Ошибки, опасности и осложнения анестезии проф. Н. Е. Буров
К истории наркоза • 1. 16. 10. 1846 г. в Бостоне в Массачусетском госпитале США– произведена первая публичная демонстрация эфирного наркоза. Наркоз провел зубной врач Вильям Мортон. • 2. 19. 12. 1846 г в Лондоне -- Листон • 3. 19. 01. 1847 г. в Эдинбурге – Д. Симпсон • 4. 22. 01. 1847 г в Париже – Мальгень • 5. В России: • 7. 02. и 13. 02. 1847 г - Иноземцев, • 14. 02. 47 - Н. Пирогов, 18. 02. 47 –Караваев в Киеве, • 12. 02 и 14. 02 -Ванцетти, 12. 02. 47 -Адамович (Вильно), • 16. 02. 47 - Никитин в Петербурге.
К истории наркоза • Хлороформ применил Джемс Симпсон в Эдинбурге • 4. 11. 1847 г - в своем доме на родных и близких • 10. 11. 1847 - при абразио в клинике • 15. 11. 1847 – выступил на заседании общества с сообщением • О наркотическом действии хлороформа. • 30. 11. 1847 г. в Петербурге его применил Н. И. Пирогов • Началась эра моно-наркоза • (с 1846 -эфир , с 1847 - хлороформ)
Классификация осложнений • Международная классификация болезней • (МКБ) • 10 -й пересмотр
История МКБ • Франсуа Босье де Лакруа (1706 -1767)- первая попытка систематизировать болезни в кн. «Методика нозологии» • Карл Линей (1707 -1778)-продолжил идею в кн. «Роды болезней» . • Ульям Куллен (1710 -1790)-создал первую классификацию болезней • «Краткий обзор методики нозологии» . • У. Фарр – применил принцип анатомической локализации и составил список из 138 рубрик, пересмотры которых были в 1874, 1880, 1896 гг. • Последующие пересмотры были с активным участием Бертильона 1900, 1910, 1920… В 1975 г был 9 -й пересмотр, в 1986 - 10 -й пересмотр • Центр ВОЗ по России - ВНИИ соц. гигиены и орг. здравоохранения. (Москва, ул. Обуха, 12).
Случайное нанесение вреда больному (Y 60 -Y 69) • Y 60. Случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической или терапевтической процедуры • аспирации жидкости или ткани, пункции и катетеризации • Y 61. Случайное оставление инородного тела в организме при • выполнении хирургической и терапевтической процедуры • инфузии, трансфузии, при аспирации, пункции, катетеризации , удалении катетера или тампона
Случайное нанесение вреда больному (Y 60 -Y 69) • Y 62. Недостаточная стерильность при выполнении хирургической или терапевтической процедуры • • инфузии, трансфузии, инъекции или иммунизации, аспирации жидкости или ткани, • пункции, катетеризации • Y 63. Ошибочность дозировки проведении процедур • гипертрансфузии и гиперинфузии, • неправильное разведение вводимой жидкости, • ошибочность дозировки
Другие несчастные случаи во время оказания мед. помощи (Y 65) • Y 65. Несовместимость перелитой крови • Y 65. 1. Ошибочно взятой жидкости • Y 65. 3. Неправильное положение эндотрахеальной трубки при даче наркоза • Y 65. 4. Дефект введения или удаления другой трубки или инструмента • Y 65. 8. Другие уточненные несчастные случаи • Y 69. Несчастный случай во время оказания хирург. или терапевт. помощи
Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (Y 40 -84) • Y 40 -Y 59. Лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества, как причина неблагоприятных реакций при терапевтическом применении • • • Y 45. Аналгезирующие, жаропонижающие и противоспалительные ср-ва Y 47. Седативные, снотворные и анксиолитические средства Y 48. Обезболивающие и терапевтические газы, • • Y 49. Психотропные средства. Y 50. Стимулирующие ЦНС. Y 51. Действующие на вегетативную нервную систему. Y 52. На сердечно-сосудистую систему, Y 54. Действующие на водно-электролитный баланс и обмен мочевой к-ты. Y 55. На гладкую и скелетную мускулатуру и органы дыхания. Y 56. Препараты местного действия на кожу, слизистые, применяемые в офтальмологии, ЛОР и стоматологии •
Респираторные нарушения • J 95. 0. Нарушения функционирования трахеостомы: • Трахеопищеводный свищ вследствие трахеостомии • • • Кровотечение из трахеостомы Закупорка трахеостомы Сепсис при трахеостоме J 95. 1. Острая легочная недостаточность после торакальных операций J 95. 4. Синдром Мендельсона J 95. 5. Стеноз под связочного пространства после мед. процедур J 95. 8. Другие респираторные нарушения после мед. процедур J 96. Острая дыхательная недостаточность J 98. 1. Ателектаз, коллапс легкого
Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи (Y 70 -Y 82) • Y 70. Приборы для анестезии, с которыми связаны несчастные случаи • Y 71 -Y 82. Приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи при использовании в: • в сердечно-сосудистой хирургии • ЛОР, урологии, гастроэнтерологии, • в неврологии, акушерстве-гинекологии, офтальмологии, ортопедии, физиотерапии, общей и пластической хирургии, радиологические и другие не уточненные.
Осложнения, связанные с особенностями состояния больного • • Проблема «полного желудка» . КАС. Нарушения н-мыш. проводимости ( миозиты, миопатия, миастения, нейропатия (диабетическая, азотемическая, раковая) Тиреотоксикоз - ( миастенический ответ на миорелаксанты) Статус тимико-лимфатикус -(микседема, гормональная недостаточность, гипометаболизм) Ферментные нарушения, энзимопатии, холинэстеразопения, КФК Гемоглобинопатии (аномалии НВО 2, анемии) Порфирия- (противопоказ к барбитуратам, фторотану? ) Нерациональное сочетание лекарств. средств: фторотан-адреналин, алкоголь-опиаты, резерпин-барбитураты, барбитураты- окситоцин, питуитрин.
Классификация осложнений (по Метод. рекомендациям МЗ, 1990 г) • Группа А- не представляющие угрозы для жизни • • • • 110 111 112 113 114 115 116 117 123 131 151 163 неудовлетворит. эффект премедикации многократная интубация травмы зубов рвота регургитация ларингоспазм бронхиолоспазм порочное расположение инубационной трубки отказ респиратора аллергические реакции острые нарушения наведенная гипотермия нарушения дыхания и другие…. . .
Осложнения анестезии (по Метод. рекомендациям МЗ, 1990) • Гр. Б - представляющие угрозу для жизни и закончившихся смертью или инвалидизацией • • • • 211 - травма пищевода 213 - ларинготрахеит 214 - баротравма легкого 215 - разрыв желудка 216 - ателектаз легкого 241 - гемотрансфузионный шок 242 - анафилактический шок 251 - острый инфаркт миокарда 261 - инсульт 265 - ТЭЛА 266 - отеке легкого 267 - отек мозга 268 - злокачественная гипертермия
Осложнения эпидуральной анестезии (по Метод. рекомендациям МЗ, 1990) • Группа А • • • 302 303 309 311 314 прокол ТМО спинальный блок отрыв катетера головные боли неврологические расстройства • Группа Б • 410 - тотальный спинальный блок • 411 спинальный инсульт • 412 эпидурит, менингит
Осложнения от компонентов общей анестезии Наркоз Миоплегия НВБ Гемодинамика Газообмен Метаболизм
Компоненты анестезии - Наркоз • Осложнения: • ЦНС- гипоксия мозга, инсульт, энцефалопатия, отек мозга, кома • Дыхание -обструкция, аспирационный синдром, ателектаз, гипоксия, депрессия, пневмония, пневмо-гематоракс, отек легкого • С-С-система- остановка сердца, коллапс, ТЭЛА, аритмия, инфаркт миокарда, • Пищеварение - рвота, регургитация, перфорация, дефекация, травма зубов, языка, слизистой рта, энтеропатия • Парехиматозные органы - гепатопатия , о. дистрофия печени, желтуха, острая печеночная недостаточность, ОПН, олигурия, анурия • Гормональная недостаточность- адреналовая, статус тимиколимфатикус, полигландулярная недостаточность.
Компоненты анестезии -Миоплегия • Осложнения: • Апноэ, гиповентиляция, расстройство газообмена • Расстройства ритма сердца, брадикардия, остановка сердца , коллапс, фибрилляция желудочков • Артериальная гипотензия, вазоплегия • Бронхиолоспазм, гистаминный выброс • Регургитация, аспирация, КАС (с. Мендельсона) • Миалгия
Компоненты анестезии - ИВЛ • Осложнения: • Травмы при ларингоскопии: зубов, трахеи, пищевода, гортани, языка • • Бронхиолоспазм, ларингоспазм, отек подсвязочного пространства Порочное положение эндотрахеальной трубки, гипоксия, аттелектаз Отказ респиратора, прекращение подачи О 2, гипоксия, асфиксия Гипервентиляция, гипокапния, алкалоз, тетания Гиповентиляция (гиперкапния, газовый ацидоз) Баротравма легких ( при повышении давления > 60 -90 см Н 2 О) Отрицательные эффекты ИВЛ: повышение внутригрудного давления, нарушение венозного возврата, снижение УОС, снижение СВ, повышение ЦВД, повышение периферическоно венозного давления, р-ва микроциркуляции.
Компоненты анестезии - Гемодинамика • Осложнения: • • Гипотензия, коллапс, Остановка кровообращения (асистолия, фибрилляция) Гипертонический криз, инсульт Отек легкого, ТЭЛА, жировая, воздушная эмболия, ЭОВ Гемотрансфузионный конфликт Гипергидратация, гиперволемия, гиперинфузия, Гиповолемия, кровопотеря, шок, гипокоагуляция, ДВС Инфаркт миокарда, расстройства ритма, кардиогенный шок
Компоненты анестезии - Метаболизм • Осложнения: • • Гиперкалиемия, гипокальцемия, гипохлоремия Нарушения КОС: ацидоз, алкалоз Гиперазотемия, гипергликемия, гипогликемия, Гипопротеинемия, снижение КОД, отеки Гипертермический криз, гиперкатаболизм Дегидратация, гиповолемия, Гиперволемия, отек легкого , мозга Аллергические реакции на компоненты инфузии
Компоненты анестезии Аналгезия + нейро-вегетативная блокада • Осложнения: • Депрессия дыхания, гипоксия, гиперкапния • Неадекватная анестезия • Наведенная гипотермия, атония, амнезия, состояние гибернации в последующем дрожь, гипертонус, акроцианоз • Пирамидные расстройства • Артериальная гипотония, ортостатический коллапс
Частота осложнений ЭТН на 144. 835 ( Москва, 1994) • • • • Нестабильная гемодинамика Трудная интубация Интубация не удалась Депрессия дыхания Токсико-аллергическая реакция Артериальная гипотензия Расстройства ритма Гипертензия Рвота Регургитация Гипоксия Ателектаз Пневмония ТЭЛА 1 : 100 1 : 256 1 : 4259 1 : 267 1 : 327 1 : 444 1 : 998 1 : 843 1 : 1788 1 : 4994 1 : 9052 1 : 14483 1 : 18104 1 : 36208
Причины остановки сердца на 859. 305 анестезий г. Москва, 1994 • • • • 1. Токсико-аллергический шок 17 (25. 7%) 2. Сердечно-сосудистый коллапс 13 (19. 6%) 3. Аритмия сердца 7 (10. 6%) 4. Постуральная реакция 6 ( 9, 1%) 5. Бронхиолоспазм 5 (7, 5%) 6. Гипоксия 4 (6, 1%) 7. Рекураризация, гипоксия 4 (6, 1%) 8. Кислотно-аспирационный синдром 3 (4, 5%) 9. Передозировка фторотаном, триленом 3 (4, 5%) 10. Коллапс при Э/А 3 (4, 5%) 11. Перфорация пищевода, медиастинит 1 ( 1, 5%) ----------------------------------------------Итого: 66 ( 0, 077% ) ----------------------------------------------_____
Осложнения анестезии (Москва 1990 -95 гг) • ------------------------------------------ • Кол-во Остановка Ожив- Умерло Летальность • анестезий сердца лено • ------------------------------------------ • ЭТН 211. 563 60 17 43 • М+в/в 597. 157 3 0 3 1 : 199. 052 20. 287 3 0 3 1 : • ЭПА 1 : 5. 000 6. 762 • М/а+ С 30. 298 0 0 • ------------------------------------------- • Всего: 859. 305 66 17 49 1 : 17. 536 • ------------------------------------------
Классификация летальности ( по Лану, 1985) • Летальность • Связана с анестезией Не связана с анестезией • • недостатки в оборудовании недостатки в организации повышенная чувствитель-ность к препаратам • Человеческий фактор • • • связана с характером операции связана с сопутствующей патологией связана с основной патологией (50 -75%), недостаток знаний, навыков. внимания, страх, соматические заболевания, вегетодистония, медикаментозная загруженность, сомнительный выбор профессии
Анестезиологическая летальность • 1. Beecher at Todd (1954) 1: • • • 1 : 185. 000 1 : 200. 000 1 : 6. 000 1 : 2. 500 1 : 13. 000 1 : 17. 500 2. Великобритания (1980) 3. США (1980) 4. Австралия (1980) 5. Дания (1994) 6. Франция (1980) 7. Москва (1994) 2. 680
Операционно-анестезиологический риск • О-А риск- это учет предполагаемой опасности для жизни и здоровья пациентов в связи с операцией и анестезией • • • Для его определения следует: 1. Оценить общее состояние больного 2. Оценить объем и характер операции с учетом квалификации хирурга 3. Оценить характер анестезии с учетом квалификации анестезиолога 4. Иметь необходимое оборудование и мониторинг функции ЦНС, дыхания, кровообращения и степени миоплегии
Факторы риска • Пол • Возраст • Характер основного заболевания • Характер сопутствующей патологии • Квалификация хирурга • Квалификация анестезиолога • Вид анестезии • Зоны риска: • Гипертоническая болезнь Сахарный диабет • ИБС, инфаркт миокарда, аритмии • Ревматические пороки сердца • Бронхиальная астма, пневмония • Анемия, гиповолемия • Аллергия
• Факторы риска • Состояние Характер Анестезия Оборудование • пациента операции • ------------------------------------------------- • • • • Возраст Квалиф. хирурга Пол Опер. на жизненно. Заболевания: важных органах Пневмония Инфаркт Продолжительность миокарда Положение на столе ИБС, аритмия Кровопотеря Гипертония Гиповолемия Пороки сердца Сочетанная Легочное сердце Гипотония Аллергия Анемия, сахарный диабет Бронхиальная астма ХПН Квалиф. анестез. Ингаляционная Масочная Эндотоахеальная В/венная Спинальная Региональная, Эпидуральная Местная Анестетик Качество наркозной аппаратуры Мониторинг ЭКГ , ЦГ , р. О 2 Нв. О 2%, КОС СО 2, Fi. O 2, Fi. Xe концентрация в об% парообразущих анестетиков
Классификация операционного риска ASA • Класс 1 - практически здоровые пациенты, • Класс 2. - больные с умеренными системными заболеваниями • Класс 3. - больные с выраженными системными заболеваниями, в стадии субкомпенсации, которые ограничивают активность пациента • Класс 4. - пациенты с выраженными системными заболеваниями в стадии декомпенсации, которым требуется лечение для того, чтобы сохранить им жизнь. • Класс 5. - умирающие (морбидные) больные, для которых ожидается наступление смерти в течение 24 часов после операции или без нее. • С- учетом экстренного вмешательства к каждому классу добавляется буква Е -(Emergency), повышающая риск на данной ступени. • Недостатки: не учтен возраст, характер операции и анестезии, их продолжительность, квалификация хирурга и анестезиолога
Классификация А-О риска по МНОАР • Фактор 1. Физический статус. • Класс 1. Здоровые пациенты с локализованными заболеваниями-состояние удовлетворительное-0, 5 баллов • Класс 2. Пациенты с соматическими заболеваниями, легкой и средней тяжести-состояние средней тяжести-1. 0 балл • Класс 3. Пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями, ограничивающие активность-состояние тяжелое- 2 балла • Класс 4. Пациенты с тяжелыми соматическими заболеваниями, представляющие угрозу для жизни и без операции-состояние крайней тяжести- 4 балла. • Класс 5. Пациенты в терминальном состоянии с выраженной декомпенсацией витальных функций- 6 баллов
Фактор 2. Объем и характер операции • Малые операции на поверхности тела и полостных органах • • 0, 5 балла Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах-1 балл Обширные расширенные и реконструктивные операции на внутренних органах-1, 5 баллов Операции на легких, пищеводе, печени, . сердце и крупных сосудах без применения АИК-2 балла Операции на сердце и крупных сосудах с АИК-3 балла
Фактор 3. Оценка характера анестезии • Различные виды местной потенцированной анестезии-0. 5 балла • Регионарная, эпидуральная, спиномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания-1 балл • Обычные стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза-1, 5 балла • Комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с методами регионарной анестезии или применением специальных корригирующих методов ИТ-2 балла • Комбинированный эндотрахеальный наркоз при комплексном применении методов ИТ в условиях ИК, ГБО 2, 5 балла
Степень А-О риска • 1 степень - (незначительный - 1, 5 балла), AРACHE = 2 -14 баллов • • • 11 степень - (умеренный - 2 -3 балла), APACHE = 15 -24 баллов 111 степень-(значительный - 3, 5 -5 балл. ), APACHE = 25 -29 баллов 1 V степень - (высокий - 5. 5 -8 баллов), APACHE = 30 -34 балла V cтепень - (кр. высокий - 8, 5 -11 баллов), APACHE > 35 баллов Примечание: При экстренных операциях в каждой категории прибавляется 1 балл
Благодарю Вас!
Глобальные факторы риска • 1. Исходное состояние больного • • По основному заболеванию По сопутствующей патологии Эмоциональному настрою Возраст, пол • 2. Характер операции • • • Объем , область вмешательства, травматичность Длительность Экстренность • 3. Обеспечение операции • • • Характер анестезии Инфузионная терапия, Дыхательная поддержка Квалификация хирурга и анестезиологической бригады 4. Материальное обеспечение операции и анестезии Интраоперационный мониторинг систем жизнеобеспечения
Критерии высокого риска • • • 1. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания 2. Тяжелые заболевания дыхательной системы 3. Операции на аорте 4. Расширенные онкологические 5. По поводу абдоминального сепсиса 6. Нестабильная гемодинамика при «Остром животе» Тактика оптимизации риска: 1. Ранний мониторинг гемодинамики 2. Инвазивный мониторинг (ДЗЛА и МОК) 3. Доставка О 2 4. Инфузионные среды: эритроциты, коллоиды, кристаллоиды, инотропы, доставка О 2 • Oxford Handbook of Anaesthesia. 2003
Критерии высокого риска • • • 1. Тяжелая кардиореспираторная патология (ИБС, ОИМ, ХОБЛ) 2. Расширенные онкологические операции или продолжит. > 6 час 3. Политравма более 3 органов или более 2 -х систем (полостей) 4. Острая массивная кровопотеря ( более 2 -х литров) 5. Возраст более 70 лет с ограничением резервов более 1 системы или органов 6. Септицемия: Л=> 13. 000, t=>38*С, продолжительность > 48 час 7. ОДН: Pa. O 2 < 60 mm Hg, , при Fi. O 2 >0. 4, ИВЛ > 48 час 8. Абдоминальная катастрофа: о. панкреонекроз, перфорация полого органа, перитонит, кровотечение 9. ОПН: мочевина > 20 ммоль/л, Креатинин > 260 мкмоль/л 10. Шок: АДс < 60 мм рт ст ЦВД < 15 см, диурез < 20 мл/час • Shoemaker W. C, Crit. Care. Med. , 1979, 7: 242.
ASA- Classification of Physical Status • Class 1 Normal healthy patient • Class 11 A patient with mild systemic disease • Class 111 A patient with systemic diseases enough to limit activity but not incapacitating • Class 1 V A patient with severe incapacitating systemic disease that is a constant threat to life • Class V Moribund patient not expected to survive 24 h with our without surgery • «E» Emergency operation- the symbol E is appended to the appropriate classification. • ASA has limitations : extremes of age, duration of surgery, immediate investigations, competence of the surgeon
Скачать презентацию Ошибки опасности и осложнения анестезии проф Н Е
Ошибки опасности и осложнения анестезии.ppt