Ортопедический осмотр позвоночника Шпагин Д. Е. Позвоночник

Ортопедический осмотр позвоночника Шпагин Д. Е.

Позвоночник чаще всего исследуется в связи с жалобами больного на местные изменения, которые могут проявляться болями в спине, деформацией и ограничением подвижности позвоночного столба. Каждый из перечисленных симптомов или совокупность их может иметь разлитой характер, охватывая весь или почти весь позвоночник, или же ограничиваться определенными его отделами различной протяженности. • • Иногда местные изменения мало выражены и поводом к исследованию могут служить вторичные нарушения, возникающие на почве заболевания позвоночника вдали от позвоночного столба, в верхних и нижних конечностях, в туловище и даже во внутренних органах. Такие отдаленные проявления патологических изменений позвоночника (периферические симптомы) обусловливаются тем, что спинной мозг, его корешки и оболочки расположены близко к позвоночнику. Находясь по соседству, они вовлекаются в патологический процесс или подвергаются раздражению под влиянием перифокального воспаления, механического сдавления, растяжения и т. п. , что влечет за собой возникновение периферических симптомов. Последние проявляются отраженными и иррадинрующими болями, расстройством чувствительности и трофики, нарушением мышечного равновесия. Возникающие при этом деформации или другие вторичные изменения периферических отделов нередко принимаются больным за основное заболевание и могут направить исследование по ложному пути. Боли в спине возникают не обязательно на почве патологических изменений в позвоночнике. Они могут быть обусловлены заболеваниями внутренних органов Позвоночник исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа как в состоянии покоя, так и при движениях туловища. Отраженные боли в спине при заболеваниях внутренних органов.

Опознавательные точки позвоночника. Уровень локализации поражения позвоночника определяют отсчетом числа позвонков от определенных опознавательных пунктов. При неизмененном позвоночнике такими опознавательными пунктами являются костные выступы скелета, легко прощупываемые на поверхности тела. • Шейные и верхние грудные позвонки определяют • отсчитыванием от остистого отростка седьмого шейного позвонка, обнаруживаемого в верхнем отделе спины. Без труда могут быть найдены третий грудной позвонок, расположенныг на уровне нижнего края лопаточной ости, и седьмой грудной позвонок, лежащий на уровне нижнего угла лопатки. Линия, проведенная через верхние края гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток четвертого поясничного позвонка. Первый крестцовый позвонок лежит на уровне задне-нижних остей подвздошной кости. Опознавательные пункты для определения уровня поражения позвоночника, вид сзади. Если этих данных окажется по ряду причин недостаточно, можно воспользоваться схемой Steindler (1950). Как видно на схеме, поперечный отросток первого шейного позвонка расположен на поперечник пальца ниже верхушки сосцевидного отростка {1). Поперечный отросток шестого шейного позвонка лежит у взрослого на уровне перстневидного хряща (2), у ребенка выше, у стариков ниже этого хряща. Второй грудной позвонок находится на уровне эпистернальной ямки (3), восьмой — на уровне угла грудины (4}, девятый — на уровне соединения тела грудной кости с меч. отр. (5). Уровень второго поясничного позвонка соответствует нижней точке десятого ребра. Опознавательные пункты для определения поражения позвоночника, вид сбоку.

Ориентировочные плоскости. • • Строение позвоночника у взрослого, несмотря на значительные индивидуальные физиологические отклонения, отличается постоянством. Каждому из четырех анатомических его отделов — шейному, грудному, поясничному и крестцовому — свойственно типичное искривление в передне-заднем направлении. В результате отвесная линия, проведенная через центр тяжести тела, лежащий на уровне второго крестцового позвонка, пересекает в нормальном позвоночнике эти искривления позвоночного столба на более или менее постоянных уровнях Благодаря компенсаторным искривлениям масса тела распределяется почти равномерно между передней и задней половинами тела. Распределение правой и левой половин тела также одинаково вследствие более или менее совершенной симметрии тела. При свободном удобном стоянии нормально сложенного взрослого плечевой пояс располагается прямо над тазом, таз — прямо над стопами. Физиологические искривления позвоночника взрослого в сагиттальной плоскости. Уровни пересечения отвесной линии физиологическими искривлениями позвоночника: C 1— первый шейный позвонок; С 6— шестой шейный; D 9— девятый грудной; L 2— второй поясничный; Рг — мыс; S — второй крестцовый позвонок

• • Строение позвоночника, расположение плечевого и тазового поясов и распределение массы тела устанавливаются мысленным построением трех ориентировочных плоскостей, располагающихся во взаимно перпендикулярных направлениях. Указанными тремя плоскостями пользуются для определения любого отклонения тела от нейтрального положения. Правильное взаимное расположение плечевого и тазового поясов характеризует компенсированное состояние физиологических изгибов позвоночного столба. При построении трех взаимно перпендикулярных плоскостей рекомендуют исходить из положения центра тяжести, лежащего на уровне второго крестцового позвонка. Через центр тяжести при вертикальном положении тела проводится первая плоскость в горизонтальном направлении — основная поперечная плоскость. Под прямым углом к ней располагается вторая — основная сагиттальная плоскость, разделяющая тело на симметричные половины: правую и левую. Третья плоскость проходит под прямым углом к первым двум; она делит тело на асимметричные половины: переднюю и заднюю; эта плоскость называется основной фронтальной плоскостью. Три основные плоскости пересекаются по линиям, образующим систему трех координат—х, у, z, началом которой является центр тяжести тела.

ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ПОЗВОНОЧНИКА. Осмотр. • • Состояние позвоночника является только частичным проявлением общей статической ситуации, относящейся в равной мере ко всей системе органов опоры и движения, поэтому исследуемый должен быть в достаточной мере обнажен. Спина должна находиться на уровне глаз при обычном направлении взгляда. Маленьких детей при осмотре позвоночника следует помещать на табурете достаточной высоты. Исследуемый должен стоять в естественной привычной позе, без напряжения, со слегка расставленными параллельными стопами так, чтобы колени его не соприкасались. Нет никакой возможности получить правильное представление об особенностях строения позвоночника и его отклонениях от нормы, если больной не раздет до области вертелов. У девушек желательно, чтобы при осмотре грудь была прикрыта. Окинув исследуемого беглым взглядом, получают общее впечатление об особенностях строения туловища. Последовательное изучение боковых искривлений позвоночника облегчается, если маркировать определенные топографические места и линии жирным мелком. Простым глазомером можно получить представление о расположении таза — находится ли он в горизонтальном положении или наклонен в ту или другую сторону. Межъягодичная борозда при отсутствии изменений располагается отвесно по отношению к горизонтальной плоскости таза. Если межъягодичная борозда отклонена от отвесной линии, расположена косо, то выясняют, не обусловлено ли отклонение наклоном таза. В последнем случае измеряют длину ног, подкладывая под стопу измерительные дощечки до установки таза в горизонтальном положении. У новорожденных позвоночник имеет форму равномерного кифоза, сохраняющегося и в первые месяцы жизни. Постепенно кифоз уменьшается, и примерно у годовалого ребенка позвоночник выпрямляется настолько, что приближается к прямой линии. Такая форма спины, едва наметившаяся искривлениями в грудном и поясничном отделах позвоночника сохраняется в среднем до семилетнего возраста. С этого времени параллельно с общим ростом и созреванием позвоночник начинает менять свою форму, приобретая физиологические искривления и индивидуальные особенности. Окончательно форма позвоночного столба устанавливается к периоду зрелого возраста и сохраняется до 45— 50 лет, после чего верхняя часть грудного отдела позвоночника снова начинает постепенно округляться, приближаясь к старческому кифозу. При осмотре обращают внимание после определения положения таза на установку головы, очертания грудной клетки, на форму спины.

Спина может иметь следующую форму. • • 1. Гармоничная с умеренным шейным и поясничным лордозами, компенсированными соответствующим кифозом грудного отдела позвоночника, т. е. шейное и поясничное искривления настолько выдаются кпереди, насколько сдвинут кзади грудной отдел. 2. Плоская спина. Физиологические изгибы позвоночника слабо выражены, спина производит впечатление плоской, как доска. Голова обычно наклонена кпереди, вследствие чего шейный лордоз слабо выражен (рис. 126). Считают, что плоская спина предрасполагает к сколиозу. 3. Сутулая спина. Кифоз грудного отдела усилен, лордоз поясничного отдела слегка уплощен, туловище и особенно плечевой пояс сдвинуты кпереди, грудная клетка уплощена, живот выпячен (рис. 127). 4. Круглая или кругло-вогнутая спина. Таз значительно наклонен кпереди, вследствие чего поясничный лордоз усилен; компенсаторно увеличен кифоз грудного отдела позвоночника. Значительный наклон таза кпереди обусловлен неполным выравниванием таза в раннем периоде формирования туловища. В противоположность сутулой спине, при которой также отмечается увеличение кифоза грудного отдела позвоночника, туловище при кругло-вогнутой спине отклонено кзади, шейный лордоз увеличен. Кругло-вогнутая спина часто встречается как семейный признак при хорошо развитой мускулатуре. К последним трем вариантам добавляют иногда четвертый — общекруглую спину, при которой поясничный лордоз сглажен, вследствие чего весь позвоночник кифозирован.

Осанка. • При исследовании позвоночника обращают внимание не только на форму спины, но и на осанку, т. е. на особенности, с какими исследуемый активно удерживает туловище в вертикальном положении. • Особенности осанки связаны, с одной стороны, с конституциональными условиями, с другой — с активной деятельностью мышц, находящихся под контролем психического состояния исследуемого. Таким образом, осанку человека нельзя считать чисто соматическим показателем, мерилом состояния его тела. Она является в известной степени также показателем психических особенностей человека. Хорошо известна плохая осанка слабоумных.

• • • Естественная осанка. В повседневной жизни естественной осанкой стоящего человека является положение с одной опорной ногой, другой обезгруженной—так называемая поза скульптурного изображения. Опорная и обезгруженная ноги меняются через короткий промежуток времени, вследствие чего усталость находится в физиологических границах. Осанка привычная, которую принимает туловище, стремясь удержать выпрямленное положение без особого мышечного усилия. Привычная осанка занимает среднее место между расслабленной и выпрямленной (напряженной), о которых будет сказано ниже. Чем больше привычная осанка приближается к выпрямленной, тем привлекательнее. красивее она кажется, чем ближе к расслабленной, тем больше склонны мы считать ее нарушенной. У детей до 5— 7 -летнего возраста нет при-ычной осанки. Осанка покоя. При мышечном утомлении, пониженном внимании и сниженном мышечном тонусе возникает расслабленная осанка покоя при которой грудной кифоз и поясничный лордоз усиливаются. Грудная клетка кажется уплощенной, живот выпяченным. Туловище в вертикальном положении стабилизируется пассивными тормозами связками и костями. Решающим при осанке покоя является снижение мышечной работоспособности, поэтому ослабленная осанка не ограничивается дряблостью мышц тулови'ща и дополняется вальгусной стопой, переразгибанием суставов, увеличением наружного отклонения голеней (genu valgum). • • • Осанка выпрямленная. Позвоночник активным мышечным напряжением разогнут, наклон таза уменьшен. Выпрямленную осанку называют иногда рабочей осанкой. Исследуемому для получения рабочей осанки предлагают выпрямить туловище и уменьшить наклон таза для выравнивания поясничного лордоза. Отвес, опущенный из вершины грудного кифоза, проходит при выпрямленной осанке через крестец или немного кпереди от крестца. Осанка неустойчивая типична для подростков с ослабленным здоровьем. Она приближается к осанке покоя, при которой туловище удерживается не мышечным напряжением, а связочным аппаратом и костными тормозами. Смена данных осмотра отличает неустойчивую осанку от осанки покоя. К увеличенным кифозу и лордозу может присоединиться боковое искривление позвоночника, меняющееся в направлении и степени, наклон позвоночника то вправо, то влево — осаночное боковое искривление. Осанка сколиотическая — привычное боковое отклонение позвоночника чаще всего влево, значительно реже вправо. Боковое отклонение позвоночника не фиксировано, рентгенологические изменения формы и структуры отсутствуют, нет признаков торсии позвонков (реберный горб и мышечный валик не определяются).

Нарушение осанки. • • Под нарушением осанки принято в настоящее время понимать уменьшение работоспособности мышц спины и туловища (Matthiassh, 1957). В результате пониженной мышечной работоспособности нормальная статическая нагрузка оказывается чрезмерной и способность удерживать туловище выпрямленным снижается или даже утрачивается. Распознают степень нарушения осанки, пользуясь тестом Matthiassh (1957). При исследовании мышцы позвоночника дополнительно нагружают поднятием кпереди обеих выпрямленных рук. В зависимости от того, как долго исследуемый может удержать при поднятых руках осанку выпрямленной, различают: 1) нормальную, здоровую осанку: выпрямленное туловище может быть удержано свыше 30 сек; 2) ослабленную осанку: выпрямленное туловище может быть удержано меньше 30 сек; 3) утрату нормальной осанки: выпрямление туловища при поднятых руках вообще невозможно. • (а, б, в, г) у мальчика здоровая осанка • (д, е, ж, з) у мальчика ослабленная осанка • (и, к, л, м) у девочки нарушенная осанка а, д, и—привычная осанка; б, е, к— выпрямленная осанка; в, ж, л— выпрямленная осанка с приподнятыми руками; г. з, м—то же через 30 сек.

Остистые отростки • • Осмотр нормальной спины позволяет различить концы остистых отростков, ясно видимые на месте перехода шейного отдела позвоночника в грудной. Доминирующее положение среди позвонков занимает остистый отросток седьмого шейного позвонка (vertebra prominens), располагающийся в центре легкого углубления, образованного внутренними краями трапециевидных мышц, — planum rhomboideum. Ниже этого места остистые отростки уходят в глубь срединной борозды спины, тянущейся до крестца и образованной длинными спинными мышцами (m. m. sacrospinales). Чем сильнее развита мускулатура, тем глубже спинная борозда. На дне ее легко различимы концы остистых отростков, выступающие через равные промежутки. При осмотре остистых отростков позвоночника обращают внимание прежде всего на степень выпячивания каждого отростка, причем резкое выступание по сравнению с выше- и нижележащими позвонками должно расцениваться как отклонение от нормы. Затем исследуют общий ход позвонков — линию остистых отростков, мысленно образованную соединением их выступающих концов и, наконец, обращают внимание на промежутки между остистыми отростками или отстояние каждого отростка от соседних, лежащих выше и ниже. Несмотря на то что отстояние верхушек остистых отростков в различных отделах позвоночника неодинаково, резкого различия в отстоя-нии соседних отростков в норме не наблюдается. Оно весьма постепенно увеличивается от шейного отдела позвоночника к восьмому-девятому грудным позвонкам и отсюда снова уменьшается в каудальном направлении. Линией остистых отростков обычно пользуются для определения формы позвоночного столба, что оправдано лишь отчасти. Линия остистых отростков соответствует позвоночному столбу в нормальных условиях и при тех боковых искривлениях позвоночника, которые лишены ротационного смещения.

Мышечный рельеф спины. • Рельеф спины определяется мышечными образованиями только у хорошо сложенных и мускулистых людей. У худощавых из-за слабо развитой мускулатуры, а у тучных изза избыточного развития жирового слоя можно различить из всех мышц только внутренние края трапециевидных мышц на уровне нижних шеч ных и верхних грудных позвонков, образующих легкое углубление в виде вытянутого вертикального ромба (planum rhomboideum) ниже — верхние края m. m. latissimi dorsi, по бокам срединной борозды спины определяются два вала — m. m. sacrospinales. Общий вид и напряженность мышц имеют большое диагностическое значение.

Ощупывание позвоночника • • • При нормальном позвоночнике доступны пальпации снаружи весьма ограниченные отделы: концы остистых отростков, начиная от четвертого-пятого шейных позвонков вниз до дорсальной поверхности крестца включительно. При более глубокой пальпации можно прощупать дорсальную часть гребней подвздошных костей и крестцово-подвздошного сочленения. Эти ограниченные возможности пальпации костного остова спины позволяют уточнить впечатления от осмогра. Проводя ладонной поверхностью указательного пальца по остистым отросткам позвонков, начиная от шейного отдела вниз, можно уловить даже незначительное, недоступное осмотру выпячивание остистого отростка кзади или вбок, проследить на всем протяжении линию остистых отростков и отметить неравномерность отстояния остистого отростка от соседних. Незначительное выступание остистого отростка, невидимое при осмотре спины, может быть обнаружено также ощупыванием остистых отростков по Турнеру (1916). Ощупывание проводят мягким краем локтевой стороны ладони, приложенной к спине наклонно, под углом в 45°. При передвижении руки вдоль позвоночника можно осязать рельеф остистых отростков одновременно на большой площади. Таким методом пальпации удается обнаружить выступающий над остальными остистыми отростками бугор остистого отростка пораженного позвонка. Ощупывание остистых отростков ладонным краем руки предложено Турнером для выявления ранних форм туберкулезного спондилита; этот прием пригоден также для распознавания незначительной деформации, обусловленной компрессионным переломом тела позвонка. Ощупывание остистых отростков ладонной поверхностью пальцев. Рука врача скользит в каудальном направлении. Палец, лежащий на остистых отростках, улавливает при таком исследовании малейший выступ отростка кзади

• Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании большим пальцем на остистые отростки позвонков поочередно сверху вниз, от позвонка к позвонку Определение местной болезненности надавливанием на остистые отростки.

• Суставные отростки, как и поперечные, недоступны ощупыванию. При патологических изменениях, локализующихся в области суставных и поперечных отростков (воспалительный процесс, травма), возникает болезненность при надавливании в стороне от остистых отростков. Болезненность в области суставных отростков определяют надавливанием большим пальцем по паравертебральной линии на 1, 5 -2 см в стороне от линии остистых отростков; болезненность в области поперечных отростков в поясничном отделе позвоночника устанавливают давлением отступя в бок от линии остистых отростков на 2— 3 см. Для выяснения локализации болезненного процесса в позвонках особенное значение имеет постукивание концомпальца по остистым отросткам позвонков. Наличие и локализацию патологического процесса определяют иногда поколачиванием по позвоночнику—сотрясение вызывает болезненность в пораженном участке. В ряде руководств рекомендуется определять локализацию заболевания давлением по оси позвоночника на голову или плечи. Последние два способа ненадежны, грубы и не всегда применимы. Определение местной болезненности в области суставных отростков позвоночника путем надавливания большим пальцем в стороне (на 1, 5— 2, 0 см) от линии остистых отростков. Определение местной болезненности постукиванием пальцем по остистым отросткам.

• • • Четыре верхних шейных позвонка доступны ощупыванию спереди, со стороны глотки Чтобы предохранить ощупывающий палец правой руки от возможного укуса, следует вдавить в щеку снаружи разогнутый указательный палец левой руки. Таким приемом создается между зубами прокладка, препятствующая смыканию челюстей (рис. 1, Bailey, 1967). Палец, введенный через рот в глотку, упирается на уровне нёба в дужку атланта; скользя по задней стенке глотки книзу, можно прощупать второй-третий-а иногда и четвертый шейные позвонки (рис. 2, Bailey, 1967). В случае подозрения на воспалительное поражение двух верхних шейных позвонков требуется большая осторожность при ощупывании: тошнотные ощущения, рвотные позывы и связанные с ними порывистые движения головой могут причинить вред больному. При глубокой пальпации шеи впереди грудино-ключично-сосковой мышцы на уровне перстневидного хряща прощупывают бугорок шестого шейного позвонка. 2. Проекция шейных позвонков на стенку зева. 1 Пальцем, введенным через рот в глотку, можно прощупать передний отдел второго-третьего шейных позвонков: а — язычок, б — arcus palatoglossus, в — arcus palatopharyngeus, г — язык (/— проекция tuberculum pharyngeum, 2 — атлант, 3 — эпистрофей).

Активная подвижность позвоночника. • • • Объем движений в направлении сгибание — разгибание равен в шейном отделе 100°, в грудном— 40°, поясничном— 65°. Объем боковых движений в шейном отделе — 45°, грудном — 20°, поясничном — 40° (Chapchal, 1954). Вращение позвоночника, по Молье, в шейном отделе совершается в пределах 70— 90°, в грудном — 80— 120°. В шейном отделе сгибание позвоночника кпереди совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до принятия затылком горизонтального положения. Амплитуду движений в шейном отделе определяют иногда в сантиметрах, для чего измеряют расстояние от подбородка до грудины при наклоне головы кпереди и кзади. При наклоне головы вбок измеряют, насколько мочка уха отстоит от надплечья (надплечье не должно быть приподнято). Максимальный размах ротационных движений имеется в шейном отделе позвоночника, умеренный — в грудном и наименьший — в пояснич ном отделе. При исследовании подвижности поясничного отдела находят остистые отростки первого и пятого поясничных позвонков, маркируют эти точки на коже и расстояние между ними измеряют сантиметровой лентой. У взрослого в стоячем положении оно равно приблизительно 10 см. Сгибание туловища кпереди увеличивает расстояние между остистыми «тростками. Измерение показывает, что у здорового при сгибании это расстояние увеличивается на 4— 6 см. Ограничение сгибания в пояснич-ятом отделе уменьшает расхождение остистых отростков первого-пятого. поясничных позвонков и легко обнаруживается измерением. Полученные данные записывают следующим образом: подвижность в грудном отделе позвоночника— 30/38, подвижность в поясничном отделе позвоночника — 10/15. Определение подвижности позвоночника методом линейного измерения: а — выпрямленное и б — согнутое положение (I — расстояние отметок на коже в поясничном отделе, 2 — в грудном отделе).

• • Измерение движений позвоночника по нейтральному 0 -проходящему методу. Исходным для измерения является нейтральное полевое положение туловища или так называемое нормальное анатомическое положение с равномерной нагрузкой обеих ног, направленным вперед взглядом и свисающими вдоль туловища руками. Объем движений в шейном отделе позвоночника следующий: наклон головы кзади/кпереди, т. е. экст. /флекс. 35— 45°/0/35— 45°, наклон головы вправо/влево 45/70/45°, вращение головы вправо/влево 60— 80°/0/б 0— 80°. Для измерения движений в шейном отделе позвоночника в градусах удобен специальный угломер. В грудном и поясничном отделах наклон вперед измеряют расстоянием пол— пальцы. Наклон кзади стоя и лежа на животе на жестком матраце определяется в угловых градусах. Вращение плечевого пояса относительно фиксированного таза измеряют в угловых градусах стоя и сидя.

Сгибание позвоночника: Т — сгибание в тазобедренных суставах, О — общая амплитуда сгибания, ПП — расстояние пол — пальцы, ПН — расстояние пальцы — уровень ноги. Сгибание позвоночника кзади при стоянии (а) и при лежании (б).

Спасибо за внимание.