Ошибки и необоснованные назначения ЛС в дневном стационаре

Имеет ли медицинский работник право на ошибку?

Врачебная ошибка — в медицинской литературе описывается чаще всего как незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность.

Как обстоят дела на Западе и у нас? В развитых В России В Казахстане странах % расхождения 10 % 20 -25% Менее 2% диагнозов Летальные исходы В США 90000 Практически от побочных Нет данных действий лекарств ежегодно «не бывает» Количество Растет с Много жалоб пациентов каждым годом

Основные вопросы q Что такое необоснованное назначение антибиотиков? q Каковы последствия необоснованного применения антибиотиков? q Какие факторы способствуют необоснованному назначению антибиотиков? q Что можно сделать для улучшения рационального применения антибиотиков?

Необоснованное назначение антибиотиков (1) q назначение антибиотиков в тех случаях, когда антибактериальная не требуется; q выбор антибиотика, не обладающего активностью в отношении наиболее вероятного возбудителя; q применение антибиотика широкого спектра действия в тех случаях, когда адекватного эффекта можно добиться с помощью препарата узкого спектра действия; q необоснованное увеличение или сокращение длительности терапии;

Необоснованное назначение антибиотиков (2) q неверный режим антибиотикотерапии: üдоза üпуть введения üчастота введения q отсутствие контроля за эффективностью; q отклонение от общепринятых рекомендаций.

Антибактериальная терапия ОРЗ Не показана Показана Ринит Отит средний (боль в ухе, отоскопия) Назофарингит Тонзиллит стрептококковый (без кашля и катара) Фарингит Лимфаденит (болезненность, флюктуация) Синусит катаральный Эпиглоттит (стеноз гортани без ларингита и кашля) Ларингит Бронхит − микоплазма (с асимметрией хрипов) Трахеит Пневмония (T>38, 0 ºС, локальные изменения дыхания Трахеобронхит и/или перкуторные и/или мелкопузырчатые хрипы) Бронхит: Катар + T>38, 0 ºС > 3 дней, и/или одышка без обструкции, и/или стонущее дыхание (пневмония? ) - вирусный Катар + лейкоцитоз >15 109/л и/или СРБ > 30 мг/мл - обструктивный В. К. Таточенко. Лечащий врач. 2009, № 6, с. 5− 8

Основные вопросы q Что такое необоснованное назначение антибиотиков? q Каковы последствия необоснованного применения антибиотиков? q Какие факторы способствуют необоснованному назначению антибиотиков? q Что можно сделать для улучшения рационального применения антибиотиков?

Резистентность к антибиотикам

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ В ЦЕНТРЕ МЕЖДУНАРОДНОГО ВНИМАНИЯ Антибиотикорезистентность – угроза катастрофы Предупреждение о катастрофе с антибиотиками Кризис в области антибиотиков означает, что обычные инфекции Из выступления главного UK Chief Medical Officer, станут фатальными санитарного. Davies: Dame Sally врача Великобритании: “Antimicrobial resistance poses “Антимикробная резистентность a catastrophic threat. If we don’t представляетone of us could go act now, any катастрофическую угрозу. Если мы20 years for into hospital in не будем действовать сейчас, любой из нас minor surgery and die because of через 20 лет, оказавшись в an ordinary infection that can’t больнице для antibiotics. ” be treated by проведения небольшой хирургической операции, может погибнуть от

ИСТОЧНИКИ РЕЗИСТЕНТНОСТИ: ПРИМЕНЕНИЕ АБ В ЖИВОТНОВОДСТВЕ Объем потребления АБ почти в 4 раза выше в животноводстве, чем в медицине ! www. fda. gov NARMS Retail Meat Annual Report, 2011 www. ewg. org Superbugs Invade American Supermarkets, 2013

ЭВОЛЮЦИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ Резистентность к отдельным антибиотикам Резистентность к антибиотикам нескольких классов (полирезистентность = MDR) Резистентность ко всем антибиотикам за исключением 1 -2 классов (экстремальная резистентность = XDR) Резистентность ко всем антибиотикам, используемым в клинической практике (панрезистентность = PDR)

КОЛИЧЕСТВО НОВЫХ АНТИБИОТИКОВ СОКРАЩАЕТСЯ ! Новые антибиотики, одобренные Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) Данные Американского общества по инфекционным болезням (IDSA), 2013

Резистентность к антибиотикам Антибиотикорезистентный Патоген патоген Резистентность Инфекция Использование антибиотиков

Резистентность к антибиотикам Инфекции, вызываемые резистентными штаммами: üотличаются длительным течением üчаще требуют госпитализации üувеличивают продолжительность пребывания в стационаре üувеличивают стоимость лечения üухудшают прогноз для пациентов и даже приводят к смерти . Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М. , 2002. Информационный бюллетень ВОЗ N° 338, май 2010.

Нежелательные побочные реакции

Аллергические реакции • крапивница • отеки • эпидермальный некролиз • анафилактический шок Пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды

Прямое токсическое действие (органотропные побочные эффекты) Антибиотики с высоким терапевтическим индексом: (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) Антибиотики с низким терапевтическим индексом: • аминогликозиды (ото-и нефротоксичность) • тетрациклины (гепато- и нефротоксичность, антианаболический эффект) • хлорамфеникол (угнетение костномозгового кроветворения) Антибиотики с очень низким терапевтическим индексом: • полимиксин В (нейро- и нефротоксичность) • ванкомицин (нефро- и ототоксичность) K. D. Tripathi. Essential of medical pharmacology. 2004.

Нарушение качественного и количественного состава микрофлоры • Кандидоз слизистой полости рта и влагалища • Антибиотик-ассоциированная диарея (Clostridium difficile)

Основные вопросы q Что такое необоснованное назначение антибиотиков? q Каковы последствия необоснованного применения антибиотиков? q Какие факторы способствуют необоснованному назначению антибиотиков? q Что можно сделать для улучшения рационального применения антибиотиков?

Последствия • эффективности лечения • резистентность • пребывания в стационаре • прямых и косвенных затрат • смертности Необоснованное назначение антибиотиков Родители • беспокойство за Врач − условия здоровье ребенка • восприятие давления здравоохранения • экономическое родителей • невозможность провести беспокойство • судебная озабоченность диаг. тесты • вера в антибиотик • врачебная ошибка • мало времени на осмотр • когнитивный диссонанс мало времени на Фармкомпании (знание, но бездействие) объяснения • введение в заблуждение • ответ на жалобу о врача необъективной неназначении антибиотика рекламой • поощрение врачей

Почему мы ошибаемся? Отсутствие доступа к диагностическому оборудованию (бак. и клин. лаборатория, рентген, УЗИ, КТ) диагностическая неопределенность Пренебрежение или отсутствие доступа к рекомендациям экспертов рождение мифов: «Внутривенно лучше чем per os» «Чем дольше, тем лучше» «Есть антибиотик, который подходит всем» «Стреляй первым, потом задавай вопросы»

Основные вопросы q Что такое необоснованное назначение антибиотиков? q Каковы последствия необоснованного применения антибиотиков? q Какие факторы способствуют необоснованному назначению антибиотиков? q Что можно сделать для улучшения рационального применения антибиотиков?

q Практическая врачебная деятельность: • назначение антибиотиков строго по показаниям, основываясь на клинической и лабораторной картине заболевания • выбор антибиотика должен быть с учетом существующих клинических рекомендаций медицинских сообществ q Последипломная подготовка q Просвещение населения

Критерии контроля антибактериальной терапии через 72 часа: v Динамика клинического состояния (АД, Рs, ЧСС, ЧД, аппетит, функции печени, почек) v ОАК с лейкоцитарной формулой v Динамика СРБ v Интерпретация микробиологического возбудителя и антибиотикограммы •

Аллергия/непереносимость ЛС отражены Взрослые Дети

Взрослые Соответствие дозировки и режима дозирования Дети

Взрослые Дети Мониторинг воспалительных изменений в анализе крови/мочи

Взрослые Дети Соответствие антибактериальной терапии протоколам РК

Основные замечания • Неразборчивый подчерк • Нерациональный выбор АБ: ОРВИ у детей, Острый назофарингит, Острый ринит, Вирусный энтерит • Нерациональное дозирование ЛС у детей: Зинацеф (Цефуроксим) 750 мг в сут. Реб 3 мес. вес 7400 • В анамнезе не отражены аллергия/непереносимость ЛС • Примеры нерациональной комбинации ЛС: Цефтриаксон+ацетилцистеин, Назначение ЛС однонаправленного действия: Амброксол+ Ацетилцистеин (Флуимуцил) • Не определялись маркеры инфекционного процесса • Не проводились бактериологические исследования

Неразборчивый подчерк приводит к ошибкам!

ПРИМЕРЫ НЕРАЦИОНАЛЬНОГО ВЫБОРА АБТ

Рациональный выбор лекарственного средства • Первый вопрос: необходимо ли данное лекарственное средство в данном клиническом случае, данному конкретному пациенту? • Второй вопрос: критерий ЭФФЕКТИВНОСТЬ/БЕЗОПАСНОСТЬ ЛС. Доказаны ли эффективность и безопасность данного ЛС при данной патологии в крупных РКИ? • Третий вопрос: комплаентность пациента. Адекватна ли форма ЛС, путь введения? Фармацевтическое и фармакологическое взаимодействие? Взаимодействие с пищей? • Четвертый вопрос: фармакоэкономическое обоснование выбора ЛС. Оригинальный препарат или генерик? Курсовая стоимость?

Локальный мониторинг на амбулаторном уровне Категория лиц подлежащих мониторированию: • часто болеющие; • пациенты с хр. заболеваниями; • часто применяемый антибиотик; • комбинированное применение антибиотиков; • неэффективность антибиотикотерапии; • у лиц, выписавшихся из стационара;

С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

• Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся: • гентамицин — отсутствие активности в отношении наиболее частого возбудителя S. pneumoniae и потенциально высокая токсичность; • ко-тримоксазол — высокий уровень резистентности S. pneumoniae и H. Influenzae; • ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) — низкая активность против S. pneumoniae; • пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен) — низкая активность против S. pneumoniae; • ампиокс — нерациональная комбинация, дозы ампициллина и оксациллина (по 0, 125 мг) значительно ниже терапевтических.

• Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7. Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей

Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых.

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике.

Благодарю за внимание!