ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ д. м. н. , профессор Т. А. Кузнецова
Под термином «артериальная гипертензия» подразумевается синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях» . Термин ГБ, предложенный Лангом в 1948 году, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия» . Артериальная гипертензия (АГ) остается серьезной проблемой здравоохранения большинства стран, в том числе и России. В России распространенность составляет 39, 5 %.
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными устраняемыми причинами (симптоматические АГ). В научной литературе вместо термина ГБ часто используется понятие «артериальная гипертензия» . Согласно единым международным критериям (по ВОЗ, МОАГ, 1999), артериальная гипертония определяется как состояние, при котором САД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или ДАД — 90 мм рт. ст.
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет (мм рт. ст. ) Категории АД САД(мм рт. ст. ) Оптимальное <120 ДАД (мм рт. ст. ) <80 Нормальное <130 <85 Высокое нормальное 130 -139 85 -89 АГ I степень 140 - 159 90 -99 АГ II степень 160 - 179 100 - 109 АГ III степень >=180 >=110 Изолирована систолическая АГ >=140 <90 Если уровень САД и ДАД попадают в разные категории, то степень оценивается по более высокой категории.
Обследование больных с артериальной гипертонией Цель обследования больных: - исключить вторичный характер АГ, - установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, - оценить наличие повреждения органов мишеней; сердечно-сосудистых и других заболеваний, - оценить индивидуальную степень риска возникновения ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.
При анализе истории заболевания следует собрать следующую информацию: -семейный анамнез АГ, наличие сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и заболеваний почек -продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии -симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер артериальной гипертонии -образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы тела. ЧМТ -прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорин, кортикостероиды) - личностные, психосоциальные и другие факторы, способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии, проф вредности(шум, вибрация )
Полное физическое исследование включает в себя: - 2 -3 -кратное измерение АД в соответствии с международными стандартами - измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела - исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии - исследование сердечно-сосудистой системы - исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма) - исследование брюшной полости (в том числе, сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты)
Клиника Головная боль, Мелькание «мушек» перед глазами Шум в ушах, Снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность Эпизоды повышения АД могут сочетаться с появлением загрудинной боли Осмотр Иногда визуализируется верхушечный толчок (разлитой). Пальпация. Верхушечный толчок- приподнимающийся и усилен, смещен влево. Пульс твердый Перкуссия. Расширение границ относительной сердечной тупости влево. Аускультация. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой ЭКГ Ось сердца смещена влево. Депрессия сегмента S-T, Деформация Т в I и II стандартных отведениях, а так же в V 5 -V 6 На рентгенографии гипертрофия левого желудочка, расширение аорты
Правила измерения артериального давления Для оценки уровня артериального давления следует выполнять не менее 2 -3 измерений с интервалом не менее 1 минуты. За конечное значение принимается средняя величина двух последних измерений. Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с разницей не менее 1 недели. При измерении АД необходимо придерживаться следующих правил: - АД измеряется в положении сидя, после 5 минут отдыха (15 -30 мин), - исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа до измерения, - не курить 30 минут, - исключить применение симпатомиметиков, включая глазные капли, - использовать манжету 12 -13 см на 30 -35 см манжету необходимо накладывать на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба, - определение САД по 1 фазе тонов Короткова (1 тон), а ДАД проводится по 5 -й фазе тонов Короткова (исчезновение тонов), - в первый визит больного к врачу давление измеряется на обеих руках, в дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше, - у лиц старше 65 лет и больных СД и получающих антигипертензивную терапию, давление необходимо измерять и в положении стоя.
Факторы, влияющие на прогноз Факторы риска Поражения органов-мишений I. Для стратификации риска * Величина САД и ДАД (степень 13) * Мужчины > 55 лет * Женщины > 65 лет * Курение * Общий холестерин > 5, 0 ммоль/л ХС ЛНП > 3, 0 ммоль/л ХС ЛВП < 1, 0 ммоль/л для М и < 1, 2 ммоль/л для Ж *Семейный случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний * Нарушение толерантности к глюкозе *Абдоминальное ожирение *Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография или рентгенография) Сахарный диабет (глк натощак > 7, 0 ммоль/л, ч/з 2 часа после приема 75 г глк > 11, 0 ммоль/л Метаболический синдром (ОТ > 94 см у М, > 80 см у Ж) Низкая СКФ < 60 мл/мин * Протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина (1, 2 -2, 0 мг/дл) * Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта) Сопутствующие клинические состояния ЦВБ * ишемический МИ * геморрагический МИ Заболевания сердца * инфаркт миокарда * стенокардия * реваскуляризация коронарных сосудов * ХСН Заболевание почек * диабетическая нефропатия * почечная недостаточность (креатинин плазмы > 133 мкмоль/л для М и > 124 мкмоль/л для Ж) Заболевание периферических артерий * расслаивающая аневризма аорты * симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия * кровоизлияния или экссудаты * отек соска зрительного нерва
Стадии: Первая стадия. Заболевание проявляется только артериальной гипертензией. Поражения органов мишеней нет. Вторая стадия. Имеются отдельные признаки поражения органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, протеинурия, сужение сосудов сетчатки и др. ) Третья стадия. Поражения органов мишеней значительные: инфаркт миокарда, стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, инфаркт мозга, отек соска зрительного нерва
Цели терапии Основной целью лечения является воздействие на все обратимые факторы риска, лечение сопутствующих заболеваний, коррекция самого повышенного АД. Мероприятия по изменению образа жизни включают в себя - отказ от курения - снижение массы тела - снижение употребления алкогольных напитков - увеличение физических нагрузок - ограничение употребления поваренной соли - комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).
Рекомендации по выбору антигипертензивных средств Класс препаратов Диуретики тиазидные Диуретики (антагонист ы альдостерон а) Диуретики петлевые В-блокаторы Абсолютные показания Относительные показания Диабет ХСН Перенесенный ИМ Конечная стадия ХПН, ХСН Диабет ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмия Глаукома Беременность пожилые больные, ХСН Абсолютные противопоказания Подагра Гиперкалиемия, ХПН БА, AV 2 -3 степень Относительные противопоказания беременность Заболевания периферических артерий, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ
Ингибиторы АПФ Антагонисты ангиотензина II (БРА) аадренергические блокаторы Агонисты имидазолиновых рецепторов ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия ГЛЖ, СД Кашель приеме ИАПФ Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротически й отек Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
Эффективными комбинациями антигипертензивных средств являются: - диуретик и бета-адреноблокатор; - диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист ангиотензина II); - антагонист кальция и бета-адреноблокатор; - антагонист кальция и ингибитор АПФ; - альфа-адреноблокатор и бета-адреноблокатор; - ингибитор АПФ и бета-адреноблокатор для пациентов с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью.
Некоторые аспекты лечения АГ у женщин - Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий. - У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить. - АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у постменопаузальных женщин. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.
Симптоматические АГ Классификация: 1) АГ, обусловленная заболеваниями почек 2) АГ, обусловленная эндокринными заболеваниями 3) АГ, обусловленная поражением сердца и крупных артерий 4) АГ, обусловленная поражением ЦНС 5) АГ, связанная с приемом ЛС или экзогенных веществ
Заболевания почек и АГ - Артериальная гипертония является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие. - Для лечения АГ при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. Сахарный диабет - Частота артериальной гипертонии у больных СД в 1, 5 - 2 раза выше по сравнению с лицами без диабета (риск макро - и микрососудистых поражений) - Немедикаментозные мероприятия, такие как снижение веса, улучшают показатели инсулинорезистентности и АД у больных диабетом с гипертонией. - Для больных сахарным диабетом любого возраста устанавливается целевой уровень АД не выше 130/85 мм рт. ст. - При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Лекция Артериальная гипертензия 3 курс.pptx