Ошибки и осложнения при лечении грыж брюшной стенки
Историческая справка • Термин «грыжа» впервые был введен выдающимся врачом древности Клавдием Галеном (129– 199 гг. н. э. ). Ему же принадлежит концепция происхождения грыжи. • Первое письменное упоминание о грыже живота отделено от нас более чем тремя с половиной тысячами лет (около 1552 лет до н. э. ). Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н. э. ), Цельса (I в. н. э. ). В частности, Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные и врождённые «ворота» , назвав её hernia. • Оперативные пособия этого периода были просты, примитивны и калечащи. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего кольца (келотомия), суживание грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость путём прижигания её краёв калёным железом или едкими веществами. В доасептическую эпоху операции подобного рода нередко оканчивались летально. Невежество средневековья ещё более затормозило развитие хирургии грыж.
Историческая справка • Прогресс в оперативной герниологии теснейшим образом связан с появлением ряда детальных анатомических исследований паховых и бедренных грыж, появлением методов обезболивания и широким внедрением в практику асептики и антисептики. • С появлением работ E. Bassini (1887), Postempski (1887), Wolfler (1892), Girard (1894), С. И. Спасокукоцкого (1902), описавших оригинальные методы герниопластики, были заложены принципиальные основы современного пахового грыжесечения. • Своим путём шло решение трудной проблемы оперативного лечения ущемлённой грыжи. Во второй половине XIX века предпринимались попытки насильственного вправления грыжи при герниотомии, т. е. рассечение ущемляющего кольца с вправлением ущемлённых органов. В запущенных случаях – флегмоне грыжевого мешка – прибегали к вскрытию гнойника с громадной, почти стопроцентной летальностью. • На VI съезде резекцию предложили делать с широким вскрытием ущемляющего кольца – герниолапаротомией для лучшего осмотра и резекции кишки в пределах здоровых тканей.
• Важнейшим этапом дальнейшего развития хирургии грыж является разработка и внедрение в клиническую практику различных способов закрытия грыжевых дефектов с помощью ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов • Из множества разнообразных материалов, лишь немногие заняли прочное место в лечении сложных форм грыж живота. Это, прежде всего, аутогенные трансплантаты кожи [С. П. Шиловцев, 1953; А. Н. Мачабели, 1961; В. Н. Янов, 1975], аллогенные трансплантаты фасции, перикарда и твёрдой мозговой оболочки [ Н. Т. Елисеев, 1970; 1975; К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, 1984 и др. ]. • С развитием индустрии полимеров, появились новые пластические материалы, способные выдерживать любые нагрузки. Преимуществом их были: эластичность, биологическая инертность и морфологическая стабильность, термопластичность. В зависимости от состава, который может быть использован в хирургии, это были поливинилалкоголь (гевалоновая губка), полиэтилен, полипропилен (пролен, марлекс), фторполимеры (политетрафторэтилен – ПТФЭ), полиамид (нейлон), высокомолекулярные полимеры – полиэстер (дакрон, родергон, мерсилен) и др. [В. Ф. Саенко с соавт. , 2001].
Осложнения грыж • • • 8 -18% больных в общехирургических стационарах с различными грыжами естественных слабых мест брюшной стенки. 75 – 80% из них- больные с паховыми и 5 – 8% с бедренными Г, поэтому число операций грыжесечения исчисляется многими тысячами! Техника различных методов герниопластики хорошо и детально описана и чаще всего эти операции выполняются молодыми хирургами, что не исключает технических и тактических ошибок и, как следствие, осложнений. Особые сложности возникают при осложнениях грыж, при некоторых видах грыж, что требует расширения объема операции, привлечения более квалифицированных хирургов, что на практике не всегда делается и приводит к осложнениям во время операции и п/операционного периода. С этими моментами связаны рецидивы грыж: -при паховых грыжах - у каждого десятого – 10% (классические методы) -при бедренных у каждого четвертого -25%, - при скользящих, гигантских и комбинированных – до 30 – 32%! Эти моменты объясняются особенностями хирургической техники, уровнем квалификации, наличием сопутствующих заболеваний, сроками выполнения грыжесечения и др.
• Чаще всего причиной осложнений и рецидивов Г являются тактические и технические ошибки и только потом различные объективные факторы и обстоятельства (сопутствующие заболевания, несовершенный шовный материал и др. ). • Технич. ошибки встречаются на всех этапах операции: -рассечение кожи и п/к клетчатки (при паховых грыжах) – повреждение бедренных сосудов, -повреждение кавернозных тел у детей, -вскрытие пахового канала – повреждение nn. ileoingvinalis, ileohipogastrica, что приводит к болям, жжению, атрофии м. , рецидив Г. , паховой обл. , секс. нарушениям, -повреждения семенного канатика во время выделения его или при пластике. • Как правило, во время операции эти повреждения остаются незамеченными и выявляются в п/опер. периоде. По данным Б. В. Петровского (1989), Ф. И. Стехун (1985) паховое грыжесечение в любом возрасте приводит к угнетению сперматогенеза, снижению гормональной функции яичек и простаты. Это подтверждено и нарушением кровообращения в яичке. • Но само длительное грыженосительство также сопровождается уменьшением кровотока и нарушениями сперматогенеза!
Ошибки и опасности при лечении Г • • У мужчин, перенесших паховую герниотомию более чем в 80% наблюдаются нервные расстройства, замкнутость, неуверенность. У части больных отмечается аспермия из-за незамеченного иссечения d. deferens. К техническим ошибкам приводят незнание анатомии грыж. Обработка грыж. мешка при скользящих Г – перевязка и отсечение его у шейки!!!. Повреждается часто мочевой пузырь или его дивертикул, толстая кишка, а в п/о периоде урофлегмона. Правила обработки грыжевого мешка: тонкий, прозрачный, гидропрепаров-ка, при сомнении на шейку кисетный шов. МП в ране имеет мясистый вид, кровоточит!, при его вскрытии моча или кровянистая жидкость, слизистая МП – интраоперационная диагностика! Следует помнить, при накладывании медиального шва при пластике по Бассини можно прошить МП, если он не опорожнен. (важна предопер. подготовка). NB! После операции исследование мочи! При бедренной герниотомии нередки повреждения латерально расположенной v. Femoralis, медиально - аномальной запирательной артерии (10%).
Компоненты грыжи • • • 1 - Грыжевые ворота. 2 - Грыжевой мешок. 3 - Грыжевое содержимое.
Скользящие грыжи • - скользящие (грыжи в составе содержимого которых находится орган, покрытый брюшиной только с трех сторон (слепая кишка, мочевой пузырь), в результате чего одной из стенок грыжевого мешка становится часть органа, непокрытая брюшиной); Скользящие грыжи : 1 - мочевой пузырь, 2 - слепая кишка.
Осложнения грыж • • три основных осложнения грыж живота: ущемление, воспаление грыжевых оболочек и копростаз. Ущемление грыж: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное. Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения , возникает омертвление ущемлённых органов и, в большинстве случаев, одна из форм кишечной непроходимости. При эластическом ущемлении в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления, наступает кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно внутренностей. Затем грыжевые ворота сокращаются до своего обычного размера и внутренности не успевают вернуться в брюшную полость. Ущемление из вне. Вследствие сдавления (странгуляции) в грыжевых воротах возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого. Условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот На месте сжатия кишечной петли, сальника образуется странгуляционная борозда.
Виды ущемлений • ЭЛАСТИЧЕСКОЕ КАЛОВОЕ
• • Патогенез В результате нарушения кровоснабжения в кишке возникает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки, диапедез форменных элементов крови и плазмы внутрь просвета ущемленной кишки и в полость грыжевого мешка. Ущемленная петля кишки в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название грыжевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), далее грыжевая вода приобретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для микробной флоры, вследствие этого экссудат приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Гнойное воспаление, в поздних стадиях ущемления, распространяется на окружающие ткани и возникает «флегмона грыжевого мешка» . При ущемлении страдает и приводящая кишка в брюшной полости. Развивается странгуляционная КН.
• • Патогенез Каловое ущемление – наблюдается чаще у пожилых больных. Сдавление грыжевого содержимого возникает изнутри в результате переполнения приводящей кишки, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток). При каловом ущемления гораздо большую роль грает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи. Наряду с типичными формами необходимо помнить и о пристеночном и ретроградном ущемлениях, которые очень коварны. При них часто наблюдаются диагностические и тактические ошибки.
Ретроградное ущемление
Рихтеровское (пристеночное) ущемдение, Грыжа Литре
Диагностика ущемленной грыжи Тщательный анамнез. Физикальное обследование: при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления. Часто первичному ущемлению подвергаются грыжи с узкими грыжевыми воротами. В клинике встречается ложное ущемление (грыжа Брока), которое включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Ложное ущемление служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Признаки ущемления Г: резкая боль в Г, с-м ОКН, увеличение, напряжение и болезненность Г, отсутствие кашлевого толчка, невозможность введения пальца в грыжевые ворота, исчезновение тимпанита над грыжевым выпячиванием.
Диагностика ущемленной грыжи Для большинства эластических ущемлений характерны общие симптомы: • явления кишечной непроходимости; • воспалительный синдром (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево); • сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения, • синдром интоксикации. • Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина. • Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации
Диагностика грыж • Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. При начальной паховой, бедренной грыже у тучных больных внешний осмотр, не дает никаких результатов; лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. • Следует помнить о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, поясничных, промежностных и др. , которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. • Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста Г. Мондора: «При непроходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу» . • «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание.
Ошибки в распознавании ущемленных грыж • • • Ошибки в распознавании ущемленных грыж встречаются не только в поликлинической практике и в приемных отделениях больниц, но нередко и в стационарах, что может отсрочить своевременную госпитализацию и операцию. Неправильный диагноз в распознавании ущемленных грыж достигает, по данным разных статистик, 3, 5— 18%. Избежать их можно только при тщательном сборе анамнеза, внимательном осмотре и обследовании всех грыжевых точек при любом абдоминальном болевом синдроме. Наступление болей при невправимых грыжах, умеренное напряжение грыжевого выпячивания заставляют предположить возможное ущемление, показано наблюдение хирурга и при сомнении - операция. Ошибки при распознавании ущемленной грыжи могут возникнуть также при различных воспалительных процессах в брюшной полости: остром холецистите, остром аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости. Воспалительный выпот, спускаясь в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в нем развитие перитонеальных изменений. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, делается напряженным, болезненным, что соответствует и признакам ущемления. (грыжа Брока)
Ошибки диагностики осложнений грыж • Клиника невправимой грыжи. • Боль незначительная. • Нет ОКН. • Г мягкая, безболезненная. • С-м кашлевого толчка сохр. • При перкуссии тимпанит. • Можно определить гр. ворота. • Невправимость – результат длительного грыженоситель -ства и консервативного лечения Гр. , когда между Гр. Содержимым и грыжевым мешком возникают сращения. • Клиника ущемленной грыжи. • • • Резкая боль в гр. выпячивании. Может быть клиника ОКН. Гр. выпячивание увеличилось, резко болезненное, напряженное. Отсутствует с-м кашлевого толчка. Перкуторно – притупление. Невозможно определить грыжевые ворота. Примечание: Притупления может не быть при больших, многокамерных Гр. Многокамерная ущемленная Гр. Может оставаться мягкой и малоболезненной и только в области причинного кармана ее определяется уплотнение и болезненность. В такой ситуации может сохраняться и кашлевой толчок. Дифференцировать с заворотом яичка, эпидидимитом, водянкой. • •
Невправимая грыжа
Ущемленная грыжа Ущемлённая грыжа подлежит немедленному оперативному лечению.
Особенности некоторых видов ущемления • Рихтеровское ущемление • Боль не выражена (без брыжейки) • Увеличение и напряжение Гр. Можно пропустить из-за малых размеров Гр. (бедрен. , пупоч. ) • По этой же причине невозможно перкутировать, определить грыжевые ворота. • Отсутствует картина ОКН и интоксикация. • Это приводит к поздней диагностике и развитию флегмоны грыжевого мешка. • Помнить о диф. ДЗ с паховым лимфаденитом и варикотромбофлебитом. • Более акивная диагностика и хирургическая тактика • Ретроградное ущемление. • Боль в обл. грыжи в животе. • Увеличение и напряжение Гр. Может отсутствовать. • Перкуторно – тимпанит. • Грыжевые ворота не определяются (похожа на невправимую Гр. ) • Кашлевой толчок может отсутствовать. • Картина ОКН может доминировать
• • • При самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи, что может случиться на любом этапе дооперационного периода (при транспортировке больного, в палате, после премедикации) тактика должна быть индивидуальной: при наличии тахикардии, высокого лейкоцитоза, болей в животе, рвоты и анамнестических указаний на ущемление больного следует немедленно оперировать через срединный разрез. В сомнительных случаях более рациональна лапароскопия. Если же после самопроизвольного вправления грыжи у больного исчезают боли и улучшается общее состояние, то тактика должна быть выжидательной. Оперировать при появлении тревожных симптомов (интоксикации, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, кровь в кале и т. д. ) или в плановом порядке, после полноценной предоперационной подготовки. При насильственном вправлении могут наступать весьма серьезные изменения как в ущемленных органах, так и в грыжевом мешке. Грыжевой мешок может быть полностью смещен с нарушением анатомических соотношений и перемещением ущемляющего кольца. Насильственное вправление грыжи недопустимо. При так называемом ложном вправлении (pseudotaxis) ущемленные внутренности через разорванную стенку мешка могут проникнуть в предбрюшинную клетчатку и симулировать вправление грыжевого содержимого.
Осложнения при самопроизвольном и насильственном вправлении грыж
Хирургическое лечение ущемленных грыж • Предоперационная подготовка минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда. • Больные с длительными сроками ущемления, с симптомами выраженной интоксикации и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии в течение 1, 5 -2 часов (либо её проводят на операционном столе), после чего производят операцию. • Обезболивание: перидуральная анестезия, интубацонный наркоз. • • Во время операции: Обнажение и рассечение грыжевого мешка до рассечения грыжевых ворот «Реанимация кишки» . Оценка жизнеспособности кишки или другого органа. Резекция по правилам (не погружать странгуляц. борозду, пристеночное ущемление, анастомоз по показаниям и др. )
В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в 2 этапа. • 1 этап - срединная лапаротомия. Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах. Резецируют ущемленную часть кишки. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы. • 2 этап – герниотомия, удаление некротизированной кишки и ушивание раны без пластики грыжевых ворот. • Отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но первоочередной задачей хирурга является сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи производится в плановом порядке. Эту хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И. И. Грековым. • У крайне тяжелых больных допустимо иссечение некротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стомы.
Операция при флегмоне грыжевого мешка
Послеоперационные грыжи • Послеоперационные грыжи (ПГ) являются осложнением после операций на органах брюшной полости. Хотя они встречается приблизительно у 10— 20 % больных, их истинная частота значительно выше, так как в большинстве случаев болезнь протекает без клинических проявлений. 50 % всех послеоперационных грыж образуется в течение первых 2 лет, 74 % — в течение 3 лет после первичной операции. • Согласно классификации К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского различают послеоперационные грыжи: 1) малые - локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при УЗ. 2) средние - занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее; 3) обширные - полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот; , 4) гигантские - захватывают две, три и более областей, резко деформируя живот. • клинические признаки: вправимая, невправимая, частично вправимая, ущемленная, одиночная, множественная, перфоративная, с явлениями хронической или острой кишечной непроходимости.
Послеоперационная вентральная грыжа
Классификация SWR • Классификация Chevrel J. P. , Rath A. M. (SWR classification 1999. ) признана наиболее обоснованной на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде в 1999 году. • Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам • локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации: • срединная (М); • боковая (L) • сочетанная (ML). По ширине грыжевых ворот: • W 1 (до 5 см); W 2; (5 -10 см); W 3 (10 -15 см); W 4 (более 15 см). По частоте рецидивов: • Rl; R 2; R 3; R 4 и более.
• Среди всех ПГ особенно возрастает частота срединных ПГ и достигает 83% от всех ПГ, п/операционная летальность до 4%, частота рецидивов –до 69% • Основная причина ПГ и рецидвов Г – нагноение п/о раны, это и грубое обращение с тканями, нетипичные, комбинированные доступы, дренажи в брюшной полости, неотграничение раны при вскрытии полого органа, недостаточный гемостаз, натяжение тканей при пластике дефекта, нарушения кровообращения. • Факторы риска, способствующих развитию послеоперационных грыж, —ожирение, диабет, хронические заболевания легких, факторы, увеличивающие интраабдоминальное давление более чем 15 см вод. ст. , и др. , а также связанных с послеоперационным раневым процессом, особенно после экстренных операций. • Считается, что в течение 30 дней «предел прочности» (“tensile strength”) послеоперационной раны является самым низким и образование грыжи зависит от шовного материала, хирургич. техники.
• Коллаген — важный внеклеточный протеин, участвующий в процессе заживления раны. Идентифицировано около 19 вариантов коллагена, 95 % этого протеина является коллагеном I или III типа. Коллаген I типа имеет высокий «предел прочности» и определяется главным образом в фасциях, костной ткани и в коже. У коллагена III типа более низкий «предел прочности» , но высокая степень гибкости, он находится в кровеносных сосудах, гладкой мускулатуре, паренхиматозных органах, в частности в легких. • В ранних стадиях образование рубца обеспечивает коллаген III типа, имеющей очень низкий «предел прочности» . В этой стадии прочность послеоперационного шва в основном зависит от технического варианта ушивания апоневроза. Прочность рубца увеличивается в поздней стадии заживления за счет увеличения содержания коллагена I типа. Нарушения синтеза коллагена предрасполагают к последующему развитию послеоперационной грыжи. •
Этиологические факторы ПГ многообразны: • • • Нагноение, эвентрация (ложные грыжи) Атрофия мышечно-апоневротических элементов БС(коллаген-1)(Возраст, беременность и др) Слабость рубцовой ткани в раннем п/опер. периоде и повышение внутрибрюшного давления. Осложнения п/операционного периода(пневмония, психоз, парез кишечника и др. ) Нагноения раны, как причина ПГ, это лишь внешняя сторона, итог многочисленных факторов риска. Чтобы избежать ошибки к диагностике осложненной грыжи следует всегда помнить клинику и методику обследования больных с абдоминальными болями. Анамнез – характер операции и динамика заболевания. Осмотр и обследование лежа и стоя как при грыжах. Размер Г, состояние траней, Хр. КН. Полное клиническое обследование с обязательным Р-исследованием ЖКТ.
Клиника ПГ • Однажды возникнув, ПГ со временем только увеличивается. В ранних стадиях ПГ обычно вправимая. При натуживании появляется боль, что связано с увеличением грыжи, тракцией и перемещением органов в ПГ из брюшной полости. • Из-за постоянного травмирования содержимого возникают спайки и сращения с грыжевым мешком и ПГ становится невправимой. • Нарушается пассаж по кишке, появляются запоры, метеоризм, что еще более усугубляет нарушения ф-ции кишечника. В кишке нарастают сосудистые нарушения, нарушения нервного аппарата метеоризм, возрастает внутрибрюшное Р, что проявляется диспептическими расстройствами, • Нарастает дряблость брюшной стенки, грыжа увеличивается, присоединяется спланхноптоз и развивается частичная ОКН, которая может переходить в острую ОКН. Объём брюшной полости уменьшается и ССС адаптируется к этим анатомо-физиологическим условиям. • Активность больных уменьшается, кила перегибается, отвисает, кожа над ней истончается до «пергаментной бумаги» , мацерация, язвы, флегмона… • Поэтому при вправлении грыжевого содержимого при операции приводит к резкому повышению внутрибрюшного Р, развитию с-ма «малого живота» , (компартмент с-ма).
• Поэтому, чем раньше сделана операция, тем лучше результат и меньше технических трудностей, ибо ПГ раз возникнув только увеличивается. Это приводит к нарушению функции к-ка, сердечнолегочной системы и повышает риск операции. • При гладком течении п/операционного периода операция ч/з 6 – 8 мес. • При склонности к развитию ущемления и КН ч/ 2 – 3 мес. • Если в анамнезе гнойные тяжелые осложнения в п/операционном периоде отложить операцию до 12 – 18 • При больших и гигантских грыжах обязательно проводить профилактику синдрома «малого живота» (компартмент синдром). Компрессия живота до достижения им нормального объема, при этом гемодинамика и дыхание не должны отклоняться от нормы. • Операции по поводу ПГ относятся к восстановительным сложным пластическим операциям в условиях измененной топографии брюшной стенки и органов брюшной полости. - Наибольшая угроза для жизни при больших ПГ при развитии компартмент синдрома и тромбоэмболических осложнений(ТЭЛА) Профилактика- эластическая компрессия +ЛФК+антиагрегаты + а/коагулянты.
Хирургическое лечение ПГ
Клника ущемления ПГ • Ущемление ПГ трудно диагностировать. При больших и гигантских грыжах больные постоянно ощущают боли в ПГ, кишечный дискомфорт, метеоризм, явления частичной кишечной непроходимости. Одновременно появляются сопутствующие заболевания: ожирение, СН, СД, изменения в легких и т. д. • Клиника УПГ может быть яркой при небольших грыжевых воротах (эластическое У, ОКН), или малозаметной при больших многокамерных ПГ, когда ущемление происходит в одном из карманов ГМ. • Наличие схваткообразной боли в обл. ПГ. При гигантских ПГ боль смазана. • Болезненность при пальпации ПГ только при малых ПГ, при больших ПГ болезненность только в области причинного кармана ПГ.
Клиника ущемленной ПГ • Тошнота и рвота – очень поздний с-м, (часто каловое ущемление, но могут быть и без ущемления). • Невправимость только при малых ПГ, при больших частичная вправимость или невправимая ПГ. • Увеличение и напряжение ПГ при больших грыжах могут отсутствовать, отмечается болезненность и уплотнение в области одного кармана. • При наличии боли в ПГ – всегда госпитализировать с подозрением на ущемление, при наличии КН – трактовать как ущемленную ПГ и после п/операц. подготовки - оперировать. • При УПГ после рассечения ворот вправление и пластика. Но! При больших ПГ у пожилых и старых при экстренной операции ушить ткани без пластики (С-м малого живота). И только в плановом порядке герниопластика.
• Среди аутопластических методов наибольшее распространение получили способы Сапежко и Мейо. Однако их использование сопровождается высоким показателем рецидивов (от 12 до 54 %). Вместе с тем, сравнительные результаты исследований показывают, что пластика передней брюшной стенки при послеоперационных грыжах с применением синтетических материалов без натяжения способствует значительному снижению частоты рецидивов по сравнению с таковой при пластике без использования синтетического материала. В связи с чем, пластика брюшной стенки с применением синтетической сетки в настоящее время считается «золотым стандартом» при лечении послеоперационных грыж. • В настоящее время зачастую отдают предпочтение нетензионным методам пластики грыжевых дефектов. Ненатяжная герниопластика - это закрытие дефектов и слабых мест брюшной стенки с помощью установки сетчатого эндопротеза либо аутодермального лоскута (в настоящее время применяется редко) без натяжения собственных тканей, что обеспечивает отсутствие дополнительной травматизации, ишемизации и нарушений трофики, создает лучшие условия для регенерации, меньший риск развития рецидива.
Пластика по Лихтенштейну
Классификация паховых грыж по Нихусу. • • • В настоящее время методика укрепления стенок пахового канала при паховых грыжах пересмотрена. По современным патогенетическим воззрениям необходимо укрепление задней стенки ПК при всех видах паховых Г, что особенно важно при распространении нетензионных методов лечения паховых Г. Классификация Nyhus (1993) позволяет унифицировать тактику при различных видах паховых Г и сравнить результаты с зарубежными источниками. 1 тип – косые ПГ с нормальными нар. и внутр. ПК у молодых людей. Задняя стенка интактна, грыжевой мешок внутри пахового канала. 2 тип - Косые ПГ с расширенным и смещенным внутр. отверстием ПК, но без выпячивания задней стенки ПК. Гр. М занимает канал, но в мошонку не опускается. 3 -А тип – Все прямые ПГ. 3 -В тип – Косые ПГ с большим расширенным внутр. ПК, грыжевой мешок в мошонке, комбинированные, панталонные, скользящие ПГ. 3 -С тип – Бедренные грыжи. 4 тип – Все рецидивные грыжи: А-прямые, В-косые, С-бедренные, Dсочетание рецидивовных грыж. 1/3 хирургов США и Европы с 1998 г. Придерживается этой классификации, в 2003 г. она рекомендована Международной конф. : «Современные методы герниопластики» (ин-т А. В. Вишневского, 2003 г), в 2006 г. - Международной конф. : «Современные подходы к разработке и клиническому применению шовных материалов и полимерных имплантантов» , ( ин-т А. В. Вишневского).
При небольших размерах предпочительнее пластика без использования синтетического материала, при грыжевых воротах диаметром более 10 см необходимо использовать при пластике синтетический материал. • Аллопластика противопоказана женщинам в репродуктивном периоде и детям. • • С помощью ушивания брюшины или перемещения большого сальника устраняется контакт между сеткой и внутрибрюшными органами ( «underlay technique» ). синтетическая сетка может быть помещена в брюшную полость интра- или экстраперитонеально, что впервые было описана R. Stoppa в 1989 г. • Фиксация сетки к краям прямых мышц ( «inlay technique» ). Укладывание и фиксация сетки над прямыми мышцами живота ( «onlay technique» ). Фиксация сетки позади апоневроза ( «underlay technique» ) обеспечивает более низкую частоту рецидивов по сравнению с методикой ( «inlay technique» ) или ( «onlay technique» ).
• В 1993 г. , K. Le. Blanc и соавт. впервые опубликовали данные о возможности лапароскопического грыжесечения при послеоперационных грыжах. С этого времени лапароскопический способ лечения послеоперационных грыж стал более популярным, что связано с непродолжительным пребыванием пациента на койке, снижением показателя послеоперационных осложнений и низким процентом рецидивов.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Ошибки и осложнения при лечении грыж брюшной стенки
7488cba9eb1b90aebefa3b63847cbcb2.ppt