ОРВИ у детей Профессор И.

ОРВИ у детей Профессор И. И. ЛЬВОВА Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава Пермь 2006

Терминология МКБ-10 ОРИ (острая респираторная инфекция) и ОРЗ – синонимы Это этиологически разнородные неспецифические инфекционные острые заболевания различных отделов респираторного тракта, передающиеся воздушно- капельным путем o ОРИ с поражением верхних дыхательных путей o ОРИ с поражением нижних дыхательных путей По материалам научного симпозиума 2006 года

Терминология и статистика ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) вызывает ОРЗ в первые три дня у 90% детей Вирусно-бактериальная инфекция - до 45% случаев в более поздние сроки Хламидийная – 7% Микоплазменная – 15% По материалам научного симпозиума 2006 года

Поражение дыхательной системы Локализация Клинические проявления Полость носа Ринит Глотка Фарингит Гортань Ларингит Трахея Трахеит Бронхит Пневмония

Особенности эпидемиологии o Закрытые детские коллективы с низким уровнем здоровья – «парники» для формирования вирулентных штаммов возбудителя – старт эпидемии; o Источник инфекции - больной ребенок или с остаточными явлениями в ДДУ, школе Срок изоляции не менее 6 дней Допуск в ДДУ и школу не менее, чем через 10 дней без остаточных явлений o Трансплацентарный путь передачи – в/у инфицирование o Внутрибольничное инфицирование

Механизмы противовирусной защиты o барьерные – целостность респираторного тракта и бактерий сапрофитов o ранние неспецифические - интерфероногенез, адекватная температурная реакция, секреторные Ig A, альвеолярные макрофаги, лимфоциты, Т- киллеры (лимфоидная ткань ассоциированная с дыхательными путями) o Специфические - пассивный иммунитет у детей 1 года жизни (Ig. G матери), активный иммунитет (полноценные Ig. G после трехмесячного возраста)

Грипп o Великое бедствие планеты - единственная инфекционная болезнь, дающая пандемии o Вызывается самым молодым на Земле, изменчивым и агрессивным РНК-содержащим вирусом

- 10 подтипов (выход) o Антигенный дрейф - смена 1 антигена (эпидемии через 2 -3 года) o Антигенный шифт - смена 2 антигенов (пандемии через 11 -18 лет) o Состав вакцины «Ваксигрипп» : гемагглютинин и нейраминидаза вирусов: А(H 1 N 1), A(H 3 N 2) + гемагглютинины вируса В Рекомендуемые дозировки: o от 6 мес. до 10 лет – по 0, 25 мл (1 доза) двукратно через 1 месяц o старше 10 лет – 0, 5 (2 дозы) однократно - 13 подтипов (адсорция)

Опорные симптомы типичного гриппа o Преобладание интоксикации над местным процессом o Острое начало с ознобом, лихорадкой o Острое течение o «Сухой катар» верхних дыхательных путей в виде ринита, трахеита o Гиперемия органов ротоглотки без выраженного отека, «зернистость» , подчеркнутость сосудов, геморрагическая энантема o Респираторный токсикоз в виде нейротоксикоза (гипертермический, менингеальный, менингоэнцефалический синдромы) o Геморрагический синдром, первичное поражение легких o Эпидемический сезон

Опорные симптомы парагриппа • отсутствие выраженной интоксикации • незначительное поражение ротоглотки • «сухой катар» верхних дыхательных путей (маркер - ларингит) Типичное осложнение – «ложный» круп Классификация • по локализации поражения • по степени тяжести

Классификация риновирусной инфекции o по локализации поражения o по степени тяжести Опорный симптом ринорея без выраженной интоксикации

Опорные симптомы реовирусной инфекции o двухэтапное течение o легкий катар верхних дыхательных путей (первые 2 -3 суток) o внезапное развитие абдоминального синдрома (энтерит) o токсикоз с обезвоживанием

Опорные симптомы аденовирусной инфекции • Выраженность интоксикации и местного процесса • Затяжной характер лихорадки, чаще постепенное начало • Катар дыхательных путей с выраженным отеком, продукцией слизи ( «влажный» катар) - обильная ринорея, влажный кашель • Гиперемия органов ротоглотки с отеком, • налеты на миндалинах, задней стенке глотки (фолликулярный, гранулематозный, пленчатый фарингит) • Конъюнктивит (фолликулярный, пленчатый)

Опорные симптомы аденовирусной инфекции o Лимфаденит o Гепатомегалия o Диарея o Пятнисто-папулезная сыпь o «Ползучее» и волнообразное течение o Склонность к хроническому течению (верифицирующие признаки – аденоиды, гипертрофия небных миндалин, региональный лимфаденит, однотипность рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей)

Классификация аденовирусной инфекции По типу (по основному синдрому) По дополнительному По тяжести синдрому 1. Катар дыхательных путей 1. Круп 1. Легкая (самая распространенная форма) 2. Фарингоконъюнктивальная лихорадка 2. Бронхообструктивный 2. Средней (самая типичная форма) синдром тяжести 3. Конъюнктивит, 3. Диарея 3. Тяжелая кератоконъюнктивит 4. Пленчатый конъюнктивит 4. Конъюнктивит 5. Тонзиллофарингит (чаще у детей старше 5 лет) 6. Пневмония 7. Мезаденит 8. Геморрагический цистит

Острый тонзиллофарингит

Ангина

Диагноз должен включать o ОРВИ (предполагаемый этиологический агент) o По типу (в соответствии с клинической классификацией) o Уровень поражения респираторного тракта o форма тяжести o осложнения o сопутствующий диагноз (преморбидный фон)

Уровень поражения респираторного тракта o Ринит и назофарингит (МКБ-10: J 00) o Фарингит (МКБ-10: J 02) o Ларингит (МКБ-10: J 04, 0) o Бронхит (МКБ-10: J 20) o Бронхиолит, обструктивный бронхит (МКБ-10: J 21)

Тяжесть определяется o Глубиной поражения респираторного тракта o Выраженностью интоксикации o Осложнениями

Осложнения ОРВИ, связанные с действием вирусов o Синдром крупа Чаще во время эпидемии гриппа, во внеэпидемический период – при парагриппе o Обструктивный бронхит Чаще при РС-инфекции у детей первых месяцев жизни o Абдоминальный синдром – вирусная диарея (энтерит) Чаще при респираторно-кишечных, энтеровирусных, аденовирусной и коронавирусных инфекциях у детей младшего возраста o Поражение сердца o Острая почечная недостаточность Чаще младший возраст

Осложнения ОРВИ, связанные с действием вирусов При гриппе еще 3 осложнения (варианты течения) o Церебральные поражения (нейротоксикоз, менинго-энцефалит, поражения церебральных нервов) o Геморрагический синдром (петехии на лице и верхних отделах туловища, носовые кровотечения из сплетения Киссельбаха, арахноидиты, энцефалиты, геморрагический отек легких , ДВС) o Первичное поражение легких

Осложнения ОРВИ, связанные с бактериальными наслоениями o Пневмония o Отит o Ангина o Синусит o Пиелонефрит и др.

Особенности ОРВИ у детей первых месяцев жизни I место среди причин летальных исходов у детей от 3 -х месяцев до года (токсические формы) Врожденные формы o При заражении в ранние сроки - низкая масса тела, пороки развития o При заражении от матери в последние три дня перед родами или во время родов - две формы : - легкий катаральный процесс ( ринит, фарингит, чаще всего не диагностированный и не пролеченный) Возможно формирование латентной или хронической инфекции, играющей определенную роль в «синдроме внезапной смерти» , возникающем, как правило, в условиях социально проблемных семей

Особенности ОРВИ у детей первых месяцев жизни - тяжелые местные и генерализованные формы с быстрым присоединением бактериальных и других смешанных инфекций часто с летальным исходом o Неспецифические проявления в виде TORCH-синдрома (отек. геморрагии и др. ). а также интерстициальный нефрит, миокардит, гепатит, энцефалит При подозрении на ВУИ необходимо выяснить болела ли мать ОРВИ за 3 дня до родов или во время родов, уточнить характер клинической картины

Особенности ОРВИ у детей первых месяцев жизни Приобретенные формы o Наиболее часто встречаются аденовирусная и респираторно- синцитиальная инфекции, грипп В, С o Сходство клинической картины при различной этиологии Большое значение имеет эпидемиологический анамнез с уточнением клинической картины ОРВИ у контактных лиц

Особенности проявления интоксикации o Начало постепенное без озноба o температура может быть нормальной или субфебрильной o выраженная инверсия сна (сонливость днем. возбуждение ночью) o возбуждение, сменяющееся гиподинамией o срыгивание, вздутие живота, энтеритический стул (абдоминальный синдром) o чаще токсические формы заболеваний, при которых нейротоксикоз может протекать сразу в виде судорог (менингеальный или менингоэнцефалитический синдром) без гипертермии, быстро приводя к отеку мозга

Особенности осложнений o интерстициальная пневмония со скудными клинико-рентгенологическими признаками: бледность, периодический цианоз носогубного треугольника, напряжение крыльев носа, ячеистость легочного рисунка o инфекционно-аллергический миокардит Частые ОРИ с первых дней жизни требуют обследования на ВУИ

Правила лечения ОРВИ o При неосложненных формах антибактериальная терапия противопоказана o При легких формах противовирусные препараты не назначаются o При среднетяжелых формах этиотропная противовирусная терапия обязательна o При тяжелых формах препараты выбора – иммуноглобулины o Возможно сочетание препаратов с различным механизмом действия и путями введения Предпочтительна респираторная ингаляционная терапия

Препараты интерферона Природные o ЧЛИ сухой (1 000 МЕ ИФ а) – аппликации с экспозицией o Лейкинферон (10 000 МЕ ИФ а и интерлейкины) - в/м и ингаляционно

Препараты интерферона Синтетические o Реаферон (ампулы 10 000 МЕ/мл ИФ а-2 а) в/м o Виферон-1 (суппозитории 150 тыс. МЕ ИФа-2 b с витаминами С и Е) детям до 7 лет по 1 свече 2 раза в день o Виферон-2 (суппозитории 500 тыс. МЕ ИФ а-2 b с витаминами С и Е) детям старше 7 лет по 1 свече 2 раза в день o Кипферон (суппозитории 150 тыс. МЕ ИФ а-2 b с витаминами С, Е и комплексный ИГ) o Гриппферон (флакон капсулы по 10 мл; в 1 мл 10 тыс. МЕ ИФ а-2 b) -интраназально

Индукторы интерферона o Циклоферон (табл. кишечнорастворимые 0, 15 г) – до еды 1 раз в сутки детям 4 -6 лет 1 табл. , 7 -11 лет- 2 табл. , старше 11 лет-3 табл. Препарат вводится также в/м и в/в o Арбидол (табл. 0, 05; 0, 1, капс. 0, 1) – до еды 4 раза в сутки детям от 2 до 6 лет - 0, 05; 6 -12 лет - 0, 1; старше 12 лет – 0, 2 o Амиксин (тилорон - табл. 0, 06; 0, 125) – после еды старше 7 лет 0, 06 1, 2, 4 день при неосложненных формах (всего 3 табл. ), при осложненных - 4 табл. (+ на 6 день) o Неовир (амп. ) – 4 -6 мг/кг в/м

Противовирусные препараты других групп o Анаферон (антитела к Иф y в гомеопатических разведениях) по одной табл. на прием (держать во рту до полного растворения) 8 табл. в 1 сутки; со 2 до 7 суток – 3 табл. o Тамифлю (озельтамивир – капсулы 0, 075) детям старше 12 лет по 0, 075 2 раза в сутки

Разрешенные НПВС для использования у детей младше 12 лет o Препаратами первого ряда для кратковременного лечения (1 -3 дня) (и безрецептурного отпуска) лихорадочного и умеренного болевого синдромов могут быть только парацетамол (разовая доза 15 мг/кг) и ибупрофен (разовая доза 7, 5 -10 мг/кг) в лекарственных формах, предназначенных только для детей o При врачебном контроле могут использоваться диклофенак и нимесулид

Алгоритм выбора назальных деконгестантов Возраст Топические Препарат выбора Альтернативный 0 -4 недель Називин 0, 01% (капли) - 1 мес. -1 год Називин 0, 01% (капли) - 1 -2 года Називин 0, 025% (капли) - 2 -6 лет Називин 0, 025% (капли) Ксилометазолин 0, 05% (капли) или Ксимелин 0, 05% ксимелин 0, 05% (спрей) Отривин 0, 05% Галазолин 0, 05%

5 «М» действия лазолвана o Моторик - ускоряет транспорт слизи, усиливая физиологическую активность мерцательного эпителия o Мукорегулятор – стимулирует секреторные клетки бронхов o Муколитик – растворяет застойную мокроту, уменьшает количество и вязкость o Модулятор – стимулирует выработку сурфактанта, улучшая местный иммунитет o Модификатор – частично подавляет кашлевой рефлекс при непродуктивном кашле

Современная патогенетическая коррекция воспалительных изменений слизистой дыхательных путей Эреспал (фенспирид) уменьшает o Проявления воспаления (отечность, гиперсекреция. гиперреактивность) o Синтез простагландинов и лейкотриенов o Высвобождение цитокинов (ФНО) Проявляет антогонизм к Н 1 -гистаминовым рецепторам Блокирует а 2 -адренорецепторы Хорошо переносится детьми любого возраста

Возможности местной антибактериальной терапии Биопарокс (фюзафюнжин) позволяет при подозрении на бактериальное осложнение o Сократить необоснованное назначение системных антибиотиков o Снижая обилие пневмотропных бактерий, уменьшить частоту бактериальных осложнений, не приводя к селекции резистентных штаммов o Обеспечить оптимальную дозу антибиотика (1 доза 4 раза в день) непосредственно в месте инфекции

Выбор антибиотиков для амбулаторного лечения бактериальных осложнений o Пенициллины I-го ряда эмпирической терапии (расширенный спектр действия) Амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав) Ампициллин/сульбактам (уназин) 2 -3 раза в сутки o Макролиды «Новые» с повышенным профилем безопасности 1 -2 раза в сутки Макропен (мидекамицин) Рокситромицин (рулид) Азитромицин (сумамед) «Старые» в специальных суспензиях или сиропах с приятным фруктовым вкусом Эритромицин (грюнамицин, илазон)

Выбор антибиотиков для амбулаторного лечения бактериальных осложнений o Цефалоспорины I-го поколения 2 -3 раза в сутки Цефалексин Цефаклен Цефадроксил (дурацеф) II-го поколения 2 раза в сутки Цефаклор (цеклор) Цефуроксим-аксетил (зиннат) III-го поколения Цефтибутен Цефиксим

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ОРВИ ПРЕДЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД (диспозиционная профилактика) Препараты первой линии Поддерживающая Время года защиты терапия Специфическая вакцинация Массовая неспецифическая Сентябрь- против гриппа детей с 6 иммунопрофилактика октябрь, месячного возраста, взрослых и в организованных коллективах, март-апрель детей в семьях детей раннего особенно, закрытых, на территориях с возраста, «больных» детей повышенным уровнем заболеваемости, при проведении массовых Вакциноподобные препараты ревакцинаций (нагипол или дибазол, местного действия ИРС 19, настойка элеутеракокка, имудон поливитамины для детей с 6 лет; Лечебно-оздоровительные циклоферон, поливитамины –с 4 лет и мероприятия (закаливание, виферон-1 для детей раннего возраста) массаж, ЛФК, санация и индивидуальная иммунотерапия и хронических очагов инфекции реабилитация детей с клиническими и др. ) проявлениями ВИН (в т. ч. рибомунил, бронхомунал, ликопид, полиоксидоний и др. )

Поколения противогриппозных вакцин для профилактики гриппа Цельновирионные вакцины Сплит вакцины Гемагглютинин Внутренние антигены Нейраминидаза Гемагглютинин Липидный слой Внутренние Нейраминидаза антигены Субъединичные вакцины Know How вакцины Инфлювак: субъединицы в Гемагглютинин виде сфероподобных «розеток» обеспечивают иммунный ответ равный ЦВВ. Нейраминидаза

Разрешенные в России субъединичные гриппозные вакцины и схемы их применения Возраст Вакцина Кратность Способ Доза С 6 мес. Инфлювак – трехвалентная вакцина 2 раза для п/к 0, 25 до 3 лет неболевших в/м гриппом 4 -14 лет Инфлювак – трехвалентная вакцина 1 п/к 0, 5 в/м Старше 14 Инфлювак – трехвалентная вакцина 1 п/к 0, 5 лет в/м С 6 мес. Гриппол – антигены вирусов гриппа А и 2 раза для п/к 0, 25 до 3 лет В, связанные с полиоксидонием неболевших в/м (форсифицированная вакцинация) гриппом Старше 3 Гриппол – антигены вирусов гриппа А и 1 п/к 0, 5 лет В, связанные с полиоксидонием в/м (форсифицированная вакцинация)

ИРС 19 иммунорегуляторный респираторный спрей Приготовлен из лизатов 19 штаммов наиболее частых бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей Применяется в виде аэрозоля, покрывающего тонким слоем слизистую оболочку носа, что способствует быстрому проникновению препарата

Состав препарата Имудон Смесь лизатов: 0, 050 г. § Lactobacillus acidophilus; § Lactobacillus lactis; § Lactobacillus fermentatum; § Streptococcus pyogenes; § Streptococcus faecalis; § Streptococcus faecium; § Streptococcus sanguinis; § Staphilococcus aureus; § Klebsiella pneumoniae; § Corynebacterium pseudodiphtericum; § Fusiformis fusiformis; § Candida albicans. Имудон - иммуномодулятор местного действия со свойствами вакцины

Циклоферон o Отечественный синтетический индуктор синтеза интерферона, аналог природного алкалоида, прошедший длительные и разнообразные клинические испытания более 10 лет o Не описано побочных действий o Преимущества: быстрое проникновение в кровь, высокая биодоступность, возможность энтерального применения в виде таблеток, широкий спектр биологической активности (иммуномодулирующей, противовоспалительной, противовирусной, антипролиферативной) o при иммунодефицитных состояниях различного происхождения

Схема неспецифической иммунопрофилактики детей 4 -х летнего возраста и старше Циклоферон по 1 -3 таб. (0, 15) по схеме в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и т. д. (всего 10 -30 таб. , 1 месяц) Алвитил - 1 таб. 1 -2 раза в день 1 месяц ИРС-19 2 раза в день 2 недели

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД (экспозиционная профилактика) Препараты первой линии Поддерживающая Время года защиты терапия Этиотропные Адаптогены, фитопрепараты Ноябрь- препараты в. т. ч. аэрофитотерапия, декабрь для экстренной гомеопатические средства профилактики (афлубин и др. ), (ремантадин, альгирем, поливитамины, арбидол, амиксин, адапромин, бонафтон, элиминационная терапия оксолиновая мазь (физраствор, р-р соли озельтамивир, «Ахиллес» , занамивир; Аква марис, щелочные интерфероны: ЧЛИ, растворы) гриппферон, виферон, и их индукторы, особенно, циклоферон)

НАЧАВШЕЕСЯ ЗАБОЛЕВАНИЕ Препараты первой линии Патогенетическая, симпоматическая и иммунокоррегирующая терапия Интенсивная этиотропная o Дезинтоксикация терапия: ремантадин, o Респираторный уход альгирем, арбидол, амиксин, o Продолжающаяся или вновь начатая адапромин, бонафтон, у иммунокомпрометированных лиц оксолиновая мазь, иммуномодулирующая терапия озельтамивир, занамивир; препаратами микробного происхождения Интерфероны (ЧЛИ, (рибомунил, биостим и др. ); гриппферон, виферон) и их тимусного; костномозгового (миелопид, цитокины и индукторы, особенно, др. ); циклоферон в сочетании с синтетического (диуцифон, курантил и ИРС 19 или имудоном др. индукторы эндогенного ИФН; тимоген, ликопид, полиоксидоний)