ацидоз) Ишемия/инфаркт Аритмии Тампонада перикарда 23

Причины гипотензии во время анестезии: 2. Вазодилатация Препараты Относительная /абсолютная передозировка (большинство анестетиков, антигипертензивные средства) Местные анестетики Аллергические реакции (препараты, коллоиды) Прямой выброс гистамина (морфин, тубокурарин) Септицемия 24

Алгоритм действий анестезиолога при гипотензии n n n n 1. Предоперационная коррекция гиповолемии. 2. Анестезиолог должен предвидеть кардиоваскулярные эффекты применяемых анестетиков; следует тщательно подбирать дозы препаратов. 3. Убедиться в адекватности оксигенации. 4. Увеличить венозный возврат, приподняв ноги пациента или опустив головной конец стола, 5. Снизить концентрацию или скорость инфузии анестетика. 6. Увеличить скорость инфузионной терапии, подключить коллоидные растворы. 7. Хлористый кальций 10% 20 мл в/в 8. Глюкокортикоидные гормоны – преднизолон 1 -1, 5 мг/кг. 25

Алгоритм действий анестезиолога при гипотензии n n n 9. Если гипотензия сохраняется – исключить анафилактическую реакцию (кожные покровы, дыхание), скрытое кровотечение (контроль красной крови), пневмоторакс (дыхание). 10. Исключить ишемию миокарда и нарушение сердечного ритма (ЭКГ). 11. При сохраняющейся гипотензии – контроль ЦВД с подключением инотропной поддержки или вазопрессоров. 26

Гиповолемия Связана с дефицитом жидкости при снижении внутрисосудистого объема. n Критерии циркуляторных нарушений: n ¨ Диурез менее 0, 5 мл/кг МТ в час ¨ Уменьшение артерио-венозной разницы по О 2 ¨ Метаболический ацидоз ¨ Ректально – кожный градиент температуры более 4 град 27

Причины гиповолемии Предоперационные Кровотечения Травма Акушерство Желудочно-кишечные кровотечения Разрыв крупного сосуда (аневризма аорты) Желудочно-кишечные потери Рвота Непроходимость Свищи Диарея Другие факторы Голодание Диуретики Лихорадка Ожоги Интраоперационные Кровотечение Неощутимые потери (испарение) Дренирование желудка, кишечника Асцит Потери в «третье» пространство 28

При гиповолемии n n n 1. Предоперационная инфузионная терапия. 2. Титрование эффекта вводимых анестетиков, отказ от препаратов, вызывающих депрессию миокарда. При тяжелой гиповолемии – кетамин. 3. Анестезиолог должен постоянно контролировать баланс жидкости во время операции. 4. Адекватное внутриоперационное замещение жидкости включает в себя объемы для поддержания потребностей с учетом потерь при испарении, секвестрации в «третье пространство» и кровопотери. 5. При абдоминальных операциях для возмещения потерь при испарении и в третье пространство может потребоваться инфузионная терапия в объеме не менее 5 мл/кг в час в дополнение к объемам для поддержания потребностей. 29

Кровопотеря Потеря более 15 -20 % ОЦК требует трансфузии эр. массы (гемоглобин менее 70 -80 г/л, Ht менее 30%). n У взрослых переливание одной дозы эр. массы повышает Hb на 10 г/л, Ht на 2 -3 %. n Переливание эр массы в дозе 10 мл/кг повышает Hb на 30 г/л, Ht на 10%. n 30

Гипертензия n n n Определяется как систолическое кровяное давление, превышающее предоперационный уровень на 25%. При гипертензии возрастает нагрузка на миокард вследствие увеличения постнагрузки и напряжения стенки левого желудочка, что нередко сопровождается тахикардией. Это особенно нежелательно у пациентов с ишемическим заболеванием сердца или гипертрофией левого желудочка, так как у них легко нарушается баланс потребности/доставки кислорода к миокарду. Субэндокард наиболее чувствителен к ишемии в этой ситуации. Гипертензия повышает также риск ишемии, инфаркта и кровотечения в других органах, например в мозге 31

Причины гипертензии Исходные Недиагностируемое или недостаточно контролируемое заболевание Гипертензия беременных Повышение симпатического тонуса Неадекватная аналгезия Неадекватная анестезия Гипоксемия Манипуляции на дыхательных путях (ларингоскопия, экстубация) Передозировка препаратов Адреналин Эфедрин Кетамин Эргометрин Другие причины Гиперволемия Пережатие аорты Феохромацитома Злокачественная гипертермия 32

Гиперволемия n n n Гиперволемия- это избыток жидкости при переполнении внутрисосудистого пространства. Признаки тахикардия повышение ЦВД добавочные сердечные шумы и крепитацию в легких. отек легких с повышенным давлением на вдохе, гипоксемией, гипотензией или появлением отечной жидкости в дыхательных путях. 33

Алгоритм действий при гиперволемии Прекратить внутривенные инфузии и хирургическое орошение. n Повысить концентрацию вдыхаемого кислорода и как можно скорее закончить операцию. n Лазикс 1 мг/кг в/в. n Инотропной поддержка дофамином (добутамином). n Продленная ИВЛ. n 34

Воздушная эмболия n n n Газовая эмболия описывается как попадание пузырьков газа в систему циркуляции обычно венозным путем. Эмболия комнатным воздухом возможна, если вблизи открытой вены атмосферное давление превышает венозное. Это наиболее вероятно в зоне хирургической раны, находящейся выше уровня правого предсердия, например при операциях в области головы и шеи в положении пациента с приподнятой головой. Еще одним потенциальным путем попадания воздуха служат сосудистые катетеры. Газовая эмболия (обычно двуокисью углерода) может также возникнуть при вмешательствах, связанных с инсуффляцией, таких как лапароскопия. Клинические проявления варьируют в зависимости от объема и скорости поступления газа в систему циркуляции. Появление клинических признаков описано при скорости поступления 0, 5 мл/кг в минуту или выше. 35

Процедуры, потенциально опасные развитием воздушной эмболии Операции в области головы и шеи ЛОР-операции (придаточные пазухи, сосцевидный отросток) Нейрохирургия (ЗЧЯ, сидячее положение) Применение инсуффляционны х методов Лапароскопия Гистероскопия Артроскопия Ортопедические операции Артрография Операции в области бедра и позвоночника Торакальные операции Операции на открытом сердце и молочной железе Другое Канюляция вен или артерий Экстрадуральная инъекция 36

Воздушная эмболия n Типичная – пузырьки газа в легочной артерии → увеличение легочного мертвого пространства → снижение СО 2 в выдыхаемом воздухе → в крови гиперкапния. n Воздушный замок – обструкция кровотока, снижение СВ и АД, «шум мельничных жерновов» n Парадоксальная – пузырьки газа через незаращенное овальное отверстие → в БКК → эмболия сосудов мозга или коронарных сосудов. 37

Алгоритм действий при воздушной эмболии n n n n n 1. Сообщить о воздушной эмболии хирургу - предотвратить дополнительное поступление воздуха и обнаружить поврежденный сосуд. Для этого операционное поле орошают физ. р-ром или тампонируют перевязочным материалом. 2. Прекратить ингаляцию закиси азота и перейти на 100% О 2. 3. Попытаться аспирировать поступивший воздух из катетера в центральной вене. 4. Увеличить темп инфузии – при нарушениях гемодинамики. 5. При сохраняющейся гипотензии - введение вазопрессоров. 6. Сдавление яремных вен – замедляет поступление воздуха, помогает хирургу обнаружить место входа эмбола. 7. Использование ПДКВ – повышает венозное давление (увеличивает риск парадоксальной эмболии за счет нарушения транстенториального градиента). 8. При эмболии по типу воздушного замка – повернуть больного на левый бок и опустить головной конец операционного стола (смещение пузырька) 9. При клинике остановки сердца – СЛР. 38

Осложнения со стороны дыхательной системы n n n n Гипоксемия Гиперкапния Гипокапния Респираторная обструкция Ларингоспазм Бронхоспазм Трудная интубация Аспирационные осложнения 39

Гипоксемия Снижение напряжения кислорода в артериальной крови, десатурация артериального гемоглобина. n Цианоз не может служить надежным признаком гипоксемии, особенно в обстановке операционной. n Эффективный способ контроля пульсоксиметрия. n 40

Причины гипоксемии во время анестезии 1. Вдыхание гипоксической газовой смеси Оборудование Кислородоснабжение (неисправность баллонов/линий, неправильнео присоединение) Флоуметры (неточная калибровка, утечки) Дыхательный контур (обструкция, утечки) 2. Гиповентиляция Оборудование Выход из строя респиратора Дыхательный контур (обструкция, утечка, рассоединение) Трахеальная трубка (обструкция, интубация пищевода) Пациент Респираторная депрессия у спонтанно дышащих пациентов Обструкция 41

Причины гипоксемии во время анестезии 3. Нарушение вентиляционно-перфузионного отношения Пациент Эндобронхиальная интубация Секреция Ателектазы Пневмоторакс Бронхоспазм Легочная аспирация Отек легких Неадекватная перфузия 4. Другое Неадекватная вентиляция Эмболия (газ, тромб, амниотическая жидкость) Низкий сердечный выброс Метгемоглобинемия Злокачественная гипертермия 42

Признаки гипоксемии n n Тахикардия, потоотделение, гипертензия и аритмии, у детей характерна брадикардия. У пациентов с сохраненным спонтанным дыханием развивается тахипноэ. Могут наблюдаться клинические признаки, связанные с причинными факторами. При нарастании гипоксемии отмечается брадикардия, гипотензия и остановка сердца. 43

Алгоритм действия при интраоперационной гипоксемии n n n 1. Пальпация пульса на сонной артерии. Одновременная оценка ЭКГ и сердечного ритма. При неадекватном сердечном выбросе или желудочковой тахикардии/фибрилляции – начать СЛР. 2. Увеличить Fi. O 2 до 1. 0 3. Проверить герметичность дыхательного контура, перейдя на ручную вентиляцию и убедиться в симметричности экскурсий грудной клетки и наличии дыхательных шумов с обеих сторон. Убедиться в правильности положения и целости трахеальной трубки, используя капнограф и катетер вакуумотсоса, а также с помощью аускультации грудной клетки. 4. Искать клинические проявления причинных факторов нарушения V/Q при раннем исключении пневмоторакса. В случае подозрения на ателектазы – осторожное раздувание должно улучшить оксигенацию. Легочные объемы поддерживать, используя ПДКВ. 5. При затруднениях с диагнозом – контроль газов крови и КЩС (артерия и вена) и рентгенография грудной клетки. 44

Гиперкапния Гиперкапнией называется накопление двуокиси углерода в крови. n Во время анестезии она выявляется при измерении напряжения двуокиси углерода в артериальной крови ( более 40 мм рт ст ) или определении концентрации двуокиси углерода в конце выдоха выше 6, 0 %. n 45

Причины гиперкапнии n n n Неадекватное выведение двуокиси углерода - гиповентиляция, либо истощение поглотителя углекислоты. Повышенная продукция СО 2 – гиперкатаболизм при гипертермии, сепсисе, повышенной функции щитовидной железы, злокачественная гипертермия. Использование двуокиси углерода при лапароскопических вмешательствах. 46

Признаки гиперкапнии n Связаны со стимуляцией сипатической НС ¨ Тахикардия ¨ Повышение АД ¨ Повышенное потоотделение, гиперемия кожных покровов ¨ Аритмии ¨ Тахипноэ – у пациентов на спонтанном дыхании n При обнаружении гиперкапнии – проверить вентиляцию – увеличить МОД, Р пик. 47

Гипокапния n n n Гипокапнией называется дефицит двуокиси углерода в крови. Во время анестезии это распознается по снижению напряжения двуокиси углерода в артериальной крови или при определении концентрации двуокиси углерода в конце выдоха менее 4, 0 %. Причиной гипокапнии при анестезии обычно служит непреднамеренная гипервентиляция в сочетании со снижением продукции двуокиси углерода. Гипокапния вызывает респираторный алкалоз с понижением концентрации калия в плазме. Происходит уменьшение мозгового кровотока, сердечного выброса и доставки кислорода к тканям. Восстановление спонтанного дыхания по окончании анестезии может быть замедленным. При обнаружении гипокапнии - Снижение минутного объема вентиляции или увеличение мертвого пространства дыхательного контура. 48

Респираторная обструкция n n Нарушения проходимости дыхательных путей при анестезии. Это типичное и потенциально опасное анестезиологическое осложнение. Часто местом обструкции является трахеальная трубка, хотя проблемы могут возникнуть в любой точке дыхательного контура или дыхательных путей. Неадекватная вентиляция может обусловить гиперкапнию, гипоксемию и снижение усвоения ингаляционного анестетика. Полная обструкция быстро приводит к гипоксемии. 49

Причины респираторной обструкции Оборудование Дыхательный контур Неисправность клапонов, перегибы Трахеальная трубка Сдавление извне (хирургическими расширителями, манипуляции, перегиб) Окклюзия просвета (тромб, сгустки секретов) Манжета (перераздувание, грыжа) Интубация пищевода или бронха Пациент Ротоглотка Мягкие ткани (травматический, воспалительный отек, снижение мышечного тонуса) Секреция (кровь, хирургическая тампонада) Опухоль Гортань Ларингоспазм Паралич возвратного нерва гортани Отек (аллергическая реакция, эклампсия, инфекция) Опухоль Трахея Ларинготрахеобронхит Сдавление извне (хирургические манипуляции, кровотечение, опухоль щитовидной железы) Структура (лучевая терапия) Бронхи Секреция, бронхоспазм, опухоль, хирургические манипуляции Пневмоторакс 50

Алгоритм действий анестезиолога при полной обструкции у больных на ИВЛ n n n 1. Исключить механическое препятствие дыханию!!! 2. Отсоединить аппарат от эндотрахеальной трубки. Врачу сделать попытку вдоха «рот-трубка» , а сестре проверить – подает ли ДО аппарат. Если вдох невозможен, а аппарат работает, присоединить его к трубке. 3. Убедиться в свободной проходимости интубационной трубки с помощью катетера для аспирации (инородное тело в трубке, перегиб трубки, грыжа манжетки, присасывание скоса трубки к трахее, сдавление трубки извне) 4. Распустить манжетку. 5. При отсутствии видимой причины и сохраняющейся полной обструкции – выполнить реинтубацию. 51

Ларингоспазм n n это рефлекторное затяжное закрытие голосовых связок в ответ на какой-либо триггер, обычно на стимуляцию верхних дыхательных путей во время поверхностной анестезии. Таким образом, ларингоспазм наиболее характерен для индукции и пробуждения; он часто провоцируется преждевременным введением ротового воздуховода, присутствием глоточных секретов или крови или раздражением дыхательных путей ингаляционными анестетиками. 52

Причины ларингоспазма n n Преждевременное введение воздуховода, ларингеальной маски Попадание на связки слюны, крови. Хирургическая стимуляция (разрез, тракция брюшины и др) Быстрая индукция барбитуратами (растормаживает ларингеальные рефлексы ) 53

Алгоритм действий при ларингоспазме n n n 1. Прекращение действия причинного фактора. 2. Ингаляция 100% О 2 3. Поддержание проходимости дыхательных путей путем осторожного введение воздуховода и осторожного отсасывания секрета ВДП – излишние манипуляции на дыхательных путях могут усилить ларингоспазм. 4. Ручная ИВЛ с ППД в дыхательных путях. 5. Углубление анестезии в/в анестетиком, наркотическим анальгетиком. 6. При сохраняющемся ларингоспазме и нарастающей гипоксемии – введение сукцинилхолина и интубация трахеи. 54

Причины бронхоспазма Связанные с Бронхиальная астмой в анамнезе Аллергические реакции в анамнезе больным После недавно перенесенной респираторной инфекции Курильщики Связанные с Аспирационный синдром анестезией Введение воздуховода или интубационной трубки на фоне поверхностной анестезии Раздражение карины интубационной трубкой Использование препаратов, стимулирующих выброс гистамина Использование бетта-блокаторов 55

Клиника бронхоспазма n n n экспираторные хрипы, увеличением фазы выдоха, повышением давления на вдохе и повышением давления плато. Свистящий шум и хрипы могут быть обусловлены другими причинными факторами респираторной обструкции, которые следует исключить. При тяжелом бронхоспазме вентиляция может быть тихой (формирование зон полной бронхообструкции – немого легкого), с признаками гипоксемии. 56

Алгоритм действий при бронхоспазме n n n 1. Первоочередной задачей ведения является предотвращение гипоксемии и разрешение бронхоспазма. 2. Перейти на 100% кислород, 3. Углубление анестезию - при наличии показаний. 4. Устранение провоцирующие факторы - например, р Репозиционирование интубационной трубки, прекращение операции. 5. При рефлекторном бронхоспазме – атропин 0, 5 – 1 мг. 6. Бронходилататор - эуфиллин - внутривенно до 6 мг/кг. 7. Преднизолон 2 мг/кг в/в 8. Эффективными бронхо-дилататорами являются ингаляционные анестетики и кетамин. 9. Адреналин показан в жизнеугрожающих ситуациях. 10. В случае развития тяжелого бронхоспазма у самостоятельно дышащих пациентов следует рассмотреть возможность трахеальной интубации и вентиляции. 11. Пациентам на ИВЛ необходим соответствующий режим вентиляции для минимизации пикового давления в дыхательных путях и обеспечения достаточной длительности фазы выдоха. 12. Антигистаминные не дают немедленного эффекта, но они могут быть показаны на более поздних этапах лечения в тяжелых случаях. 57

Пневмоторакс n n n Группу наибольшего риска, особенно в случае применения ИВЛ, составляют пациенты, недавно перенесшие травму грудной клетки, страдающие астмой или хроническим буллезным заболеванием легких. Воздух в плевральной полости снижает вентиляцию легких. Закись азота диффундирует в воздух, попавший в плевральную полость, что приводит к нарастанию пневмоторакса. ИВЛ нагнетает газ в плевральную полость, что обусловливает быстрое увеличение размеров пневмоторакса. Затем следуют нарастание нарушении вентиляционноперфузионного соотношения (V/Q) и гипоксемия. При напряженном пневмотораксе гипоксемия, смещение средостения, снижение венозного возврата и ухудшение сердечного выброса могут быть жизнеугрожающими. 58

Причины пневмоторакса при анестезии Вид Причины пневмоторак са Травматическ Травма грудной клетки (переломы ребер, флотация, проникающая ий травма) Ятрогенный Катетеризация подключичиной/внутренней яремной вены Блок плечевого сплетения Операции на грудной клетке /шее Баротравма Спонтанный Буллы, эмфизема, астма Синдром Морфана Быстрая декомпрессия ныряльщиков 59

Алгоритм действий при пневмотораксе n n n Следует исключить пневмоторакс, если во время операции наблюдаются необъяснимая тахикардия, гипотензия, гипоксемия, цианоз, осложнения и трудности с вентиляцией или высокое инфляционное давление. Если во время операции возникает подозрение на пневмоторакс, лечение не следует откладывать до рентгенологического подтверждения диагноза. Необходимо прекратить подачу закиси азота и перейти на 100% кислород. Наличие воздуха в плевральной полости может быть подтверждено при тщательной аспирации (иглой) на подозреваемой стороне в области второго межреберного промежутка по средне-ключичной линии и(или) пятого промежутка по среднеподмышечной линии. При напряженном пневмотораксе воздух может выходить струей. Временная декомпрессия с использованием одной или нескольких широких внутривенных канюль может быть жизнеспасающей до момента установки дренажа. Наличие бронхоплеврального свища с ощутимой утечкой воздуха может сделать вентиляцию неэффективной. В этой ситуации пораженное легкое может быть изолировано посредством введения двухпросветной трубки или газообмен улучшается при помощи высокочастотной вентиляции. 60

Аллергические реакции Частота 1 : 11 000. n Большинство реакций при общей анестезии возникает после внутривенного введения препаратов. n Аллергические реакции могут быть анафилактическими или анафилактоидными. n 61

Схема патофизиологических изменений при анафилактических и анафилактоидных реакциях 62

Неиммунологический выброс гистамина n n n Он обусловлен прямым действием препарата на тучные клетки. Клинические реакции зависят как от дозы, так и от скорости поступления препарата, но обычно имеют доброкачественное течение и ограничиваются кожными проявлениями. Клинические признаки высвобождения гистамина (обычно кожные) наблюдаются у многих (до 30%) пациентов во время анестезии 63

Анестезиологические препараты, стимулирующие выброс гистамина n n n n n D- тубокурарин Атракуриум Доксакуриум Мивакуриум Морфин Промедол Барбитураты Коллоидные кровезаменители на основе желатина, декстрана Гиперосмолярные растворы Клинические проявления зависят от дозы и скорости введения. Течение обычно доброкачественное (кожные проявления) 64

Признаки аллергических реакций во время анестезии Система Регионарная анестезия Общая анестезия Дыхательная Диспноэ кашель Хрипы, снижение податливости легких, отек гортани, нарушения оксигенирующей функции легких Сердечнососудистая Головокружение, боль за грудиной, коллапс Гипотензия, тахикардия, аритмия, снижение ОПСС, АД, остановка сердца Кожа и слизистые Покраснение, зуд, жжение, отек Покраснение, сыпь, отек 65

Классификация тяжести аллергических реакций Степень тяжести I II IY Клинические проявления Кожные проявления+гипотензия Жизнеопасные реакции: коллапс, тахикардия/брадикардия или резко выраженный бронхоспазм Остановка сердца или дыхания 66

Принцип лечения анафилаксии 67

Алгоритм действий при анафилактическом шоке во время анестезии ¨ ¨ n n n Дозы для пациента с массой тела 70 кг – корректировать при необходимости. Все препараты вводятся в/в Немедленная терапия: Прекратить введение подозреваемого препарата Прекратить, если это возможно, операцию и анестезию Поддерживать проходимость дыхательных путей, ингаляция 100% кислорода, при необходимости - интубация и ИВЛ, при резкой гипотензии – положение Тренделенбурга Ввести адреналин в дозе 0, 5 -1 мг (0, 5 -1, 0 мл). В дальнейшем по 1 мл на фоне сохраняющейся гипотензии и бронхоспазма. При необходимости – переход не непрерывную инфузию со скоростью 5 - 8 мкг/кг в мин. Глюкокортикоидные гормоны – гидрокортизон 500 мг, метилпреднизолон 2, 0 г, преднизолон 300 мг (до 30 мг/кг) Блокаторы Н 1 -рецепторов – димедрол 30 -40 мг (0, 5 -1 мг/кг) и блокаторы Н 2 рецепторов – фамотидин 20 мг в/в Инфузионная терапия параллельно с введением медикаментов – коллоиды 10 мл/кг, физ. раствор При брохоспазме- эуфиллин 6 мг/кг капельно, сальбутамол - нагрузочная доза 250 мкг, поддержание 5 -20 мкг/мин Бикарбонат натрия в случае тяжелого ацидоза через 20 мин лечения. В случае остановки кровообращения – СЛР. 68

Анестезия у пациентов группы риска n n n При возможности показана регионарная анестезия. У пациентов, нуждающихся в общей анестезии, необходимо ввести в состав премедикации кортикостероиды, антигистаминные препараты. Возможно применения хромогликата натрия, распыляемых бронходилататоров, (препаратов сальбутамола). Безопасный метод предполагает: исключение повторного введения подозреваемых агентов использование препаратов с низким потенциалом в отношении аллергических реакций и прямого выброса гистамина. К ним относятся ингаляционные анестетики, этомидат, фентанил и бензодиазепины. Все препараты следует вводить медленно после предварительного разведения. Полный набор оборудования должен быть доступным для немедленного применения 69

АСПИРАЦИЯ РВОТА n РЕГУРГИТАЦИЯ n НЕТ ГАРАНТИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ n ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ПНЕВМОНИЙ И СМЕРТИ n МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ ВНЕ АНЕСТЕЗИИ n 70

РВОТА n n n ПРИЧИНЫ ДО КОНЦА НЕ ИЗУЧЕНЫ ПОВЫШЕННОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ РВОТНОГО ЦЕНТРА ВО ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ В НАРКОЗ И ПРИ ВОЗБУЖДЖЕНИИ ЭФИР ЕГО РАЗДРАЖАЕТ ПРЯМО n НАЛИЧИЕ СОДЕРЖИМОГО В ЖЕЛУДКЕ 71

ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА НА НОЧЬ ТОЛЬКО ПИТЬ n 4 ЧАСА НЕ ПИТЬ (время эвакуации) n Замедленная эвакуация при травме, стрессе, болезни n ЗОНДИРОВАНИЕ (толстый зонд, не промывать, удалить) n 72

История n n n n Апоморфин 1 -3 мг + 10 мл р-ра Вв до тошноты и рвоты ОПАСНОСТЬ: недомогание, слюноотделение, гипотензия ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА 150 мг нембутала = 50 мг аминазина Скополамин Дроперидол Эффективно только у 10 – 20% 73

ЗОНД БЛОКАТОР пищевода n Прием Селлика n 74

Андреев Г. Н. 1985 профилактика рвоты Избегать морфин n Не применять глубокий наркоз n Избегать раздражение глотки n Не допускать ГИПОКСИИ и ГИПЕРКАПНИИ n Бережная транспортировка n Дренаж газов и жидкости из желудка n 75

РЕГУРГИТАЦИЯ n ПАССИВНОЕ ДВИЖЕНИЕ СОДЕРЖИМОГО ЖЕЛУДКА В ПОЛОСТЬ РТА 1. Гидростатич. давл 2. Активность сфинктеров ? Не менее 20º лучше 30 º 76

ДАВЛЕНИЕ В ЖЕЛУДКЕ ВО ВРЕМЯ НАРКОЗА 11 – 18 см вод ст Roe R 1962 При фибрилляции мышц - СКХ 21, 23, 40 см вод ст N. Andersen (1962) ДЛЯ РЕГУРГИТАЦИИ ДОСТАТОЧНО 35 см вод ст (3. 43 к. Па) 23 см вод ст J. Greenam(1961) (2 ю26 к. Па) C. Clarc, M Ridoch (1962) 77

ДАВЛЕНИЕ В ЖЕЛУДКЕ ИВЛ МАСКОЙ - более 25 см вод ст – воздух в желудок 78

Нет надежности зонда n n Зонд как проводник содержимого желудка Перерастягивание манжеток зонда не гарантирует защиты от регургитации В течении анестезии и операции образуется секрет в желудке (объем прямо пропоционален продолжительности анестезии) Воздух в желудке 79

Аспирация не всегда во время анестезии Реальная гибель в ближайшее и отдаленное время n Терминальная гипоксии (ларинго-, бронхоспазм, закупорка бронхов и трахеи, отек, ателектаз, пневмония, абсцесс, гангрена) n Рефлекторная остановка сердца n Гипотония, СН n 80

Синдром Мендельсона – кислое содержимое р. Н 2. 5 Химическое повреждение вплоть до альвеол n Перибронхиальная инфильтрация n Отек n Застой n Кровоизлияния n Отслойка эпителия n 81

n АНТАЦИДЫ 82

Субтотальная резекция желудка, непроходимость, регургитация кишечного содержимого в покое Тяжелая пневмония n РДС n 83

ПРАВИЛА n n n n Пустой желудок Премедикация Положение Тренделенбурга Зонд , удалить жидкость, убрать зонд Положение Фовлера Минимальная ИВЛ маской с низким давлением Интубация – прием Селлика строго без зонда 84

ПРАВИЛА Зонд на время операции n Удаление зонда при полном сознании и мышечной активности n 85

ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК ИНТУБАЦИЯ В ПОЛОЖЕНИИ ФОВЛЕРА n СЕДАЦИЯ n МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ n ВЫКЛЮЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ n САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ n В ТОМ ЧИСЛЕ «В СЛЕПУЮ» n 86

Алгоритм действий при развитии синдрома Мендельсона 1. Диагностика: обнаружение желудочного содержимого в полости рта; глотке - при выполнении прямой ларингоскопии в момент интубации трахеи, а также в трахео-бронхиальном дереве во время санационной аспирации из интубационной трубки. 2. Клиника: при развитии синдрома Мендельсона - над лёгкими аускультируются рассеянные бронхиальные хрипы; «немые» зоны. Повышается Р пик (выше 25 -30 см водного столба). Появляется акроцианоз, диффузный цианоз. Повышается АД. Тахикардия. 3. Лечение: n n n ¨ ¨ ¨ при обнаружении желудочного содержимого в полости рта необходимо повернуть голову пациента на бок, опустить головной конец стола (положение Тренделенбурга). Очистить полость рта с помощью атмоса, марлевых салфеток; немедленно выполнить интубацию трахеи. При этом необходимо использовать только интубационные трубки с раздувными манжетами. После интубации - раздуть манжету. Вспомогательная ИВЛ до интубации производится очень щадящая - небольшим объемом с подачей 100% кислорода. Опытный анестезиолог может позволить не проводить вспомогательную ИВЛ перед интубацией, а только производить ингаляцию 100% кислородом; ИВЛ в режиме гипервентиляции 100% кислородом; 87

n n аспирация из трахеобронхиального дерева через интубационную трубку (продолжительность аспирации не более 15 -20 секунд - для предупреждения усиления гипоксии). Во время аспирации поочерёдно поворачивать голову пациента на правую и левую сторону (для удаления содержимого из главных бронхов); лаваж трахеобронхиального дерева; физиологическим раствором 10 -20 мл с добавлением 25 -50 мг гидрокортизона. Лаваж повторять через 10 -15 минут в течение вей операции. Объем введения физиологического раствора для лаважа доводят до 100 -120 мл, гидрокортизона до 300 -500 мг; срочная бронхоскопия , рентгенография ОГК Медикаментозная терапия ¨ в/в атропина сульфат - 0, 1% - 0, 5 -1, 0 мл (при необходимости можно повторить); ¨ в/в глюкокортикоиды - первоначальная в дозе 90 -120 мг преднизолона. В дальнейшем введения повторить (30 -60 мг). Общая доза вводимых глюкокортикоидов до 250 -300 мг по преднизолону (в/в и ингаляционный путь введения); ¨ в/в антигистаминные препараты - 1% димедрола – 2, 0 мл ¨ в/в 2, 4% - 10, 0 эуфиллина (при отсутствии выраженной тахикардии); ¨ устранить гиповолемию - в/в введение кристаллоидов, коллоидов; ¨ улучшить микроциркуляцию - реополиглюкин 200 -400 мл, трентал 5, 0 или ксантинола никотинат 2, 0; 88 ¨ при нарастании отёка легких - в/в лазикс 20 -40 мг, ИВЛ с ПДКВ.

n n n После окончания операции показано: продлённая ИВЛ кислородно-воздушной смесью или 100% кислородом (в зависимости от тяжести ОДН); посимптомная и посиндромная терапия; ранняя антибактериальная терапия. лечение ДВС-синдрома. 89

Икота n некоординированные, спазмоподобные движения диафрагмы могут наблюдаться во время индукции внутривенными анестетиками, такими как этомидат или метогекситал, а также при стимуляции n. vagus во время поверхностной анестезии. 90

n n n Профилактика - премедикация антихолинергическими препаратами Лечение - в случае, если икота мешает операции и оксигенации: . Стойкую икоту можно ослабить с помощью углубления анестезии. Стимуляция носоглотки катетером отсоса. Введение метоклопрамида или дроперидола. Если икота обусловливает определенные хирургические трудности, то для прекращения любых движений диафрагмы может быть оправдано применение глубокой мышечной релаксации 91

Злокачественная гипертермия n n n Это наследственное миопатическое расстройство, характеризующееся значительным повышением метаболической активности. Частота значительно варьирует, но приблизительно составляет 1: 50 000. Быстрое и эффективное лечение может снизить летальность примерно с 60 до 20. 92

Этиология n Наследование гена ЗГ - локализуется в 19 -й хромосоме - обусловливает возникновение дефекта связывания кальция в саркоплазматическом ретикулуме скелетных и, возможно, сердечной мышц. 93

Клиника ЗГ n n n n Синдром ЗГ может появиться на любом этапе периоперативного периода. Клинические признаки и их выраженность могут значительно варьировать. Наиболее постоянным ранним признаком является необъяснимая и прогрессирующая тахикардия. У пациентов со спонтанным дыханием могут наблюдаться тахипноэ и повышение концентрации двуокиси углерода в конце выдоха. При повышении температуры тела пациента во время анестезии следует заподозрить в первую очередь ЗГ. Классически температура поднимается более чем на 2° в час и у некоторых пациентов она может превышать 40°. Развивается мышечная ригидность, часто с вовлечением конечностей. Без лечения ЗГ прогрессирует до кардиоваскулярного коллапса. 94

Клиника ЗГ n n n Для синдрома характерны потливость, цианоз, пятнистость кожных покровов, гипоксемия, желудочковые аритмии и тяжелый метаболический и респираторный ацидоз. Повреждение мышц может привести к значительному выбросу калия с появлением признаков гиперкалиемии на ЭКГ. Далее следуют коагулопатия, гипокальциемия, повышение креатининкиназы. Олигурия, миоглобинурия и острая почечная недостаточность. Альтернативным проявлением ЗГ является спазм жевательной мускулатуры вскоре после введения суксаметония для интубации трахеи. 95

Алгоритм действий анестезиолога при злокачественной гипертермии n n n Немедленно прекратить подачу ингаляционного анестетика и проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции 100% кислородом, сменить дыхательный контур. При недоступности мониторинга концентрации двуокиси углерода в конце выдоха следует увеличить по крайней мере вдвое предполагаемый минутный объем. Если трахея не была интубирована ранее, выполнить интубацию. Мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, ЦВД, почасовой диурез Необходимо получить квалифицированную помощь как в операционной, так и в лаборатории, и как можно скорее прекратить операцию. Контроль газов крови и КЩС, показателей коагулограммы, электролитов (K, Ca), глюкозы – в динамике 96

n n n Специфическим препаратом для лечения ЗГ является дантролен, который вводится в дозе 1 -2 мг/кг каждые 5 мин до прекращения роста напряжения двуокиси углерода и начала его снижения. Средняя и максимальная дозы составляют 2, 5 и 10 мг/кг соответственно. Дантролен выпускается в виде порошка, поэтому для его растворения и образования щелочного раствора требуется несколько минут. Он является релаксантом скелетной мускулатуры и при введении значительной дозы вызывает мышечную слабость ЗГ сопровождается тяжелым, жизнеугрожающим ацидозом, который может развиться быстро → применение бикарбоната натрия – дозы под контролем КЩС. Проводится активное охлаждение пациента ¨ ¨ Лед в проекции крупных сосудов ( подмышечные и паховую области) Внутривенная инфузии охлажденных растворов. Промывание желудка и прямой кишки ледяным физиологическим раствором. Для охлаждения пациентов с ЗГ применяются также перитонеальный диализ и искусственное кровообращение. 97

n n n Гиперкалиемию корригируют с помощью внутривенного введения инсулина и глюкозы. После коррекции гиперкалиемии и ацидоза аритмии обычно проходят, в противном случае могут быть показаны специфические антиаритмические препараты. Продукцию мочи выше 1 мл/кг в час следует поддерживать, обеспечивая адекватный объем циркулирующей крови, назначая почечные вазодилататоры - допамин, и при необходимости лазикс или маннитол (внутривенно). Для коррекции биохимических отклонений и(или) нарушений почечной функции может быть показана гемофильтрация. Пациент должен находиться в блоке интенсивной терапии двое суток, так как в течение этого времени возможно возобновление синдрома. Рекомендуется пероральная терапия дантроленом в течение 48 ч. 98

Анестезия у пациентов группы риска n n n n Она должна планироваться как процедура с госпитализацией пациента и проведением расширенного послеоперационного мониторинга. Обязателен мониторинг концентрации двуокиси углерода в конце выдоха, ЭКГ, артериального давления и кислородного насыщения, а также постоянное измерение температуры внутренней среды. Задачей ведения является предотвращение контакта с ингаляционными анестетиками и препаратами сукцинилхолина. «Чистый» наркозный аппарат должен быть подготовлен путем его продувания в течение ночи 100% кислородом и при использовании нового дыхательного контура. Не рекомендуется премедикация антихолинергическими препаратами, так как их действие связано с терморегуляцией. Полный набор реанимационного оборудования и дантролен должны быть доступны для немедленного применения. При возможности осуществляется регионарная анестезия. К препаратам, безопасным для пациентов группы риска, относятся барбитураты, пропофол, этомидат, бензодиазепины, недеполяризующие мышечные релаксанты, опиоиды и местные анестетики. Одним из рекомендуемых методов является тотальная внутривенная анестезия пропофолом. 99

Острая перемежающаяся порфирия n n ОПП является редким, но весьма серьезным метаболическим расстройством, связанным с врожденной недостаточностью фермента, необходимого для синтеза тема. Это обусловливает потенциальную аккумуляцию предшественников порфирина на путях его синтеза. Печеночный синтез предшественников порфирина контролируется ферментом - дельтааминолевулинокислой синтетазой. Индукция этого фермента барбитуратами и многими другими препаратами приводит к аккумуляции предшественников и клинически проявляется острой нейропатией, болью в животе и делирием. 100

Клиника острой перемежающейся порфирии: 4 группы симптомов: вегетативные, психические, двигательные, чувствительные. n Дебют в виде абдоминального синдрома (боли в животе, тошнота, рвота, парез кишечника) → психические расстройства → нейропатия (мышечная атония, слабость скелетной, дыхательной мускулатуры) n 101

Диагностика Изменение цвета мочи на свету Темно – красный → коричневый n Порфобилиноген в моче – положительная реакция Уотсона Шварца n 102

Лечение Инфузионная терапия гликозированными растворами (глюкоза 400 – 600 г/сутки) n Препараты гема – гематин, гемаргинат 3 - 4 мг/кг 1 -2 раза/сут n Вит В 6, фолиевая кислота, цитохром С n Плазмаферез n 103

Препараты, способствующие развитию приступа ОПП Бабитураты n Промедол n 104

Безопасные препараты при ОПП n n n n n Пропофол Мидазолам Сукцинилхолин Векурониум Закись азота Морфин Фентанил Атропин неостигмин 105

Гипотермия при анестезии может определяться как падение температуры тела ниже 36 °С n Потеря тепла у анестезированных пациентов превышает его продукцию n 106

n n n Образование тепла сокращается: анестетики изменяют функцию гипоталамуса, снижают уровень метаболизма, исключают поведенческую реакцию на теплопотерю уменьшают способность к дрожанию. n n n Многие факторы увеличивают теплопотерю. В течение первого часа анестезии вазодилатация перераспределяет тепло организма на периферию, вызывая быстрое падение температуры тела с последующим более медленным, но постоянным снижением. Потеря более 50% тепла обусловлена излучением. Эта потеря возрастает при температуре окружающей среды ниже 24° С во время операций со вскрытием полостей тела, а также при транспортировке недостаточно хорошо укрытого пациента 107

Потери тепла с испарением n n n Повышаются при вентиляции легких холодной, сухой дыхательной смесью При потении Операциях на открытых органах. Высокая скорость потока воздуха в операционной увеличивает конвекционные потери тепла. Повышает потери тепла и применение для орошения или внутривенной инфузии холодных жидкостей, а также длительность операций. Риск гипотермии повышен у новорожденных, пациентов с пониженной метаболической активностью (например, у пожилых и у 108 пациентов с ожогами).

Эффекты гипотермии n n n Пропорционально изменениям температуры Уровень метаболизма снижается примерно на 10% при понижении температуры тела на 1°. Отмечаются уменьшение сердечного выброса и повышение сродства оксигемоглобина к кислороду → снижение доставки кислорода к тканям. Значительная гипотермия → метаболический ацидоз, олигурией, изменением функции тромбоцитов и свертывания крови, а также с уменьшением печеночного кровотока при снижении уровня лекарственного метаболизма. МАК ингаляционных анестетиков снижается, а длительность действия мышечных релаксантов увеличивается. Послеоперационная дрожь повышает потребление кислорода и нагрузку на миокард. 109

Осведомленность n n Осведомленность при анестезии означает слуховое или иное восприятие пациентом происходящего во время операции. Частота при неакушерской анестезии составляет приблизительно 2: 1000. Поскольку во время анестезии мозг не утрачивает функции памяти и способности к обработке информации, можно предположить существование спектра осведомленности, коррелирующей с глубиной анестезии. Клиническое значение имеет ситуация, когда пациент способен вспомнить после операции происходившие во время нее события. 110

n n Осведомленность наиболее вероятна у пациенток, подвергающихся экстренному кесареву сечению под общим наркозом, риск ее возникновения существует при общей анестезии у всех пациентов. ПРИЧИНЫ ¨ слабая анестезиологическая техника ¨ низкая концентрация ингаляционных анестетиков ¨ недостаточная для данного пациента концентрация анестетика ¨ проблемы с оборудованием - рассоединение в дыхательном контуре и утечки. 111

Оценка глубины анестезии n n n n Традиционно она базируется на определении активности вегетативной нервной системы тахикардия, потливость Хотя эти признаки не всегда служат надежным показателем глубины анестезии. Использование мышечных релаксантов при сбалансированной анестезии еще более маскирует некоторые признаки поверхностной анестезии. Методика изолированного предплечья Мониторинг перистальтики нижних отделов пищевода Изменения вызванного слухового потенциала при анестезии Биспектральный индекс 112

Тактика при сообщении больного об осведомленности n n Если пациент жалуется на воспоминания, связанные с ходом операции, анестезиолог должен быть об этом информирован; следует посетить пациента, лучше совместно со старшим коллегой. Анестезиолог должен установить (или уточнить) время интраоперационного эпизода и дифференцировать такого рода воспоминания и сновидения. Если установлена истинная осведомленность и анестезиологическая ошибка очевидна, рекомендуются честное признание и извинения. Все детали случая должны быть зафиксированы в истории болезни. Хотя подавляющее большинство вспоминаемых событий не связано с болезненностью (до 90% пациентов с осведомленностью не испытывают боли), осведомленность психологически травмирует пациента. Она может иметь определенные последствия, включая бессонницу, депрессию и страх смерти. Ситуация усугубляется, если персонал проявляет недоверие к подобным жалобам пациента или игнорирует их. Очень важно дать возможность пациенту полностью высказаться и обсудить происшедшее. 113

Травмы Неврологические повреждения n Стоматологические повреждения n Офтальмологические повреждения n Термические и электрические повреждения n 114

Пути снижения анестезиологических осложнений Внедрение стандартов мониторинга n Разработка протоколов проведения анестезиологического пособия n Внутренний медицинский аудит n 115

n Протоколы проведения анестезиологического пособия – это совокупность принципов, правил и положений, обязательных к исполнению, регулирующих порядок работы на всех этапах проведения анестезиологического пособия. 116

n Внутренний аудит – систематическая проверка (на основе анализа конкретных клинических наблюдений) качества проводимых анестезиологических пособий и их соответствие установленным протоколам в отделении, а также оценка эффективности внедряемых протоколов, их пригодности в достижении поставленных целей. 117

n Критический инцидент в анестезиологии – ошибка человека, либо поломка оборудования, которые при несвоевременном распознавании могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке до летального исхода. n Оценка качества проведения анестезии через анализ количества критических инцидентов: из двух систем даже при одинаковом благоприятном исходе наиболее безопасна та, где меньше критических инцидентов. 118

Характеристика критических инцидентов n Связанные с техническими проблемами ¨ Неполадки в работе наркозно – дыхательной аппаратуры ¨ Неполадки в работе дозирующих устройств ¨ Неполадки в работе монитора 119

n Связанные с респираторными нарушениями ¨ Трудная интубация ¨ Ошибки при интубации ¨ Повреждения ВДП и зубов ¨ Гиповентиляция (Ра. СО 2>50 мм рт ст или ЧД < 10 в мин) ¨ Умеренная гипоксемия (90%

n Связанные с сердечно – сосудистой системой Остановка сердца Брадикардия Инфаркт миокарда Вновь развившаяся ишемия миокарда Вновь развившаяся аритмия Гипертензия (подъем АД на 20% выше обычного или выше 160/95 мм рт ст) ¨ Гипотензия (снижение АД сист <90 мм рт ст или АД ср< 60 мм рт ст ¨ Шок анафилактический или геморрагический ¨ ¨ ¨ n Связанные с сосудистым доступом ¨ ¨ Пневмоторакс при катетеризации центральной вены Гемоторакс при катетеризации центральной вены Случайное удаление катетера из периферической вены 121

n Связанные с центральной и периферической нервной системой ¨ ¨ ¨ ¨ n Связанные с лекарственными препаратами ¨ ¨ ¨ n Смерть мозга Неврологический дефицит Послеоперационный делирий Гипотермия Тошнота и однократная рвота Многократная рвота Синдром озноба и мышечной дрожи Задержка восстановления сознания в послеоперационном периоде Лекарственная аллергия Неадекватная инфузионно – трансфузионная терапия Посттрансфузионные реакции Связанные с неадекватностью глубины анестезии ¨ ¨ ¨ Излишне глубокая анестезия Неоправданно поверхностный уровень анстезии Интранаркозное пробуждение как жалоба больного 122

123