Органы желудочнокишечного тракта у детей. Непосредственное обследование ребенка (практикум)
Сведения об авторах Горнаков Иван Сергеевич, доцент каф. д/б, Засл. врач РФ Чемоданов Вадим Владимирович, зав. каф. д/б, профессор, Засл. Д. н. РФ. Краснова Елена Евгеньевна, профессор кафедры д/б. Клин. ординатор Александра Владимировна Зюнева Клин. ординатор Анастасия Эдуардовна Акайзина
МАЗУРИН АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ, (1923 -2001), доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель науки, участник Великой Отечественной Войны В 1949 г. с отличием окончил педиатрический факультет 2 МОЛГМИ, аспирантуру на кафедре пропедевтики детских болезней этого же института, где и работал до последних дней своей жизни. При непосредственном участии А. В. Мазурина сформировалась и окрепла отечественная школа детской гастроэнтерологии, было открыто первое специализированное гастроэнтерологическое отделение, Московские гастроэнтерологический и эндоскопический центры. А. В. Мазурин автор руководства «Болезни органов пищеварения у детей, 1984» . Под его руководством разработаны программы по пропедевтике детских болезней и общему уходу за ребенком. Совместно с проф. И. М. Воронцовым написан учебник «Пропедевтика детских болезней» (1985, 1999 гг. ).
Баранов Александрович (1941). Академик РАМН, директор Научного центра здоровья детей РАМН. В 1964 году окончил педиатрический факультет Казанского государственного медицинского института. Работал директором Горьковского педиатрического НИИ, основным научным направлением которого была гастроэнтерология детского возраста. В настоящее время профессор Баранов Александрович – директор Научного центра здоровья детей РАМН. Научный центр здоровья детей РАМН под его руководством превратился в уникальное научно-клиническое учреждение, владеющее всеми профилактическими, диагностическими и лечебными технологиями, способствующими развитию фундаментальных исследований по изучению закономерностей роста и развития организма здорового и больного ребенка и внедрению в практику здравоохранения передовых методов снижения младенческой смертности и снижению заболеваемости и инвалидности детского населения России. Под руководством А. А. Баранова выходят журналы «Вопросы современной педиатрии» , «Российский педиатрический журнал» и «Справочник педиатра» .
Особенности анамнеза детей с заболеваниями желудочнокишечного тракта Характерны: • Боли в животе. • Локализация болей. • Связь болей с приемом пищи. • Причины облегчения или исчезновения болей. • Чувство тяжести в эпигастральной области. • Аппетит. • Изжога, отрыжка. • Перенесенные ранее кишечные инфекции. • Переносимость продуктов питания (молока и др. ). • Метеоризм. • Опорожнение кишечника (регулярность, характер стула).
Особенности осмотра детей с заболеваниями желудочнокишечного тракта • • • Величина и форма живота в положении лежа и стоя. Размеры живота. Состояние кожи и поверхностных вен брюшной стенки, белой линии живота. Степень участия брюшной стенки в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Грыжевые выпячивания. Полость рта (формула и состояние зубов, слизистая языка, рта). Область заднего прохода. Характеристика каловых масс.
Отделы брюшной полости 1 4 7 2 5 8 3 6 Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет X-ые ребра, а вторая верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний - эпигастральная область; средний - мезогастральная; нижний - гипогастральная область. в эпигастрии выделяют- правое и левое подреберья (1, 3) и собственно надчревный отдел (2); в мезогастрии - правый и левый боковые отделы (4, 6) и пупочная область (5); в гипогастрии - правый и левый подвздошные отделы (7, 9) и надлобковая область (8). 9 Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу.
Пальпация живота (поверхностная или ориентировочная) Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная, пальпация. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему Рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки (defense muscalaire), локализацию болезненности, гиперстезию кожи (зоны Захарьина- Геда).
Глубокая топографическая пальпация органов брюшной полости по Образцову- Стражеско. После ориентировочной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову- Стражеско. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация). Пальцы рук располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней ее стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру. При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность.
Методическая пальпация органов брюшной полости Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности (т. н. методическая пальпация): начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов.
Пальпация сигмовидной кишки (первый способ) а б в Пальпирующую кисть располагают в левой повздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону переднее-верхней ости левой повздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки (а). Постепенно на выдохе проникают вглубь живота до задней его стенки (б). Глубокую пальпацию осуществляют описанным методом в направлении снаружи и снизу – кнутри и вверх (в).
Пальпация сигмовидной кишки (второй способ) а б в Правая рука исследующего кладется плашмя, четырьмя пальцами, сложенными вместе и слегка согнутыми, начиная с середины линии, соединяющей пупок с передней левой верхней остью повздошной кости. Поверхностным движением пальцев кожа сдвигается медиально (а) и, постепенно, на выдохе проникают вглубь живота до его задней стенки (б). Затем проводится скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки (в). Вследствие подвижности, ее, как правило, удается прижать к крылу повздошной кости.
Пальпация слепой кишки а б в Пальпирующую кисть располагают в правой повздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой повздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают к пупку (а). Постепенно на выдохе проникают вглубь живота до его задгнй стенки (б), и пальпируют в направлении изнутри и сверху – кнаружи и вниз (в).
Бимануальная пальпация восходящего отдела повздошной кишки а б в Для этого предварительно кисть левой руки располагают под правой поясничной областью ниже 12 ребра. Пальпирующую правую руку располагают в правом фланке поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. При формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку (а). Постепенно на выдохе проникают вглубь живота (б) и пальпируют в направлении изнутри кнаружи (в). Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, приближая заднюю брюшную стенку к пальпирующей руке.
Бимануальная пальпация нисходящего отдела повздошной кишки а в б При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки (а). Постепенно на выдохе проникают вглубь живота (б). Пальпируют в направлении изнутри кнаружи (в), одновременно надавливая на поясничную область.
Бимануальная пальпация поперечно - ободочной кишки а б в Пальпируют в пупочной области обеими руками непосредственно через толщу прямых мышц живота. Ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области (а). Постепенно на выдохе проникают вглубь живота (б) и пальпируют в направлении сверху вниз (в).
Пальпация печени по Стражеско Н. Д. (скользящая) Этот вид пальпации чаще используют у детей грудного и младшего возраста. Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени.
Стражеско Николай Дмитриевич (1876 -1952). Академик АН СССР. Ученик Образцова В. П. На протяжении 2 -х лет работал в лаборатории И. П. Павлова, где изучал физиологию пищеварения. Разработал совместно с Образцовым В. П. методику пальпаторного исследования органов брюшной полости. Большие заслуги Стражеско Н. Д. в области кардиологии. «Студент, обучающийся на госпитальной кафедре, должен осмыслить и осознать, что каждый человек болеет и выздоравливает на свой лад»
Образцов Василий Парменович (1851 - 1920). Выдающийся терапевт. Последователь С. П. Боткина. Разработал метод непосредственной перкуссии одним пальцем органов грудной и брюшной полости. Создал и обосновал оригинальный метод пальпации желудка и кишечника, позволяющий осуществлять топическую диагностику заболеваний брюшной полости. С 1904 по 1918 го работал профессором факультетской терапевтической клиники Киевского Университета.
Пальпация печени по Образцову В. П. б а г в Левая рука врача охватывает область правого подреберья больного так, чтобы ее ладонь прилегала к задней поверхности грудной клетки, а большой палец фиксировал правую реберную дугу сбоку и частично спереди. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота на 2 см ниже найденной при перкуссии границы (а). Во время вдоха кожу смещают несколько вниз (б). На выдохе ребенка руку погружают в правое подреберье, создавая своеобразный карман из брюшной стенки (в). При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени (г). В этот момент определяют форму и очертания края печени, консистентность, болезненность.
Болезненные точки и зоны при патологии желчного пузыря 1) пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой; 2) холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии; 3) симптом Ортнера- Грекова - появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью; 4) симптом Кера - усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья, 5) симптом Мерфи - сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря; 6) симптом Геогиевского- Мюсси – болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (френикуссимптом); 7) акромеальная точка – болезненность при надавливании на акромеон появляется боль; 8) лопаточная зона – боль при пальпации под правым углом лопатки; 9) зона Боаса – болезненность у остистых отростков VII- XI-го грудных позвонков.
И. И. Боас (1858 -1938) немецкий врач. Симптом Боаса – гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков Th XI - L I справа. Георгиевского — Мюсси симптом (N. F. O. Guéneau de Mussy, 1813— 1885, франц. врач; син. : Георгиевского симптом, френикус-симптом) болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при холецистите.
Определение «молоточковых» симптомов – Лепине, Менделя Ф. Мендель (1862 -1912) немецкий врач. Болезненность передней брюшной стенки в эпигастральной области при легком постукивании кончиками пальцев. Симптом Лепине- болезненность при поколачивании в точке проекции желчного пузыря.
Определение симптома Грекова- Ортнера Н. Ортнер (1865 -1935) австрийский врач терапевт. Боль при поколачивании ребром ладони по краю реберной дуги справа. Возникает при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Обязательно проведения поколачивания для сравнения по обеим реберным дугам.
Греков Иванович (1867 -1934). Крупнейший русский хирург прошлого столетия. Всю жизнь проработал в Обуховской Больнице Санкт Петербурга. Бессменный Председатель хирургического Общества им. Н. И. Пирогова.
Джон Б. Мерфи (1857 -1916), родом из Чикаго, был признанным лидером Американской хирургии. Он считается величайшим клиницистом и педагогом своего времени в области хирургии. Имя Мерфи связано с несколькими методиками диагностики острого живота. Болезненность в точке Кера. И ее местоположение
Ганс Кер - нем. Hans Kehr (18621916) — немецкий хирург. Учился в Йене, Галле, Фрайбурге, Берлине, в 1884 получил степень доктора медицины. Кер много работал в области хирургии желчных протоков, и был особо известен своими операциями на желчных путях.
Определение размеров печени по Курлову М. Г. Определение размеров печени проводят с помощью перкуссии, определяя три величины: а б в А) вертикально- по правой срединно- ключичной линии от верхней границы до нижней границы. Б) вертикально – по средней линии от основания мечевидного отростка до нижней перкуторной границы печени. В) по краю левой реберной дуги – от основания мечевидного отростка до границы печеночной тупости.
Курлов Михаил Георгиевич (1859 -1932). Советский терапевт, бальнеолог. Основатель Сибирской школы терапевтов и бальнеологов. Заведовал кафедрой факультетской терапии в Томском Университете с 1907 по 1927 год. Автор метода перкуторного определения размеров печени.
Пальпация желудка Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. Врач слегка согнутыми пальцами оттягивает кожу живота в эпигастральной области вверх (а), осторожно на выдохе проникает в полость живота и доходит до задней брюшной стенки (б). Желудок, будучи придавленным к задней стенке, скользит под пальцами и выскакивает из под них. Это соответствует большой кривизне желудка. Малая кривизна прощупывается редко - в верхних отделах эпигастральной области. а б
Пальпация привратника Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области проекции привратника, справа от передней срединной линии и под углом 45 градусов. поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху (а). Во время вдоха кожу сдвигают вверх (б). Во время выдоха правую руку погружают вглубь живота (в). В конце выдоха скользят по привратнику книзу (г). При язвенной болезни двенадцатиперстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник - в виде плотного веретенообразного подвижного образования длиной до 2 - 4 см. б в а г
Определение нижней границы желудка с помощью аускульто-аффрикции и аускульто- перкуссии Аускульто-перкуссия Аускульто- аффрикция
Пальпация поджелудочной железы Прощупать поджелудочную железу можно только при увеличении ее размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении больного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают горизонтально на 2 - 3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхностными движениями пальцев сдвигают кожу вверх. Затем, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, погружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не отнимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.
Точки кача и др
Бимануальная пальпация селезенки В положении – на спине В положении на правом боку
Гастродуоденофиброскопия Подготовка гастроскопа к исследованию. Гастроскоп. Обработка гастроскопа в специальной кювете.
Дыхательный тест «ХЕЛИК –тест»
Рентгенологическое исследование желудка Рентгенограмма желудка в норме. Тугое заполнение желудка в норме.
Рентгенологическое исследование 12 перстной кишки (дуоденография) Дуоденография на фоне искусственной гипотонии кишки – норма. Рентгенологическая картина артерио мезентериальной компрессии ДПК (зондовая дуоденография)
Ирригоскопия кишечника Полипоз толстой кишки Тугое заполнение толстого кишечника Двойное контрастирование кишечника (газ-контраст)- норма
Холецистография Полип в желчном пузыре (дефект наполнения) Холецистограмма в норме Камень в просвете желчного пузыря
УЗИ печени Эхографическая картина нормальной печени. Эхографическая картина печеночной формы портальной гипертензии в начальный период развития. Расширение портальной вены и селезеночной вены.
УЗИ желчного пузыря в норме Расширенные желчные протоки на фоне желчно-каменной болезни
УЗИ поджелудочной железы Поджелудочная железа в норме Поджелудочная железа при остром панкреатите
Сцинтиграфия печени Неравномерное распределение радиофармпрепарата с множественными зонами сниженного захвата. Признаки цирроза печени
Компьютерная томограмма печени Компьютерная томограмма: 1 -печень, 2 - желудок, 3, 4, 5 поджелудочная железа, 6 - аорта, 7 - почка, 8 - селезенка
Капсульная эндоскопия Кадр видеосъемки при капсульной эндоскопии Капсульная интестиноскопия заключается в проглатывании больным специальной капсулы, снабженной миниатюрной видеокамерой, процессором, системой для передачи информации. Во время прохождения по кишечнику капсула постоянно, со скоростью 2 кадра в секунду, передаёт видеоизображение на полупроводниковое записывающее устройство через систему датчиков, прикрепленных к коже живота.
Колонофиброскопия Колоноскоп.
Список литературы • • 1. Детские болезни: учебник / под ред. А. А. Баранова. - 2 -е изд. , - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2007. 1008 с. 2. Клиническое исследование ребенка/ Еренков В. А. -К. : «Здоров» я» 1984. -336 с. 3. А. В. Мазурин, И. М. Воронцов. «Пропедевтика детских болезней» - СПб: ИКФ «Фолиант» , 1999. - 928 с. 4. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебн. Пособ. / А. В. Струтынский, А. П. Баранов, Г. Е. Ройтберг, Ю. П. Гапоненков. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 2 -е изд. , перераб. и доп. – 304 с 5. Пропедевтика детских болезней: Практикум/Под ред. В. В. Юрьева. - СПб: Питер, 2003. -352 с. –(Серия «Национальная медицинская библиотека» ). 6. Пропедевтика детских болезней /Под ред. Геппе Н. А. , Подчерняевой Н. С. : учебник для студентов медицинских вузов. - М. : ГЭОТАР – Медиа, 2008. - 464 с. 7. Руководство по клиническому исследованию ребенка. С. И. Игнатов. М. , «Медицина» , 1978, 328 с. 8. А. Ф. Тур. Пропедевтика детских болезней. Издательство «Медицина» Ленинградское отделение. 1967, 480 с.
Копрологические синдромы
Кач (1887 -1961) немецкий терапевт. Кожная гиперестезия в зонах иннервации Th 8 сегмента слева При хроническом панкреатите. А. Мейо- Робсон (1853 -1933) английский хирург. Болезненность в области реберно- позвоночгого угла, в точке Мейо- Робсона. Признак острого панкреатита. Шоффара зона ( A. E. Chauffard -1855 -1932) французский врач. Гротта симптом (I. W. Grott) – атрофия подкожной клетчатки В области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку В правом подреберье. Наблюдается при хроническом Панкреатите.
Скачать презентацию Органы желудочнокишечного тракта у детей. Непосредственное обследование ребенка
Методика -ЖКТ.ppt