ОРВИ и ГРИПП. Тактика ведения в амбулаторных условиях Заведующая кафедрой семейной медицины проф. О. Ю. Кузнецова
Определение • ОРВИ - это группа различных по этиологии (вирусные, бактериальные, атипичные микроорганизмы ) и локализации воспалительных поражений дыхательных путей, возникающих в результате аэрогенного инфицирования.
Эпидемиология • По данным Роспотребнадзора 92, 1% случаев в общей структуре регистрируемых инфекционных заболеваний составляют грипп и ОРВИ • Осенью и весной - вирусы парагриппа • Зимой респираторно–синцитиальное вирусное заболевание • На протяжении всего года аденовирусная инфекция
Зависимость от возраста • Наибольшая частота среди детей в возрасте от 6 мес до 6 лет и составляет от 4 до 8 заболеваний в год. • В старших возрастных группах незначительное снижение заболеваемости, у детей школьного возраста - от 2 до 6 случаев в год • Среди взрослого населения - не превышает 2– 3 заболеваний на протяжении года.
Источник инфекции и пути передачи • Источник инфекции – больной человек • Передача возбудителей происходит в основном воздушнокапельным путем, но может встречаться и контактно-бытовой путь передачи
Пути передачи Контактно-бытовой путь передачи (рукопожатие) при вирусных инфекциях респираторного тракта наиболее характерен для риновирусной инфекции и аденовирусной инфекциях
Факторы, достоверно повышающие риск заболевания • • • Холодное время года Тесный контакт с больным ОРЗ Тесный контакт с детьми младшего возраста Рукопожатие с больным человеком Попадание вируса на слизистую носа или глаз Контакт с инфицированными предметами • Посещение детского дошкольного учреждения
Факторы, предположительно повышающие риск заболевания • Нахождение вблизи больного (передача воздушнокапельным путем) • Поцелуи • Эмоциональные перегрузки
Неспецифическая профилактика • Закаливание, рациональное питание • Правильный режим дня, занятия физкультурой • Прогулки на открытом воздухе • При сезонном подъеме целесообразно использовать марлевые повязки или маски • Защитные свойства сохраняются только в течение 2– 3 часов • Частое мытье рук с мылом
Медикаментозная профилактика • Фитоадаптогены (производные эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки и т. д. ) • Индукторы интерферона
Эхинацея • Растительный биогенный стимулятор оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие • Раствор, таблетки, пастилки для детей • По 10– 20 капель 2 раза в день в течение 14 дней
Анализ имеющихся иммуномодуляторов, применяющихся при гриппе и ОРВИ • В обзоре подчеркивается, что доказательная база для их применения отсутствует • interferon inducers including Amyxin, Amizon, Anandin, Arbidol, Blasten, Cycloferon, Galavit, Groprinosine, Hepon, Immunoxel, Dzherelo, Kagocel, Larifan, Ligfol, Likopid, Mebavin, MIGI-KLP, V-5 Immunitor, SCV-07, Milife, Neovir, Poludan, Ragocin) • Silin DS, Lyubomska OV, Ershov FI, Frolov VM, Kutsyna GA • Curr Pharm Des. 2009; 15(11): 1238 -47 • Synthetic and natural immunomodulators acting as interferon inducers//Curr Pharm Des. 2009; 15(11): 1238 -47
Возбудители • Представители респираторных вирусов: риновирусов, коронавирусов, респираторно –синцитиального вируса, вирусов парагриппа и аденовирусов. • Вирусно-бактериальные ассоциации, бактерии, грибы, простейшие. • Условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы, являющиеся частью обычной флоры дыхательных путей • Гемофильная палочка
Патогенез • Первичная репликация респираторных вирусов происходит в эпителиальных клетках дыхательных путей • В развитии воспалительного процесса большое значение имеют медиаторы воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) • Кроме поражений респираторного тракта, характерным является нарушение микроциркуляции, повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов
Клиника • Общие симптомы (лихорадка, озноб, общее недомогание, потеря аппетита) • Местные симптомы (затрудненное носовое дыхание, чиханье, боль в горле, насморк и кашель) • Длительность инкубационного периода в среднем 2 -3 дня • Наиболее длительный инкубационный период 5 -7 дней при аденовирусной респираторной инфекции
Клиника • Температура тела у взрослых нормальная или субфебрильная • Общая интоксикация выражена слабо • Заболевание может сопровождается сухим, грубым «лающим» кашлем, осиплостью голоса • При осмотре умеренно выраженная гиперемия слизистой мягкого неба, небных дужек и иногда задней стенки глотки.
Клиника ОРВИ аденовирусной этиологии • Лихорадка может принимать волнообразный характер • При осмотре выявляется лимфаденопатия • Иногда увеличение печени и селезенки
Диагностика Короткий инкубационный период (2 -3 дня) Умеренная интоксикация Субфебрильная температура Респираторно-катаральный синдром (ринит, трахеобронхит, фарингит, ларингит) • Дифференциальную диагностика с гриппом, инфекционным мононуклеозом. • •
Местные симптомы ОРВИ • Воспаление слизистых оболочек респираторного тракта, что клинически у детей проявляется чиханьем, затрудненным носовым дыханием, болью в горле, насморком и кашлем. • В большинстве случаев ОРВИ у детей протекают нетяжело, поэтому наблюдение за ними и их лечение целесообразно осуществлять в амбулаторных условиях.
Особенности ОРВИ у детей • Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов • Лихорадка, озноб, ухудшение аппетита, недомогание возникают не только из-за кратковременной вирусемии, но и в результате системного воздействия на организм провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли и др. ).
Осложненное течение у детей • Бронхит, бронхиолит • У младенцев - пневмония или бронхиолит • Характерно повышение температуры до высоких значений, нарастание признаков интоксикации (сильная головная боль, тошнота, рвота) • Сухой приступообразный кашель, стридорозное дыхание • Жесткое дыхание, влажные разнокалиберные и свистящие сухие хрипы
Лечение Режим Адекватный уход Рациональное питание Этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия • Максимальная эффективность этиотропной терапии может быть достигнута, если лечение начинается с первых часов заболевания • •
Этиотропное лечение • Противовирусные препараты: • интерфероны (человеческий лейкоцитарный интерферон для интраназального введения, Виферон, Гриппферон) – до 1 года • Индуктор интерферона Анаферон, циклоферон – с 4 лет • Ремантадин - с 7 лет • Арбидол – с 3 лет – уровень доказательности С
Лихорадка • При повышении температуры тела до 38– 39°С у исходно здоровых детей можно ограничиться физическими методами охлаждения
Лихорадка. Медикаментозное лечение • У детей первых 2 -х мес жизни, пациентов с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, кровообращения, центральной нервной системы (ЦНС), метаболическими нарушениями, а также с фебрильными судорогами в анамнезе назначение антипиретиков при субфебрильной температуре
Антипиретики у детей • Парацетамол и ибупрофен (нурофен) • Применение ацетилсалициловой кислоты и ее производных недопустимо в связи с высоким риском развития синдрома Рейе • Парацетамол 10– 15 мг/кг на прием • Ибупрофен – 5– 10 мг/кг на прием • Повторное применение препаратов возможно не ранее чем через 4– 6 ч.
Синдром Рейе • Острая невоспалительная энцефалопатия • Возникает у детей и подростков вскоре после вирусной инфекции. • Жировая инфильтрация печени с развитием гипогликемии, повышением уровня трансаминаз, коагулопатией, увеличением содержания аммиака и уровня жирных кислот • Токсическое воздействие на ЦНС
Парентеральное применение • Метамизол (анальгин) и его аналоги • 5 мг/кг (0, 02 мл 25% раствора анальгина на 1 кг массы тела на введение), у детей 1 -го года жизни • 50– 75 мг/год (0, 1– 0, 15 мл 50% раствора анальгина на год жизни на введение) – у детей более старшего возраста • При признаках нарушения микроциркуляции – антигистаминные и спазмолитики
Осложненное течение • Повышение температуры тела при ОРВИ в течение 5 дней и более требует уточнения причин продолжения лихорадочного периода • Необходимо исключить возможные бактериальные осложнения ОРВИ (пневмония, синусит и др. ) • Обострение имеющихся инфекционновоспалительных заболеваний (пиелонефрит, аденоидит и др. ).
Лечение ринита. Деконгестанты • Улучшают самочувствие ребенка • Снижают риск развития синусита, евстахиита и острого среднего отита • Вирусное воспаление слизистой оболочки носа сопровождается уменьшением просвета носовых ходов, снижением адекватного дренажа параназальных синусов и аэрации среднего уха • Активизация условно-патогенной бактериальной флоры, что может приводить к развитию воспалительных изменений (отит, синуситы) • Способствуют уменьшению гиперемии и отека слизистой оболочки, снижению назальной секреции, восстановлению оттока слизи из параназальных синусов и нормализации в них давления
Деконгестанты • Топические сосудосуживающие средства имидазолины (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин) • Реже при ОРВИ применяются производные фенилэфрина для местного применения (назол, назол Бэби 0, 125% р–р ) • Препараты, содержащие адреналин и эфедрин, в последние годы не используются
Деконгестанты короткого действия Длительность действия 4 -6 ч нафазолин (нафтизин, санорин) тетризолин (тизин) инданазолин (фариал) Требуется частое использование - до 4 раз в сутки Оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистых носа В России применение нафазолина разрешено у детей старше 2 лет • В возрасте от 2 лет до 6 лет необходимо использовать 0, 025% раствор, выпускается в концентрации 0, 05% и 0, 1% , поэтому до 7 лет лучше не применять • • •
Деконгестанты средней продолжительности действия • Производные ксилометазолина (галазолин, длянос, отривин) • Продолжительность действия до 8 -10 ч • Не рекомендованы для применения у новорожденных, младенцев и у детей первых 2 лет жизни. • У детей в возрасте от 2 до 12 лет может использоваться 0, 05% раствор ксилометазолина • У детей старше 12 лет - 0, 1% раствор • Кратность не должна превышать 3 раз в сутки.
Деконгестанты длительного действия • Производные оксиметазолина (Називин) • Продолжительность действия 10 -12 ч • Клинический эффект достигается при более редком введении 2 раза в течение суток • При применении в рекомендованных дозах не вызывают нарушений мукоцилиарного клиренса
Деконгестанты длительного действия • • • Називин 0, 01% может применяться у новорожденных и детей грудного возраста Новорожденным назначают по 1 капле в каждый носовой ход 2 -3 раза в день С пяти месяцев - по 1 -2 капли в каждый носовой ход 2 -3 раза в день. У детей в возрасте от 1 года – Називин 0, 025% У детей школьного возраста используется Називин 0, 05%
Комбинированные препараты • Виброцил: фенилэфрин 2, 5 мг, диметиндена малеат 250 мкг в 1 мл • Фенилэфрин — адреномиметик устраняет отек слизистой оболочки носа и его придаточных пазух • Диметинден — блокатор гистаминовых H 1 рецепторов • Не снижает активности мерцательного эпителия слизистой оболочки носа. • Продолжительность действия до 6– 8 ч • Капли, гель и спрей. • В каплях у детей с 1 -го месяца по 1 капле • Гель или спрей — с 6 лет
Использование деконгенстантов у детей старшего возраста • У детей в возрасте старше 12 лет и у подростков могут применяться «взрослые» дозировки ксилометазолина в виде 0, 1% препаратов. • Оксиметазолин имеет преимущества, тк используется в меньшей концентрации 0, 05% • Альтернатива - системные деконгестанты при симптомах интоксикации (лихорадка, головная боль и др. ), если нет противопоказаний для их применения
Правила применения деконгестантов • Топические деконгестанты в виде назальных спреев • Более равномерно распределяются на слизистой носоглотки • Строгое соблюдении рекомендованного режима дозирования • Продолжительность использования не более 3 -5 дней побочные и нежелательные явления встречаются редко
Комбинированные препараты • Включают НПВС, антигистаминные средства, деконгестанты системного действия, аскорбиновую кислоту • Учитывая пероральный прием, комбинированные средства, включающие деконгестаны, следует применять с осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией
Препарат Параце тамол мг Фенил эфрин мг Фенир амин мг Лората- Кофеин дин мг мг Вит. С мг Риман тадин мг Колдрекс 500 5 нет 25 30 нет Колдрекс Хотрем 750 10 нет нет 60 нет Панадол экстра 500 нет нет 65 нет Фервекс 500 нет 25 нет 200 нет Тера. Флю 325 10 20 нет 50 нет Тера. Флю экстра 625 10 20 нет нет нет 300 50 Антигрип 360 пин максимум
Медикаментозный ринит • Развитие рефрактерности сосудов слизистой носа к адреномиметикам • Вторичная назальная вазодилатация • Повторное появление гиперемии и отека слизистой носа с нарушением носового дыхания и «заложенности» , несмотря на проводимую терапию • Чаще развивается при использовании препаратов короткого действия
Элиминационная терапия • Способствуют нормализации реологических свойств слизи • Активируют репаративные процессы в клетках эпителия слизистой оболочки носа • Восстанавливают двигательную активность реснитчатого эпителия ( аква марис, салин) • Показаны в комплексной терапии острого ринита
Долфин • Необходимость соблюдения правил применения • Важность обучения пациентов • Система противопоказана при отите
Антибиотики для местного применения • Фрамицитин (Изофра) – бактерицидный антибиотик аминогликозидового ряда • Острые риниты, острые ринофарингиты, синуситы Дети: однократная пульверизация в каждый носовой ход 3 раза в день.
Биопарокс • Антибиотик для местного применения. Обладает антибактериальной и противовоспалительной активностью. • In vitro Биопарокс® активен в отношении: Streptococcus spp. группы A, Streptococcus pneumoniae (старое название - Pneumococcus), Staphylococcus spp. , некоторых штаммов Neisseria spp. , некоторых анаэробов, а также Mycoplasma spp. , грибов рода Candida. Предполагается, что фузафунгин обладает аналогичной активностью in vivo.
Лечение кашля • Основная цель – улучшение реологических свойств мокроты, снижение адгезивности и увеличение эффективности кашля • Оптимальный водно-электролитный баланс • Ингаляции • Средства, стимулирующие отхаркивание; • Муколитические (или секретолитические) препараты • Комбинированные препараты (содержат два и более компонентов)
Средства, стимулирующие откашливание • Фитопрепараты: термопсис, алтей, солодка • Препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат • Способствуют увеличению объема бронхиального секрета • Действие непродолжительно, поэтому необходим прием малых доз каждые 2— 3 часа • Могут стимулировать рвоту
Отхаркивающие средства растительного происхождения • Геломиртол — миртол стандартизированный • Секретомоторное и секретолитическое действие: разжижение мокроты, активациия мукоцилиарного эпителия интенсивное выделение мокроты. • Противомикробное, иммуномодулирующее, спазмолитическое и вазодилатационное действие. • ПОКАЗАНИЯ: комплексная терапия для лечения острого и хронического бронхита, при воспалительных заболеваниях придаточных пазух носа (синуситы). • ПРИМЕНЕНИЕ: капсулы Геломиртол принимают за 30 мин до еды, запивая большим количеством холодной воды или другими напитками. При леченииострого воспалительного заболевания рекомендовано принимать по 2 капсулы препарата Геломиртол 4– 5 раз в сутки • При хроническом воспалительном процессе назначают по 2 капсулы Геломиртола 3 раза в сутки. Детям в возрасте 3– 10 лет следует назначать не больше половины рекомендованной дозы для взрослых.
Фитопрепараты разнонаправленного действия • Синупрет • Вербена, щавель, корень горечавки, соцветия бузины, цветки первоцвета • Оказывает антивирусное и противовоспалительное действие, одновременно усиливая секрецию (выделение) мокроты и слизи и облегчая их отхаркивание • • Antiviral activity in vitro of two preparations of the herbal medicinal product Sinupret® against viruses causing respiratory infections//Phytomedicine. 2011 Dec 15; 19(1): 1 -7 Glatthaar-Saalmüller B, Rauchhaus U, Rode S, Haunschild J, Saalmüller A.
МУКОЛИТИЧЕСКИЕ (СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ • Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др. ) • Разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество • Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы) • Муколитики наиболее часто являются препаратами выбора у детей первых 3 лет жизни
Ацетилцистеин (АЦЦ) • Разжижает мокроту, увеличивает ее объем, облегчает отделение • Действие связано со способностью свободных сульфгидрильных групп разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению ее вязкости • Противопоказания: беременность, язвенная б-нь, варикозно расширенные вены пищевода • Взрослым - по 200 мг 2 -3 раза в сутки в виде гранулята, таблеток или капсул. Детям 2 -6 лет - по 200 мг 2 раза в сутки или 100 мг 3 раза в сутки в виде водорастворимого гранулята; младше 2 лет - 100 мг 2 раза в день; 6 -14 лет - 200 мг 2 раза в сутки • В виде ингаляций
Комбинированные средства от кашля • Стоптуссин ( бутамирата цитрат и гвайфенезин) • Бутамират цитрат воздействует на центральное звено кашлевого рефлекса, не подавляет дыхательный центр, умеренное бронхоспазмолитическое, секретолитическое и местноанастезирующее действие, обеспечивающее противокашлевой эффект • Гвайфенезин по своему действию занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами • Показания: респираторные заболевания, сопровождающихся не только сухим, но и продуктивным кашлем.
Стоптуссин. Дозы • Применяется у детей с 1 мес и взрослых • Доза расчитывается с учетом массы тела • При массе тела до 7 кг - по 8 кап 3 -4 раза в сутки • 7 -12 кг - по 9 кап 3 -4 раза в сутки • 12 -20 кг - по 14 кап 3 раза в сутки • 50 -70 кг - по 30 кап 3 раза в сутки Соответствующее количество капель растворяют в 100 мл жидкости (вода, чай и т. п. ), принимают после еды
Рекомендации для родителей • Натуральные соки, приготовленные в домашних условиях, смешивать сок фруктов и овощей, разбавлять на 50% водой • Варенье из малины, калины, смородины, облепихи обладает уменьшает лихорадку. Две чайные ложки варенья положите в чашку и залейте кипятком. • Компот из шиповника и сухофруктов между приемами пищи. • Теплое молоко с добавлением сливочного масла и чайной ложки меда • Сироп из редьки эффективен для лечения кашля: срезать верхушку , сделать углубление, положить в него мед, поставить в темное место. Когда появится сок, давать ребенку по 1 чайной ложке три раза в день
Influenza virus (Orthomyxovirus influenza)
Международная система кодировки вирусов гриппа А/Бангкок/1/79(H 3 N 2) • обозначение типа вируса (А, В или С) = А; • географическое место выделения вируса = Бангкок • порядковый номер выделенного в данном году и в данной лаборатории вируса = 1 • год выделения = (19) 79 • обозначение антигенного подтипа = H 3 N 2 • Если вирус был выделен у животного (а не у человека), то после указания типа вируса указывается сокращенное название животного.
Изменчивость вируса гриппа Антигенный дрейф - незначительные изменения в структуре поверхностных антигенов, вызываемые точечными мутациями в генах. Происходит в период между пандемиями у всех типов вирусов (А, В и С) ежегодно Результат - эпидемии, так как защита от предыдущих контактов с вирусом и недостаточна. Антигенный шифт – изменения антигенной структуры гемагглютинина (H), а реже и нейраминидазы (N). Происходят через нерегулярные интервалы времени (10– 40 лет). Появляются вирусы с сильными отличиями от основной популяции, вызывающие пандемии
Вирус H 1 N 1 N. American H 1 N 1 (swine/avian/human) Eurasian swine H 1 N 1 PB 2 PB 1 PA H N A N P M AP NS PB 2 PB 1 PA HA NP NA MP NS Classical swine, N. American lineage Avian, N. American lineage Human seasonal H 3 N 2 Eurasian swine lineage PB 2 PB 1 PA HA NP NA MP NS Пандемический (H 1 N 1) 2009, комбинация компонентов свиного, птичьего и человеческого
Источник инфекции • Больной гриппом человек • Контагиозность начинается с конца инкубационного периода, зависит от выраженности респираторного синдрома и длится весь лихорадочный период, достигая максимума через 1 -2 дня после начала заболевания. • После 5 -7 -го дня болезни концентрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается, больной неопасен для окружающих.
Путь передачи инфекции • Воздушно-капельный • Вирус со слизистых дыхательных путей при дыхании, чихании, кашле, разговоре выделяется в огромной концентрации и может находиться в виде аэрозоля несколько минут. • Существует вероятность передачи инфекции через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду.
Сезонность • Эпидемии возникают, как правило, осенью или зимой (Северное полушарие) или весной и летом (Южное полушарие) • Длительность эпидемии 1 -3 месяца. • Затем происходит антигенный дрейф вируса (наиболее вероятно в районе экватора, где заболевания гриппом регистрируются круглогодично
Восприимчивость • Всеобщая • Наибольшее число заболеваний у детей в возрасте от 1 до 14 лет (37%) • У пожилых (10%). • Выше заболеваемость гриппом/ОРЗ в городах с численностью населения 1 млн. и больше - 11, 3%/29, 7% • В городах с населением от 500 тыс. до 1 млн. - 10, 9%/24, 1%, • В городах с населением меньше 500 тыс. - 9, 7%/22, 1%.
ПАТОГЕНЕЗ ГРИППА Репродукция вируса в клетках дыхательных путей Виремия, токсические и токсико-аллергические реакции Поражение дыхательного тракта с преимущественной локализацией процесса в каком - либо его отделе Бактериальные осложнения со стороны дыхательной и других систем; входными воротами инфекции служат некротизированные участки эпителия дыхательных путей Обратное развитие патологического процесса
Основные синдромы при гриппе. Общетоксический • Высокая лихорадка • Головная боль, лобно-теменная область • Преходящие менингеальные симптомы Ретроорбитальные боли • Разлитые остеомиалгии • Астения • Вегетативные расстройства: ознобы, жар, повышенная потливость
Респираторно-катаральный синдром Трахео-бронхит: болезненный и сухой кашель часто с прожилками крови, боли и жжение за грудиной Ринит: отек и набухание слизистой оболочки носа с последующей обильной ринореей, кровоточивость слизистой оболочки носа Фарингит: першение и боли в глотке, гиперемия и набухание ее слизистой оболочки Ларингит: осиплость голоса Интерстициальная пневмония: одышка и тахипноэ, боли, жесткое дыхание и сухие хрипы в проекции очага воспаления
Инфекционно-аллергический синдром • Отек Квинке • Крапивница
Специфические осложнения гриппа 1. ПНЕВМОНИЯ 2. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК 3. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 4. ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА 5. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (РДС) 6. (МЕНИНГО)ЭНЦЕФАЛИТ (особенно у детей) 7. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Неспецифические осложнения гриппа • • ОТИТ СИНУСИТЫ (гайморит и др. ) СТОМАТИТ АКТИВИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОЧАГОВ • ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ • РАЗВИТИЕИЕ АУТОИММУННЫХ ПРОЦЕССОВ, В ЧАСТНОСТИ • СИНДРОМ РЕЙЕ приеме аспирина
Особенности гриппа H 1 N 1 • В тяжелых случаях пандемического гриппа ухудшение в состоянии пациентов происходит обычно через 3 -5 дней после появления первых симптомов заболевания. • Нарастание клинической симптоматики происходит стремительно • В течение ближайших 24 ч развивается острая дыхательная недостаточность, требующая их немедленного помещения в отделение интенсивной терапии.
Дебют заболевания гриппом H 1 N 1 у больных с гриппозной пневмонией • Головная боль и непродуктивный кашель (почти у всех) • Одышка (80%) • Насморк (70%) • Боли в суставах (44 -26%) • Кровохарканье (30%) • Боль в горле (25%) • Тошнота и рвота (от 20 – 30%)
Особенности пневмонии при гриппе H 1 N 1 • Возраст - 20 -60 лет, • Пол. Преобладали женщины. 34 против 12 при сезонном гриппе • Поздняя госпитализация ( с 5 по 15 день болезни), что было связано с более легким началом заболевания гриппом H 1 N 1 по сравнению с сезонным гриппом.
Особенности течения гриппозной пневмонии • Уменьшение выраженности насморка, боли в горле, мышцах и суставах • Нарастают одышка и кашель без отделения мокроты, кровохарканье, симптомы интоксикации. • По различным шкалам оценки тяжести состояния в 3 раза чаще определялся прогностически неблагоприятный прогноз • Тяжесть состояния продолжает нарастать после госпитализации • Наиболее тяжелое состояние отмечается к 8 дню госпитализации. • Полиорганная недостаточность в 1, 5 раза чаще, чем при сезонном гриппе
Критические состояния при гриппе H 1 N 1 • Прогрессирующее поражение нижних отделов респираторного тракта с развитием респираторного дистресс синдрома. • Вторичные инфекции: пневмония, септический шок, почечная недостаточность, миокардит, менингоэнцефалит • Полиорганная недостаточность
Патогенез РДС при гриппе H 1 N 1 • Прямое повреждение вирусом эндотелиоцитов легочных сосудов • Нарушение проницаемости сосудистой стенки. • Нарушение проницаемости эндотелия легочных сосудов для плазменных белков и эритроцитов • Проникновение в пораженные ткани крови с цитокинами, ингибиторами протеиназ, иммуноглобулинами, фибриногеном. • Развитие «фибринового легкого • Резкое нарушение газообменных и негазообменных функций легких
Респираторные альвеолоциты, или альвеолоциты 1 -го типа • К безъядерным участкам альвеолоцитов 1 го типа прилежат также безъядерные участки эндотелиальных клеток капилляров. • Благодаря такому взаимоотношению клеток альвеол и капилляров барьер между кровью и воздухом чрезвычайно тонким
Альвеолоциты 2 -го типа • Участвуют в образовании сурфактантного альвеолярного комплекса • Синтезируют белки, фосфолипиды, углеводы, образующие поверхностно активные вещества, входящие в состав сурфактанта.
Особенности поражения легких при гриппе H 1 N 1 в 2009 -2010 гг у беременных • Наиболее тяжелое поражение • Тяжелое течение не связано со сроком беременности. • Стремительное развитие гипоксемия при легочной недостаточности в течение 1 -3 часов • Снижение сатурации кислорода до критических цифр в 58 -72%.
Поражение трахеи и легких при гриппе H 1 N 1
Амбулаторное ведение • • • Регулярный контроль динамики заболевания Показания для экстренной госпитализации: Высокая лихорадка более 3 дней Усугубление признаков интоксикации Одышка в покое или при физической нагрузке Цианоз губ Окрашенная кровью мокрота Боль в груди при дыхании и кашле Изменения психического статуса Гипотония
Рекомендации ВОЗ по лечению гриппа H 1 N 1 • Раннее эмпирическое назначение (48 ч) противовирусных препаратов в группах риска развития осложнений: – Дети младше 2 лет; – Взрослые 65 лет и старше; – Беременные женщины на всех сроках – Женщины , в послеродовом периоде (в течение 2 -х недель, а также те, у кого было прерывание беременности); – Лица, имеющие отягощенный анамнез (ХОБЛ, БА, ИБС, СН, пороки сердца, хронические заболевания печени и почек, сахарный диабет, ожирение 2 -3, нейрокогнитивные нарушения, ВИЧ-инфицированные) – Лица моложе 19 лет, получающие аспирин.
Информирование пациентов – Необходимо информировать пациентов, относящихся к группе риска об осложнениях гриппа, его первых признаках (температура, респираторные симптомы)и необходимости раннего назначения лечения; – Обеспечить быструю консультацию по телефону и клиническое обследование таких пациентов наравне с пациентами, которые сообщают о развитии тяжелых заболеваний; – Назначать эмпирическое этиотропное лечение пациентов высокого риска после телефонной консультации, если госпитализация не показана или в тех случаях, когда можно предотвратить задержку начала лечения.
Противовирусная терапия • Осельтамивир (Тамифлю) – 75 мг 2 раза в сутки • Принимают внутрь, независимо от приема пищи • Не позднее 2 сут от момента развития симптомов заболевания в дозе 75 мг 2 раза/сут в течение 5 дней • Для профилактики гриппа типов А и В взрослым - по 75 мг 1 -2 раза/сут в течение 6 нед. (во время эпидемии гриппа) • Максимальная суточная доза для взрослых составляет 150 мг.
ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ " О ПРИМЕНЕНИИ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРИППА, ВЫЗВАННОГО ВИРУСОМ ТИПА A/H 1 N 1. 25. 08. 2009 г. • В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H 1 N 1). 2. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.
Занамивир (реленза) • Применяют только для ингаляций через рот, с использованием устройства дискхалер • Рекомендуемая доза — 2 ингаляции по 5 мг/сут; в первые сутки лечения интервал между ингаляциями должен быть не менее 2 ч • В последующие дни ингаляции проводят с интервалом 12 ч, обычно в одно и то же время • Продолжительность лечения — 5 дней • Не установлена эффективность терапии, если занамивир начинают применять позднее чем через 2 дня после появления симптомов гриппа.
Занамивир при ХОБЛ и БА • Безопасность занамивира у пациентов с БА и ХОБЛ не установлена • Если ингаляция занамивира вызвала развитие бронхоспазма, дальнейшее его применение противопоказано • Эффективность и безопасность профилактического применения занамивира в период эпидемии гриппа не установлена
Рекомендуемые дозы осельтамивира суспензии для лечения детей старше 1 года и от 2 до 12 лет Масса тела, кг < 15 15 - 23 23 - 40 > 40 Доза 30 мг 2 раза в день 45 мг 2 раза в день 60 мг 2 раза в день 75 мг 2 раза в день Прод-ть курса лечения 5 дней
Рекомендуемые дозы осельтамивира суспензии для лечения детей в возрасте до 1 года Возраст Доза мг/кг 3 – 12 мес 3 - 2 раза в день 1 – 3 мес 2, 5 - 2 раза в 5 дней день 2 - 2 раза в день 0 – 1 мес* Продол жительность
Ингавирин • Противовирусный препарат – подавляет репродукцию вируса • Активен в отношении вирусов гриппа типа А (A/H 1 N 1, в т. ч. "свиной" A/H 1 N 1 swl, A/H 3 N 2, A/H 5 N 1)и типа В, аденовирусной инфекции, парагриппа, респираторносинцитиальной инфекции • Противовоспалительное действие обусловлено подавлением продукции ключевых провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ-1β и ИЛ-6)
Дозы • Препарат следует принимать внутрь, независимо от приема пищи, по 90 мг 1 раз/ в течение 5 -7 дней (в зависимости от тяжести состояния) • Прием препарата следует начать с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 36 ч oт начала болезни
Клинические исследования • Сравнительное исследование ингавирина (33 больных) и осельтамивира (25 больных) • Инфицированность вирусом Н 1 N 1 подтверждена вирусологически в обеих группах • Беременные в исследование не включались • Эффективность была сопоставима • Многоцентровые исследования не проводились. Публикации в международных журналах отсутствуют • Л. В. Колобухина, ЛН. Меркулова и др. Первый опыт применения препарата ингавирин при лечении больных гриппом, вызванным новым пандемическим вирусом А/H 1 N 1//Consilium Medicum. -2009. -#11. -С. 3 -6
Патогенетическая терапия при ОРВИ и гриппе 4 группы лекарственных препаратов, наиболее часто включаемые в комбинированные препараты: Ø Анальгетики – антипиретики (есть в составе практически всех комбинированных препаратов) Ø Антигистаминные препараты (в 57% препаратов) Ø Сосудосуживающие препараты из группы адреносимпатомиметиков (в 51% препаратов) Ø Аскорбиновая кислота (в 34% препаратов)
Рекомендации ВОЗ на послепандемический период Пандемический грипп (H 1 N 1) - 2009: Краткое сообщение № 23, 10. 08. 2010 • Вирус H 1 N 1 - (2009) будет продолжать циркулировать в качестве сезонного вируса. • Группы, определяемые во время пандемии как группы повышенного риска развития тяжелой или смертельной болезни, вероятно, останутся группами повышенного риска, однако число таких случаев может уменьшиться
Рекомендации ВОЗ, продолжение • Вакцинация остается важной мерой для снижения заболеваемости и смертности, вызываемых вирусами гриппа. • Пациентов с гриппом в тяжелом или ухудшающемся состоянии необходимо как можно быстрее лечить осельтамивиром • Пациентов с повышенным риском развития тяжелого заболевания или осложнений необходимо как можно быстрее лечить осельтамивиром или занамивиром
http: //www. who. int
Мониторинг устойчивости к противовирусным препаратам Рекомендации для лечения и профилактики Рекомендованы • Занамивир • Осельтамивир (ингибиторы нейроминидазы) Не рекомендованы • Амантадин • Римантадин (адамантаны) Morbidity and Mortality Weekly Report / January 21, 2011 / Vol. 60 / No. 1 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) World Health Organization (WHO) http: //www. who. int
Санкт-Петербург (2012 г. ) Типы вирусов (n=117) NB! Микст-инфекции
Сезон гриппа 2012/2013 (Северное полушарие) Вакцина Рекомендации ВОЗ • A/California/7/2009 (H 1 N 1)pdm 09 -like virus; • A/Victoria/361/2011 (H 3 N 2)-like virus; • B/Wisconsin/1/2010 -like virus. World Health Organization (WHO). Recommended сomposition of influenza virus vaccines for use in the 2012 -2013 northern hemisphere influenza season. Accessed from URL: http: //www. who. int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2012_13_north/en/.
Вакцины Российская Федерация • Ваксигрип (Vaxigrip) (Производитель: Санофи Пастер С. А. , Лион, Франция) В 0, 5 мл суспензии содержится по 15 мкг: A/California/7/2009 (H 1 N 1)pdm 09 -like strain [A/California/7/2009 (NYMC X-179 A)] A/Victoria/361/2011 (H 3 N 2)-like strain [A/Victoria/361/2011 (IVR-165)] B/Wisconsin/1/2010 -like strain [B/Hubei-Wujiagang/158/2009 (NYMC BX -39)]. VAXIGRIP® Inactivated Influenza Vaccine Trivalent Types A and B (Split Virion). Product monograph. 2012. http: //www. viha. ca
Вакцины Российская Федерация (продолжение) • Гриппол плюс (Grippol plus) Производитель: ООО «НПО Петровакс Фарм» Суспензия для в/м и п/к введения 1 доза (0, 5 мл) активное вещество: гемагглютинин эпидемически актуальных штаммов вируса гриппа производства «Эбботт Биолоджикалз Б. В. » , Нидерланды подтип A (H 1 N 1) 5 мкг подтип A (H 3 N 2) 5 мкг тип B 5 мкг иммуноадъювант Полиоксидоний® 500 мкг фосфатно-солевой буфер до 0, 5 мл не содержит консерванта
Инструкция по применению вакцины • Детям от 6 месяцев до 3 лет: – по 0, 25 мл двукратно с интервалом 4 недели; – по 0, 5 мл однократно, если ребенок в предыдущий сезон был вакцинирован против гриппа. • Детям старше 3 лет и взрослым без ограничения возраста по 0, 5 мл однократно. • Больным с иммунодефицитом возможно введение вакцины двукратно по 0, 5 мл с интервалом 4 недели.
Образование пациентов 6 ступеней 1. Избегайте близких контактов с больными людьми, держите дистанцию 2. Оставайтесь дома, если заболели 3. Закрывайте свой рот и нос при чихании и кашле 4. Чаще мойте руки. Если нет под рукой мыла, используйте спиртовые растворы 5. Избегайте прикосновений к своим глазам, носу или рту 6. Помните о здоровом образе жизни (сон, физическая активность, здоровое питание)
Использованные источники и ресурсы • А. И. Синопальников, И. В. Лещенко, Р. В. Козлов, А. Г. Чучалин и др. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА, ВЫЗЫВАЕМОГО ПАНДЕМИЧЕСКИМ ВИРУСОМ А/H 1 N 1/09. Метод. Реком. ФМБА, Москва. 2009. • http: //www. cdc. gov/flu/protect/habits. htm • Г. И. Онищенко Письмо от 02. 2011 № 01/1120 -1 -32 О направлении копии кратких рекомендаций П. А. Воробьева по дополнительной интенсивной терапии больных с пневмонией при гриппе (рекомендации экспертов формулярного комитета РАМН по дополнительной интенсивной терапии больных с пневмонией при гриппе) • Методические рекомендации Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга по лечению больных тяжелой формой гриппа H 1 N 1. Санкт-Петербург, 2009 г. 26 с. • Пандемический грипп (H 1 N 1) - 2009: Краткое сообщение № 23 • 10 АВГУСТА 2010 г. 2010. ВОЗ, ЖЕНЕВА: http: //www. who. int/csr/disease/swineflu/notes/ru/ • . Руководство по амбулаторно–поликлинической педиатрии/ Под ред. А. А. Баранова. – М. : ГЭОТАР–Медиа, 2006. – 608 с.
Скачать презентацию ОРВИ и ГРИПП Тактика ведения в амбулаторных условиях
ГРИПП_ОРВИ_2014.ppt