«ОРВИ, грипп в практике участкового

«ОРВИ, грипп в практике участкового терапевта (дифференциальный диагноз, осложнения, лечение, профилактика)» Цель: научиться проводить дифференциальную диагностику ОРВЗ, гриппа; назначать правильное лечение и осуществлять профилактику гриппа, ОРВИ в амбулаторно – поликлинических условиях

План лекции: 1. Эпидемиология ОРВИ 2. Критерии диагноза гриппа, ОРВИ 3. Лечение гриппа, ОРВИ 4. Профилактика гриппа, ОРВИ

l Острые респираторные заболевания (ОРЗ): l полиэтиологичная группа инфекций, объединяющая все острые неспецифические инфекционные заболевания респираторного тракта (от ринита до пневмонии) l общий патогенез и пути передачи l большинство (до 90%) ОРЗ вызывают респираторные вирусы и грипп, что оправдывает использование термина «острая респираторно- вирусная инфекция (ОРВИ)» , указывающего на небактериальную этиологию

В группу ОРВИ включают: - грипп (три серотипа: А, В, С) - парагрипп - аденовирусную инфекцию - респираторно – синцитиальную вирусную инфекцию - риновирусную инфекцию - микоплазменную инфекцию - энтеровирусную инфекцию - коронавирусную инфекцию (ТОРС): тяжелый острый респираторный синдром

Эпидемиология Источником заражения: больной человек или вирусоноситель (в течение 10 – 14 дней после инфицирования или заболевания). Пути распространения: воздушно-капельный, воздушно – пылевой, бытовой (через предметы: носовой платок, посуду, полотенца, игрушки и т. п. ) Ввиду строго типоспецифического иммунитета при ОРВИ один и тот же человек может на протяжении одного года переносить ОРВИ многократно. Уровень заболеваемости выше всего зимой (около 1/3 случаев). За период эпидемии гриппа переболевает от 5 до 15% от общей численности населения (40% - взрослые, 60% - дети).

Удельный вес заболеваний вирусной этиологии в структуре инфекционной заболеваемости России Другая инфекционная патология Инфекционные заболевания вирусной этиологии

Эпидемиологические особенности заболеваний, диагностируемых как ОРВИ Возбудитель, Контингент Сезонность Инкуб период в серовары больных днях Вирус гриппа А Все неиммунные к Зима 1 -2 данному серовару Вирусы гриппа В и Чаще дети Выражена не 1– 2 С отчетливо Вирусы Возрастная Осень, весна 2– 7 парагриппа 1 - 4 селективность выражена слабо РС-вирус Чаще дети, особенно Зима, весна 3– 7 (респираторно- до 2 - лет синцитиальный) Коронавирусы Вспышки в детских Чаще зима 3– 7 коллективах, семейные Риновирусы Чаще дети Чаще осень, весна 2 -6

Эпидемиологические особенности заболеваний, диагностируемых как ОРВИ (продолжение) Энтеровирусы: Вспышки в Лето, осень 3 -5 коллективах Коксаки А 21, В 2 -5 ЕСНО 1, 4, 8 -11, 20, 28 Реовирусы2 Аденовирусы 1 – Дети, студенты, Осень, зима, весна 4 – 14 7, 14, 21 вспышки в коллективах Микоплазмы Возрастная Осень, зима, весна 4 – 25 селективность выражена слабо Бактерии, чаще Лица с хроническим После простуд, Эндогенный стрептококки тонзиллитом, охлаждений, аллергизирующий стоматологическим употребления процесс инфекционным мороженого очагом

Классификационная принадлежность основных вирусов ОРВИ (цифрами обозначены патогенные серовары) РНК-содержащие ДНК-геномные Пикорнавирусы Миксовирусы Аденовирусы Риновирусы Вирусы гриппа А, В, С Серовары эндемические 1, 2, 5, 6 Коксаки А 21, в 1 - 6 Вирус парагриппа 1 - 4 ЕСНО 11, 20, 28 Вирус РС Серовары (респираторно- эпидемические 3, 4, 7, синцитиальный) 14, 21 Реовирусы Респираторные коронавирусы

Этиология Первый штамм вируса гриппа (прототип А) был выделен в 1933 г. W. Smith, C. Adrewes, P. Leidlow, но еще в 1902 г. E. Centanni выделил штамм вируса чумы кур, который затем был идентифицирован как вирус гриппа А. Современный вирус: тяжело размножается в куриных эмбрионах, не агглютинируют эритроциты кур, взаимодействуют только с эритроцитами человека или морской свинки, имеет низкую иммуногенную активность. Вирус гриппа А вызывает крупные эпидемии и пандемии, характеризуется быстрым распространением, высокой инфекционностью, заболеваемостью и смертностью, мутацией. Подтипы вируса гриппа А инфицирую различных животных: - свиньи – H 1, H 2, H 3, N 1, N 2; - птицы - все подтипы H (1 – 15), N (1 – 9).

Вирусы гриппа В (имеет 5 подтипов) и С были выделены в 1940 и в 1947 гг. в естественных условиях вызывают заболевание только у человека Современный вирус: постоянная антигенная структура, менее подвержены мутациям, вирус гриппа С не опасен для человека. Вирус гриппа: - поражает мерцательный эпителий, выстилающий респираторный тракт, альвеолярные клетки, макрофаги; - малостоек во внешней среде, при комнатной температуре гибнет через несколько часов, при Т более 60 0 С – через несколько минут, а в замороженном состоянии при Т -70 – сохраняется годами, не теряя инфекционных свойств, быстро погибает под воздействием УФ облучения.

Вирус гриппа n Myxovirus influenzae, n относится к семейству Orthomyxoviridae n состоит из нуклеокапсида (сердцевины вируса - РНК), и оболочки в состав которой входят гликопротеиды, липиды, и энзим нейроминидаза n Зрелая форма вируса – вирион n Внутри вириона расположен типоспецифический S-антиген, в оболочке О- антиген. n По S-антигену подразделяются на три серотипа А, В и С

n Вирус гриппа тип А подразделяют на подтипы А 1, А 2, А 3 в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (Н) и нейроминидазы (N) n У вируса гриппа типа А установлено 3 подтипа гемагглютинина (Н 1, Н 2, Н 3) и 2 подтипа нейроминидазы (N 1, N 2) n В человеческой популяции циркулируют три антигенных подтипа вируса гриппа А: (Н 1 N 1), (Н 2 N 2) , (Н 3 N 2) n Вирусы типа В и С имеют стабильную антигенную структуру

Структура вируса гриппа Нейраминидаза (фермент, отщепляющий вирус от клетки после репликации) Гемагглютинин РНК M 2 протеин (только у типа A)

Перестройка слизистой оболочки и эпителия Слизистая Реснитчатый бронхов в эпителий в норме Слизистая Реснитчатый бронхов при эпителий при воспалении

n Возбудитель парагриппа (с. парамиксовирусов), выделяют 4 типа вируса парагриппа человека. n Возбудитель респираторно-синцитиальной инфекции (с. парамиксовирусов) выделен в 1956 г. A. Morris. n Семейство коронавирусов насчитывает 13 сходных видов вирусов, среди которых респираторные коронавирусы человека (РКВЧ), изученные с 1968 г. n Возбудитель риновирусных заболеваний (с. пикорнавирусов: от пико – маленький, рна – РНК). n во внешней среде нестойки, быстро погибают при нагревании, высушивании, изменении р. Н среды, под действием различных дезинфицирующих средств. При парагриппозной, корона- и риновирусной инфекции преобладают изменения слизистой оболочки носа и гортани, но процесс может переходить на нижележащие отделы, обуславливая возникновение бронхита.

n Энтеровирусы – известно более 60 кишечных вирусов, которые разделяют на 3 группы: n полиомиелита, n Коксаки (А 24 типа, В 6 типов), n ЕСНО (28 типов). Современный вирус: преимущественно воздушно-капельное заражение, не свойственен выраженный тропизм к тканям респираторного тракта. Возможно вирусоносительство с распространением как воздушно-капельным путем, так и через испражнения.

n Аденовирусы человека ( W. Rowe и соавт. в 1953 г): - семейство аденовирусов; - 32 серовара; Современный вирус: ворота аденовирусной инфекции - слизистые оболочки верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз. Возможно латентное размножение и длительная персистенция вирусов в аденоидной и тонзиллярной ткани с последующим бронхогенным проникновением в нижние отделы дыхательных путей. Аденовирус может также размножаться в паренхиме легких. Все серовары аденовирусов устойчивы к антибиотикам, нестойки во внешней среде, легко инактивируются при нагревании и под действием большинства дезинфицирующих средств.

n Микоплазмы занимают промежуточное положение между вирусами и простейшими, из 9 видов микоплазм, выделенных от человека, 2 вызывают респираторные заболевания (M. pneumoniae, M. hominis). Современный вирус: способен преодолевать барьер эпителиальных клеток и базальную мембрану, но Т- лимфоциты обычно эффективно противостоят распространению этой инфекции.

Коронавирусная инфекция n семейство Coronaviridae, включающее несколько вариантов вирусов, инфицирующих животных, птиц и человека. Впервые обнаружен в ноябре 2002 года, назван тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС, SARS, «атипичная пневмония» ). Инкубационный период до 14 дней, но обычно он равен 2 – 7 дням.

Критерии диагноза ОРВИ: Грипп Различают грипп: I. 1. типичный: II. По степени тяжести: - неосложненный - легкой - осложненный - средней 2. атипичный: - тяжелой - афебрильный - очень тяжелой - акатаральный - молниеносный III. Осложнения: - первичные (о. психоз, отек и набухание головного мозга, токсические невриты, спонтанный пневмоторакс, отек легких, инфекционно-токсический шок) - вторичные (бактериальные ринит, фарингит, тонзиллит, ангина, трахеит, пневмония, абсцесс, гангрена легких и др. )

Критерии оценки тяжести гриппа, ОРВИ (на основании выраженности общеинтоксикационного и катарального синдромов) • Легкая степень тяжести: температура тела менее 38, 5 о С; симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо; ринит, фарингит; характер течения гладкий; осложнения отсутствуют. Средняя степень тяжести: температура тела 38, 5 – 39, 5 о С; умерено выражена интоксикация; возможен бронхит, острый стенозирующий ларингтрахеит. Характер течения гладкий или затяжной. Осложнения в виде пневмонии, отитов, синуситов, пиелонефритов, невритов.

Критерии оценки тяжести гриппа, ОРВИ (на основании выраженности общеинтоксикационного и катарального синдромов) (продолжение) • Тяжелая степень: температура тела более 39, 5 о С; менингоэнцефалические реакции, инфекционный токсикоз I – III степени; сердечно – сосудистая недостаточность, геморрагический и ДВС синдромы, инфекционно – токсический шок, стеноз гортани. Течение чаще затяжное. Осложнения: пневмония, плеврит, ОДН, серозный менингит, энцефалит. • Гипертоксическая: внезапное начало, гипертермия (более 40 о С), инфекционный токсикоз, кровоизлияния в жизненно важные органы, отек мозга, легких, ДВС синдром. Течение молниеносное, высокая летальность.

Характерными признаками гриппа являются: внезапное начало и преобладание интоксикации над катаральными явлениями. Критерии клинического диагноза: o Острое начало. o Температура тела 39 – 40 0 С, продолжительностью до 4 -5 дней. Иногда фебрильная температура отмечается в течение недели или на 2 -3 день болезни снижается, а затем вновь повышается до первоначальных цифр. o Общая слабость, озноб, жар, выраженная головная боль с типичной локализацией в лобной области, надбровных дугах. o Боль в глазных яблоках, усиливающаяся при их движении. o Светобоязнь.

Критерии клинического диагноза (продолжение) o Ломота, боли во всех группах мышц, наиболее выражены в икроножных мышцах, мышцах спины, поясницы. Могут быть резкие суставные боли. o Чувство сухости, першение в носу, горле; сухой кашель, может быть одышка. o На 2 -3 день болезни могут появляться катаральные явления, слезотечение, зуд и жжение в глазах, усиливается светобоязнь. o В 1/3 случаев кашель сопровождается отхождением скудной слизистой вязкой мокроты, иногда с небольшими прожилками крови.

При объективном исследовании: пациенты вялые, апатичные, «постельные» больные. - Это «красный» больной - при осмотре отмечается гиперемия лица и шеи, небольшой цианоз, инъекция склер. - Это «мокрый» больной – не смотря на сухость кожных покровов, отмечается обильное потоотделение. - Слизистая оболочка зева, полости рта отечна, гиперемирована, с цианотическим оттенком; сухая в области мягкого неба и бледно-розовая, блестящая, влажная, чистая в области твердого неба. - У больного может отмечаться потеря обоняния, вкуса, сохраняющаяся до 1, 5 месяцев. - Со стороны ССС – тенденция к гипотонии, лабильность пульса и ЧСС, аускультативно – приглушение первого тона на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии.

- Органы дыхания - симметрия дыхания и перкуторного тона не нарушается, рентгенологически – расширение корней легких, усиление легочного рисунка. - ЖКТ - снижение аппетита, иногда тошнота, задержка стула. - Периферическая кровь: лейко- и нейтропения, анэозинофилия, моноцитоз. СОЭ в неосложненных случаях остается нормальным. - При исследовании мочи: может быть изменение мочевого осадка в виде протеинурии, цилиндрурии, микрогематурии (особенно при тяжелом течении заболевания).

Таким образом, основными критериями клинического диагноза гриппа будут: • Острое начало • «Красный» больной • Общий гипергидроз • «Сухой катар» • Геморрагический синдром • Нейротоксикоз

«Свиной грипп» • Грипп свиней (swine influenza) типа А(H 1 N 1)- высоко контагиозная, остро протекающая болезнь, характеризующаяся внезапным началом, быстрым охватом большого количества животных, резко выраженной лихорадкой и поражением органов дыхания

Пандемия гриппа А H 1 N 1 2009 – подтвержденные случаи инфицирования и смертельных исходов (на 19. 08. 09) – подтвержденные случаи инфицирования

Пандемический A (H 1 N 1) вирус гриппа • Пандемия «свиного» гриппа A/H 1 N 1 в некоторых СМИ — «мексиканка» , «мексиканский грипп» , «мексиканский свиной грипп» , «североамериканский грипп» • Официальное название, используемое ВОЗ «Грипп А(H 1 N 1)» - пандемия нового штамма вируса гриппа началась в марте и апреле 2009 года, при которой было инфицировано множество людей в Мехико, других регионах Мексики и в некоторых частях Соединённых Штатов

Механизм формирования пандемического штамма Реассортация вирусов человека и птицы Возникновение нового штамма (может вызвать пандемию)

§ Вирус гриппа свиней (H 1 N 1), выделенный от больных в США и Мексике, - новый вирус гриппа типа А. § Вирус устойчив к действию противовирусных препаратов амантадин (amantadine) и римантадин (rimantadine), но чувствителен к озельтамивиру (oseltamivir) и занамивиру (zanamivir). § Результаты расследования этих случаев позволяют предположить, что в настоящее время происходит передача вируса гриппа свиней типа А (H 1 N 1) от человека человеку.

n Симптомы Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H 1 N 1), считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание с лабораторно подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H 1 N 1), при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований: - ОТ-ПЦР в реальном времени - Культивирование вируса n Четырехкратное повышение уровня нейтрализующих антител, специфичных к вирусу гриппа свиней типа А(H 1 N 1) n Подозрительным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H 1 N 1), считается случай, при котором у человека имеет место острое лихорадочное респираторное заболевание, которое началось в течение 7 дней после тесного контакта с лицом, которое является подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H 1 N 1).

Пандемический грипп А (H 1 N 1) Клиника – тяжелые случаи n Показатель летальности: <1% ¨ Риск повышен n Взрослые (>20 лет) с сопутствующими заболеваниями: хронические заболевания легких, включая астму, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, иммуносупрессия n Беременные ( 6% от всех летальных случаев при гриппе H 1 N 1 ) n Пациенты с ожирением n Большинство смертельных исходов вызвано тяжелой вирусной пневмонией n 50% - 80% тяжелых случаев развивается у пациентов с сопутствующими заболеваниями n Тяжелое течение и летальные исходы были и у здоровых молодых взрослых, крайне редко – у детей • Vaillant L et al. Euro Surveill. 2009; 14(33): pii=19309. Available online: http: //www. eurosurveillance. org/View. Article. aspx? Article. Id=19309 • http: //www. who. int/immunization/sage/1. Briand_epi_7 th_July_2009_(rev_6 July_09). pdf

n дифференциальная диагностика - необходимо принимать во внимание данные эпидемиологического анамнеза - пребывание заболевшего на территориях, неблагополучных по инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней типа А(H 1 N 1), и наличие контактов с заболевшими этой инфекцией в течение 7 дней, предшествующих началу болезни.

Профилактика Для антивирусной хемопрофилактики свиного гриппа (H 1 N 1) рекомендуется либо оцелтамивир, либо занамивир. n Продолжительность антивирусной хемопрофилактики - 7 дней последнего подтвержденного случая свиного гриппа (H 1 N 1). n Противовирусные дозы и схемы лечения, рекомендованные для хемопрофилактики свиного гриппа (H 1 N 1) те же самые, что и рекомендованные для сезонного гриппа.

Тамифлю (осельтамивир) – единственный в мире ингибитор нейраминидазы вируса гриппа для приема внутрь n Обеспечивает высокоэффективное лечение гриппа при начале приема в первые двое суток n Быстро подавляет распространение вируса в организме: - снижает тяжесть симптомов - уменьшает частоту вторичных осложнений - сокращает длительность заболевания n Надежный препарат для профилактики гриппа у взрослых и детей старше 1 года n Рекомендован ВОЗ для лечения гриппа в случае развития пандемии

Антивирусная хемопрофилактика (до заражения или после заражения) либо оцелтамивиром, либо занамивиром может быть рассмотрена для следующих случаев: 1. Члены семьи, которые имеют высокий риск заболевания гриппом при подтвержденном или подозрительном диагнозе. 2. Школьники, которые имеют высокий риск заболевания гриппом, люди, которые имели близкие контакты (лицом к лицу) с теми, у кого диагноз подтвержден или подозревается. 3. Приезжающие в Мексику, которые имеют высокий риск заболевания гриппом (люди с некоторыми хроническими медицинскими состояниями, люди пожилого возраста). 4. Таможенные служащие (Мексика). 5. Работники здравоохранения, которые имели незащищенный близкий контакт с больными с подтвержденным свиным гриппом (H 1 N 1).

Парагрипп l Чаще подострое начало, нарастание симптомов заболевания ко 2 -3 дню болезни l Лихорадка до 38 0 С, с максимальным подъемом на второй день, общей продолжительностью до 9 дней. l Интоксикационный синдром умеренно выражен (общее недомогание, боли в мышцах, головная боль средней интенсивности, нечеткой локализации). l «Красный» больной. l «Влажный» катар. l Заложенность носа, ринорея, ринофаринголарингит, ларинготрахеобронхит. Афония, или осиплость голоса. Упорный «лающий» влажный кашель. Круп (стеноз гортани). l Наиболее частое осложнение - пневмония, плевропневмония.

Аденовирусная инфекция n Острое начало, у 1/3 больных может быть постепенное n Температура тела от субфебрильных цифр до 39 – 40 0 С, повышается постепенно, достигая максимума на 2 -3 день. Лихорадка имеет длительный характер, затягиваясь до 8 -14 дней, иногда она двухволнового типа. n Умеренно выраженный интоксикационный синдром n Преобладание катарального синдрома: ринит, фарингит, тонзиллит. n Синдром полилимфоаденопатии (увеличение небных миндалин, периферических лимфатических узлов, печени, селезенки).

Аденовирусная инфекция (продолжение) n Характерно поражение глаз в виде катарального, фолликулярного, пленчатого конъюнктивита, кератоконъюнктивита. n Иногда заболевание начинается остро с лихорадки и резкой гиперемии одного глаза с отеком конъюнктивы и кровоизлияниями в ней. С конца первой недели появляются фибринозные пленки, которые держатся до 10 -12 дней. На 5 -7 день в процесс вовлекается другой глаз, но обычно поражение его выражено слабее и проходит быстрее. n Диарея. n Редко–экзантемы (розеолезная, краснухоподобная, скарлатиноподобная). n Наиболее частые осложнение - пневмония, отит, синусит.

Респираторно – синцитиальная инфекция n Острое начало. n Субфебрильная температура. n Умеренно выраженный интоксикационный синдром. n Постоянный симптом – сухой, приступообразный, навязчивый кашель. n Скудные катаральные симптомы, преимущественно в виде ринита (в течении 4 -6 дней). n Осложнения: поражение нижних дыхательных путей (острый бронхит, бронхиолита, пневмонии, осложняющиеся развитием острой дыхательной недостаточности. Круп (стеноз горатни), отит, синусит.

Риновирусная инфекция (заразный насморк) n Острое начало. Болезнь начинается с першения в горле, заложенности носа. В течение 1 -2 -го дня наблюдается выраженный ринит, чихание. n Симптомы конъюнктивита. n Маловыраженные симптомы общей интоксикации. n Температура тела нормальная или субфебрильная. n Часто ларингит, проявляющийся покашливанием и осиплостью голоса.

Микоплазменная инфекция n Заболевание начинается остро, с появления симптомов интоксикации: озноба, головной боли, недомогания. n Температура тела 39 – 40 0 С, сохраняется в течении 7 – 9 дней. n Постоянный катаральный синдром – в виде ринофарингита, фарингобронхита. n Ведущий синдром – сухой надсадный кашель. n Часто осложняется пневмонией.

Энтеровирусная инфекция ( «летний грипп» ) n Острое начало. n Выраженный интоксикационный синдром (общая слабость, головная, мышечная боль, артралгии). n Температура тела 38 – 39 0 С, сохраняется в течении 2 -4 дней. n Выраженные катаральные явления. n Выраженный гастроэнтеральный синдром – многократная рвота, боль в животе, диспепсические явления, диарея, или запор n Гепатолиенальный синдром. n Герп-ангина (однокамерные пузырьки с серозным содержимым, после вскрытия которых формируются язвочки (афты), расположены на слизистой зева, миндалинах). n Нередко отмечаются экзантемы (мелкопятнистая, розовая быстропроходящая сыпь).

Коронавирусная инфекция n Непродолжительная (3 – 5 дней) температура, менее 39 о С; n Умеренно выраженная интоксикация; n Катаральные проявления в носоглотке (слизисто-серозный ринит, фарингит в виде сухого ненавязчивого кашля, приобретающего через несколько дней влажный характер). n Поражение желудочно – кишечного тракта ( у детей первого года жизни жидкий стул энтеритного характера в течение 2 – 5 дней, частые срыгивания, тошнота, рвота; у подростков и взрослых – дискомфорт, боли в животе, однократно рвота, разжиженный стул). n Осложнения – бронхит, пневмония, отек легких.

Верификация диагноза ОРВИ: вирусологические и иммунологические методы - методика определения самого вируса или его антигена : 1. риноцитодиагностика (РЦД) по мазкам-отпечаткам со слизистой оболочки нижней носовой раковины при гриппе; 2. индикация антигенов парагриппа и других вирусов в смывах со слизистой оболочки глотки, из носа, с конъюнктивы глаза, в бронхиальном содержимом с помощью флуоресцирующих иммунных сывороток (флу-экспресс методы); 3. выделение вируса на культурах определенных тканей (ВВТ) - методика определения титра специфических вируснейтрализующих и комплементсвязывающих антител к возбудителю заболевания.

Определение антител дает надежную диагностическую информацию, если установлено повышение их титра в ходе заболевания и реконвалесценции в 4 раза и более. Поэтому используют парные сыворотки, первую из которых берут до 4 -5 дня болезни (при гриппе до 6 дня), вторую – после 14 дня (грипп) или 21 -28 дня (риновирус, аденовирус). Оценка титра антител проводится с помощью реакции прямой гемагглютинации (РГА) и РНГА, реакций торможения гемагглютинации (РТГА) и подавления нейраминидазной активности (РПНА), реакции нейтрализации (РН) и преципитации в агаровом геле (РП).

Обязательные лабораторные, инструментальные исследования l Клинический анализ крови l Общий анализ мочи l Вирусологические исследования (вирусовыделение (в содержимом из носа), ИФА, РНГА, РТГА (в парных сыворотках крови) l Рентгенография органов грудной клетки l ЭКГ При тяжелых формах заболевания: ФВД, ЭЭГ, осмотр глазного дна, УЗИ почек, доплерография сосудов головного мозга

Лечение гриппа, ОРВИ Лечение пациентов с гриппом, ОРВИ легкой и средней степени тяжести осуществляют, как правило, в амбулаторных условиях – на дому. В течение лихорадочного периода больным назначается постельный режим. Диета – общий стол № 15, дополнительный прием витаминсодержащих продуктов; достаточное теплое питье.

Комплексное лечение вирусных инфекций в современных условиях n вирус-специфические средства, действующие непосредственно на вирус n интерфероны и индукторы выработки интерферонов, способные подавлять синтез вирусных частиц n лиофилизаты бактерий, корригирующие нарушения иммунитета, возникающие на фоне вирусных инфекций, этиотропная противовирусная терапия n симптоматические средства, оказывающие воздействие на общие симптомы (температура, болевой синдром, кашель) n патогенетические средства, используемые при интоксикации, обезвоживании, аллергических реакциях

ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОГРИППОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Наименование препарата Начало производства субстанции препарата ИНГИБИТОР М 2 КАНАЛОВ РИМАНТАДИН 1957 год ИНГИБИТОР СЛИЯНИЯ ВИРУСНОЙ ЛИПИДНОЙ ОБОЛОЧКИ С ВНУТРИКЛЕТОЧНЫМИ МЕМБРАНАМИ АРБИДОЛ® 1982 год ИНГИБИТОРЫ НЕЙРАМИНИДАЗЫ ОСЕЛЬТАМИВИР 1999 год РЕЛЕНЗА 2001 год ИНГИБИТОР ПРОНИКНОВЕНИЯ НУКЛЕОПРОТЕИНА В ЯДРО КЛЕТКИ ИНГАВИРИН® 2008 год

• Механизм действия вирус-специфических препаратов – подавление отдельных звеньев репродукции вирусов – на внеклеточные вирионы действуют алпизарин, левамизол, бонафтон, оксалин, теброфен; на стадию адсорбции вирионов на клетки-мишени и проникновение в клетку оказывают действие ремантадин, анти-gp 120, рекомбинантные молекулы CD 4; на синтез вирусных нуклеиновых кислот - азидотимидин, видарабин, ганцикловир, цитарабин и др. , на стадию синтеза вирусных белков - интерфероны и ингибиторы протеаз; на стадию выхода вирионов из клетки оказывают влияние интерфероны.

Классификация этиотропных препаратов для лечения гриппа и ОРВИ Активные против вирусов гриппа Подавляет синтез липидной оболочки вируса ингибирует процесс Арбидол слияния вируса с клеточными мембранами Ингибиторы Осельтамивир(Тамифлю) нейроаминидазы Занамивир Блокируют слияние вирусной оболочки с Амантадин мембраной эндосом Ремантадин

Препараты, применяемые в лечении вирусных инфекций Химиопрепараты Показания к назначению Адепромин Грипп А, В Амантадин Грипп А Арбидол Грипп А, В, ОРВИ Ацикловир, видарабин, Герпетическая инфекция зовиракс, виролекс Ганцикловир Цитомегаловирусная инфекц Ремантадин Грипп А Рибавирин РС – вирус, гепатит С Теброфен Аденовирусы, герпетич. инф.

К недостаткам вирус-специфических препаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных штаммов вирусов, снижающие их эффективность. Наиболее часто из вирус-специфических препаратов для лечения гриппа используют ремантадин и арбидол.

Арбидол: - ингибирует репликацию вируса А и В, - индуцирует синтез интерферонов, - обладает иммуномодулирующей активностью, нормализует количество Т- и В- лимфоцитов, активирует фагоцитоз. - При применении арбидола снижается интоксикация, происходит укорочение лихорадочного периода, уменьшается выраженность катаральных явлений; снижается риск развития осложнений и обострения хронических заболеваний. Показания к назначению: профилактика и лечение гриппа А, В, ОРВИ, в составе комплексной терапии ротавирусной инфекции. Прием арбидола необходимо начинать в первые часы заболевания по 0, 2 г - 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 3 -5 дней.

Терапевтическое действие АРБИДОЛА при гриппе и ОРВИ проявляется: q сокращением лихорадочного периода (в среднем на 1, 3 – 1, 5 дня) q укорочением периода интоксикации и катаральных явлений (головная боль, озноб, насморк, кашель, слабость) на 1, 4 – 2, 3 дня q уменьшением количества осложнений (бронхит, острый отит и др. ) q сокращением частоты обострений хронических заболеваний (ларингит, гайморит и др. )

Арбидол. Форма выпуска: таблетки по 0, 05; 0, 1 г в упаковке по 10 таблеток капсулы по 0, 1 г № 10 Способ применения и дозы. Для лечения Грипп, ОРВИ без осложнений Грипп, ОРВИ осложненные бактериальной инфекцией 2 - 6 лет: 0, 05 г 4 раза в день 6 -12 лет: 0, 1 г не менее 5 дней 6 -12 лет: 0, 1 г в течение 5 дней, затем 1 раз в неделю >12 лет: 0, 2 г >12 лет: 0, 2 г в течение 4 недель

n Ремантадин (римантадин): - выраженная противовирусная активность в отношении гриппа А, снижает токсическое влияние на организм вируса гриппа В. Побочные действия: аллергические реакции, боли в животе. Противопоказания: гепатит, нефрит, почечная недостаточность, тиреотоксикоз, беременность, кормление грудью. Способ назначения: сразу после начала заболевания в первые сутки после еды, запивая водой, по 0, 1 г – 3 раза или однократно 300 мг, во 2 и 3 -й дни- по 0, 1 г – 2 раза в день и в 4 -й день – по 0, 1 г – 1 раз в день. n Обладает вируцидной активностью оксолиновая мазь. Применение: смазывание слизистой полости носа 0, 25% или 0, 5% мазью 2 -3 раза в день, в течении 7 – 10 дней.

Альгирем n Полимерная форма ремантадина в сиропе. n Входящий в состав препарата альгинат натрия обладает адсорбирующим и детоксикационным действием, что способствует усилению антитоксичесокй активности ремантадина. Применяется для лечения детей в возрасте 1 года и старше. Лечебная схема рассчитана на 4 дня: 1 -й день – 10 мл три раза в день 2 -й и 3 -й дни – 10 мл два раза в день 4 день – 10 мл один раз в день

Рибавирин (рибамидол, виразол) n Ингибирует синтез вирусных РНК и ДНК на стадии репликации при гриппе типов А и В, парагриппе, РС-, герпес - и аденовирусных инфекциях. n Индуцирует синтез интерферона. Рибамидил применяют перорально у подростков старше 12 лет, а рибавирин – в виде аэрозоля под давлением в специальной кислородной палатке при лечении детей раннего возраста с тяжелой формой бронхиолита вирусного происхождения (преимущественно РС). Препарат, вводимый парэнтерально, успешно применяют при лечении SARS коронавирусной инфекции.

Режимы дозирования Тамифлю Взрослые и подростки ≥ 12 лет (капсулы) Лечение Постконтактная профилактика 1 капсула 75 мг х 2 раза в сутки 1 капсула 75 мг х 1 раз в сутки Курс – 5 дней Курс – 10 дней Дети ≥ 1 года (суспензия для приема внутрь) Лечение Постконтактная профилактика Вес Рекомендованная доза в течение 5 дней в течение 10 дней ≤ 15 кг 30 мг 2 раза в сутки 30 мг 1 раз в сутки >15 -23 кг 45 мг 2 раза в сутки 45 мг 1 раз в сутки >23 -40 кг 60 мг 2 раза в стуки 60 мг 1 раз в сутки >40 кг 75 мг 2 раза в сутки 75 мг 1 раз в сутки

n Ингавирин® в дозе 90 мг/сут. в течение 5 дней оказывает более выраженный клинический эффект, чем Арбидол®, имеет высокую комплаентность. n Ингавирин® может являться препаратом первого выбора в лечении гриппа у взрослых.

Симптоматическая терапия n Рекомендуемыми (Prodigy, 2005) или эффективными лекарственными средствами (Dyna. Med, 2005) для лечения пациентов с ОРЗ являются: n парацетамол — уменьшает выраженность лихорадки; по данным систематического обзора уменьшает выраженность боли в горле; предпочтителен по сравнению с другими НПВП по профилю безопасности. (Cochrane Library, issue 2, 2002) (уровень В); n ибупрофен — уменьшает выраженность многих симптомов острого назофарингита у взрослых (головной, мышечной, ушной боли, снижает температуру тела) (Winther B. , Mygind N. , 2001) (уровень В); характеризуется благоприятным профилем безопасности у детей с бронхиальной астмой, у которых не отмечено повышенной чувствительности к НПВП (Lesko S. M. et al. , 2002);

Функции носа НОС В полости носа Секрет, продуцируемый погибают бактерии, вирусы и грибки слизистой, обеспечивает работу иммунных механизмов борьбы с инфекцией и с различными аллергенами Воздух нагревается до температуры тела и, тем самым защищает лёгкие Очиститель Нос - это Стерилизатор Очистка от Кондиционер грубых частиц во вдыхаемом воздухе

При остром рините рекомендуются t Солевые растворы + t Сосудососуживающие средства + t Средства, содержащие эфирные масла -- (опасность образования липоидных гранулем в легком) t Средства, содержащие антибактериальные компоненты -- (опасность аллергизации) t Элиминационная терапия: + Физиологический раствор и препараты на основе морской воды – удаляют возбудителей со слизистых дыхательных путей

Классификация Деконгестанты средства для уменьшения отека слизистой оболочки Топические Системные Фенилэфрин По продолжительности действия (Псевдоэфедрин, фенилпропаноламин – запрещены!) 4 -6 часов 8 -10 часов 10 -12 часов Нафозолин: Фенилэфрин: Ксилометазолин: Оксиметазолин: Нафтизин Назол Бэби Ксимелин Називин Санорин и др Назол Кидс Галазолин Назол Тетризолин: Инданазолин: Для. Нос Назол адванс Тизин и др. Фариал и др. Отривин и др.

Классификация Деконгестанты Топические Системные пероральные Сосудосуживающие капли (ксиметазолин, нафазолин, Фенилэфрин: оксиметазолин) t Разрешен к t у детей только 0, 01% и безрецептурному отпуску 0, 025% растворы t у детей с 6 лет t пародоксальный отек t Разовая доза – 5 мг слизистой t Преимущество: точная t быстро развивается дозировка внутрь привыкание (тахифилаксия)

Топические деконгестанты t В последние годы увеличилась частота отравлений топическими деконгестантами: в 2000 г. - 4, 5% детей, в 2004 – у 26%. 1 t Относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно больше, чем у взрослых, поэтому при попадании на нее «стандартного» количества сосудосуживающего средства, грудной ребенок получает дозу в 30 раз выше в пересчете на 1 кг массы тела, чем взрослый 1. Фадеев А. А. , Демченко В. И. Острые отравления назальными сосудосуживающими препаратами у детей// Детская больница. - 2007. - № 1. -с. 41 -44.

Симптоматическая терапия при гриппе и ОРВИ Препарат Механизм действия и Дозы, эффекты противопоказания Ацетоминоф Ингибирует синтез Детям старше 12 лет и ен простагландинов, снижает взрослым по 0, 5 – 1 г до возбудимость центра 4 раз в сутки, 5 – 7 дней терморегуляции гипоталамуса. Эффекты – болеутоляющее, жаропонижающее Ринза Ингибирует синтез Взрослым по 1 т – 3 раза простагландинов, снижает в день, не более 3 -х дней. возбудимость центра Противопоказания: дети, терморегуляции гипоталамуса. беременность, кормление Эффекты – болеутоляющее, жаропонижающее, грудью, тяж. АГ, ИБС, противовоспалительное СД, глаукома

Симптоматическая терапия гриппа, ОРВИ (продолжение) Антигриппин Препарат сложного состава По 2 капс. (1 желтая и (антивирал) (капсула желтого цвета: 1 белая) – 2 – 3 раза в ацетилсалициловая к-та – 0, 25; день после еды в аскорбиновая к-та – 0, 3; рутин течении 3 -5 дней. – 0, 02; капсула белого цвета: Противопоказания - метамизол – 0, 25, дети, беременность, дифенгидрамин – 0, 02, кормление грудью глюконат кальция – 0, 1). Эффекты - болеутоляющее, жаропонижающее, противовоспалительное, антигистаминное, ангиопротективное

Симптоматическая терапия гриппа, ОРВИ (продолжение) Колдакт Препарат сложного состава Взрослым и детям флю плюс (хлорфенамин малеат 8 мг, старше 12 лет по 1 ацетаминофен 200 мг, фенилэфрин капсуле каждые 12 гидрохлорид 25 мг). часов, 1 – 3 дня Эффекты - болеутоляющее, жаропонижающее, антигистаминное Риниколд Препарат сложного состава Взрослым – по 1 -2 (ацетаминофен 500 мг, кофеин 30 мг, т. каждые 4 -6 часов. фенилэфрин гидрохлорид 10 мг, Детям старше 6 -12 хлорфенирамин малеат 2 мг). лет – по 1 т. не Эффекты - болеутоляющее, более 5 дней. Против: дети до 6 жаропонижающее, антиконгестивное лет, беремен. , кормление грудью.

Симптоматическая терапия гриппа, ОРВИ (продолжение) Ринофлуиму- Препарат сложного Взрослым – по 2 дозы цил состава (ацетилцистеин аэрозоля в каждый носовой 10 мг/мл + ход, 3 – 4 раза в день. Детям туаминогептана – по 1 дозе в каждый сульфат 5 мг/мл). носовой ход, 3 – 4 раза в Эффекты – день. Длительность лечения сосудосуживающее, – 7 дней. местное Противопоказания – муколитическое закрытоугольная глаукома, действие тиреотоксикоз, повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Колдрекс Юниор Хотрем- средство для лечения простуды у детей с 6 лет, содержит : - Парацетамол: 300 мг - Фенилэфрина гидрохлорид: 5 мг - Вит. С: 20 мг Режим дозирования : По 1 пакетику с интервалом не менее 4 часов, максимально 6 пакетиков в течение 24 часов Вкус: лимон Упаковка: № 10 Подробная инструкция по применению внутри упаковки Колдрекс Юниор таблетки для лечения простуды и кашля у детей с 6 лет : - Парацетамол : 250 мг - Гвайфенезин: 100 mg - Фенилэфрина гидрохлорид : 5 мг - Вит. С: 20 мг Режим дозирования : - По две таблетки каждые 4 часа. Не принимать более 8 таблеток в течение 24 часов. Вкус: без вкуса Упаковка : № 16 Подробная инструкция по применению внутри упаковки

Выбор препарата для терапии кашля ¢ степень влияния кашля на состояние больного ¢ интенсивность кашля ¢ продуктивность кашля ¢ характер бронхиального секрета ¢ давность кашля

Лекарственные средства, влияющие на кашель ¢ I. Противокашлевые препараты ¢ II. Отхаркивающие средства ¢ III. Муколитические препараты ¢ IV. Комбинированные средства

Непродуктивный и малопродуктивный кашель Сухой кашель Малопродуктивный кашель Мучительный, Ненавязчивый Мокрота навязчивый невязкая Противокашлевые Отхаркивающие препараты средства Комбинированные препараты с противокашлевым и отхаркивающим действием

Отхаркивающие средства ¢ Травы ( истод, алтей, мать-и-мачеха, подорожник, термопсис, фиалка, девясил, сосновые почки, солодка, чабрец, анис, багульник ) с 3 лет ¢ Таблетки от кашля ¢ Мукалтин ¢ Нео-кодион для младенцев (гринделия) с 3 мес ¢ Гербион сироп первоцвета с 2 лет ¢ Доктор Мом с 3 лет ¢ Туссин (гвайфенезин) с 2 лет

Препараты комбинированного состава отхаркивающим, противовоспалительным действием ¢ Бронхипрет (плющ, тимьян) с 3 мес ¢ Бронхикум (плющ, тимьян) с грудного ¢ Геделикс (плющ) с грудного ¢ Проспан (плющ) с 1 года ¢ Туссмаг (тимьян) с 1 года ¢ Солутан (красавка, эфедрин) с 1 года ¢ Эреспал до 1 года ¢ Бронхолитин (эфедрин) с 3 лет ¢ Умкалор с 1 года

Противокашлевые лекарственные средства Подавление кашлевого рефлекса Центрального Периферического действия действия Воздействие на Снижение чувствительности кашлевой центр рецепторов трахеобронхиального продолговатого мозга дерева Синекод Кодеин и его производные Тусупрекс Либексин Глаувент Седотуссин

Препараты с противокашлевым действием ¢ Синекод с 2 мес ¢ Стоптуссин с 3 мес ¢ Туссин плюс с 6 лет ¢ Бронхолитин с 3 лет ¢ Коделак с 2 лет ¢ Коделак-фито с 2 лет ¢ Нео-кодион с 2 лет

Мукоактивные препараты Лекарственные средства, воздействующие на секреторную активность слизистой оболочки дыхательных путей или на сам трахеобронхиальный секрет

Классификация муколитических лекарственных средств I. Муколитики – кинетики II. Муколитики – мукорегуляторы III. Муколитики прямого действия

Продуктивный кашель Влажный кашель с вязкой, обильной, трудно отделяемой мокротой Серозная, Густая/жидкая Гнойная серозно- мокрота; затяжное, мокрота; гнойная рецидивирующее хр. бронхо- мокрота течение легочные заболевания Муколитики кинетики мукорегуляторы прямого действия

Муколитики – кинетики ( секретолитическое, отхаркивающее действие ) • Деполимеризация мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон трахеобронхиального секрета • Уменьшение адгезии и вязкости мокроты • Улучшение мукоцилиарного транспорта, активизация деятельности реснитчатого аппарата • Усиление синтеза сурфактанта • Атиоксидантное и противовоспалительное • Увеличение концентрации антибиотиков в бронхиальной слизи (амоксициллин, цефуроксим, эритромицин, доксициклин)

Муколитики - кинетики (секретолитическое, отхаркивающее действие) Бромгексин Амброксол Бромоксин Амброгексал Бронхосан Амбробене Бронхотил Амбросан Паксиразол Амбролан Солвин Бронховерин Флекоксин Дефлегмин Флегамин Лазолван Фулпен Медовент Халиксол

Продуктивный кашель Влажный кашель с вязкой, обильной, трудно отделяемой мокротой Серозная, Густая/жидкая Гнойная серозно- мокрота; гнойная затяжное, хр. бронхо- мокрота рецидивирующее легочные течение заболевания Муколитики - Муколитики кинетики и- прямого мукорегуля действия

Муколитики – мукорегуляторы • Нормализация количественного соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов • Нормализация вязкости, эластичности и клейкости как густой, так и жидкой мокроты • Оптимизация мукоцилиарного клиренса • Улучшение регенерации слизистой оболочки бронхов • Уменьшение количества бокаловидных клеток • Увеличение синтеза иммуноглобулина А

Муколитики – мукорегуляторы Карбоцистеин Бронкатар Дрилл отхаркивающий Либексин Мукодин Мукопронт Флювик Флюифорт Флюдитек

Продуктивный кашель Влажный кашель с вязкой, обильной, трудно отделяемой мокротой Серозная, Густая/жидкая Гнойная серозно- мокрота; гнойная затяжное, хр. бронхо- мокрота рецидивирующ легочные ее течение заболевания Муколитики - Муколитики кинетики ки - прямого мукорегу действия

Показания: • Острый и хронический бронхит • Обструктивный бронхит • Бронхиолит • Пневмония • Бронхоэктазы • Муковисцидоз • Бронхиальная астма • Ателектаз • Профилактика осложнений после операций на органах дыхания • Болезни ЛОР- органов, сопровождающиеся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы)

Врачебно – трудовая экспертиза при ОРВИ • При решении вопросов ВТЭ при ОРВИ учитываются медицинские и социальные показатели (место работы, профессия и т. п. ) • Временная нетрудоспособность при гриппе и ОРВИ в неосложненных случаях ограничивается 6 – 10 днями. При осложненном течении ОРВИ сроки ВН обусловлены осложнениями.

Показания для госпитализации l Грипп доброкачественный неосложненный тяжелой степени l Грипп доброкачественный осложненный l Грипп злокачественный (неосложненный, осложненный) l Тяжелые формы ОРВИ, их осложнения l Тяжелая сопутствующая соматическая патология l ОРВИ, грипп в период беременности

Профилактика гриппа и ОРВИ 1. Плановая - специфическая - неспецифическая 2. Экстренная - специфическая - неспецифическая

Специфическая профилактика осуществляется в виде вакцинопрофилактики Категории лиц, особо нуждающиеся в вакцинопрофилактике: • люди, старше 50 лет • лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями • лица с иммунодефицитом • здоровые дети до 3 -х лет • Кроме данных категорий, обязательно должны вакцинироваться лица из группы населения «высокого риска» заражения гриппом и ОРВИ (медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, школьники и пр. ).

Виды вакцин против гриппа: • живая гриппозная вакцина (цельновирионная) • инактивированная (расщепленная) гриппозная вакцина (Сплит – вакцина) – содержит фрагментированные и очищенные частицы, включая поверхностные белки и др. компоненты вируса • субъединичная вакцина (очищенная от липидного компонента вируса, с которым связаны основные побочные реакции) – содержит поверхностные антигены, гемагглютинин и нейраминидазу

На сегодняшний день предпочтение отдается субъединичным вакцинам. - В России производится вакцина Гриппол, в состав которой входит иммуностимулятор полиоксидоний. - Сплит – вакцины: Ваксигрипп, Флюарикс, Бегривак. - Субъединичные – Инфлювак, Агриппал. Во всем мире используется преимущественно вакцина Ваксигрипп.