ОРВИ грипп Особенности клиники диагностики лечения у детей

ОРВИ, грипп. Особенности клиники, диагностики, лечения у детей

ОРВИn n Общепринятое объединенное наименование группы вирусных инфекций дыхательных путей Острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обуславливающая синдром катара ВДП, протекающий с лихорадкой, насморком, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности

Следует избегать термина «ОРВИ» в качестве диагноза, используя термин «острый назофарингит» (“common cold”) МКБ J 00 n Возбудители ОРВИ также вызывают ларингит (круп), тонзиллит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе n

Этиология Около 200 вирусов: риновирусы (более 100 серотипов), РС-вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, реовирусы, метапневмовирус, коронавирусы. n Сходные проявления могут вызывать некоторые неполиемиелитные энтеровирусы n

Эпидемиология n n n Самая частая инфекция человека (90% в структуре инфекционной заболеваемости у детей): дети от 0 -5 лет – 6 -8 эпизодов в год в среднем Источник инфекции – больной человек. Пути передачи: Воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус или при попадании крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте Путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненых при контакте с больным или с зараженными вирусом поверхностями

n n Инкубационный период большинства вирусов 24 -72 часа Максимальное выделение вируса на 3 -и сутки после заражения, резко снижается к 5 -му дню. Неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель. Рино-, адено-и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключающий заражение другими серотипами РС-, корона-, вирусы парагриппа стойкого иммунитета не оставляют.

Патогенез n n Прямой цитопатический эффект (аденовирусы, вирусы гриппа) Реакция системы врожденного иммунитета: выделение клетками эпителия цитокинов повышение проницаемости сосудов увеличение назальной секреции (количество лейкоцитов может повышаться 100 -кратно, меняя цвет на бело-желтый или зеленоватый) – не является признаком бактериальной инфекции!!!

Клиническая картина – варьирует в широких пределах n n У грудных детей – лихорадка, отделяемое из носовых ходов, беспокойство, трудности при кормлении и засыпании У старших детей – насморк, затруднение носового дыхания (пик на 3 -й день, в среднем до 6 -7 дней), чихание и/или кашель у 1/3 -1/2 больных (пик в 1 -й день, в среднем 6 -8 дней).

Грипп Выраженный интоксикационный синдром n Умеренные катаральные явления n Наиболее интенсивное поражение трахеи и крупных бронхов n Внезапное начало с головной болью, лихорадкой, ознобом, миалгией. n Кашель несколько запаздывает от начала заболевания n

При тяжелых формах: Энцефалитическая реакция n Менингоэнцефалитическая реакция n Инфекционный токсикоз n Геморрагический синдром n ДВС-синдром n

Осложнения - пневмонии Первичная вирусная (реже, течение наиболее неблагоприятное) n Вторичная бактериальная (через 2 -3 дня, после улучшения состояния – повторная лихорадка, продуктивный кашель, физикальные и рентгенологические изменения) – n Str. pneumoniae, Staph. aureus, H. influenzae n Смешанная вирусно-бактериальная

Внелегочные осложнения: Синдром Рейе n Миозит n Рабдомиолиз n Миоглобинурия n Энцефалит, менингит, поперечный миелит и синдром Гийена-Барре n

Парагрипп Умеренно выраженная интоксикация, поражение преимущественно гортани ( «ложный круп» ) n 4 типа вируса n Пик заболеваемости – февраль-март n Может вызывать групповые заболевания в детских коллективах, эпидемии не характерны n Болеют преимущественно дети 3 -4 лет n

Аденовирусная инфекция n n n Поражение слизистой респираторного тракта, глаз, кишечника, лимфоидной ткани 49 типов вирусов Длительно выделяется от больного (из дыхательных путей до 25 дней, из фекалий до 2 мес. ) Пути передачи- воздушно-капельный, алиментарный, через конъюнктиву в водоемах и бассейнах. Сезонность – в течение всего года Восприимчивость – все возрастные группы

Клинические формы Ринофарингит n Фарингоконъюнктивальная лихорадка n Конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты n Реже: острый мезаденит, тонзиллит, гастроэнтерит, геморрагический цистит, пневмония n

Респираторно-синцитиальная инфекция n n n Поражение нижних дыхательных путей, преимущественно мелких бронхов и бронхиол Восприимчивость детей первого года жизни 100% Эпидемические вспышки зимой или весной, реже осенью Клиническая картина бронхиолита или обструктивного бронхита Возможно развитие вторичной бактериальной пневмонии

Риновирусная инфекция n n n 113 серотипов Отек и инфильтрация слизистых оболочек носовых ходов Обычно острое начало, кратковременное течение Слабо выраженная или отсутствие интоксикации Возможно развитие евстахиита, синуситов, катарального отита, реже- ларинготрахеита. У новорожденных и детей первых месяцев жизни – возможно тяжелое поражение легких

Реовирусная инфекция n n n 3 серотипа Тропность к эпителию респираторного тракта и тонкой кишки Встречается круглогодично в виде спорадических случаев и небольших вспышек в детских коллективах Лихорадка кратковременная (1 -3 дня), катаральный синдром (назофарингит, катаральный конъюнктивит) Редко- пятнисто-папуллезная сыпь на лице, шее, туловище. Возможно развитие энтерита (стул до 3 -5 раз в сутки)

Коронавирусная инфекция n n n Катаральные проявления в носоглотке (серозный ринит, фарингит) и симптомы поражения ЖКТ. Температурная реакция непродолжительная, может отсутствовать SARS –КВ инфекция – высокий фебрилитет, интоксикация, атипичная пневмония, тяжелый острый респираторный синдром

Метапневмовирусная инфекция Пик выявления в ноябре n Максимально у детей 3 -7 лет n Острое или подострое начало n Катаральный синдром n Симптомы интоксикации n Одышка n Физикальные изменения в легких n Реже – дисфункция ЖКТ n

Бокавирусная инфекция Поражает верхние и нижние дыхательные пути n Кашель, ринорея, лихорадка n Кашель приступообразный, коклюшеподобный n Премущественно среднетяжелые формы n

Лабораторная диагностика Экспресс-диагностика (иммунохроматографический тест для гриппа А и В и РС-вируса) n ПЦР- определение в материале нуклеиновых кислот вируса n Вирусологический метод n Серологическая диагностика (РСК, РТГА, РНГА) – в парных сыворотках с интервалом 7 -10 дней. n

Цель дополнительного обследования – выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами n n n Анализ мочи – обязателен у всех лихорадящих детей! Анализ крови – при более выраженных общих симптомах (в 1/3 случаев лейкоцитоз может достигать уровня 10 -15*109/л и выше) – не повод для назначения антибиотиков, но повод для поиска бактериального очага!!! Отоскопия – всем пациентам с назофарингитом

Показания для рентгенографии органов грудной клетки Сохранение фебрильной температуры более 3 дней n Выявление высоких уровней маркеров воспаления n Появление физикальных симптомов пневмонии n

Лечение – противовирусная терапия При гриппе А и В в первые 24 -48 часов эффективны ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир дети с 1 года по 4 мг/кг/сутки 5 дней занамивир дети> 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день 5 дней n В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение внутривенного иммуноглобулина

Лечение – противовирусная терапия (при ОРВИ в большинстве случаев не требуется) n Не позднее 1 -2 дня интерферон-альфа (нет надежных доказательств эффективности) в виде капель в нос по 1 -2 капли 3 -4 раза в день или ректальные суппозитории 2 -5 дней: - новорожденные: возраст гестации < 34 недель 150 000 МЕ трижды в день; > 34 недель 150 000 МЕ дважды в день - дети от 1 мес. до 7 лет – 150 000 МЕ дважды в день - дети старше 7 лет – 500 000 МЕ дважды в день

Иногда рекомендуются интерфероногены. Однако, у детей старше 7 лет применении интерфероногенов лихорадочный период сокращается лишь на 1 сутки, т. е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано. - Умифеновир: дети 2 -6 лет 0, 05, 6 -12 лет 0, 1, >12 лет 0, 2 г 4 раза в день. - Тилорон: 60 мг/сутки в 1, 2, 4 и 6 -й дни болезни

Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют n Антибактериальная терапия в случае неосложненной вирусной инфекции не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствует ее развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры.

n Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Элиминационная терапия n n n Введение в нос физ. раствора 2 -3 раза в день, аспирация слизи, поднятый головной конец в кроватке – у маленьких детей У старших детей – спрей с изотоническим раствором Деконгестанты коротким курсом 2 -3 дня – облегчают борьбу с заложенностью носа, восстанавливают функцию слуховой трубы.

Жаропонижающие препараты n n n При температуре выше 39, 5 0 С – у детей > 3 мес. При температуре 38, 0 -38, 5 0 С – дети до 3 мес, дети с хронической патологией, при связанном с температурой дискомфорте. Применяются 2 препарата: парацетамол до 60 мг/кг/сутки или ибупрофен до 2530 мг/кг/сутки Не применяют метамизол, ацетилсалициловую кислоту и нимесулид!!!

Ведение детей Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры n Повторный осмотр при сохранении температуры через 3 дня или ухудшении состояния n Госпитализация – при тяжелом течении и развитии осложнений n

Профилактика n n Тщательное мытье рук!!! Мытье поверхностей в окружении больного Быстрая изоляция заболевших детей в ДДУ, соблюдение режимов проветривания Вакцинация (грипп с 6 мес. ; дети из групп риска в осенне-зимний сезон паливизумаб 15 мг/кг в/м ежемесячно 3 -5 введения) Бактериальные лизаты в детских коллективах могут сократить заболеваемость

Спасибо за внимание