Ошибки, опасности, осложнения в лечении грыж живота. Выполнила: ст-ка 6 курса леч. ф-та 605 г. Алдюхова Е. Ю.
Грыжа живота (hernia abdominalis) - выхождение внутренних органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в соседние полости при сохранении целостности париетальной брюшины.
Составные части грыжи Грыжевые ворота Грыжевое содержимое Грыжевой мешок
Классификация грыж 1. По происхождению: 1. 1. Врожденные 1. 2. Приобретенные: предуготованные (грыжи слабости) травматические послеоперационные
Классификация грыж 2. По месту образования: 2. 1. Наружные: паховые бедренные пупочные белой линии спигелиевой линии запирательные поясничные петитова треугольника 2. 2. Внутренние: диафрагмальные карманов брюшины
Классификация грыж 3. По течению: 3. 1. Неосложненные 3. 2. Осложненные: невправимостью копростазом с исходом в острую кишечную непроходимость воспалением с исходом в флегмону, кишечные свищи, перитонит ущемлением с исходом в флегмону, острую кишечную непроходимость, перитонит, кишечные свищи
Частота возникновения грыж
Этиология грыж Факторы, приводящие к образованию грыж: 1. Предрасполагающие: местные общие 2. Производящие: длительного действия короткого действия
Этиология грыж Местные предрасполагающие факторы - это анатомо-топографические особенности строения передней брюшной стенки с наличием так называемых «слабых мест» . Общие предрасполагающие факторы это особенности конституции человека, сложившиеся в результате наследственных и приобретенных свойств, возрастные и половые отличия в строении тела, ослабления брюшной стенки при ожирении и истощении, беременности и травме, а так же после тяжелого физического труда.
Этиология грыж Производящие факторы - факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: запоры, метеоризм хронический кашель затрудненное мочеиспускание беременность длительные тяжелые роды тяжелый физический труд асцит
Этиология грыж Причиной врожденных грыж является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, в который под действием внутрибрюшного давления проникают внутренние органы.
Диагностика грыж 1. Осмотр позволяет определить наличие грыжевого выпячивания, его форму, размеры, локализацию. 2. Пальпация позволяет определить консистенцию выпячивания, размеры грыжевого дефекта, вправимость и болезненность грыжи. 3. Перкуссия позволяет определить содержимое грыжевого мешка по перкуторному звуку. 4. Аускультация позволяет определить содержимое по наличию кишечных шумов.
Лечение грыж 1. Консервативное: применение повязок с пелотом при пупочных грыжах у детей ношение бандажа при наличии противопоказаний к оперативному лечению 2. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение грыж 1. 2. 3. 4. Выполнение хирургического доступа Выделение грыжевого мешка до шейки Вскрытие грыжевого мешка Ревизия и выделение грыжевого содержимого 5. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость 6. Иссечение грыжевого мешка (грыжесечение) 7. Проведение пластики грыжевых ворот
Пластика грыжевых ворот 1. Аутопластика Тканями, взятыми вблизи грыжевых ворот Свободными лоскутами фасций и кожи Тканями, взятыми за пределами брюшной стенки 2. Аллопластика Эксплантатная - полимерными материалами Гомогенная - консервированными тканями человека (брюшиной, фасцией, твердой мозговой оболочкой) Гетерогенная - консервированными тканями животных (брюшиной, фасцией)
Классификация паховых грыж 1. По происхождению: врожденные приобретенные: ü первичные ü рецидивные (в анамнезе одно грыжесечение) ü рецидивирующие (в анамнезе два и более грыжесечений)
Классификация паховых грыж 2. По степени развития: начальная неполная (канальная) полная (канатиковая) пахово-мошоночная 3. По клинико-анатомическому признаку: прямая косая
Дифференциальная диагностика паховых грыж Симптомы прямая грыжа косая грыжа пожилой молодой чаще двухсторонняя чаще односторонняя округлая овальная прямое косое Опускание в мошонку не бывает Ущемление не бывает всегда приобретенная может быть врожденной бывает не бывает латерально от грыжевого мешка медиальнее сосудов латеральнее сосудов Возраст Локализация Форма Направление кашлевого толчка в наружном отверстии пахового канала Происхождение Скользящая грыжа Расположение семенного канатика Отношение шейки мешка к эпигастральным сосудам
Анатомия паховой области (Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки) 19 17 1 — m. rectus abdominis; 2 — lig. interfoveolare; 3 — anulus inguinalis profundus; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы; 7 — lig. lacunare; 8 — a. et v. iliaca externa; 9 — foramen obturatorium; 10 — n. obturatorius; 11— a. et v. obturatoria; 12 — ureter dexter; 13 — ductus deferens; 14 — vesica urinaria; 15 — peritoneum; 16 — fossa supravesicalis; 17 — fossa inguinalis medialis; 18 — lig. inguinale; 19 — fossa inguinalis lateralis; 20 — plica umbilicalis media; 21 — plica umbilicalis medialis; 22 — plica umbilicalis lateralis.
Анатомия паховой области В норме паховый канал – это щелевидное пространство, заполненное семенным канатиком у мужчин или круглой связкой матки у женщин Внутренним отверстием пахового канала является наружная паховая ямка Наружное отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота
Анатомия паховой области Границы пахового канала: передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота задняя – поперечная фасция живота нижняя – паховая связка верхняя – свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота
Анатомия паховой области 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v. epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка; 5 — m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et v. pudenda externa; 8 — v. saphena magna; 9 — anulus inguinalis supernciafis; 10 — m. obliquus internus abdominis (частично отсечена и отвернута кнаружи); 11 — m. transversus abdominis.
При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем продвижении грыжи проходят косо вниз и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие — в подкожную жировую клетчатку или мошонку.
Степень развития косых паховых грыж Начальная Канальная
Степень развития косых паховых грыж Канатиковая Пахово-мошоночная
При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала.
При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован processus vaginalis peritonaei, который выпячивается в процессе опускания яичка и образует его серозный покров. Врожденная Приобретенная
При скользящих грыжах частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь). Слепая кишка Мочевой пузырь
Хирургическое лечение паховых грыж Цель операции – пластика пахового канала Этапы операции: 1. формирование доступа к паховому каналу 2. выделение и удаление грыжевого мешка 3. ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (0, 6 -0, 8 см) 4. пластика пахового канала
Принцип выбора оперативного пособия при паховых грыжах Прямая грыжа – укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемпски) Косая грыжа: üпри выраженном апоневрозе – укрепление передней стенки канала (способы Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского) üпри слабовыраженном, растянутом апоневрозе – укрепление задней стенки пахового канала
Линия разреза кожи при операции паховой грыжи
Рассечение апоневроза m. obliqui externi abdominis
Выделение грыжевого мешка
Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика
Вскрытие грыжевого мешка
Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость
Прошивание шейки грыжевого мешка
Отсечение периферической части грыжевого мешка
Способ Мартынова Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis k lig. inguinale.
Способ Жирара Подшивание m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. inguinale.
Способ Жирара Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к lig. inguinale.
Способ Жирара Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к внутреннему.
Способ Спасокукоцкого Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis, m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. Inguinale.
Способ Бассини Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus.
Способ Бассини Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus.
Наложение кисетного шва при скользящей грыже
Интрооперационные осложнения: • Хирург не находит грыжевого мешка – происходит в результате неправильной ориентации в операционном поле. Хирург принимает плотную фасцию Томсона за апоневроз наружной косой мышцы живота и после ее разреза не обнаруживает семенной канатик и грыжевой мешок. Грыжу больной находит у себя вскоре после операции.
• Повреждение элементов семенного канатика – при выделение грыжевого мешка повреждается семевыносящих протоков (пересекается или перевязывается), что приводит к атрофии яичка. Возможно также повреждение сосудов яичка: артерии и вен с последующим нарушением его функции. Выделение огромного грыжевого мешка приводит, как правило, к повреждению кровеносных и лимфатических сосудов с послеоперационным развитием отека семенного канатика, яичка и мошонки, и нарушением его функции.
• Повреждение органов брюшной полости – как правило, наблюдается ранение мочевого пузыря при выделении мешка прямой грыжи или прошивание его при наложении слишком глубоких швов на внутреннюю и поперечные мышцы живота. • Сдавление семенного канатика при формировании глубокого отверстия пахового канала – встречается при задней пластике, если формируется узкое отверстие, а при передней – при узком наружном отверстии. В после операционном периоде возникает отек мошонки, боли, нарушение функции яичка. При ущемлении канатика в глубоком отверстии в результате нарушения кровообращения возникает некроз яичка, которое приходится удалять.
• Пересечение семевыносящего протока – редкое осложнение встречается при выделении врожденного грыжевого мешка от элементов семенного канатика и иссечение мышцы, поднимающей яичко. • Фиксация кишки к культе грыжевого мешка – при обработке шейки грыжевого мешка известны случаи захвата в шов стенки тонкой или толстой кишки с последующим развитием перитонита или нагноением операционной раны. Повреждение подвздошной артерии – возможно при передней и задней пластике при наложении швов на паховую или Куперову связку.
Послеоперационные осложнения: • В раннем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением является нагноение операционной раны, гематома, невралгия, атрофия яичка. Опасность представляют более глубокие и обширные гнойные осложнения. Редко встречаются глубокие подапоневротические нагноения, требующие опорожнения и дренирования раны, с последующим длительным стационарным лечением. Подобные осложнения приводят, как правило, к рецидиву грыжи. Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении асептики и антисептики, нежном обращении с тканями во время вмешательства. Особенно опасны нагноения раны в случае применения синтетических материалов с образованием инфильтрата, гнойных полостей и свищей. Как правило, такое осложнение требует удаления сетки и ведение раны по правилам гнойной хирургии. Рецидив грыжи неминуем в данной ситуации.
• Послеоперационные кровотечения – возникают, если во время операции не был проведен тщательный гемостаз. Кровотечение может возникнуть из артерий и вен семенного канатика, из сосудов после иссечения мышцы, поднимающей яичко, при повреждении нижней эпигастральной артерии или ее веточек при рассечении поперечной фасции. В послеоперационном периоде нарастает гематома в области раны, появляются боли, отек тканей. Чаще приходится прибегать к ревизии раны и остановке кровотечения.
Классификация бедренных грыж 1. По клинико-анатомическому признаку: сосудисто-лакунарная грыжа мышечно-лакунарная грыжа 2. По степени зрелости: начальная неполная (интерстициальная) полная
Дифференциальная диагностика паховой и бедренной грыжи Симптомы паховая грыжа бедренная грыжа Происхождение Врожденная или приобретенная Только приобретенная Пол Чаще мужчины Чаще женщины Жалобы Боли в паху, отдающие в яичко и живот Чаще неопределенные Локализация Выше пупартовой связки Ниже пупартовой связки Форма выпячивания Косая: удлиненная, может спускаться в мошонку. Прямая: округлая. Округлая, чаще с широким основанием, при большой грыже косоовальная Грыжевые ворота Косая: открытый косой паховый канал. Прямая: короткий канал в области наружного кольца, прямой выход. Бедренный канал под лонным бугорком. Бедренная артерия латеральнее грыжи.
Анатомия бедренного треугольника Подвздошно-поясничная мышца, бедренные сосуды и бедренный нерв выходят через пространство, расположенное под паховой связкой, которое разделено на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum), и сосудистую (lacuna vasorum). Эти лакуны разделены связкой (arcus iliopectineus), натянутой между eminentia iliopectinea и lig. inguinale.
Анатомия бедренного треугольника
Анатомия бедренного треугольника Мышечная лакуна снаружи и сзади ограничена подвздошной костью, спереди — паховой связкой, изнутри — arcus iliopectineus. Через нее на бедро выходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Сосудистая лакуна изнутри ограничена лакунарной связкой (lig. lacunare), спереди — паховой связкой (lig. inguinale), сзади — надкостницей лонной кости, снаружи — arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну выходят на бедро бедренные артерия и вена.
Хирургическая анатомия бедренных грыж Бедренные сосуды выполняют сосудистую лакуну не полностью; медиально от них имеется пространство шириной до 2 см, заполненное жировой клетчаткой и лимфатическими узлами. Здесь при наличии бедренной грыжи образуется трехгранный бедренный канал длиной до 1 -3 см. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка (hiatus saphenus), имеющаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра. Внутреннее отверстие располагается глубже и ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи — бедренной веной и ее влагалищем, изнутри — лакунарной связкой и снизу — подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости.
Хирургическая анатомия бедренных грыж Canalis femoralis
Хирургическое лечение бедренных грыж Оперативные доступы: 1. Внебрюшинные: Бедренные Паховые 2. Внутрибрюшные
Хирургические доступы при операции по поводу бедренных грыж 1 — косой разрез выше паховой складки; 2 — Т-образный разрез; 3 — углообразный разрез; 4 — вертикальный разрез; 5 — косой разрез ниже паховой складки.
Способ Бассини Подшивание lig. inguinale к надкостнице os pubis.
Способ Бассини Второй ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией.
Осложнения при операциях бедренных грыж • При анатомичном, послойном рассечении тканей осложнения при операциях бедренных грыж редки. Однако хирург обязан быстро ориентироваться при случайных повреждениях кровеносных сосудов и мочевого пузыря. С. А. Верхратский на 101 операцию бедренной грыжи однажды при наложении швов проколол бедренную вену. Кровотечение было остановлено прижатием. Подобные случаи описаны Б. Г. Герцбергом, который на 316 операций по поводу бедренных грыж (из них 265, проведенных паховым способом) отметил ранение вены в 7 случаях (2, 3 %) при подшивании мышц к надкостнице лонной кости и к паховой связке. В одном случае наблюдалось кровотечение из бедренной вены в результате отрыва боковых ветвей ее после сильного оттягивания бедренных сосудов. Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун (1957) сообщили о ранении бедренной вены и пристеночном ранении бедренной артерии у 2 больных (на 114 операций по поводу ущемленных бедренных грыж). Ранение бедренной вены и артерии было своевременно распознано, на артерию наложили пристеночную лигатуру, а вену перевязали.
Рецидивы после операций бедренной грыжи • Число рецидивов после операций по поводу бедренных грыж колеблется от 14, 3 до 22 % (по В. И. Добротворскому). Причины рецидивирования связаны с техническими трудностями при выделении грыжевого мешка, который не всегда выделяется достаточно высоко, особенно при узком бедренном канале. У начинающих хирургов при недостаточной опытности особую тревогу вызывает непосредственное прилегание к грыжевому мешку бедренной вены. Как на одну из причин рецидивов необходимо указать на недостаточное знание особенностей анатомии бедренного канала и прилегающих к нему участков. Рецидивы объясняются также недостаточным закрытием как внутреннего, так и наружного бедренного кольца. Обычно применяемые способы операций бедренных грыж, заключающиеся в подшивании паховой связки к гребню лонной кости, гребешковой связке, не всегда проводятся правильно; накладываемые швы фактически закрывают бедренный канал поверхностно, оставляя большую часть его свободным от швов и выполненным культей грыжевого мешка, к тому же и выделенной недостаточно высоко. Недостаточное отодвигание паховой связки, неглубокое проведение иглы, к тому же малоизогнутой, захватывание в шов поверхностных слоев фасции и гребешковой связки являются основными причинами развития рецидивов. Рецидивы часты, и способы подшивания паховой связки не к гребешковой связке, а к мышце и фасции не всегда обеспечивают надежное закрытие бедренного канала: наложенные швы легко прорезаются, подшитая же мышца рубцово перерождается. При операциях с применением пахового способа внутреннее бедренное кольцо закрывается более совершенно в соответствии с анатомическими данными и при высокой перевязке шейки грыжевого мешка значительно снижаются возможности для рецидивирования. То же можно сказать и об операции типа Бассини при тщательном выполнении деталей хирургической техники.
Классификация пупочных грыж 1. Эмбриональная (покрытая амнионом, вартановым студнем и брюшиной) собственно эмбриональная грыжи зародышей (пуповинные) 2. Грыжи детского возраста (возникшие до 6 мес жизни, небольшого размера, исчезают самопроизвольно) 3. Грыжи взрослых прямые косые (параумбиликальные)
Хирургическая анатомия пупочных грыж
Хирургическое лечение пупочных грыж Метод Лексера. Стягивание пупочного кольца кисетным швом. Применяется при грыжах небольших размеров. Способ Мейо. Пупочное кольцо рассекается горизонтально. Дупликатура апоневроза создается в горизонтальном направлении. Способ Сапежко. Разрез вертикальный. Дупликатура апоневроза создается в вертикальном направлении.
Хирургические доступы при операции по поводу пупочных грыж 1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу
Способ Лексера Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца.
Способ Мейо Подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов.
Способ Мейо Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.
Способ Сапежко Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота.
Способ Сапежко Подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
Особенности операции • • при пупочной грыже часто грыжевые мешки бывают многокамерными и ущемление может произойти не в кольце, а в одной из камер. Поэтому надо вскрыть все камеры, осмотреть грыжевое содержимое и, только убедившись в полной жизнеспособности ущемившегося органа, рассечь ущемляющее грыжевое кольцо. Затем надо слегка извлечь из брюшной полости ущемившиеся петли кишок (если был ущемлен кишечник) для того, чтобы убедиться в отсутствии нарушения питания брыжейки и затем, вправив все в брюшную полость, ее закрыть. Второй особенностью являются большие спайки сальника с петлями кишок и грыжевым мешком. Чаще всего при вскрытии грыжевого мешка наталкиваются на рубцово измененный сальник, распластанный на выпавших в грыжевой мешок петлях кишечника. В таких случаях надо шире раскрывать брюшную полость, чтобы не произвести перевязку и отсечение брыжейки кишки, приняв ее за сальник. Кроме этого, после тщательного осмотра и вскрытия всех карманов грыжевого мешка, осмотра петель кишечника и отсечения грыжевого мешка следует ввести палец в грыжевое кольцо и ощупать внутреннюю поверхность брюшины вокруг грыжевого кольца, чтобы не пропустить ущемления параумбиликальных грыж. При тщательно произведенной последующей пластике рецидивов, как правило, не встречается.
• Рецидивы после операций пупочных грыж, по данным литературы, достигают 15— 20 % при небольших грыжах и увеличиваются до 30— 40 % при грыжах значительной величины, многокамерных, невправимых, требующих значительной реконструкции брюшной стенки. • Пл данным хирургов после операций по Дьяконову— Мейо—Сапежко с применением указанной методики и при педантичном проведении их рецидивов не наблюдалось.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ • При оперативных вмешательствах возможны следующие тактические и технические ошибки: • неправильная оценка жизнеспособности кишки, перемещенной в брюшную полость • инвагинация швами странгуляционной борозды и очагов некроза. Эти ошибки в последующем часто приводят к некрозу и перфорации кишки.
• Во время операции грубой ошибкой является нарушение общего правила резекции кишки (не менее 40 см выше видимой границы некроза и 20 − ниже). Экономная резекция приводит к несостоятельности швов анастомоза и является причиной разлитого перитонита. Ошибкой является и насильственное погружение кишечника в брюшную полость, ушивание грыжевого отверстия во время операции гигантских грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом развивается острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, и больные после операции умирают.
• Длительный период существования грыжи вызывает у больных развитие хронического воспалительного процесса, в результате которого развиваются рубцовые изменения грыжевого мешка и суживается грыжевое отверстие в области шейки. Эти изменения создают значительные трудности при оперативном вмешательстве, увеличивается травматичность и удлиняется время операции, что это приводит к осложнениям в послеоперационном периоде. Кроме того, в ходе операции допускаются такие грубые технические погрешности, как повреждение кишечника, неустранение непроходимости кишечника при многокамерных вентральных грыжах.
• • • Известно, что у больных после операции по поводу УГ резко повышается активность свертывающей системы крови. Поэтому в послеоперационном периоде у них необходимо профилактическое применение антикоагулянтов под контролем коагулограммы в целях профилактики тромбоэмболических осложнений. Основными непосредственными причинами летальности при УГ являются перитонит и сердечно-сосудистая недостаточность. От перитонита погибает до 50% больных. Причиной его, помимо несостоятельности анастомозов и некроза кишки, является прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, развившегося до операции. Во многих случаях это прогрессирование также связано с дефектами лечения: УГ не рассматривались как частная форма острой непроходимости кишечника и как источник продолжающегося перитонита. Известно, что при УГ развиваются такие же расстройства в системе гомеостаза, как и при острой кишечной непроходимости. Прогноз во многом зависит от правильной комплексной, направленной на восстановление нарушенных функций организма терапии как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. Таким образом, с учётом высокой летальности и значительной частоты УГ эта категория больных требует пристального внимания врачей.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖЕ ЖИВОТА • Интраоперационные осложнения при устранении послеоперационных грыж зависят от многих факторов. К ним относятся: квалификация оперирующего хирурга; размер грыжи; характер сопутствующего заболевания; вид ранее перенесенного оперативного вмешательства, после которого образовалась грыжа; степень операционного риска.
• • • Очень опасным и реальным интраоперационным осложнением является ятрогенная перфорация полого органа, чаще - тонкой или толстой кишки. Как правило, это осложнение возникает во время выделения грыжевых ворот, а его непосредственной причиной является техническая небрежность хирурга. Еще одним из частых интраоперационных осложнений является вскрытие очага «дремлющей» инфекции в рубцах брюшной стенки. Оно может повлечь за собой нагноение послеоперационной раны, что в свою очередь повышает вероятность рецидива послеоперационной грыжи. Интраоперационное кровотечение чаще всего встречается при обширных и гигантских грыжах. Ему способствуют часто огромная раневая поверхность, а также выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Как правило, интраоперационное кровотечение при оперативной ликвидации послеоперационной грыжи не угрожает жизни пациента, так крупные сосуды повреждаются крайне редко, однако следует помнить, что гематомы, образующиеся при капиллярном кровотечении в раннем послеоперационном периоде, могут оказаться субстратом гнойников брюшной полости и брюшной стенки.
• • Основными общими послеоперационными осложнениями, порой критическими, могут быть расстройства сердечной деятельности и дыхания, связанные с резким уменьшением объема брюшной полости во время пластики брюшной стенки. Вследствие этого повышается внутрибрюшное и внутригрудное давление, что сопровождается острой дыхательной недостаточностью, фибрилляцией предсердий и даже инфарктом миокарда. Особенно опасны в этом отношении больные пожилого и старческого возраста, а также пациенты с хроническими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Основная профилактика этих осложнений: адекватное лечение сопутствующих заболеваний; тренировка больных в предоперационном периоде с использованием пневмобандажей, пневмоперитонеума; использование комплексного метода подготовки таких больных, включающего в себя, помимо других медикаментозных препаратов, антиоксиданты и дезагреганты, дезинтоксикационную терапию, другие мероприятия. Для профилактики осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных группы особого риска, как в плановых, так и в экстренных условиях, с хорошим клиническим эффектом при проведении оперативных вмешательств, применяют «ненатяжные» методы пластики брюшной стенки, не приводящие к значительному изменению объема брюшной полости и внутрибрюшного давления, или паллиативную коррекцию грыж. Это хирургическое пособие, выполняемое при высоком риске развития тяжелых экстраабдоминальных осложнений, после операции улучшает качество жизни пациента, делает более эффективным ношение бандажа. Такое вмешательство может быть также первым этапом последующей радикальной операции. К поздним послеоперационным осложнениям относят возникновение рецидива грыжи. Основными причинами возврата заболевания являются: тактические и технические ошибки хирургов; воспалительные раневые осложнения после герниопластики; морфо-функциональная недостаточность тканей брюшной стенки; несоблюдение пациентом режима физической нагрузки; сопутствующие заболевания, приводящие к несостоятельности послеоперационного рубца. Эти патогенетические факторы патологии должны учитываться индивидуально для каждого пациента при обосновании мероприятий, направленных на предупреждение рецидива послеоперационной грыжи живота.
Лапароскопическая герниопластика
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ: • иссекается грыжевой мешок; • содержимое вправляется в брюшную полость; • на слабое место ( «грыжевые ворота» ) накладывается плетеная сетка из инертного материала полипропилена; • cетка фиксируется титановыми скобками; • троакарные раны 5 мм заклеивают пластырем, 10 и 12 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не снимают; • Операция выполняется под общим наркозом.
ПРЕИМУЩЕСТВА: ОТКРЫТОЙ ОПЕРАЦИИ: - Делается под местной анестезией, то есть не требует наркоза - Можно делать пластику местными тканями - Операция более дешевая, чем эндоскопическая (не требуется приобретать сетку и инструмент для ее фиксации герниостейплер) ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ: - Меньшая болезненность в послеоперационном периоде - Более ранняя активизация пациента - При операции по поводу паховой грыжи у мужчин эндоскопическое вмешательство не сказывается на репродуктивной функции - Возможность осмотра всех типичных слабых мест брюшной стенки и при выявлении начальной грыжи с противоположной стороны возможность одновременного закрытия грыжевых ворот с обеих сторон - Высокий косметический эффект
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ОБЩИЕ: • • тяжелая сердечно-легочная патология, нарушение свертываемости крови, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки, • поздние сроки беременности). МЕСТНЫЕ: • • • ущемленные грыжи, грыжевая кишечная непроходимость, невправимые грыжи, гигантские пахово-мошоночные грыжи, рецидив после лапароскопической пластики грыжи.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИИ : • Повреждение органов при введении иглы Вереша или троакаров за счет их "слепого" введения. • Расстройства деятельности сердечной и дыхательной систем за счет наличия углекислого газа в брюшной полости под давлением. • Подкожная эмфизема • Ожоги органов и структур во время операции могут происходить за счет дефекта инструмента, из-за малого поля обзора. • Нагноение троакарной раны • Метастазы в зоне троакарной раны
Скачать презентацию Ошибки опасности осложнения в лечении грыж живота Выполнила
гр.ppt