Ошибка человека: Почему ошибаются опытные специалисты?

Ошибка человека: Почему ошибаются опытные специалисты? Касьян Елена, 305 группа

Концепция ошибки • Ошибка – результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. В случае ошибки результат, который уже получен, не соответствует намеченному, требуемому. • Сама ошибка определяется только негативно. • Время позволяет увидеть новые стороны действий человека. – Прошлое: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. – Будущее: тренировки и профилактические меры направлены на будущее, на уменьшение количества ошибок.

Что такое действие? • Действие предполагает точное исполнение. • Чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия неуловим. • Об ошибке нельзя говорить, пока действие не закончилось.

Социально-психологические аспекты трудового процесса • Причины ошибки могут быть из-за действий лидера, временной несогласованности, из-за особенностей внутригруппового взаимодействия. • Требование абсолютной безошибочности оператора ведет к возрастанию внимания к точности результатов, высокий контроль, аккуратность. Но увеличивается давление на специалиста, возрастает тревожность.

Сознание и бессознательное • Контроль самого субъекта за исполнением своего действия – одна из важных функций сознания. • Процесс труда в основном совершается автоматически, а сознательное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. • Двигательные автоматизмы – отличительная черта профессионального труда. • Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие.

Операции, культура, язык • Внешний критерий исполнения операций – субъект определяет хорошо или плохо он владеет операцией, качество исполнения действия. • Внутренний критерий – уверенность субъекта в себе. • Операции – способы овладения отдельными функциями, имеются в каждой культуре. Операции строятся из формы мышечной работы (напряжение, движение, дыхание, образной сферы, языковые формы). • Операция существует в тот момент, когда выполняется.

• Исполняемая операция – особый тип настоящего, которое объединяет будущее и прошлое с текущим процессом. Выполняя операцию субъект имеет представление о результате – будущее. Задание которое он получил, он помнит – прошлое. • Для исполнения операции необходимо присутствие субъекта, также нормальное состояние, обстановка, мотивация.

• «Способность субъекта выполнить операцию» • «Субъект владеет системой операций»

• Признаки операций: – легкость, плавность исполнения – видимое напряжение и усилие – возможность интерпретации • Если все признаки отсутствуют, субъект не владеет операцией. • Отличие операции от действия – совершенно другой подход, лишен пространственно- временной специфики, внеситуативен.

Расследование происшествий: вина и ответственность • Важно установить явилась ли ошибка случайностью или на есть закономерный результат предыдущей деятельности. • Расследование и анализ ошибочных действий ведется с помощью большого количества методов: – Клинический метод и психологическая экспертиза – детектор лжи, наборы психологических задач (на память, внимание, восприятие, мышление) – Н. А. Носов – Метод многостороннего кольцевого опроса – Наблюдение, интервью, моделирование • Ошибка допущенная оператором обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания.

Переживания субъекта в ходе расследования • Й. Расмуссен: Подход к расследованию происшествий, анализу ошибок операторов • Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке. Будут виноваты методисты, которые довели исполнение до автоматизма. Оператору следует остановиться и подумать, только потом выполнить заученные операции или отказаться от них. • За ошибки можно наказывать только в тех случаях, когда выполнение задач не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания.

Классификация ошибок • В лаборатории инженерной психологии под руководством П. Фиттса проводилось исследование летных происшествий. • Ошибки: – пространственные – временные – перцептивные – двигательные

Приведем более поздние данные, собранные Р. Дженсеном: События со смертельным События без смертельного исходом исхода процедуры 4, 6% 264 8, 6% 2230 сенсо- 43, 8% 2496 56, 3% 14561 моторные акты принятие 51, 6% 2940 35, 1% 9118 решения всего случаев 5700 25909

Тип ошибки Относительная частота 1. Неправильный отсчет показаний приборов, 18 индикаторное устройство которых делает несколько оборотов. Ошибка в понимании двух или более стрелок или стрелки и вращающейся шкалы, наблюдаемой через “окно” 2. Неправильная интерпретация направления 17 движения индикаторного устройства. Ложное толкование показаний прибора, в результате чего последующая реакция усугубляет, а не улучшает нежелательные условия 3. Неправильная интерпретация зрительных и 14 звуковых сигналов. Неправильная реакция на сигналы рукой, на сигнальные огни и звуки или радиосигналы 4. Ошибки, вызываемые недостаточной 14 четкостью. Плохое различение цифр, делений шкалы или стрелок, недостаточно ясных, чтобы сделать отсчет быстро и точно 5. Ошибка идентификации показаний. 13 Ошибочный отсчет нужной величины по другому прибору или по другой шкале многострелочного прибора

Тип ошибки Относительная частота 6. Использование неработающего прибора. 9 Показание неработающего или неисправного прибора воспринимается как правильное 7. Неправильная интерпретация цены деления. 6 Затруднения в отсчете показания, которое требует интерполирования между двумя числовыми отметками, или ошибки в оценке значения числовой отметки 8. Ошибки, связанные с иллюзией. 5 Трудности, возникающие в результате несоответствия восприятия показаниям приборов 9. Неснятие показаний прибора. В нужное 4 время отсчет показания прибора не производится Итого 100

• 70% летных происшествий случаются по вине человека. Принятые объяснения: халатность, недоученность, недисциплинированность пилотов. • Вина ошибки часто лежит не на операторе, а на том человеке, который обеспечивает его работы – конструкторе, методисте-инструкторе, разработчике правил безопасности и технологии труда. • Большинство ошибок сводится к пространственным и временным нарушениям. • Случается, что в ошибке оператора виноват психолог. Ошибки психолога и педагога обнаруживаются при неправильном обучении и прогнозе.

Почему люди не учатся на своих ошибках? • Ошибка должна быть принята человеком, он должен признать ошибку и принять вину на себя. • Есть две позиции: субъекта – он внутри процесса и инструктора, и судьи – смотрит со стороны. • Действие протекает в двух планах: 1. План смысла (целостен), 2. План отдельных операций (допускает деление на отдельные части).

• Что бы ошибка стала достоянием опыта, признание должно быть глубоким. Ошибка должны быть тщательно и всесторонне обдумана. Поиск выхода должен быть доведен до конкретных систематических мероприятий. • Не следует забывать и об импульсивности человека: хорошо подготовившись, он может совершить неожиданное действие.