Ортопедические методы лечения при врожденных дефектах твердого и

Ортопедические методы лечения при врожденных дефектах твердого и мягкого неба Колесниченко Е. В. Гр. ОС-502

Приспособления для кормления детей грудного возраста Ортопедическое лечение новорожденных детей с расщелиной неба является важной, актуальной задачей. Необходимость возможно более раннего разобщения носовой и ротовой полостей определяется тем обстоятельством, что широкое сообщение рта и носа сопровождается нарушением актов сосания, глотания и дыхания, а в дальнейшем мешает развитию речи. Это все создает благоприятную почву для развития различных заболеваний и способствует высокой смертности в раннем детском возрасте.

В 1923 г. Brophy предложил для грудных детей два обтуратора. Первый - для естественного кормления - представляет пластинку мягкой резины, укрепленной на алюминиевой ручке. На время кормления мать вводит обтуратор в рот ребенка и удерживает его за ручку. Второй - для искусственного кормления - сделан в виде соски, которую сверху перекрывает вогнутая резиновая пластинка. Соску надевают на бутылочку с молоком и вводят в рот ребенку, так чтобы пластинка полностью закрывала щель в небе и давала возможность спокойно сосать и глотать. Обтураторы данной конструкции просты в изготовлении и применении. Для изготовления их не требуется специального инструментария и оборудования, а также особых навыков зубного техника.

Мартен изготовил обтуратор для грудного кормления из каучука в виде пластинки, имеющей форму неба. В переднем крае пластинки укреплены два пружинящих рычага, заканчивающихся оливами из мягкого каучука. Закрыв пластинкой расщелину неба, оливы вводят в носовую полость. Пружинящие дуги с оливами, оказывая легкое давление на дно носовой полости, удерживают пластинку на месте во время сосания. ► В 1938 г. П. С. Пергамент предложил обтуратор для естественного и искусственного вскармливания детей с врожденной расщелиной. Обтуратор для естественного кормления состоит из резинового полушара, который надевают на грудь матери и привязывают тесьмой вокруг туловища (или пристегивают петлями на бюстгальтере). В центре полушара имеется отверстие для соска. У верхнего края отверстия укреплена резиновая пластинка с пневматическим баллоном. К последнему прикреплена резиновая (пластинка) трубка для заполнения баллона воздухом. По сравнению с другими обтураторами этот удобно укрепляется на туловище матери, освобождая руки. Для искусственного кормления пневматический обтуратор П. С. Пергамента укрепляется на рожке. ►

► В 1949 - 1950 гг. в ЛИТО предложены для кормления грудью два обтуратора. Один представляет собой четырехугольный лист мягкой резины, выкроенный (см. рис. ). Его укрепляют на груди матери так, что резиновый клапан располагается непосредственно над соском. Клапан создает разобщение ротовой и носовой полостей при сосании. Другой обтуратор - пневматический. Для его изготовления используют палец хирургической перчатки и посредством липкого пластыря соединяют с тонким резиновым катетером. Перед кормлением баллон вводится в полость рта, слегка надувают и перекрывают катетер зажимом, затем дают грудь. После кормления снимают зажим с катетера и, выпустив воздух из баллона, выводят его из полости рта.

Приспособление для искусственного кормления сконструировал Warnekros. Оно представляет мягкую каучуковую (пластмассовую) пластинку, изготовленную по индивидуальному слепку. ► Кпереди от пластинки отходит металлический стержень, с помощью которого она укрепляется на целлулоидном (пластмассовом) круге с центральным отверстием для рожка. Для того, чтобы поместить пластинку на необходимом уровне от рожка, имеется еще несколько отверстий, расположенных на разном расстоянии от центрального. ► ► Обтуратор для естественного кормления, предложенный Roselli, состоит из мягкого резинового полушара, в центре которого имеется отверстие для соска. Над отверстием располагается вогнутый резиновый отросток, соответствующий форме неба. Он предназначен для закрытия расщелины неба во время кормления.

► Для всех перечисленных приспособлений, служащих для естественного и искусственного кормления детей, общим недостатком является невозможность постоянного ношения их и отсюда временное разобщение полостей рта и носа. Вне периода кормления ребенок остается без обтуратора, и полости рта и носа широко сообщаются между собой, что неблагоприятно сказывается на развитии речи ребенка. К тому же при этом нарушается и дыхание. Ортопедическое лечение детей с врожденными расщелинами неба является необходимым мероприятием в период дооперационного лечения. Сведения о результатах протезирования показали, что у 80% больных получены благоприятные результаты, достигнуто быстрое привыкание ребенка к обтуратору, нормализация акта питания, восстановление физиологических условий дыхания, уменьшение заболеваний дыхательных путей, улучшение условий для развития речи.

► Детям с расщелиной неба необходимо с самого раннего возраста разобщать полости рта и носа в целях снижения заболеваемости и смертности из-за нарушений функции глотания и жевания. Лучшим способом протезирования детей с врожденной расщелиной неба является плавающий обтуратор, главное преимущество которого состоит в том, что для закрепления его во рту не требуется опорных зубов.

► Мысль о создании обтуратора мягкого неба, имеющего ближайшее сходство с нормальным органом, занимала многих специалистов. Предложены десятки разнообразных приспособлений. В одних обтураторах подвижность глоточной части обеспечивалась пружиной, в других - резиновым кольцом, в третьих - резиновым кольцом и шарниром, в четвертых - только шарниром, в пятых - эластичностью материала, из которого изготовлялась небная занавеска, а также пневматический и жидкостные обтураторы. Все выше перечисленные обтураторы трудны в изготовлении, дороги и часто портятся. Пружины, шарниры и различные кнопки с резиновыми кольцами приводят к загрязнению обтураторов. ► К обтураторам неба с использованием эластичных материалов можно отнести обтураторы Л. В. Ильиной-Маркосян (1951). Автором предложено два подобных обтуратора. Первый, так называемый простой, обтуратор мягкого неба: опорная пластинка, непосредственно продолжается в небную занавеску, из мягкой пластмассы (АКР-9 и ЭГмасс-12). Функциональная эффективность этого обтуратора недостаточна и от него пришлось отказаться.

► Второй обтуратор Ильиной-Маркосян применяется в настоящее время. Он состоит из опорной пластинки с кламмерами и небной занавески в виде двух листков. Нижний листок, являясь непосредственным продолжением опорной пластинки, перекрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба с язычной стороны, верхний - покрывает расщелину мягкого неба со стороны носоглотки и при сокращении мышц небно-глоточного клапана приходит в соприкосновение с задней стенкой глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой и шелковой нитью.

► Эти обтураторы менее громоздки, изготовление их просто и дешево. Однако не удалось избежать некоторых недостатков прежних образцов: перекрытие слизистой оболочки твердого неба, закрепление протеза на зубах, не гигиеничное соединение мягких листков обтуратора нитью. В 1958 г. Л. В. Ильина-Маркосян приспособила свой обтуратор и для ортодонтических целей. В конструкцию обтуратора был укреплен толкатель Топеля. Давление обеспечивается сокращением резиновых колец. Обтуратор приобрел двойное назначение.

В 1957 г. В. Ю. Курляндским была предложена своя конструкция обтуратора двойного назначения. Он использовал пластинку с раздвижным винтом для расширения верхней челюсти. Над швом пластинки укрепил эластический капюшон, разобщающий полости рта и носоглотки. Обтуратор данной конструкции получил широкое применение. ► В настоящее время применяется большое количество обтураторов двойного назначения, включающие, в свою конструкцию элементы ортодонтических аппаратов, зубных протезов, стимулирующих сближение краев расщелины. ►

Плавающий обтуратор ► На основании изучения опыта применения обтураторов различных конструкции можно утверждать, что особого внимания заслуживает обтуратор, предложенный в начале XX в. американским зубным врачом Кезом, впервые описанный в 1902 г. Одна из наиболее важных особенностей этого обтуратора заключается в том, что он не нуждается в опорной небной или небно-зубной пластинке, или в каком-либо другом поддерживающем приспособлении, а удерживается в полости рта благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам. Легкость небных обтураторов Кеза составляет вторую их особенность. Отмеченные обстоятельства позволяют прочно удерживать обтуратор при любом положении головы, несмотря на подвижность и свободное расположение его в расщелине неба. Известный американский хирург Brophy назвал этот обтуратор "плавающим небом". Название легко привилось, так как отражает основное качество обтуратора - подвижность, не ограниченную дополнительным приспособлением, закрепляющим обтуратор во рту.

► В Советском Союзе обтуратор Кеза впервые описал А. А. Лимберг в 1921 г. В ноябре 1923 г. на первом Всероссийском одонтологическом съезде М. М. Ванкевич выступила с докладом «О плавающих обтураторах по Кезу". М. М. Ванкевич упростила самый сложный для врача и неприятный для больного этап работы - получение слепка краев расщелины.

► Разработана методика с использованием одного куска размягченного стенса для получения слепка. Для снятия слепка использовался S - образный шпатель. Для получения слепка из стенса, размягчают его в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик приклеивают к выпуклой поверхности узкого конца шпателя - ширина узкого конца стандартного шпателя - 18 -20 мм. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая теплопроводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движением вверх и вперед продвигают в расщелину неба. Наибольшую трудность в работе по изготовлению обтуратора представляют дети от 1 года до 4 лет. С ними часто не удается установить необходимого контакта, и в то же время они уже достаточно сильны, чтобы оказать сопротивление и помешать врачу снять слепок. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение стенсового слепка производят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их на свободный конец шпателя и на ротовую часть слепка.

► Извлечение слепка из расщелины производят смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед. Этим заканчивается первый сеанс изготовления обтуратора. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглотки (валик Пассавана) и основание сошника. Изготовление гипсовой модели и примерочного обтуратора по методике Ленинградского института травматологии и ортопедии. В Ленинградском институте травматологии и ортопедии в 1924 г. была разработана методика изготовления гипсовой модели и примерочного обтуратора, которой пользовались до 1958 г. Изготавливали рабочую гипсовую модель по стенсовому оттиску. На модели очерчивали границы, смочив ее водой, заполняли расплавленным воском. После затвердевания воска шаблон извлекали и по намеченным границам придавали ей форму обтуратора. Затем производили примерку воскового обтуратора и отдавали зубному технику для замены воска на каучук, а с появлением пластмасс в ортопедической стоматологии, его стали изготовлять из пластмассы.

► Изготовление обтуратора без воскового шаблона. По этому способу перед загипсовкой в кювету со слепка срезают явные избытки слепочной массы, это в дальнейшем сокращает обработку пластмассового обтуратора. Слепок до уровня шпателя загипсовывают в основание кюветы, слепочную массу удаляют. Пластинкой размягченного воска формируют небную часть обтуратора, а продолжение ее укладывают на кромку язычной поверхности краев расщелины мягкого неба, прикрывая носоглоточное пространство для предотвращения затекания в него гипса при отливке контрштампа. Затем кювету раскрывают, удаляют восковую пластинку, проводят паковку и полимеризацию пластмассы. Готовый обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта больного.

Изготовление обтуратора без участия зубного техника ► Слепок до уровня шпателя погружают в свежезамешанный гипс, выложенный на стол. После кристаллизации гипса слепочную массу удаляют, а полученную модель пакуют пластмассой. По окончании паковки отверстие модели закрывают новой порцией замешанного гипса. Через 30 -40 мин гипс раскалывают и вынимают пластмассовый обтуратор, который обрабатывают по общим правилам. Способ применяется при необходимости срочно изготовить обтуратор или при отсутствии техника. Примерка и припасовка обтуратора. Для удобства припасовки на переднем конце обтуратора иногда закрепляют нитку. Она особенно помогает при подгонке обтуратора детям грудного возраста, когда ребенок лежит. Для введения обтуратора в расщелину неба его помещают на указательный палец правой руки и, не придерживая другими пальцами, продвигают к глотке до тех пор, пока носоглоточная часть проникнет в расщелину. Не отрывая пальца от обтуратора, перемещают его вперед. Делать это нужно осторожно, не пугая ребенка грубым давлением на края расщелины. Для того чтобы снять обтуратор, обычно достаточно сместить его назад к глотке. При этом обтуратор падает на язык и извлекается изо рта. ►

► Особое внимание припасовке обтуратора следует обращать на такие моменты. I. Уточняется граница перехода твердого неба в мягкое по сокращению мускулатуры мягкого неба. При этом полезно пальцем прощупать костный край твердого неба, чтобы убедиться, что места прикрепления мышц мягкого неба свободны от небноязычной части обтуратора. В противном случае могут появиться пролежни на слизистой оболочке краев расщелины. 2. При спокойном состоянии мускулатуры носоглоточная часть обтуратора находится несколько выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба, оставляя полную свободу для движения мышц неба в вертикальной и горизонтальной плоскостях. При глотании и произношении звуков, когда мягкое небо поднимается, оно слегка прикасается к нижнебоковым поверхностям обтуратора. Дальнейшее развитие мышц мягкого неба при ношении обтуратора даст полное замыкание и восстановление непрерывности мягкого неба во время функции.

► Возрастная замена обтуратора. Если у взрослых больных сроки замены обтуратора находятся в прямой зависимости от стойкости материала, из которого он изготовлен, то у детей изменение формы и величины расщелины неба наступают быстрее, чем изнашивается материал, из которого изготавливается обтуратор (пластмасса). По данным З. И. Часовской сроки замены обтураторов у детей могут весьма значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, от процесса развития небноглоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку. Часто достаточно подгонки и доформировки старого обтуратора.

► Лишь тем детям, которые получили обтуратор в первые месяцы жизни, при возрастной замене приходится изготавливать новый протез. Обтуратор, изготовленный в первые недели и месяцы жизни ребенка, располагается в непосредственной близости от свода глотки и от носовой поверхности мягкого неба, так как высота носоглоточного пространства в этом возрасте очень мала. По мере роста ребенка мягкое небо постепенно опускается, принимая более вертикальное положение, и высота носоглотки увеличивается и глоточный конец обтуратора оказывается расположенным сравнительно высоко.

► Из всего этого следует сделать выводы. 1. Применение плавающего обтуратора в грудном возрасте требует контрольного осмотра каждые 6 -10 месяцев. 2. Чем младше ребенок, впервые получивший обтуратор, тем раньше необходим повторный осмотр его специалистом. 3. К двухлетнему возрасту соотношения между мягким небом и мышечными пучками верхнего констриктора глотки стабилизируется. В этом возрасте следует сделать обтуратор по новому слепку. Дальнейшее изменение размеров носоглотки частично восполняется развитием активности небно-глоточных мышц, а также возрастным увеличением миндалин. Остаточное несоответствие обтуратора легко восполняется доформировкой. 4. После двухлетнего возраста обтуратор подлежит дополнительной доформировке через 2 -3 года. Это следует производить при участившихся выпадениях протеза из расщелины, усилении гнусавого оттенка речи и попадании пищи и жидкостей в носовые ходы.