Ошибки при интенсивной терапии у рожениц и родильниц при кровопотере Д. м. н. профессор Акулов М. С. Нижегородская медицинская академия ФПКВ ИПО
Беременность всегда риск ! Две жизни вместе на одном дыханье! Одна еще без имени пока Тревоги чувство мама прячет, Как все пройдет? Зависит от врача!
Прошу тебя, Господи, благослови руки эти и этот ум, дабы они смогли заботиться о безопасности тех, кого доверили им в этот день. Сохрани руки мои умелыми, ум мой острым и глаза мои зоркими, чтобы никакие осложнения анестеизии не случились с моими пациентами! Хотя они в моих руках, но руки мои в твоих, управь их, Господи, ко благу. Аминь. Составил J. G. Converse, USA, получено из музея истории анестезиологии г. Сан-Хуан, Порто-Рико Перевод С. П. Капица. Редакция и благословение Метрополита Смоленского и Калининградского Кирилла
Младенческая смертность (на 1 тыс. всех родившихся) • • • Финляндия - 3, 0 Япония – 3, 1 Швеция 3, 3 Франция 4, 2 Германия– 4. 2 Италия – 4, 7 Канада 5, 2 Великобритания- 5, 2 США – 6, 9 О. В. Шарапова, 24. 11. 06. Н. Новгород
ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВЫВЕДЕНИИ РОДИЛЬНИЦЫ ИЗ ТЕРМИНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ • нет запасов инфузионно- трансфузионных сред и медикаметов • недооценка кровопотери и общего состояния больной • поздний перевод на ИВЛ • пункция и катетеризация подключичных вен на фоне гестоза ( ДВС) • высокие дозы коллоидов и кристаллоидов • стремление раннего перевода больной на самостоятельное дыхание • инотропная поддержка в течение короткого времени • не своевременная диагностика гемоторакса и гемоперитонеума • не соблюдение всех этапов реанимации при ее проведении • ИГНОРИРОВАНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ БОЛЬНИЦЫ И ВРАЧЕЙ САНАВИАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЫВЕДЕНИИ БОЛЬНОЙ ИЗ РАЗВИВШЕГОСЯ ТЯЖЕЛОГО СОСТОЯНИЯ !
ЗАДАЧИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ • Причиной снижения доставки кислорода к тканям является невозможность поддержания адекватного органного кровотока вследствие снижения ОЦК. • Возмещение объема плазмы приводит к поддержанию или улучшению кислородного снабжения тканей, поскольку внутрисосудистый объем является основной детерминантой адекватного кровотока и доставки кислорода. • Во избежание необратимого гипоксического повреждения тканей гиповолемию необходимо лечить на ранних стадиях. • Некомпенсированная гиповолемия приводит к гипоксии, повреждению органов и, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Существующая этапность интенсивной терапии • Внутривенные инфузии – без ИВЛ, - с ИВЛ - Коллойды - Перевод на ИВЛ и внутривенные инфузии, ( передозировка, нет инотропной поддержки) затем трансфузии - Операция ( не всегда адекватна по технике) - В послеопераационном периоде ИТ ( опять передозировка) • Ранняя экстубация. • Лечение ОДН
Виды плазмозамещающих растворов Кристаллоиды Коллоиды Лактат Рингера, изо - и гипер тонический Na. Cl и др. Альбумин и растворы белков плазмы Растворы желатина Растворы декстрана Растворы гидроксиэтил- крахмала
Гелофузин Является гемодинамическим кровезаменителем • желатинол • ( желатиноль с реамберином, стабизолом) декстраны (полиглюкин, реополюглюкин, и др. , полиокисифумарин) • • ГЭК
Гелофузин 4% раствор модифицированного жидкого желатина Производится из хрящей крупного рогатого скота методом термической дегидратации, гидролиза и сукцинирования Производство «BBraun» Германия ( !-Исключается пригонное заражение. Не отмечено ни одного случая возникновения губчатого энцефалита ( б-ни Крейтцфельда- Якоба)
Состав кровезаменителей (коллоидов) на основе желатина
Коллоидно-осмотическое давление
Сравнение Гелофузина и Желатиноля Основные характеристки Гелофузин Желатиноль Осолярность оссмоль/л 274 371 30 000 15 000 -20 000 Средняя молекулярная масса (Mw) Дальтон КОД мм рт. ст. Волемический эффект 33 16 -21 3 -4 часа (100%) 1 -2 часа (60%) Na + ммоль/л 154, 0 162, 0 Ca++ 0, 4 9, 38 - 0, 4 К+ ммоль/л Cl - ммоль/л р. H Температура гелеобразования (С ° ) 120, 0 164, 0 7, 4 ± 0, 3 6, 8 ± 0, 4 0 4
Волемический эффект коллоидов (60%) Желатиноль Гелофузин 6% ГЭК 130/0, 4 100% Венофундин, волювен 6% ГЭК 200/0, 5 6% ГЭК 450/0, 7 0 Н-стерил, гемохес, рефортан Стабизол 50 100 150 (%)
Продолжительность волемического эффекта 1 -2 ч. Желатиноль Гелофузин 6% ГЭК 130/0, 4 3 -4 ч. 6% и 10% ГЭК 200/0, 5 Реополиглюкин 4 -6 ч. Полиглюкин 6% ГЭК 450/0, 7 0 2 6 -8 ч. Стабизол 4 6 8 (ч)
Максимальная суточная доза коллоидов 50
ПРЕПАРАТЫ ФИРМЫ ФРЕЗЕНИУС КАБИ ПРИ ВОСПОЛНЕНИИ КРОВОПОТЕРИ В АКУШЕРСТВЕ Йоностерил Волювен Волюлайт (волювен + электролиты) Глюкостерил ХАЕС-Стерил 10% ВЭ-145 % Гелоплазма баланс ( + Электролиты) Нyper. Haes ______________ Омегавен Smoff-Lihid
Транексам
Фосфорная кислота от венофундина.
Прямое действие коллоидов на первичный и вторичный гемостаз
Ориентировочный объем и структура инфузионных сред в зависимости от объема острой кровопотери
Вероятность возникновения анафилактических реакций при введении коллоидных растворов. Коллоидный раствор Частота анафилактических реакций Желатиноль 1 : 645 (0, 155 %) Декстраны 1 : 350 – 1: 16 666 (0, 286 - 0, 006%) 1 : 6 250 – 1 : 12 500 (0, 016 – 0, 008 %) 1 : 1 200 - 1 : 16 666 (0, 085 - 0, 006 %) Гелофузин ГЭК
- НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ХОРОШО ПЕРЕНОСИТСЯ БОЛЬШИНСТВОМ БОЛЬНЫХ -ВНАЧАЛЕ ЛЕЧАТ ГИПОВОЛЕМИЮ ВВЕДЕНИЕМ КРИСТАЛЛОИДОВ И КОЛЛОИДОВ, И ТОЛЬКО ПОСЛЕ ЭТОГО КОРРЕГИРУЮТ АНЕМИЮ - ДО 1 -1, 5 ОБЪЕМОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОТЕРИ КРОВИ ЗАМЕШАЮТ ГЕЛОФУЗИНОМ ПРИЗНАЕТСЯ АДЕКВАТНЫМ -ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УРОВЕНЬ Hb = 90 г/л - АД с > 100, ЧСС < 100, АДЕКВАТНЫЙ ДИУРЕЗ И ТЕПЛЫЕ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ НА ПЕРИФЕРИИ Boralessa e. a. 2002
Показания для применения гелофузина - Лечение гиповолемии и шока (первичное восполнение ОЦК при кровотечении, травме и сепсисе). - При использовании кровесберегающих технологий намеренная нормоволемическая гемодилюция или компонентное кровевосполнение - Профилактика относительной гиповолемии во время спинальной и эпидуральной анестезии. - Первичное заполнение аппарата ИК.
Опасности раннего перевода на самостоятельное дыхание • Появление самостоятельного дыхания не является показанием от отказа ИВЛ если отмечается: -участие в дыхании вспомогательной мускулатуры -Цианоз или бледность кожных покровов при этом -Не удерживает сатурацию при 30% концентрации О 2 , и при переводе на дыхание воздухом - Отмечается возрастание тахикардии - Раздувание крыльев носа
Инотропная поддержка и поддержание гемодинамитки • • Допамин с адреналином Адреналин Норадреналин У родильниц с эклампсией возможно развитие сердечной недостаточности в связи с наличием у них гипертриглицеридемии и гиперпребетахолестеринэмии с низким уровнем концентрации липопротеидов высокой плотности. Л. И. Щербакова, Б. Ф. Назаров, Л. В. Молчанова (2008) НИИ ОР
Норадреналин ( НА) Предшевственник адреналина Адреномиметик прямого действия
Норадреналин • Систематическое наименование L-1 -(3, 4 -Диоксифенил)-2 -аминоэтанол • Традиционное название Норадреналин • Химическая формула - C 8 H 11 NO 3 Физические свойства • Молярная масса 169. 18 г/моль Термические свойства • Температура плавления 216. 5– 218 °C °C
Норадреналин • стимулирует α 1 α 2 β 1 адренорецепторы • α 1 α 2 адренорецепторы расположены в кровеносных сосудах, стимуляция рецепторов сопровождается сужением сосудов • β 1 адренорецепторы расположены в сердце, стимуляция рецепторов сопровождается повышением частоты и силы сердечных сокращений
Норадреналин • основное терапевтическое действие повышение артериального давления, вследствие сужения сосудов и повышения общего периферического сосудистого сопротивления • сосудосуживающее действие превосходит адреналин
Норадреналин • оказывает незначительное стимулирующее влияние на сердце, которое нивелируется рефлекторной брадикардией в результате повышения артериального давления • обладает слабым действием на гладкую мускулатуру бронхов и кишечника
Норадреналин • вводят исключительно внутривенно !!! • при введении внутрь разрушается • при введении подкожно и внутримышечно вызывает некроз мягких тканей !
Норадреналин • после однократного внутривенного введения продолжительность действия составляет всего около 1 мин • вводят внутривенно капельно или в виде постоянной инфузии с помощью шприцевого насоса (перфузор, инфузомат)
Норадреналин • основным показанием к применению является гипотония различного генеза, в том числе при септическом шоке
Норадреналин • Отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, значительно меньшим стимулирующим влиянием на сокращения сердца. • Слабым влиянием на обмен веществ (отсутствием выраженного гипергликемического, липолитического и общего катаболического эффекта). • Норадреналин в меньшей степени повышает потребность миокарда и других тканей в кислороде, чем адреналин. • Норадреналин принимает участие в регуляции артериального давления и периферического сосудистого сопротивления
Норадреналин • Кардиотропное действие норадреналина связано со стимулирующим его влиянием на β-адренорецепторы сердца, однако βадреностимулирующее действие маскируется рефлекторной брадикардией и повышением тонуса блуждающего нерва, вызванными повышением артериального давления
Норадреналин • Норадреналин вызывает увеличение сердечного выброса. • Вследствие повышения артериального давления возрастает перфузионное давление в коронарных и мозговых артериях. • Значительно возрастает периферическое сосудистое сопротивление ( ПСС) и центральное венозное давление ( ЦВД)
β-адренорецепторы β 1 и β 2 адренорецепторы расположены в основном в сердце (85%) и в гладкомышечных клетках бронхов и матки ü Стимуляция β 1 -адренорецепторов - увеличение ЧСС и положительный инотропный эффект ü Стимуляция β 2 -адренорецепторов – релаксация гладкомышечных клеток бронхов и матки, вазодилатация (скелетная мускулатура, лёгочное русло, коронарные сосуды), в некоторой степени – (+) – ино- и хронотропный эффекты Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э. В. Недашковского, В. В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia» .
β-адренорецепторы ü β 1 адренорецепторы одинаково чувствительны к адреналину и норадреналину ü β 2 адренорецепторы – более чувствительны к адреналину Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э. В. Недашковского, В. В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia» .
ɑ-адренорецепторы ü ɑ 1 -адренорецепторы – в стенке сосудов – стимуляция вазоконстрикция, повышение ОПСС, «централизация кровотока» ü ɑ 2 -адренорецепторы – пресинаптический уровень – стимуляция – гипотензия (центральный эффект) вазоконстрикция (периферический эффект), седация, анальгезия Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э. В. Недашковского, В. В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia» .
Другие симпатомиметики ü Мезатон (фенилэфрин) - ɑ 1 -агонист – вазоконстрикция, ↑ АД, коронарное и церебральное перфузионное давление. ü Добутамин – мощный β 1 -агонист. Применяют при ↓СВ. ü Допамин – в малых дозах агонист D-рецепторов и β 1 - адренорецепторов. При увеличении дозы – ↑ ɑ-рецепторной активности. Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э. В. Недашковского, В. В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia» .
Адреналин (эпинефрин) В малых дозах – стимуляция преимущественно β 1 и β 2 адренорецепторов, в высоких – ɑ-адренорецепторов. «Спасительный инотроп» в критических ситуациях, но даёт селективную гипоперфузию спланхнической зоны! Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э. В. Недашковского, В. В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia» . Освежающий курс лекций 1991 -2006. Особая папка.
Норадреналин (норэпинефрин) ü В очень малых дозах – преимущественно стимуляция ɑ и β адренорецепторов при увеличении дозы – преобладают ɑ-эффекты. Показан при вазодилатации (септический шок – препарат первого выбора!). Почему? ü Допамин может усугубить тканевой ацидоз вследствие ухудшения спланхнического кровотока! Базовый курс анестезиолога: учебное пособие / под ред. Э. В. Недашковского, В. В. Кузькова. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2010. – 224 с. Приложение к журналу «Update in Anaesthesia» . Марино Пол Л. Интенсивная терапия. Пер с англ под общ. ред. А. П. Зильбера. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 768 с. : ил.
Surviving Sepsis Campaign Рекомендации по тактике лечения сепсиса и септического шока ü R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, Ph. D; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, Ph. D; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, Ph. D; Mitchell M. Levy, MD; for the Surviving Sepsis Campaign Management ü Организаторы: American Association of Critical-Care Nurses, American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Australian and New Zealand Intensive Care Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine, European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, Surgical Infection Society.
ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА И q СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА. Вазопрессоры. ü Вазопрессоры назначают, если после коррекции гиповолемии не удается достичь адекватного АД и органной перфузии. Необходимо стремиться к поддержанию АДср > 65 мм. рт. ст. Уровень С. ü В случае жизнеугрожающей гипотензии вазопрессоры назначают во время восполнения внутрисосудистого объема. Препаратами выбора являются норадреналин и допамин, причем норадреналин более эффективен при септическом шоке. Уровень С. ü Не рекомендуется использование допамина в «почечных дозах» Уровень А. ü У больных, нуждающихся в терапии вазопрессорами, необходимо проведение инвазивного мониторинга АД Уровень D.
ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА. q Инотропная терапия. ü У пациентов с низким сердечным выбросом, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, показано применение добутамина (в комбинации с вазопрессорами при наличии гипотензии). Уровень С. ü Не рекомендовано стремиться к увеличению сердечного индекса до произвольно выбранного супранормального уровня Уровень В.
Геморрагический шок ü ü Гемостаз Оксигенация и проходимость дыхательных путей Восполнение ОЦК Применение вазопрессоров и кардиотоников (неэффективность восполнения ОЦК, ССН): Допамин – 10 -15 мкг/кг/мин ±Адреналин – 0, 5 -5 мкг/кг/мин ±Норадреналин – 0, 5 -5 мкг/кг/мин C. Martin, R. Domergue- Prise en charge pre-hospitaliere et hospitaliere precoced’un etat de choc hemorragique d’origine traumatique. 3 e conference d’experts en medecine d’urgence de la region Sud-Est. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1997 ; 16 : 1030 -1036
Разведение 16 мг/50 мл 16 мг + 42 мл растворителя, концентрация – 0, 32 мг/кг Доза Норадреналина Тартрата • Скорость инфузии в мл/час в зависимости от веса пациента и дозы 30 кг 40 кг 50 кг 60 кг 70 кг 0, 1 мкг/кг/мин 0, 6 0, 8 0, 9 1, 1 0, 5 мкг/кг/мин 2, 8 3, 8 4, 7 1 мкг/кг/мин 5, 6 7, 5 2 мкг/кг/мин 11, 3 3 мкг/кг/мин 80 кг 90 кг 1, 3 1, 5 1, 7 5, 6 6, 6 7, 5 8, 4 9, 4 11, 3 13, 1 15, 0 16, 9 15, 0 18, 8 22, 5 26, 3 30, 0 33, 8 16, 9 22, 5 28, 1 33, 8 39, 4 45, 0 50, 6 4 мкг/кг/мин 22, 5 30, 0 37, 5 45, 0 52, 5 60, 0 67, 5 5 мкг/кг/мин 28, 1 37, 5 46, 9 56, 3 65, 6 75, 0 84, 4
Разведение 24 мг/48 мл Доза Норадреналина Тартрата 8 мг+16 мг+42 мл растворителя, концентрация – 0, 32 мг/кг Скорость инфузии в мл/час в зависимости от веса пациента и дозы 30 кг 40 кг 50 кг 60 кг 70 кг 80 кг 90 кг 0, 1 мкг/кг/мин 0, 4 0, 5 0, 6 0, 7 0, 8 1, 0 1, 1 0, 5 мкг/кг/мин 1, 8 2, 4 3, 0 3, 6 4, 2 4, 8 5, 4 1 мкг/кг/мин 5, 6 7, 5 9, 4 11, 3 13, 1 15, 0 16, 9 2 мкг/кг/мин 11, 3 15, 0 18, 8 22, 5 26, 3 30, 0 33, 8 3 мкг/кг/мин 16, 9 22, 5 28, 1 33, 8 39, 4 45, 0 50, 6 4 мкг/кг/мин 22, 5 30, 0 37, 5 45, 0 52, 5 60, 0 67, 5 5 мкг/кг/мин 28, 1 37, 5 46, 9 56, 3 65, 6 75, 0 84, 4
Разведение 48 мг/48 мл Доза Норадреналина Тартрата 16 мг+16 м+24 мг растворителя, концентрация – 0, 32 мг/кг Скорость инфузии в мл/час в зависимости от веса пациента и дозы 30 кг 40 кг 50 кг 60 кг 70 кг 80 кг 90 кг 0, 1 мкг/кг/мин 0, 2 0, 3 0, 4 0, 5 мкг/кг/мин 0, 9 1, 2 1, 5 1, 8 2, 1 2, 4 2, 7 1 мкг/кг/мин 1, 8 2, 4 3, 0 3, 6 4, 2 4, 8 5, 4 2 мкг/кг/мин 3, 6 4, 8 6, 0 7, 2 8, 4 9, 6 10, 8 3 мкг/кг/мин 5, 4 7, 2 9, 0 10, 8 12, 6 14, 4 16, 6 4 мкг/кг/мин 7, 2 9, 6 12, 0 14, 4 16, 8 19, 2 21, 6 5 мкг/кг/мин 9, 0 12, 0 15, 0 18, 0 21, 0 24, 0 27, 0
Норадреналин тартрат ü Не содержит сульфитов – можно использовать у больных с гиперчувствительностью к ним. ü Сокращение дозы в конечном продукте: ± 5%, вместо ± 10% в предыдущей версии с сульфитами… ü При реанимации – никаких противопоказаний. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство / Б. Р. Гельфанд, П. А. Кириенко, Т. Ф. Гриненко, В. А. Гурьянов и др. ; Под общ. ред. Б. Р. Гельфанда. – М. : Литтера, 576 с.
«Модель швейцарского сыра» James Reason: Human Error. – Cambridge University Press, 1990. – 318 pp.
Введение энергообразователей • Реамберин • Цитофлавин
МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ • снижение кислородной емкости крови • угнетение дыхания • гипоксия тканей и ацидемия • нарушение окислительного фосфорилирования • снижение синтеза макроэргов (АТФ, КФ) (Е. И. Маевский с соавт. . 1989; Messmer, Kroimeier, 1989)
Г И П О К С И Я • - НАРУШЕНИЕ ОКИСЛЕНИЯ СУБСТРАТОВ В ТКАНЯХ ВСЛЕДСТВИИ БЛОКАДЫ ТРАН-СПОРТА ЭЛЕКТРОНОВ В ДЫХАТЕЛЬНОЙ ЦЕПИ МИТОХОНДРИЙ • - РАССТРОЙСТВА ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ • - ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕМБРАН ЛИЗОСОМ С ВЫХОДОМ АУТОЛИТИЧЕСКИХ ЭНЗИМОВ
АНТИГИПОКСАНТЫ Лекарственные вещества, повышающие резистентность организма к гипоксии или предотвращающие её, а также ускоряющие нормализацию функцию клетки в восстановительный период. А. Л. Коваленко, М. Г. Романцов, 1999 г.
Повышают устойчивость к гипоксии: Энергообеспечивающие интермедиаты цикла Кребса: - фумаровая - янтарная кислоты - лимонная (В. П. Скулачев, 1989; А. Л. Коваленко, М. Г. Романцев, 1999)
Сукцинат натрия • • Диссоциированный анион янтарной кислоты • • Продукт пятой и субстрат шестой реакции цикла Кребса 000 -СH 2 -C 00 Романцев Г. И. , 2003.
Предоставлено «Полисан»
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ЦЕПЬ МИТОХОНДРИЙ (ОБРАЗОВАНИЕ АТФ) I ēH+ НАДН 2 АТФ НАДН 2 ДГ (ФМН-небелковая её часть) Fe. S III II ēH+ Cукцинат Сукцинат ДГ (ФАД) АТФ ēH 2 Fe. S ФМН- флавинмононуклеотид ФАД- флавинадениндинуклеотид Q ē (убихинон) ēH 2 b ē C 1 C Fe. S Цитохромы IV a Cu ē a 3 O 2 +2 H 2 O
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ЦЕПЬ МИТОХОНДРИЙ (ОБРАЗОВАНИЕ АТФ) Гипоксия I ēH+ НАДН 2 АТФ НАДН 2 ДГ гипоксия (ФМН-небелковая её часть) Fe. S Cукцинат III Сукцинат ДГ (ФАД) АТФ ēH 2 II ēH+ + молочная кислота Fe. S ФМН- флавинмононуклеотид ФАД- флавинадениндинуклеотид Q ē (убихинон) ēH 2 b ē C 1 C Fe. S Цитохромы IV a Cu ē a 3 O 2 +2 H 2 O
ДЕЙСТВИЕ ЯНТАРНОЙ КИСЛОТЫ - ЭНЕРГООБРАЗОВАНИЕ В СОТНИ РАЗ ВЫШЕ ВСЕХ ДРУГИХ СИСТЕМ ЭНЕРГОПРОДУКЦИИ - СОХРАНЯЕТ ЭНЕРГОСИНТЕЗИРУЮЩУЮ ФУНКЦИЮ МИТОХОНДРИЙ В УСЛОВИЯХ ГИПОКСИИ - СНИЖАЕТ КОНЦЕНТРАЦИЮ В КРОВИ ЛАКТАТА, ПИРУВАТА И ЦИТРАТА КОТОРЫЕ НАКАПЛИВАЮТСЯ ПРИ ГИПОКСИИ В. А. Исаков с соавт. - Реамберин в терапии критических состояний. -СПб. -2002 г с. 5 -7.
СОСТАВ РЕАМБЕРИНА - натрия сукцината 1, 5% - натрия хлорида 0, 6% - калия хлорида 0, 03% - магния хлорида 0, 012% Флаконы 1, 5% - 400 мл.
РЕАМБЕРИН АНТИОКСИДАНТ • УМЕНЬШАЕТ ПРОДУКЦИЮ СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ • ВОССТАНАВЛИВАЕТ АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ • АКТИВИРУЕТ ОКИСЛИТЕЛЬНО- ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ФЕРМЕНТЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ЦЕПИ МИТОХОНДРИЙ • СПОСОБСТВУЕТ УТИЛИЗАЦИИ ГЛЮКОЗЫ И ЖИРНЫХ КИСЛОТ В. А. Исаков с соавт. , 2002.
ПОЧЕМУ НУЖЕН РЕАМБЕРИН ПРИ ВОСПОЛНЕНИИ КРОВОПОТЕРИ ? • ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ДЕЙСТВУЮЩИХ НА КЛЕТОЧНОМ УРОВНЕ ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ И СМЯГЧЕНИЯ ВЛИЯНИЯ ГИПОКСИИ НА ЛЮБОЙ ОРГАН • КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ЭНЕРГИИ В ТКАНЯХ ЯВЛЯЕТСЯ ВАЖНЫМ АСПЕКТОМ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ГИПОКСИИ ЛЮБОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ИТТ Не только возмещение объема циркули- рующей крови, а в большей степени- это коррекция метаболических нарушений и изменений микроциркуляции Стандартные гемокорректоры ( полиглюкин, реополюглюкин, н- стерил ) не всегда соответствуют требованиям в условиях кровопотери, гипоксии и дефицита энергообеспечения клеток. А. Л. Коваленко, 1999; Т. В. Стеблева, 2000.
Р Е А М Б Е Р И Н • увеличивает внутриклеточный фонд АТФ и креатин фосфата • тормозит ПОЛ в ишемизированных органах • стабилизирует мембраны клеток головного мозга, миокарда, печени, почек Реамберин: реальность и перспективы. - Спб. -2002 г.
Гепатотропное действие реамберина -стимулируется синтез мочевины -возрастает энергетический обмен в гепатоцитах - нормализуется печеночный холестаз - препятствует жировой дистрофии - повышает устойчивость мембран гепатоцитов к радикальному окислению
РЕАМБИРИН ПРИ ИШЕМИИ МИОКАРДА • УВЕЛИЧИВАЕТ ТОЛЕРАНТНОСТЬ СЕРДЦА К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ • ОГРАНИЧИВАЕТ ЗОНУ НЕКРОЗА В МИОКАРДЕ • СТАБИЛИЗИРУЕТ КОРОНАРНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ • СПОСОБСТВУЕТ НОРМАЛИЗАЦИИ РИТМА СЕРДЦА Происходит активация сукцинатдегидрогеназного пути окислительного ресинтеза АТФ в кардимиоцитах, с одновременным снижением уровня жирных кислот и НАДзависимых субстратов цикла Кребса в зоне ишемии. В. А. Исаков, Т. В. Сологуб и др. СПб, 2002.
Цитофлавин ( Метаболический церебропротектор) Один мл раствора содержит: Янтарной кислоты – 0, 1 Рибоксина (инозина)- 0, 02 Никотинамида- 0, 01 Рибофлавина мононуклеотида натрия -0, 002 N – метилгюкамина 0, 17 Натрия гидроксида -0, 03 Вода для инъекций
АДЕНОЗИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА. МЕСТО РИБОКСИНА (потенциальные агонисты и антагонисты действия цитофлавина АГОНИСТЫ Блокаторы обратного захвата Папаверин, Флюмазенил Бензодиазепины, Карбамазепин Блокаторы аденозиндеаминазы Дипиридамол Аденозиномиметики Рибоксин АНТАГОНИСТЫ А-1 аденозиноблокаторы Эуфиллин, Кофеин Карбамазепин А-2 аденозиноблокаторы Эуфиллин, Кофеин
Рибоксин ( инозин) Предшественник АТФ. Стимулирует: • активность макрофагов • пролиферацию лимфоцитов • синтез нуклеотидов • неспецифическую реактивность ( повышает) • повышает активность ряда ферментов цикла Кребса • улучшает обменные процессы • улучшает коронарное кровообращение М. Д. Машковский, 2003;
НИКОТИНАМИД МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Амидный метаболит никотиновой к-ты - прекьюсор коферментов дегидрогеназ (НАД+ и НАДФ+) Никотиновая к-та Никотинамид НАД+; НАДФ+ Окислительно – восстановительные реакции [AMA, 1986; Figge et al, 1988; Gilman et al, 1985].
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ЦЕПЬ МИТОХОНДРИЙ (ОБРАЗОВАНИЕ АТФ) NA I ēH+ НАДН 2 АТФ НАДН 2 ДГ (ФМН-небелковая её часть) Fe. S III II ēH+ Cукцина т Сукцинат ДГ (ФАД) АТФ ēH 2 Fe. S ФМН- флавинмононуклеотид ФАД- флавинадениндинуклеотид Q ē (убихинон) ēH 2 b ē C 1 C Fe. S Цитохромы IV a Cu ē a 3 O 2 +2 H 2 O
Никотинамид • Эндогенный лиганд бензодиазепиновых рецепторов ( Beaton et. al. ? 1974; Pegram, 1974) • Подавляет эпилептогенную активность в коре ГМ через активацию тормозного ГАМК- эргического пути (Г. Н. Крыжановский, А. А. Шандра, 1981). • Никотинамид и рибоксин повышают обмен эндогенной ГМАК ( А. А. Шандра, Г. Н. Крыжаноский, 1984)
Цитофлавин ( Метаболический церебропротектор) Оказывает эффекты: Улучшает мозговой и коронарный кровоток Активирует метаболические процессы в ЦНС Восстанавливает: Сознание Рефлекторные нарушения Рассторойства чувствительности Интелектуально-мнестические функции мозга Снимает посленаркозную депрессию
Цитофлавин ( Метаболический церебропротектор) Способы применения: • внутривенно струйно очень медленно в разведении с 10 мл воды для инъекций • регионарно внутриартериально медленно инфузоматом • внутривенно медленно капельно на физрастворе или глюкозе Форма выпуска Раствор в ампулах по 10 мл В одной упаковке 10 ампул Полисан-2004
Цитофлавин – системные эффекты янтарная кислота 1000 мг; рибоксин 200 мг; рибофлавин-мононуклеотид 20 мг; никотинамид 100 мг; N-метилглюкамин 1659 мг • ПРОТИВОГИПОКСИЧЕСКИЙ • АНТИОКСИДАНТНЫЙ • ВАЗОДИЛЯТИРУЮЩИЙ
Цитофлавин ( Метаболический церебропротектор) Области применения: Реаниматология: - критические состояния с угнетением сознания, - синдром полиорганной недостаточности Неврология: -острые и хронические нарушения кровообращения -черепно-мозговая травма -дисциркуляторная и постгипоксическая энцефалопатии -периферические нейропатии --острые и хронические нейроинфекции Токсикология: - отравления нейротропными ядами - отравления суррогатами алкоголя Наркология: - абстинентный синдром при наркологической и алкогольной зависимости
Диагностика гемопневмоторакса • R- графия ( лучше в полусидячем положении, контрастирование) • Пункция плевральных полостей при подозрении • Проверка проходимости дренажей плевральной полости
ОЛИКЛИНОМЕЛЬ НУТРИКОМП ИНФЕЗОЛ
• Должна быть разработана программа по снижению смертности среди рожениц и родильниц ( обучение а-г, анестезиологов, м/с по программе включая обезболивание, трансфузиологию, инотропную поддержку, снятие гипертензии, судорожного синдрома и др. ) Отработать наркоз пропофолом, в случае отказа женщины от регионарной анестезии. (Значимость каждого пункта в процентах). Программа по снижению перинатальной смертности: ( защита антигипоксантами до извлечения плода и рождения, т. е. внутриутробно уже внутривенно вливаем матери цитофлавин, мафусол и др). • Как только извлекли новорожденного ему внутривенно ( пупочную вену) реамберин, цитофлавин. Мафусол). Это нужно отработать. • Далее ИВЛ аппаратами Infant Flou в течении необходимого времени. Выдерживать температурный режим. Или нормальное пеленание, или инкубаторы типа Giraff. • Неинвазивная ИВЛ родильницы. Отказ от подключичек.
• • • Обучение акушер-гинекологов Выполнения кесарево сечения Ампутации матки Экстирпации матки Перевязки внутренних подвздошных артерий • ЭТО ДОЛЖНО ВЫПОЛНЯТСЯ В КАЖДОЙ ЦРБ
Проведенное во время и правильное лечение возвращает интерес к жизни и дарит радость матери и ребенку… От всех матерей и детей огромное спасибо! «Фрезениус Каби Дойчланд ГМб. Х»
Скачать презентацию Ошибки при интенсивной терапии у рожениц и родильниц
РАСК ИнтТер у родильниц 2013.ppt