Ошибки и опасности в диагностике и лечении острой

Ошибки и опасности в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости Подготовил студент 6 Л/Ф 3 гр Травиничев Д. В. LOGO

Острая кишечная непроходимость LOGO Представляет собой синдром, возникающий при разнообразных патологических процессах, обусловленный нарушением проходимости кишечника в результате механического препятствия либо нарушения иннервации.

Удельный вес ОКН v 2 -3 % от всех хирургических заболеваний; v 9, 4% от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости; LOGO

Анатомо-физиологические данные. LOGO v а. Двенадцатиперстная кишка. v б. Тощая кишка. v в. Подвздошная кишка. v г. Толстая кишка.

Кровоснабжение. LOGO v Артериальная кровь поступает в тонкую кишку из верхней брижеечной артерии, ветви которой формируют следующие артерии

Артерии LOGO v 1. Нижняя панкреатодуоденальная артерия; v 2. Тонкокишечные артерии, которые образуют многочисленные в несколько ярусов дугообразные анастомозы (аркады); v 3. Подвздошно-ободочная артерия - одной из своих ветвей кровоснабжает конечную часть подвздошной кишки

Лимфоотток LOGO v Лимфатические сосуды тонкой кишки получили название молочных из-за их характерного молочнобелого цвета после приема пищи. v Лимфа от тонкой кишки пройдя через многочисленные лимфатические узлы корня брыжейки, поступает в общий брыжеечный ствол.

Иннервация. LOGO v В иннервации тонкой кишки принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатическые (симпатическые пограничные стволы) нервные волокна.

Нервные сплетения LOGO v 1. Брюшное аортальное сплетение; v 2. Солнечное сплетение; v 3. Верхне-брыжеечное сплетение. Парасимпатическая иннервация ускоряет сократительные движения кишечной стенки, а симпатическая замедляет их.

Строение стенки тонкой кишки LOGO v 1. Слизистая оболочка • 3. Мышечная оболочка v 2. Подслизистая оболочка • 4. Серозная оболочка

Физиология. LOGO v Еда, вода, а также жидкости, которые секретируются желудком, печенью и поджелудочной железой (около 10 литров за сутки) попадают в тонкую кишку. v Основные функции тонкой кишки: секреторная, эндокринная, моторная, всасывающая и выделительная.

Этиология и патогенез. LOGO v 1. Спайки брюшной полости; v 2. Технические ошибки хирурга (оставленные в брюшной полости посторонние тела, прошивание задней стенки анастомоза, стенозированиея зоны анастомоза, заворот кишки вокруг дренажей). v 3. Непроходимость как следствие анастомозита, инфильтрата или абсцеса брюшной полости, ущемления кишки в дефекте апоневроза при эвентерации.

Классификация. v I. По этиопатогенезу различают: v 1. Динамическую (функциональную) непроходимость. v А. Спастическую. v Б. Паралитическую. v 2. Механическую непроходимость LOGO

Причины спастической ОКН LOGO v инородные тела; v глистная инвазия; v отравление солями тяжёлых металлов, никотином; v заболевания центральной нервной системы;

Причины паралитической ОКН LOGO v перитонит любой этиологии; v травмы; v травматичные операции; v забрюшинные гематомы; v почечная колика; v диабетическая кома; v уремическая кома; v отравления;

А. Обтурационная КН LOGO v 1. Интраорганная - глистная инвазия, посторонние тела, каловые, желчные камни; v 2. Интрамуральная опухоли, болезнь Крона, туберкулез, рубцовые стриктуры. v 3. Экстраорганная - киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоли матки и придатков.

Странгуляционная КН v 1. Узлообразование; v 2. Заворот; v 3. Ущемление грыжи (внешние, внутренние). LOGO

В. Смешанная КН v 1. Инвагинация; 2. Спаечная непроходимость v 3. Ущемление грыжи LOGO

Классификация LOGO IV. По клиническому течению: II. По происхождению: • 1. Острая; • 2. Хроническая; v 1. Врожденная; v 2. Приобретенная. • 3. Полная; • 4. Частичная. III. По уровню непроходимости: v 1. Высокая; v 2. Низкая. V. По клиническому течению на: • 1) полную • 2) неполную • 3) частичную

Частота видов механической ОКН v Заворот (volvulus). . . . . 2 -2, 5% v Узлообразование (nodulus intestini). . . 3 -4% v Инвагинация (invaginatio intestini). . . 2 -3% v Спаечная болезнь (morbus adhaesivus). . 55 -71% v Обтурация тонкой кишки. . . . 1, 7% v Обтурация толстой кишки. . . 20 -40% (раковая. . . . 26 -27%) v Пороки развития. . . 3% LOGO

Этиология ОКН Предрасполагающие факторы: v аномалии развития; v спаечный процесс; v патологический процесс брюшной полости (инфильтраты, гематомы, опухоли и т. д. ); v инородные тела кишечника; v желчные и каловые камни; LOGO Производящие факторы: v внезапное повышение внутрибрюшного давления; v перегрузка пищеварительного тракта; v большая физическая нагрузка; v нарушение моторной функции

Основные звенья патогенеза ОКН LOGO 1. Волемические и гемодинамические расстройства; 2. Нарушения моторной функции кишки; 3. Нарушения секреторно – резорбционной функции кишки; 4. Нарушения эндокринной функции кишки; 5. Нарушение иммунных механизмов; 6. Нарушение микробной экосистемы; 7. Эндогенная интоксикация. ;

Клиническая картина ОКН v Боль (100%); v Задержка газов и стула (до 80%); v Рвота (60 -80%); v Жажда; v Мучительная икота; LOGO Триада Мондора

Клиника. Рвота. LOGO вначале носит рефлекторный характер В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости, он указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор).

Клиника. Задержка стула и газов. LOGO v патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости v При инвагинации, из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения

Анамнез. LOGO Перенесенные операции на органах брюшной полости Открытые и закрытые травмы живота Воспалительные заболевания. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости

Объективные симптомы ОКН LOGO При осмотре: v вздутие живота; v симптом Валя; v симптом «косопузия» ; v симптом Шланге. v Видимая перистальтика Обследование всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление. Особое внимание к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальными болевыми ощущениями.

Объективные симптомы ОКН LOGO При пальпации: v вздутая петля; v конгломерат петель; v инвагинат; v симптом Шимана-Данса; v симптом Тевенера; v симптом Обуховской больницы; v шум плеска (симптом Склярова)

Объективные симптомы ОКН LOGO При перкуссии: v высокий тимпанит; v симптом Кивуля; v наличие свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости;

Объективные симптомы ОКН LOGO При аускультации: v оживлённая перистальтика, совпадающая с приступом болей; v симптом «падающей капли» Спасокукоцкого; v симптом «гробовой тишины» ; v симптом Лотайзена;

Общие проявления ОКН LOGO v тахикардия, опережающая температурную реакцию; v мраморность кожных покровов; v акроцианоз; v тахипноэ; v заторможенность либо психоз;

Лабораторные изменения при ОКН LOGO vпризнаки обезвоживания и нарушения электролитного обмена; vрезкое снижение хлоридов (N 95 -108 ммоль/л) – плохой прогностический признак

Периоды клинического течения ОКН LOGO 1. Начальный ( «илеусного крика» , стадия боли) – от 2 до 12 часов 2. Разгар болезни – от 12 до 36 часов 3. Терминальный

LOGO . Отдельные формы и виды механической кишечной непроходимости.

LOGO Странгуляционная кишечная непроходимость. v отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызывать некроз участка кишки.

Заворот LOGO v Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. v Способствуют его появлению рубцы и спайки в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника

Узлообразование LOGO v Самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. v Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, выключением значительной части кишечника, шоком.

LOGO Обтурационная кишечная непроходимость. v Возникает в результате полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке. v Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости

LOGO Рентгенограмма стенозирующей опухоли поперечноободочной кишки

LOGO Эндоскопическая картина опухоли

Непроходимость при закупоривании кишки LOGO желчным камнем v 1. Картина обтурационной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки. v 2. Наличие газа в желчевыводящих внепеченочных протоках.

Инвагинация LOGO v Инвагинация вхождение одного участка кишки в другую. v Ее рассматривают как смешанный вид кишечной непроходимости.

Спаечная кишечная непроходимость LOGO v Спайковая кишечная непроходимость относится к механической кишечной непроходимости, которая вызывается спайками брюшной полости врожденного или приобретенного характера.

Диагностика ОКН LOGO v 1. Анамнез; v 2. Объективное исследование, в том числе ректальное; v 3. Общий анализ крови. v 4. Гематокрит. v 5. Общий анализ мочи. v 6. Биохимический анализ крови. v 7. Коагулограма. v 8. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. v 9. Полстаканная пероральная бариевая проба Шварца. v 10. Иригография. v 11. Колоноскопия. v 12. Ультразвуковое исследование живота. v 13. Лапароскопия.

Рентгенологические проявления LOGO Чаши Клойбера (слева) и симптом кишечных арок (справа)

Рентгенологические проявления LOGO

Рентгенологическая картина ОКН LOGO

Рентгенограмма ОКН LOGO

Дифференциальный диагноз ОКН LOGO Острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с: v с динамической ОКН v острым аппендицитом; v перфоративной язвой; v острым холециститом; v острым панкреатитом; v перекрутом кисты яичника; v внематочной беременностью; v тромбоэмболией мезентериальных сосудов; v почечной коликой; v пищевой токсикоинфекцией;

Дифференциальный диагноз LOGO v При динамической паралитической непроходимости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локализации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. v Выявляются симптомы основного заболевания. v При паралитической непроходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком.

Дифференциальный диагноз LOGO v При спастической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными. • Ошибки в диагностике непроходимости кишечника часто связаны с недостаточно полноценным клиническим и инструментальным исследованием, отсутствием динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания.

Дифференциальная диагностика LOGO v Острый аппендицит и кишечная непроходимость имеют одинаковые признаки: боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов. v Однако при остром аппендиците - боль возникает в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область и не бывает выраженной

Дифференциальная диагностика LOGO • Перфоративна язва желудка и двенадцатиперстной кишки и острая кишечная непроходимость также имеют общие признаки: сильная боль в животе, внезапное начало, задержка стула и газов. • Но при перфоративний язве не наблюдают вздутия живота, рвота бывает редко, отсутствует усиленная перистальтика.

Дифференциальная диагностика LOGO • Острый холецистит также имеет ряд одинаковых признаков с острой кишечной непроходимостью: внезапная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. • Однако, боль при остром холецистите локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и лопатку

Дифференциальная диагностика LOGO v Острый панкреатит и острая кишечная непроходимость характеризируются такими общими признаками: тяжелое состояние больного, внезапное появление боли, парез кишечника, вздутие живота, частая рвота, задержка стула и газов. Тогда как при остром панкреатите боль локализируется в верхней половине живота и имеет опоясывающий характер

Дифференциальная диагностика LOGO • Нарушенная внематочная беременность и острая кишечная непроходимость имеет такие общие признаки: сильная внезапная боль в животе, мягкий малоболезненный живот при пальпации, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нормальная температура тела. • Однако при внематочной беременности боль локализируется в нижних отделах живота. Больные жалуются на нарушение менструального цикла, обморок, общую слабость, потерю сознания. В крови – выраженная анемия

Дифференциальная диагностика LOGO • Почечная колика и острая кишечная непроходимость также имеют ряд общих признаков: схваткообразная боль в животе, которая возникает внезапно, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. • Но при почечной колике боль иррадиирует в паховую область, бедро, сопровождается дизурическими явлениями. Характерная гематурия.

Дифференциальная диагностика LOGO • Нижнедолевая пневмония может также сопровождаться болью в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки, вздутием живота. • При пневмонии наблюдают покраснение лица, одышку, ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения.

Лечение LOGO Все больные с подозрением на непроходимость должны быть срочно госпитализированы в хирургический стационар. Все виды странгуляционной кишечной непроходимости, как и любые виды обтурациии кишечника, осложненные перитонитом требуют неотложного хирургического вмешательства Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению В течение 3 часов необходимо решить вопрос об оперативном лечении!

Лечение LOGO Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивую послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочнокишечного тракта

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости LOGO предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач 1. Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого. 2. Ликвидация заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния. 3. Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности. 4. Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде. 5. Предотвращение рецидива непроходимости.

Основные моменты оперативного вмешательства LOGO при непроходимости кишечника 1. Анестезиологическое обеспечение. 2. Хирургический доступ. 3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости. 4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу. 5. Оценка жизнеспособности кишечника. 6. Резекция кишечника по показаниям. 7. Наложение межкишечного анастомоза. 8. Дренирование (интубация) кишечника. 9. Санация и дренирование брюшной полости. 10. Закрытие операционной раны.

Лечебная тактика и выбор метода лечения LOGO v Тактика перед операцией. v 1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада, коррекция водно-электролитных нарушений, превентивное введение антибиотиков (цефалоспоринов) v Все мероприятия должны занимать не более двух часов с момента поступления больного в стационар. v 2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит полному клиническому обследованию с целью выяснения причины непроходимости. v 3. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показанная экстренная операция.

Способы декомпрессии кишечника LOGO

Хирургическое лечение v 1. Дренирование желудка постоянным зондом. v 2. Введения препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и других жизненно важных органов и систем. v 3. Инфузионная терапия в необходимом объеме под контролем ЦВД. LOGO

Характер оперативных вмешательств при LOGO различных формах ОКН При спаечной ОКН – рассечение спаек, обходной анастомоз, резекция при некрозе При завороте – detorsio (разворот), резекция при некрозе При узлообразовании – развязывание узла, резекция при некрозе При инвагинации – дезинвагинация, резекция при некрозе При опухолевой толстокишечной ОКН (в зависимости от локализации, операбильности) – правосторонняя гемиколонэктомия, операция Гартмана, обходные анастомозы, наложение противоестественного заднего прохода

Признаки жизнеспособности кишки LOGO v розовый цвет; v блестящая сероза; v отчетливая пульсация сосудов брыжейки; v отчетливая перистальтика; Отсутствие хотя бы одного признака после согревания кишки и блокады ее брыжейки является показанием к резекции поражённого участка кишки

Границы резекции кишки LOGO

Схема назоинтестинальной интубации LOGO

Интубация тонкой кишки LOGO

Новокаиновая блокада брыжейки LOGO тонкой кишки

Мезосигмопликация по Гаген-Торну LOGO

Фиксация восходящей ободочной и слепой кишки LOGO по Ильину в модификации

Узлообразование (схема). LOGO

Развязывание узла при узлообразовании LOGO

Рассечение ущемляющей петли при узлообразовании LOGO

Илеоцекальная инвагинация (схема). LOGO

Дезинвагинация LOGO

Резекция толстой кишки с опухолью LOGO

Правосторонняя гемиколэктомия. LOGO Локализация опухоли и границы резекции.

Илеотрансверзостомия LOGO

Трансверзосигмостомия LOGO

Схема обструктивной резекции сигмовидной LOGO кишки (операция Гартмана).

Противоестественный задний проход LOGO

Задачи послеоперационного периода LOGO 1. Коррекция волемических расстройств (полиионные, коллоидные растворы). Дефицит ОЦК (л)=1 -40/Г*вес(кг)/5, где Г – показатель гематокрита. В среднем больной весом 70 кг должен получать в сутки 3, 5 л жидкости плюс потери со рвотой. 2. Устранение токсемии (гемодилюция, сорбционные методы детоксикации). 3. Восполнение пластических и энергетических ресурсов (5% глюкоза, растворы аминокислот, белковые препараты, парентеральное питание).

Задачи послеоперационного периода LOGO 4. Борьба с послеоперационным парезом кишечника (паранефральная блокада, перидуральная блокада, прозерин, введение внутривенно 10% раствора хлористого натрия, микроклизмы с гипертоническим раствором, электростимуляция). 5. Антибактериальная терапия (цефалоспорины, гентамицин, клиндамицин, метрогил). 6. Воздействие на иммунный статус (пентоксил, анаболические гормоны, свежецитратная кровь и свежезамороженная плазма, γглобулин).

Задачи послеоперационного периода LOGO v 7. Диета зависит от характера и объема оперативного вмешательства. v 8. В первые дни положения больного в постели с приподнятым головным концом (положение Фоулера). Дыхательная гимнастика, перкусионний массаж грудной клетки. Раннее вставание из постели. Швы снимают на 8 -9 день. v 9. Выписка на 10 -12 день после операции при неосложненном течении.

Задачи послеоперационного периода LOGO v 10. Нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельности (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, строфантин, курантил, феноптин). v 11. Профилактика тромбоэмболических осложнений (фраксипарин). v 12. Профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глютаминовая, липоевая кислоты, метионин, эсенциале, управляемая гемодилюция). v 13. Гормональная терапия по показаниям.

Осложнение в послеоперационном LOGO периоде. v 1. Некроз странгулированной петли кишки. v 2. Кровотечение. v 3. Несостоятельность швов анастомоза. v 4. Абсцессы брюшной полости. v 5. Кишечные свищи. v 6. Спаечная болезнь брюшины.

LOGO Спасибо за внимание!