Ортопедическая и ортодонтическая помощь при врожденных дефектах ЧЛО

Ортопедическая и ортодонтическая помощь при врожденных дефектах ЧЛО Выполнили: студенты стоматологического факультета 502 группы Ляндрес И. В Пешков М. В Садовскии С. Ю Залевский А. В Миронова О. В Проверил : асс. , к. м. н. Макарчук Максим Юрьевич

Врожденное отсутствие отдельных зубов, их множественное отсутствие и последствия Клиническое обследование не позволяет с уверенностью констатировать адентию отдельных зубов и дифференцировать ее с ранней их потерей или ретенцией. Более информативно рентгенологическое обследование челюстей, а именно изучение их ОПТГ В связи с внедрением в практику метода ортопантомографического исследования челюстей появилась возможность изучать степень формирования и рассасывания корней временных зубов, соотношение этих зубов с соседними и противостоящими зубами, длительность задержки временных зубов после периода их физиологической смены. Сроки смены временных зубов постоянными различны в их отдельных группах: смена резцов в норме происходит в возрасте 7 -9 лет, моляров 911, клыков 10 -2 лет (на верхней челюсти смена всех временных зубов заканчивается обычно на полгода позже, чем на нижней) Задержавшимися считаются те временные зубы, которые находятся в зубных рядах через 2 года после периода их физической смены

За рубежом отдельные авторы различают сле дующие варианты врожденного отсутствия зубов с учетом их количества: менее 6 зубов, более 6 зубов и полное отсутствие их зачатков. В период прикуса временных зубов отсутствие их зачатков называют гипо , олиго или анолактодентией; В период прикуса постоянных зубов - гипо , олиго или анодентией Такое многообразие терминов неудобно в практической работе и их применение не является точным, так как в периоде прикуса временных зубов важно в первую очередь учитывать, каких временных зубов нет, отсутствуют ли при этом зачатки постоянных зубов, какие именно и сколько; как отразилось отсутствие зубов на формировании зубочелюстной системы и лица; каков будет план комплексных лечебных мероприятий и в какой последовательности они будут применены; каков долгосрочный прогноз лечения. В периоде прикуса постоянных зубов важно учитывать, какие именно зачатки зубов отсутствуют; как расположены имеющиеся зубы и как они смыкаются в окклюзии; сколько сохранилось в зубных рядах временных зубов и каково состояние их корней; сочетается ли врожденное отсутствие отдельных или всех зубов с нарушением развития других производных эктодермы (волос, кожи, ногтей, хрусталика глаза, слизистых оболочек) или нет; каков будет план комплексных лечебных мероприятий и в какой последовательности они будут применены; каков долгосрочный прогноз лечения

Врожденное отсутствие до 10 постоянных зубов Зубной ряд, в котором отсутствуют отдельные зубы, обычно недоразвит, между зубами имеются тремы, передние зубы противостоящего зубного ряда располагаются тесно, высота нижней части лица уменьшена Адентия зачатков постоянных боковых резцов верхней челюсти. При адентии боковых резцов на верхней челюсти обычно наблюдается диастема, которая подлежит устранению путем мезиального перемещения центральных резцов. В отдельных случаях, чаще при адентии отдельных резцов на нижней челюсти и мезиальном наклоне зачатков клыков, стремятся установить постоянные клыки рядом с центральными резцами, если их бугры имеют округлую форму. По показаниям одновременно с ортодонтическим устранением диастемы перемещают клыки дистально, после чего замещают отсутствующие зубы путем протезирования

Если пациент отказывается от ортодонтического устранения зубочелюстной аномалии, то можно изготовить съемный протез, замещающий дефект верхнего зубного ряда и установить нижнюю челюсть без ее привычного смещения вперед, в сторону. Такое лечебное мероприятие способствует нормализации речи, глотания и предотвращает патологические изменения в ВНЧС Врожденное отсутствие отдельных зубов и диастема нередко являются семейной особенностью

Адентия вторых премоляров нередко сочетается с адентией боковых резцов верхней челюсти и третьих моляров одной или обеих челюстей. При такой патологии наблюдается недоразвитие той челюсти, на которой отсутствует наибольшее количество постоянных зубов

Врожденное отсутствие более 10 постоянных зубов У некоторых пациентов отмечают врожденное множественное отсутствие зубов без изменения развития других производных эктодермы У пациентов с ГЭД мало волос, они светлого цвета, брови недоразвиты, ресницы растут кустиками; кожа сухая, морщинистая, нередко пигментированная вокруг глаз и рта; ногти деформированы; зрение нарушено - пользуются очками с детства. По эстетическим отклонениям, состоянию психоневротического статуса и общим нарушениям организма пациенты этих двух групп различаются. Общим для них является лишь врожденное отсутствие зачатков более 10 постоянных зубов

Перед началом ортодонтического лечения и зубопротезированием проводят обследование пациента, включающее: • Изучение фотографий лица с детского возраста для выявления смешений нижней челюсти, асимметрий лила, укорочения его нижней части • Сбор анамнеза, уточнение возрастного периода потери временных и постоянных зубов • Рентгенологический контроль (ОПТГ челюстей) -определение величины и локализации дефектов зубных рядов: наклонов, корпусного смешения соседних и противостоящих зубов, нарушений окклюзии зубных рядов, наличия и степени формирования всех постоянных зубов, рассасывания корней всех временных зубов • Изучение моделей челюстей, особенностей дефектов зубных рядов, формы и уровня расположения гребня альвеолярного отростка • Клиническое определение морфофункционального состояния зубочелюстной системы, в том числе ВНЧС

Основные задачи комплексного стоматологического лечения пациентов с множественной адентией • Улучшение эстетики лица и улыбки • Улучшение функций глотания и жевания, что позволяет расширить диету ребенка и способствует нормализации его физиологического и соматического развития • Создание условий для рационального зубочелюстного протезирования • Нормализация положения языка в покое и во время функций • Улучшение речи, включая произношение шипящих и свистящих звуков • Улучшение психологического и эмоционального состояния пациента

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ И НЕБА В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ И В ГРУДНОМ ВОЗРАСТЕ В настоящее время благодаря созданию новых материалов и разработке более совершенных методов ортопедического лечения появилась возможность применить данный метод для лечения детей раннего возраста. Основными показаниями к применению ортопедической терапии у новорожденных и детей грудного возраста являются пороки развития лицевого черепа Дети, родившиеся с расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, с момента рождения должны находиться на диспансерном учете не только у педиатра, но и у стоматолога-ортопеда, поскольку они нуждаются в специальном ортопедическом лечении, которое должно быть начато до первого кормления. Раннее безотлагательное ортопедическое лечение этих детей в родильном доме позволяет нормализовать процесс вскармливания и выхаживания детей, предупредить возникновение вторичных деформаций, прогрессирующих с возрастом, для устранения которых требуется длительнее многоэтапное лечение

Анатомические и функциональные нарушения у детей с пороками развития лицевого черепа находятся в прямой зависимости от степени выраженности не только самого порока, на и сопутствующей патологии. Нарушения легкой степени отмечаются у детей, родившихся со скрытой частичной расщелиной губы (в пределах красной каймы или 1/2 высоты верхней губы) либо со скрытым или явным расщеплением язычка. Дети с такими анатомическими дефектами приспосабливаются сосать грудь и, как правило, их вскармливают естественным путем. При полном расщеплении губы, основания дна носа и мягкого неба и его укорочении функциональные нарушения более выражены. У таких детей нарушаются акты сосания, глотания и звукообразования. Нередко во время кормления часть молока или питательной смеси попадает в полость носа. Ребенок сосет долго, устает и не высасывает положенного по возрасту количества молока. У таких детей медленно увеличивается масса тела, они плохо развиваются. На этом фоне нередко возникают диспептические расстройства и острые респираторные заболевания

Выраженные анатомические дефекты и глубокие функциональные расстройства наблюдаются у детей с полной расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, деформацией хрящевого отдела носа. При таком пороке отмечается широкое сообщение между полостями рта и носа; изменяется топография отдельных органов; небный отросток вместо горизонтального принимает вертикальное положение; альвеолярный отросток верхней челюсти со стороны поражения смещается дистально и поворачивается вокруг сагиттальной оси; свободный край альвеолярного отростка со стороны поражения недоразвит, заострен и смещен кверху; нижняя носовая раковина оттеснена кверху; носовая перегородка искривлена, особенно в переднем отделе; кончик носа смещен в здоровую сторону. Фрагменты расщепленной верхней губы развернуты в разные стороны; со стороны поражения фрагмент губы нередко бывает повернут внутрь и смещен дистально, с противоположной — вверх и наружу. Дефект губы имеет форму треугольника, вершина которого обращена в полость носа; отмечается асимметрия лица разной степени выраженности; укорочение мягкого неба составляет от 14, 6 до 15, 2 мм. Нарушены акты сосания, глотания и дыхания. Вскармливание таких детей только искусственное, через соску больших размеров, а нередко с этой целью используют желудочный зонд

Наиболее выраженные анатомические изменения и функциональные нарушения отмечаются при двусторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого кеба с деформацией и смещением межчелюстной кости и наружного хрящевого отдела носа. У таких детей имеется двустороннее широкое сообщение между полостями рта и носа. Обезображивание лица ребенка усилив ается вследствие выступания межчелюстной кости чаще всего вперед и кверху, а также расщепления губы на три фрагмента, два из которых, боковые, повернуты внутрь и прилегают к межчелюстной кости со стороны полости рта, а средний (фильтрум) значительно укорочен и подтянут к кончику носа. При этом кожная часть перегородки носа укорочена, крыльные хрящи растянуты, вершина их закруглена и оттянута кверху занимающей неправильное положение межчелюстной костью. Увеличенный в размерах сошник имеет срединное положение. Нижние носовые раковины отдавлены кверху и располагаются под средними носовыми раковинами

У таких детей увеличен язык, причем вне акта сосания ребенок закладывает его в одну из расщелин. Свободные края небных отростков направлены в полость носа, в связи с чем небные отростки соприкасаются с боковыми поверхностями сошника. С возрастом все анатомические нарушения прогрессируют. Смешанное ротоносовое дыхание приводит к высыханию слизистой оболочки полости рта и носа, гипертрофии лимфоидной ткани в области кольца Пирогова. Нарушаются процессы очищения, согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха, в связи с чем возникают заболевания верхних дыхательных путей, отиты, этмоидиты, евстахииты. Эти дети нередко страдают бронхо-пульмональными заболеваниями

БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С РАСЩЕЛИНОЙ ГУБЫ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА, ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ Специализированная помощь ребенку, родившемуся с расщелиной губы и неба, должна быть организована по принципу неотложной. С этой целью необходимо создать специальную бригаду врачей, которая по сигналу из родильных домов, отделений городских больниц и медико-санитарных частей может выезжать для оказания помощи новорожденному в первые часы после рождения, т. е. до первого кормления. В состав ригады должен входить врач-ортопед, медицинская сестра и зубной техник. Дети, родившиеся в родильных домах городов и районов области, с помощью санавиации могут быть доставлены в родильное отделение областной больницы. Выездная бригада должна быть оснащена специальным оборудованием (портативная бормашина, зубоврачебный и абразивный инструментарий, набор оттискных ложек, слепочная масса, средства для изготовления, обработки и полировки преформированного ортопедического аппарата). Оснащение бригады может обеспечиваться ортодонтическим отделением базовой поликлиники, а стерильный материал и антисептические растворы предоставляются родильным отделением на месте. Специализированная бригада по показаниям направляет детей из родильного дома в детское стационарное отделение стоматологической клиники.

В родильном доме в первые часы после рождения ребенок обеспечивается ортопедическим аппаратом —преформированной пластинкой, которая не только разобщает носовую и ротовую полости, но и стимулирует рост недоразвитых и слаборазвитых фрагментов верхней челюсти, изменяя их положение. После осмотра и обследования новорожденного в присутствии неонатолога, соблюдая правила асептики с помощьюэластичной массы и специальной ложки получают оттиск с верхней челюсти. Методика получения слепка такова: тщательно приготовляют оттискную массу, которую накладывают на хорошо подобранную ложку с отводным каналом. С целью предупреждения асфиксии необходимо вызвать громкий плач ребенка путем пальцевого давления на пяточную кость. Во время плача ложку с оттискной массой вводят в полость рта ребенка и накладывают на область альвеолярных отростков справа и слева. При этом вначале надавливают пальцем на дистальный отдел ложки, в результате чего оттискная масса перемещается кпереди, под фрагменты верхней губы и через отводной канал в полость рта.

Плач ребенка должен продолжаться до затвердевания оттискной массы, когда она теряет свою текучесть, вследствие чего устраняется угроза попадания гранул оттискной массы в дыхательные пути и пищеварительный тракт. Вывести оттиск из полости рта ребенка несложно. Оттиск, как правило, выводится одним конгломератом. На нем должны быть точно отображены контуры альвеолярных и небных отростков правой и левой половин верхней челюсти, хорошо контурироваться их вестибулярные границы, размеры, характер и протяженность расщелины, а также средний отдел твердого и мягкого неба. Рельеф оттиска зависит от характера расщелины. Затем отливают гипсовую модель и проводят ее преформацию в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Сегменты преформированной модели соединяются между собой посредством пластинки, которую изготовляют из любого базисного материала. В переднем отделе ортопедического аппарата по проекции расщелины вваривают металлическую фиксирующую петлю из ортодонтической проволоки диаметром 0, 6 мм. Полимеризацию преформированного ортопедического аппарата проводят в специальной кювете под давлением. Затем осуществляют шлифовку и полировку аппарата. Готовый аппарат вводят в полость рта ребенка, контролируют его границы и степень прилегания к альвеолярным отросткам верхней челюсти, после чего аппарат фиксируют к эластичной давящей повязке посредством полосок лейкопластыря, проведенных через металлическую петлю. Введенный в полость рта ортопедический аппарат вызывает у младенца раздражение слизистой оболочки, и у него появляются первые сосательные движения. Медицинский персонал родильного отделения приготавливает 10 г сцеженного молока и проводит первое кормление ребенка с помощью соски и аппарата. Активность сосания повышается с каждой минутой, и к концу кормления ребенок сосет ровно и спокойно. Медицинский персонал родильного отделения и мать получают инструкции о режиме пользования преформированным ортопедическим аппаратом и правилах туалета полости рта.

При каждом сосательном и глотательном движении возникает функциональная нагрузка, передаваемая через преформированный аппарат на неправильно расположенные и недоразвитые фрагменты верхней челюсти, в результате чего нормализуется их топография и стимулируется рост. Мы рекомендуем пользоваться аппаратом постоянно в течение суток, за исключением времени, отведенного для туалета полости рта. Аппарат не беспокоит ребенка. Он к нему быстро привыкает, о чем свидетельствует отказ от сосания без аппарата.

С учетом топографии расщелины выделяют шесть классов преформированных ортопедических аппаратов: I класс — аппараты для детей с правосторонней сквозной расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба; II класс — аппараты для детей с левосторонней сквозной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба; III класс — аппараты для детей с двусторонней сквозной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба; IV класс — аппараты для детей со срединной несквозной расщелиной твердого и мягкого неба; V класс — аппараты для детей с расщелиной губы, альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба; VI класс — аппараты для детей с несквозной одно- и двусторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка, переднего отдела неба, сочетающейся со срединной расщелиной заднего отдела твердого и полной расщелиной мягкого неба.

Применение стандартизованных преформированных ортопедических аппаратов у детей с пороками развития лицевого черепа в родильном доме до первого кормления позволяет: 1) оказать безотлагательную ортопедическую помощь новорожденному; 2) оказать неотложную ортопедическую помощь новорожденному в любом родильном отделении той местности, где нет ортодонта или ортопеда, владеющего методикой ортопедического лечения новорожденных с пороками развития лицевого черепа; 3) стабилизировать процесс развития вторичных деформаций и предотвратить дальнейшее увеличение дефекта в области альвеолярного отростка и неба; 4) нормализовать процесс вскармливания и обеспечить полноценное физическое развитие ребенка; 5) разобщить полости рта и носа, что позволит предотвратить развитие вторичных деформаций не только органов полости рта, но и полости носа;

6) использовать акт сосания и глотания в качестве лечебного фактора путем направления силы мышечного воздействия через аппарат на исправление положения костных фрагментов верхней челюсти и устранение дефекта в области альвеолярного отростка, а также перевода сквозной расщелины в несквозную; 7) начать раннее ортопедическое лечение детей, использовав для этого эластичность тканей, которые легко преформируются в нужном направлении под действием ортопедического аппарата; 8) уменьшить продолжительность ортопедического лечения, направленного на реконструкцию верхней челюсти, и создать благоприятные условия для своевременного проведения хейло- и уранопластики, исключив при этом натяжение мягких тканей и костные рассечения; 9) завершить реабилитацию детей с такого рода патологией в преддошкольном возрасте и обеспечить им нормальное обучение с первого класса в общеобразовательной школе, в связи с чем отпадает необходимость в содержании школ-интернатов для таких детей, что даст большой экономический эффект; 10) обеспечить хорошее физическое развитие ребенка, начиная с первых дней после рождения, о чем свидетельствуют ежемесячное увеличение массы тела и хорошее общее состояние (новорожденные, пользующиеся преформированными ортопедическими аппаратами, реже болеют острыми респираторными заболе-ваниями, чем дети, которым не было проведено раннее ортопедическое лечение).

Устранение односторонней расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба у больного. а — больной до лечения в возрасте 20 ч; б — 2, 5 мес перед хейлопластикой: сблизились фрагменты верхней челюсти; в— замкнулась альвеолярная дуга; г — фрагменты губы пришли в торцовое соприкосновение; д — после хейлопластики

Тот же больной в возрасте 2 (а) и 3 (б, в) лет. а — в полости рта находится аппарат для низведения левого небного отростка; б — больной после хейло-и уранопластики; в — полость рта больного: форма неба правильная, зубной ряд на верхней челюсти соответствует ортогнатическому прикусу

Список используемой литературы: 1. Ф. Я. Хорошилкина. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса. 2006 г. 2. Шарова Т. В. Ортопедическая стоматология детского возраста.