Органы брюшной полости в КТ изображении Ростовцев Михаил Владиславович
МСКТ органов брюшной полости – базовая методика. Методики мультиспиральной компьютерной томографии. Руководство для врачей. (Терновой С. К. , Морозов С. П. , Синицын В. Е. ) Показания - Заболевания печени: стеатоз, цирроз, тромбоз портальной вены, синдром Бадда-Киари - Доброкачественные и злокачественные образования печени - Определение местной распространенности опухолей желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы, селезенки, неорганных опухолей
- Выявление метастатического поражения печени при раке толстой кишки, поджелудочной железы, прямой кишки, желудка. - Абсцессы печении селезенки - Лихорадка неясного генеза - Диагностика острых заболеваний желчного пузыря (при невозможности проведения УЗИ у пациентов с метеоризмом, избыточной массой тела и пр. ) - Диагностика причины кишечной непроходимости - Дифференциальная диагностика пальпируемых объемных образований брюшной полости
Противопоказания Общие относительные противопоказания для внутривенного введения йод-содержащих контрастных препаратов (в ряде случаев возможно выполнение МСКТ без контрастирования): - Креатинин сыворотки > 1, 5 мг/дл (>130 мк. М/л) - Тяжелые реакции на йод-содержащие контрастные препараты в анамнезе (шок, остановка дыхания или сердечной деятельности, судороги). - Бронхиальная астма тяжелого течения - Гипертироз
Подготовка У пациентов с противопоказаниями для внутривенного введения йод-содержащих контрастных препаратов необходимо провести премедикацию, гидратацию и использовать изоосмолярные или гипоосмолярные контрастные препараты. Исследование проводится натощак (спустя как минимум 3 часа после еды). Установить периферический венозный катетер (18 -20 G).
Подготовка кишечника: - МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится до рентгенологических исследований пищеварительного тракта с бариевой взвесью либо после полного еѐ выведения. - Прием 5 капсул эспумизана за 12 час. и 5 капсул за 1 час до исследования
- Контрастирование рентген-негативным препаратом используется при исследованиях с в/в КУ и 3 Dреконструкцией артериальной фазы, при заболеваниях поджелудочной железы, блоке желчеотведения (МСКТхолангиография) - В течение 1 часа перед исследованием необходимо принять внутрь около 1, 5 л воды без газа
- Для оптимальной визуализации поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки рекомендуется внутривенное введение спазмолитика (глюкагон, бускопан) и пероральный прием 0, 5 л воды непосредственно перед началом исследования. - Положение пациента на правом боку на столе томографа может улучшить растяжение двенадцатиперстной кишки водой. - Для оптимального растяжения всех отделов тонкой кишки объем выпиваемой жидкости может быть увеличен до 2 л за 1, 5 часа до начала исследования.
- Контрастирование рентген-позитивным препаратом – исследования по экстренным показаниям, диагностика послеоперационных осложнений, абсцессов в брюшной полости, выявление причины кишечной непроходимости. - Подготовка раствора - 40 мл урографина, гипака, верографина на 1, 0 л воды или использование специального контрастного препарата для контрастирования кишечника.
- Для контрастирования петель кишечника необходимо принять 1, 0 л раствора контрастного препарата в течение 1 часа перед исследованием. - Для оптимального контрастирования толстой кишки необходимо принять внутрь около 0, 5 л раствора контрастного препарата вечером накануне исследования и 0, 5 -1, 0 л утром в день исследования. - Также может использоваться специальная суспензия сульфата бария для КТ
Проведение исследования: Укладка - на спине с поднятыми руками. Аксиальные срезы: - стандартная толщина среза — 10 мм, - шаг продвижения стола — 8 мм, - перекрывание предыдущего среза — 1 мм. В последние годы наметилась тенденция к уменьшению толщины срезов до 5 — 8 мм. Фаза дыхания - задержка дыхания на вдохе. Диапазон томографии - от купола диафрагмы до симфиза лонных костей.
Контрастирование внутривенное: Показатель Концентрация йода, мг/мл Объем контрастного препарата, мл Объем физиологического раствора, мл (для двухколбового инжектора) Скорость введения, мл/с Значение 320 -350 100 50 4
Многофазное исследование - Нативное исследование необходимо для выявления камней и кальцификатов. - Артериальная фаза (наиболее информативна для оценки васкуляризации опухолей, оценки состояния артерий брюшной полости). - Портально-венозная фаза (наиболее информативна для выявления метастатического поражения печени, дифференциации лимфоузлов).
Задержка начала томографии, секунды Артериальная фаза Портально-венозная фаза 30 70 (40 сек. после артериальной фазы) - В целях уменьшения лучевой нагрузки при контрольных обследованиях может выполняться томография только в отдельные фазы контрастирования (например, артериальная и портально-венозная фазы для выявления метастазов в печень).
Реконструкция: - Для уменьшения шума при обследовании пациентов с избыточной массой тела – реконструкция с толщиной среза 2, 5 -5 мм (в аксиальной и фронтальной плоскостях) - Многоплоскостные реконструкции, в т. ч. МИП по ходу крупных артериальных стволов для оценки васкуляризации патологических образований, для поиска лимфоузлов в брюшной полости. - 3 D объемный рендеринг – оценка взаиморасположения опухоли и сосудистых структур (выполняется после коррекции диапазона отображаемых значений шкалы Хаунсфилда)
Последовательность анализа КТ-изображений органов брюшной полости и забрюшинного пространства Срезы органов брюшной полости захватывают нижние участки легких, которые продолжают визуализироваться в каудальном направлении в заднем и латеральном реберно-диафрагмальных синусах. Диафрагма, расположенная между грудной и брюшной полостями, сливается с печенью и селезенкой вследствие их одинаковой плотности. Если ее сечение на срезе проходит в косом или перпендикулярном направлении, то купол диафрагмы можно увидеть как тонкую структуру.
Брюшная стенка: (особенно внимательно просмотрите околопупочную и паховую области) грыжи, увеличенные ЛУ? Удобнее оценивать внутренние органы, находящиеся на одном уровне в поперечном сечении. Одновременно рассматривают печень и селезенку, обращают внимание на их схожую внутреннюю структуру, величину и ровный край. Печень и селезенка: паренхима однородной структуры без очаговых изменений? границы органа четкие? Желчный пузырь: границы четкие, стенка тонкая? конкременты?
Удобнее оценивать внутренние органы, находящиеся на одном уровне в поперечном сечении. Одновременно рассматривают печень и селезенку, обращают внимание на их схожую внутреннюю структуру, величину и ровный край. Также правильно будет одновременно оценивать поджелудочную железу и надпочечники, которые расположены на одном уровне. Печень и селезенка: паренхима однородной структуры без очаговых изменений? границы органа четкие? Желчный пузырь: границы четкие, стенка тонкая? конкременты?
В венозной фазе контрастного усиления паренхима печени и селезенки обычно имеет гомогенную структуру без очаговых изменений. Также правильно будет одновременно оценивать поджелудочную железу и надпочечники, которые расположены на одном уровне. Поджелудочная железа, надпочечники границы органа четкие, размер нормальный?
При исследовании мочевой системы целиком можно вначале осмотреть половые органы с мочевым пузырем в малом тазу, а затем верхние отделы ЖКТ, регионарные ЛУ и магистральные сосуды в забрюшинном пространстве. Половые органы: однородная структура предстательной железы, нормальные размеры? семенной канатик, матка и яичники? Почки, мочеточники, мочевой пузырь выделение КС симметричное? признаки обструкции, атрофии? стенка мочевого пузыря ровная и тонкая?
Забрюшинное пространство: сосуды: аневризмы? тромбы? увеличение ЛУ? - брыжеечные (в норме до 10 мм), - ретрокруральные (в норме до 7 мм) - парааортальные (в норме до 7 мм) - подвздошные (в норме до 12 мм) - паховые (в норме до 18 мм).
ЖКТ: границы четкие, нормальная толщина стенок? сужения или расширения просвета? Для оценки стенок желудка перед исследованием пациенту в/в вводят бускопан и дают выпить раствор KB низкой концентрации. .
В заключение оценивают состояние позвоночного канала и просматривают кости на предмет склеротических или деструктивных патологических изменений. Костное окно: поясничный отдел позвоночника и таз: дегенеративные изменения? переломы? очаговые склеротические или деструктивные изменения? сужение позвоночного канала?
МСКТ при синдроме острого живота. - Показания Подозрение на гнойно-деструктивный процесс Подозрение на расслоение и разрыв аневризмы брюшного отдела аорты Выявление источника внутрибрюшного кровотечения Травма брюшной полости Острый панкреатит Перфорация полого органа Выявление причины кишечной непроходимости
Подготовка: Обычно без подготовки. Пероральное контрастирование необходимо при подозрении на перфорацию кишки, абсцесс, аппендицит, панкреатит: за 1 час до исследования пациент должен принять внутрь 500 -1000 мл растворенного в воде контрастного вещества (20 мл йод-содержащего препарата на 500 мл воды)
Проведение исследования Укладка - на спине с поднятыми руками Фаза дыхания - задержка дыхания на вдохе Диапазон томографии - от диафрагмы до седалищных бугров Коллимация 0, 5 -1, 5 мм Многофазное исследование: - Нативное исследование - Артериальная фаза - томография при поступлении болюса контрастного препарата в брюшную аорту (обычно спустя 20 -30 секунд) - Портально-венозная фаза - спустя 60 -80 сек. от начала введения контраста или 40 сек. после артериальной фазы
Реконструкция: - МИП с толщиной среза 2 -3 мм – оценка сосудов, поиск источника внутрибрюшного кровотечения - МПР во фронтальной и сагиттальной плоскости.
МСКТ при заболеваниях поджелудочной железы и желчных протоков. Показания - Диагностика опухолей ПЖ и их локализация - Мониторинг лечения опухолей - Панкреатит: дифференцирование отечной и некротической форм - КТ перед терапией для определения протяженности воспалительного поражения, обнаружение и идентификация панкреатических псевдокист, динамика при лечении - Диагностика при травме (разрыв ПЖ)
Преимущества МСКТ поджелудочной железы - Быстрота исследования - Стандартизация исследования - Возможность выполнения трехмерных и многоплоскостных реконструкций - Сочетание перорального контрастирования кишечника негативным контрастом (вода) и внутривенного КУ позволяет выявлять опухоли ПЖ и их распространенность
Подготовка кишечника: МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится до рентгенологических исследований пищеварительного тракта с бариевой взвесью. Контрастирование рентген-негативным препаратом. - В течение 30 минут перед исследованием необходимо принять внутрь около 1 л воды без газа. - Дополнительно 0, 5 л воды пациент выпивает непосредственно перед началом исследования и располагается в положении на правом боку на столе томографа.
Проведение исследования: Укладка: - для максимального растяжения двенадцатиперстной кишки водой пациент располагается в положении на правом боку на столе томографа (после приема жидкости per os) в течение 3 -5 минут, - далее проводится МСКТ в положении пациента на спине с поднятыми руками. Фаза дыхания - задержка дыхания на вдохе. Диапазон томографии - от диафрагмы до крыльев подвздошных костей
МСКТ ПЖ
Параметры томографии: - Коллимация 0, 5 -0, 625 мм - Многофазное исследование - Нативная фаза (необходима для выявления кальцификатов поджелудочной железы) - Ранняя артериальная фаза (используется только при поиске инсулиномы) - Поздняя артериальная фаза (наиболее информативна для диагностики опухолей поджелудочной железы) - Портально-венозная фаза (необходима для выявления метастатического поражения печени)
КТ- анатомия ПЖ (артериальная фаза) Максимальное контрастирование артерий (аорта, чревный ствол, селезеночная артерия, a. mesent. sup. )
КТ- анатомия ПЖ (портально-венозная фаза) Максимальный контраст паренхимы ПЖ , важна для оценки панкреатического и общего желчного протока
Контрастирование внутривенное Показатель Значение Объем контрастного препарата, мл 90 -120 Объем физиологического раствора, мл (для 50 двухколбового инжектора) Скорость введения, мл/с 4 Задержка начала томографии, секунды Ранняя артериальная фаза (только при 30 поиске инсулиномы) Поздняя артериальная фаза 30 -40 Портально-венозная фаза 60 -80 (40 сек. после артериальной фазы)
Реконструкция: - У пациентов с избыточной массой тела рекомендуется проведение томографии с более высокими значениями напряжения на рентгеновской трубке (120 -140 к. В) и реконструкция томограмм с толщиной среза 1, 0 -1, 5 мм - Многоплоскостные реконструкции в плоскости органов (например, искривленная фронтальная реконструкция вдоль поджелудочной железы и панкреатического протока) - МИП в наклонных плоскостях для выявления опухолевой инвазии сосудов - Мин. ИП – оценка желчных протоков во фронтальной плоскости (паренхиматозная фаза контрастирования) - 3 D объемный рендеринг – оценка взаиморасположения опухолей и сосудистых структур
КТ-анатомия печени В основу современного анатомо-функционального деления положено учение о сегментарном строении печени. Долей, сегментом принято называть участки печени различной величины, имеющие обособленное крово- и лимфообращение, иннервацию и отток желчи. Ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчного протока внутри органа относительно совпадает. Эти сосуды и желчные протоки принято называть глиссоновой, или портальной, системой в отличие от печеночных вен, которые называются кавальной системой.
Сегментарное деление печени проводится по портальной и кавальной системам. Деление печени по портальной системе лежит в основе большинства схем сегментарного деления (так как это имеет больше анатомических обоснований). Большое распространение получила классификация С. Couinaud (1957), согласно которой в печени различают 2 доли - правую и левую, и 8 наиболее постоянно встречающихся сегментов.
Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Каждая доля, сектор или сегмент печени имеют в большинстве случаев доступную хирургической обработке так называемую глиссонову ножку, в которой, тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, одетые соединительнотканной оболочкой.
Печень разделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли. На верхней выпуклой поверхности границей между долями служит место прикрепления серповидной связки, на нижней поверхности границей являются левая и правая продольные борозды.
Кроме того, выделяют квадратную и хвостовую доли, которые раньше принято было относить к правой доле. Квадратная доля заключена между передними отделами двух продольных борозд.
1 – правая доля 2 – левая доля 3 – квадратная доля 4 – хвостатая доля 5 – желчный пузырь 6 – диафрагма 7 – правая треугольная связка 8 – левая треугольная связка 9 – круглая связка 10 – серповидная связка 11 – нижний край 12 – реберные вдавления 13 – вдавление толстой к-ки 6 23 8 7 2 10 1 ВИД СПЕРЕДИ 9 12 11 5 22 ПЕЧЕНЬ ВИД СЗАДИ И СНИЗУ 7 16 15 4 21 17 20 3 19 9 18 8 23 14 5 13 14 – почечное вдавление 15 – пищеводное вдавление 16 – желудочное вдавление 17 – вдавление надпочечника 18 – вдавление 12 п. кишки 19 – серповидная связка 20 – ворота печени (печеночная артерия, воротная вена, желчные протоки) 21 – нижняя полая вена 22 – печеночные вены 23 – венечная связка
8 7 3 5 6 4 2 4 1
В переднем отделе углубления на нижней поверхности правой доли печени расположен желчный пузырь. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени. Через ворота в печень входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный желчный проток, лимфатические сосуды
Кровоснабжение печени: 75% - портальная вена, 25% - печеночная артерия Значение печеночной артерии для жизнедеятельности печени велико, так как артериальная кровь богата кислородом. Кровоснабжение опухолей – преимущественно артериальное
Артериальное кровоснабжение печени осуществляется из общей печеночной артерии (a. hepatica communis), являющейся ветвью truncus coeliacus. Ее длина 3 - 4 см, диаметр 0, 5 - 0, 8 см. Печеночная артерия непосредственно над привратником, не доходя 1 -2 см до общего желчного протока, делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.
Собственная печеночная артерия (а. hepatica propria) проходит вверх в печеночнодвенадцатиперстной связке, при этом она располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены. Длина ее колеблется от 0, 5 до 3 см, диаметр от 0, 3 до 0, 6 см. CHA над привратником делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.
Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь - правую желудочную артерию и прежде чем вступить в ворота печени или непосредственно в воротах делится на правую и левую ветви. В некоторых случаях от печеночной артерии отходит ветвь - квадратной доле печени. Обычно левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвостовую доли печени. Правая печеночная артерия снабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю.
ВАРИАНТЫ АРТЕРИЙ ПЕЧЕНИ
ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА ПЕЧЕНИ Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной приводящей веной является воротная. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену.
Печеночные вены (v. v. hepaticae) являются отводящей сосудистой системой печени. В большинстве случаев имеется три вены; правая, средняя и левая, но их число может сильно увеличиваться, достигая 25. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену ниже того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. В большинстве случаев нижняя полая вена проходит через задний отдел печени и окружена паренхимой со всех сторон.
ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ (v. v. hepaticae) Правая вена - V-VII сегменты Средняя вена - IV VIII сегменты Левая вена - II III сегменты Венозный отток от I сегмента идет непосредственно в НПВ. Диаметр печеночных вен – 0, 5 -1, 0 см
Воротная вена (vena portae) формируется чаще всего из двух крупных стволов: селезеночной вены (v. lienalis) и верхней брыжеечной вены (v. mesenterica superior). Самые крупные притоки - вены желудка (v. gastrica sinistra, v. gastrica dextra, v. prepylorica) и нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).
Воротная вена чаще всего начинается на уровне II поясничного позвонка сзади головки поджелудочной железы. В ряде случаев она располагается частично или полностью в толще паренхимы железы, имеет длину от 6 до 8 см, диаметр до 1, 2 см, в ней нет клапанов. На уровне ворот печени v. portae разделяется на правую ветвь, которая снабжает правую долю печени, и левую ветвь, снабжающую левую, хвостовую и квадратную доли.
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ В норме не определяются МР-ХГ
Методика КТ желчного пузыря и желчных протоков Во всех случаях при исследовании верхнего этажа брюшной полости в зону сканирования попадает и желчный пузырь с протоками. В случаях, когда требуется визуализировать именно билиарную систему при компьютерной томографии, рекомендуется использовать тонкие срезы (1, 5 мм и менее).
КТ билиарной системы с внутривенным КУ с целью визуализации внутрипеченочных желчных протоков лучше выполнять в портальную фазу, когда контраст между протоками и паренхимой печени наиболее высок. Двухфазная КТ гепатобилиарной системы может быть использована при стадировании опухолей. В остроченную фазу контрастирования можно визуализировать холангиокарциному (гиповаскуляризованную опухоль, плохо различимую в артериальную и венозную фазы).
В случае КТ-холангиографии используется холетропный контраст (например, иотрексат), вводимый внутривенно за 3040 минут до начала исследования. Если контраст принимается через рот (перорально), пациент выпивает всего 6 г иопаноиковой кислоты в день перед исследованием (за 8 -12 часов). Также для улучшения контрастного усиления желчных протоков за 10 -20 минут до КТ-холангиографии пациент принимает «жирный завтрак» либо ему внутривенно вводится холецистокинин.
Пример холестериновых (низкоплотных) камней в желчном пузыре. Видны очертания камней, имеющих плотность лишь немногим выше плотности желчи.
Камень в желчном пузыре (левое изображение) и в области большого сосочка 12 -перстной кишки (в ампуле, образующейся при слиянии холедоха и панкреатического протока).
Важно помнить о вариантах положения печени по отношению к сагиттальной плоскости тела; различают правостороннее и левостороннее положение печени. При правостороннем положении печень лежит почти вертикально и имеет сильно развитую правую долю и уменьшенную левую. В некоторых случаях весь орган не переходит за среднюю линию, располагаясь в правой половине брюшной полости. При левостороннем положении орган лежит в горизонтальной плоскости, имеет хорошо развитую левую долю, иногда заходящую даже за селезенку. Эти варианты положения печени нужно учитывать при оценке результатов сканирования и эхолокации органа.
ВАРИАНТЫ ПОЛОЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПО ОТНОШЕНИЮ К ФРОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ Вентропетальное - (anteflexio) Дорсопетальное - (retroflexio)
ВАРИАНТЫ ПОЛОЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПО ОТНОШЕНИЮ К САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ Правостороннее - (dextropositio) Левостороннее - (sinistropositio)
ВАРИАНТЫ ФОРМ ПЕЧЕНИ Деформация Обычная форма печени Гипотрофия Атрофия Гипертрофия Релаксация Вдавления А Н О М А Л И И Р А З В И Т И Я
ПРИЧИНЫ НЕОБХОДИМОСТИ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ Низкий градиент плотности между зоной поражения и окружающей паренхимой, который не позволяет с уверенностью высказаться как в пользу наличия образования, так и его отсутствия. Визуализация образования очень часто не позволяет установить его нозологическую принадлежность, о которой можно судить по особенностям его контрастирования. (Кармазановский Г. Г. И соавт. Компьютерная томография печени и желчевыводящих путей. 1997 г. )
В норме селезенка располагается на уровне Th 10 -Th 11 позвонков. Форма селезенки индивидуальна и может меняться с возрастом. Различают два основных варианта ее формы: овальную (короткую и широкую), которая чаще встречается у детей, и длинную (узкую), наиболее характерную для взрослых. На внутренней поверхности селезенки, в центральной ее части, по продольной оси находятся ворота селезенки длиной 50 — 60 мм и шириной 20 — 30 мм.
В норме плотность паренхимы селезенки 45 +- 5 Н. Нормальные размеры селезенки: длина 11 -15 см, ширина 7 -10 см, толщина 4 -6 см. Часто встречается дольчатое строение. До 30% пациентов имеют одну или несколько добавочных селезенок. При КТ с КУ в артериальную фазу усиление селезенки имеет очагово-негомогенный характер.
МСКТ надпочечников Показания - метод выбора для визуализации надпочечников - выявление и дифференциальная диагностика опухолей надпочечников (при наличии клиниколабораторных показаний) - дифференциальная диагностика аденомы, гиперплазии надпочечников Противопоказания - общие относительные противопоказания для внутривенного введения йодсодержащих контрастных препаратов.
Подготовка - Исследование проводится натощак (спустя как минимум 3 часа после еды). - Установить периферический венозный катетер (18 -20 G). - Контрастирование кишечника рентген-позитивным препаратом. - В течение 0, 5 часа перед исследованием необходимо принять внутрь около 500 мл раствора контрастного вещества (20 мл йод-содержащего препарата на 500 мл воды). - Также может использоваться специальная суспензия сульфата бария для КТ
Надпочечники обычно располагаются на уровне XI-XII грудных позвонков. Форма желез довольно разнообразна. Наиболее часто встречаются 3 формы: Y-образная, треугольная и линейная. Размеры надпочечников также варьируют достаточно широко. Чаще у человека среднего возраста находятся в следующих пределах: правый — от 1, 8 до 2, 8 см; левый — от 1, 6 до 2, 5 см; в поперечном размере — от 1, 1 до 1, 6 см. Ножки надпочечников толщиной до 6 -8 мм.
МСКТ почек и мочевыводящих путей Показания - Дифференциальная диагностика объемных образований почек (кисты, опухоли, артерио-венозные мальформации) - Диагностика и стадирование опухолей почек и мочевыводящих путей - Выявление стенозов почечных артерий - Макрогематурия - Выявление рецидива рака почки после резекции или нефрэктомии
- Почечная колика (МСКТ без внутривенного КУ) - Выявление причины обструкции мочеточника (МСКТурография) - Пиелонефрит, абсцесс почки - Травма почки Противопоказания - общие относительные противопоказания для внутривенного введения йодсодержащих контрастных препаратов.
Подготовка - Исследование проводится натощак (спустя как минимум 3 часа после еды). - Установить периферический венозный катетер (18 -20 G). - Контрастирование кишечника рентген-негативным препаратом. - В течение 1 часа перед исследованием необходимо принять внутрь около 1 л воды без газа. - Пероральное контрастирование выполняет также нефропротективную функцию за счет гидратации пациента, увеличения объема разведения и скорости элиминации йод-содержащего контрастного препарата.
Проведение исследования: Укладка - на спине с поднятыми руками Фаза дыхания - задержка дыхания на вдохе Диапазон томографии - от диафрагмы до седалищных бугров Параметры томографии: - Коллимация 0, 5 -0, 625 мм
Многофазное исследование 1. Нативное исследование (может выполняться при пониженном напряжении на рентгеновской трубке – 40 -50 м. Ас) 2. Артериальная фаза (задержка 25 -30 сек. от начала введения контрастного препарата) позволяет оценить состояние почечных артерий и отдифференцировать сосудистые образования
3. Нефрографическая фаза (задержка 90 -100 сек. от начала введения контрастного препарата) наиболее информативна для выявления опухолей почек, гнойнодеструктивных очагов 4. Урографическая фаза (задержка 7 -10 минут от начала введения контрастного препарата) может выполняться при пониженном напряжении на рентгеновской трубке – 40 -50 м. Ас 5. Отсроченная урографическая фаза используется для диагностики урином.
Показатель Объем контрастного препарата, мл Значение 90 -120 Объем физиологического раствора, мл (для двухколбового инжектора) Скорость введения, мл/с 50 4 Задержка начала томографии, сек. Артериальная фаза 25 -30 Нефрографическая фаза 90 (60 сек. после артериальной фазы) Урографическая фаза 400 -600 (300 -480 сек. после нефрографической фазы) Отсроченная урографическая фаза (при подозрении на уриному) 15 -30 минут Кортико-медуллярная, венозная и 40 -60 сек. , 60 -80 сек. и 120 сек. , тубулярная фазы соответственно) обычно не используются из-за контрастирования почек недостаточной информативности по сравнению
Фазы контрастирования
МСКТ желудка. Показания - определение местной и регионарной распространенности опухолевого поражения.
Подготовка У пациентов с противопоказаниями для внутривенного введения йод-содержащих контрастных препаратов необходимо провести премедикацию, гидратацию и использовать изоосмолярные или гипоосмолярные контрастные препараты. - Исследование проводится натощак (спустя как минимум 5 -6 часов после еды). - Установить периферический венозный катетер (18 -20 G).
Подготовка кишечника: - МСКТ желудка проводится до рентгенологических исследований пищеварительного тракта с бариевой взвесью. - Контрастирование рентген-негативным препаратом - В течение 30 минут перед исследованием необходимо принять внутрь около 1 л воды без газа - Непосредственно перед началом исследования пациент принимает внутрь еще 0, 5 л воды, смесь лимонной кислоты и соды и располагается в положении на правом боку на столе томографа
Проведение исследования: Укладка - на спине с поднятыми руками, на животе, на правом или левом боку Фаза дыхания - задержка дыхания на вдохе Диапазон томографии - от диафрагмы до крыльев подвздошных костей Параметры томографии: - Коллимация 0, 5 -0, 625 мм Многофазное исследование - Нативное исследование - Артериальная фаза - Портально-венозная фаза (наиболее информативная для определения границ опухоли и выявления вторичного поражения печени)
Отображение стенки желудка при КТ без КУ В. М. Китаев, С. В. Китаев Компьютерная томография в гастроэнтерологии Руководство для врачей Москва «МЕДпресс-информ» 2016 Отображение слоев стенки желудка при болюсном контрастном усилении. В стенке желудка прослеживаются 3 слоя: окрашенный внутренний слой соответствует слизистой оболочке, неокрашенный средний слой – подслизистой, окрашенный наружный слой – мышечной и серозной оболочкам.
Злокачественная язва желудка. При нативном исследовании в области малой кривизны желудка определяется изъязвление, окруженное неравномерно утолщенной стенкой. В прилежащей части малого сальника имеются инфильтративные изменения. В артериальную фазу КУ по краю изъязвления определяется интенсивное накопление КВ, свидетельствующее о злокачественном росте.
Рак желудка. В области верхней и средней третей желудка определяется опухоль эндофитного типа. Опухоль прорастает через стенку желудка в малый сальник. Рак желудка. Опухоль прорастает стенку желудка и распространяется на соседние структуры. Определяется врастание опухоли в ворота печени и малый сальник.
Реконструкция: - Для уменьшения шума – реконструкция с толщиной среза 35 мм - МПР в наклонных плоскостях, перпендикулярных стенке желудка - МИП – оценка васкуляризации - 3 D объемный рендеринг – оценка взаиморасположения опухоли и сосудистых структур (выполняется после коррекции диапазона отображаемых значений шкалы Хаунсфилда)
Методы исследования кишечника Рентгенологическое исследование Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Трансабдоминальная эхография Радионуклидное исследование Капсульная эндоскопия
Задачи КТ при заболеваниях кишечника - Выявление патологических изменений кишечной стенки. - Уточнение локализации, распространенности и характера поражения стенки кишки. - Оценка состояния брыжейки и ее структур. - Наличие осложнений. - Дифференциальная диагностика. М СКТ тонкой кишки Показания - Опухолевое поражение тонкого кишечника - Выявление причины хронической или рецидивирующей кровопотери - Болезнь Крона
Подготовка - У пациентов с противопоказаниями для внутривенного введения йод-содержащих КВ необходимо провести премедикацию, гидратацию и использовать изоосмолярные или гипоосмолярные КВ. - Исследование проводится натощак (спустя как минимум 5 -6 часов после еды). - Установить периферический венозный катетер (18 -20 G) - Установить назо-гастральный зонд - Рекомендуется прием спазмолитика (глюкагон, бускопан, гиосцина бутилбромид в/в) за 15 минут до исследования
Подготовка кишечника: - МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится до рентгенологических исследований пищеварительного тракта с бариевой взвесью. Контрастирование рентген-негативным препаратом - заполнение кишечника через назогастральный зонд 2 л гипотонического раствора. Фаза дыхания - задержка дыхания на вдохе. Параметры томографии: - Коллимация 0, 5 -0, 625 мм
Многофазное исследование : - Нативная фаза - Артериальная фаза (не требуется при болезни Крона) - Портально-венозная фаза (наиболее информативна для оценки степени опухолевого поражения) Реконструкция: - МПР с толщиной среза 3 -5 мм для определения степени распространенности онкопроцесса - МИП в наклонных плоскостях для выявления опухолевой инвазии сосудов
Методика КТ- энтерографии предварительная подготовка к исследованию: дробный прием 1 -1, 5 л контрастного вещества или воды в течение 1 часа до исследования 1, 0 мл глюкагона - в/в непосредственно перед сканированием или 10 мг бускопана за 20 -30 минут до исследования
Методика КТ- энтероклизмы голод в течение 12 часов установка дуоденального зонда за связку Трейтца под контролем рентгеноскопии 1, 0 мл глюкагона в/в непосредственно перед исследованием или 10 мг бускопана за 20 -30 минут до исследования введение 1, 5 -2, 0 л воды или суспензии бария для КТ ограничения: «острый живот»
КТ- энтероклизма или КТ- энтерография? Исследование КТ-энтерография Чувствительность Специфичность Точность % % % 77 82 80 -81 КТ-энтероклизма 74 98 88 -89 Эндоскопия 68 94 74 -76 (Assessement of small Bowel Crohn disease: noninvasive peroral CT enterography compared with other imaging methods and Endoscopy – Feasibility Study, Peter B. Woldet al. , Radiology 2003; 229: 275 -281)
ВНУТРИПРОСВЕТНЫЙ КОНТРАСТ • РЕНТГЕНОПОЗИТИВНЫЙ (2% суспензия бария для КТ, 3% раствор урографина) • РЕНТГЕНОНЕГАТИВНЫЙ - хорошо выявляются межкишечные (вода комнатной температуры) свищи, околокишечные абсцессы, - хорошая визуализация кишечной регионарные лимфоузлы; стенки при в/в контрастировании - плохо дифференцируется стенка кишки после вв КУ
АЛГОРИТМ АНАЛИЗА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ 1. Степень развития и состояние клетчаточных пространств брюшной полости и забрюшинного пространства 2. Наличие свободной жидкости, газа в брюшной полости 3. Топография отделов кишечной трубки 4. Анализ просвета кишечных петель 5. Анализ кишечной стенки: контуры, толщина, структура 6. Состояние околокишечной клетчатки 7. Состояние брыжейки 8. Наличие лимфатических узлов 9. Состояние других органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
НОРМАЛЬНАЯ КТ- АНАТОМИЯ ТОЩЕЙ КИШКИ диаметр петель - 20 -30 мм толщина стенки - 1 -2 мм Пик контрастирования – 70 сек. КА – 72+11 HU
НОРМАЛЬНАЯ КТ-АНАТОМИЯ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ Диаметр – 15 -25 мм Толщина стенки – < 1 мм Пик контрастирования – 70 сек. КА – 72+11 HU
МСКТ-колонография (виртуальная колоноскопия) Виртуальная колонография (колоноскопия) впервые была предложена D. J. Vining с соавторами в 1994 году. Возникновение метода связано с появлением МСКТ и разработкой специальной программы постпроцессорной обработки, позволяющей получать изображение контрастированной газом толстой кишки отдельно от других органов и структур, а также трехмерные изображения внутренней поверхности кишки как при оптической колоноскопии.
Показания к проведению виртуальной колонографии: - оценка состояния проксимальных отделов толстой кишки у пациентов со стенозирующими опухолями при невозможности проведения колоноскопии в полном объеме (исследование проводится с применением внутривенного контрастирования для оценки местного и отдаленного метастазирования) - анемия, кишечный дискомфорт, абдоминальные боли (вопрос дискутируется) - скрининг колоректального рака и полипов (исследование проводится без внутривенного контрастирования) P. Lefere, S. Gryspeerdt, 2012, M. Macari, C. D. Johnson, 2012, М. Прокоп, М. Галански, 2011, Т. Д Тарасенко, А. Р. Зубарев, 2012, R. H. Fletcher 2011, J. Yee, 2010, S. Venturini, 2011, Е. Ю. Хомутова и соавт, 2011, Т. Н. Трофимова и соавт. , 2011
Виртуальная колонография не показана: - остром желудочно-кишечном кровотечении (лучше выполнять колоноскопию для выявления ангиодисплазии и дивертикулеза как возможных причин кровотечения) - при воспалительных заболеваниях толстой кишки (вопрос дискутируется) - воспалительных осложнениях дивертикулеза B. P. Mullhall et al 2012, М. Macari, C. D. Johnson, 2011, М. Прокоп, М. Галански 2011, J. Yee 2011
Подготовка - Проводится до рентгенологических исследований пищеварительного тракта с бариевой взвесью. - Необходимо максимально возможное очищение толстой кишки за 2 дня до исследования (использование суппозиториев, пероральный прием Фортранса в объеме около 2 -3 л. ). - Исследование проводится натощак (спустя как минимум 5 -6 часов после еды). - Рекомендуется прием спазмолитика (глюкагон, бускопан, гиосцина бутилбромид внутривенно) за 15 минут до исследования - Толстая кишка заполняется СО 2 самостоятельно пациентом (воздух использовать нежелательно из-за его низкой степени всасывания) до появления у пациента болезненных ощущений (растяжение кишки)
Проведение исследования: Укладка - попеременное исследование пациента на спине/животе с поднятыми руками. Контрастирование внутривенное - не требуется. Фаза дыхания - задержка дыхания на вдохе. Диапазон томографии - от диафрагмы до седалищных бугров Параметры томографии: - Коллимация 0, 5 -0, 625 мм - Полипозиционное исследование: - Топограмма используется для контроля степени заполнения кишечника газом - Низкодозовая томография в положении пациента на спине - Низкодозовая томография в положении пациента на животе
Виртуальная колонография
Реконструкция - МПР во фронтальной плоскости и в наклонных плоскостях. Программы автоматического выявления полипов (3 D моделирование стенки кишки). Визуализация в 2 -х режимах: - Эндоскопия - Развернутый выпуклый Расширенный анализ: Автоматический поиск полипов и новообразований
МСКТ малого таза Показания - Первичное стадирование (определение местной и регионарной распространенности), контроль эффективности лечения и диагностика рецидива при раке мочевого пузыря, яичников - Осложнения после операций: абсцессы, инфильтраты, кровоизлияния, свищи
Подготовка: - Контрастирование кишечника рентген-позитивным препаратом. - Подготовка раствора - 40 мл йод-содержащего контрастного препарата на 1, 0 л воды (также может использоваться специальная суспензия сульфата бария для КТ). - Для оптимального контрастирования толстой кишки необходимо принять внутрь около 0, 51, 0 л. раствора контрастного препарата вечером накануне исследования и 0, 5 л. утром в день исследования.
- Контрастирование прямой кишки через клизму непосредственно перед началом исследования (в настоящее время практически не применяется). - Подготовка мочевого пузыря: для исследования мочевого пузыря необходимо его хорошее естественное наполнение (оценка стенок), для исследования остальных органов малого таза – достаточно умеренного расправления. - У пациентов с мочевым катетером пузырь заполняется после перекрытия катетера или ретроградно через катетер.
Проведение исследования: Укладка - на спине с поднятыми руками Фаза дыхания - задержка дыхания на вдохе Диапазон томографии: - от седалищных бугров до крыльев подвздошных костей - от седалищных бугров до диафрагмы (при стадировании опухолей). Параметры томографии: - Коллимация 0, 5 -0, 625 мм Многофазное исследование: - Артериальная фаза (необходима для оценки васкуляризации опухолей) - Паренхиматозная фаза (наиболее информативная для определения границ и распространенности опухоли) - Отсроченная фаза – для проведения виртуальной цистоскопии
Реконструкция: - У пациентов с избыточной массой тела рекомендуется проведение томографии с более высокими значениями напряжения на рентгеновской трубке (120 -140 к. В) и реконструкция томограмм с толщиной среза 1, 0 -1, 5 мм - Многоплоскостные реконструкции для оценки стенок органов малого таза и определения степени распространенности опухоли - МИП для визуализации камней и конкрементов, оценки васкуляризации опухолей
И. Е. Тюрин Компьютерная томография органов грудной полости / И. Е. Тюрин. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2003. С. К. Терновой Компьютерная томография : учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / С. К. Терновой, А. Б. Абдураимов, И. С. Федотенков ; ред. С. К. Терновой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. М. Прокоп Спиральная и многослойная компьютерная томография : в 2 х т. / М. Прокоп, М. Галански ; под. ред. А. В. Зубарева, Ш. Ш. Шотемора ; пер. с англ. – 3 -е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2011. Б. И. Долгушин, И. Е. Тюрин, А. Б. Лукьянченко, Б. М. Медведева, Е. Л. Дронова, В. О. Панов, М. Б. Долгушин, А. И. Михайлов Стандарты РКТ-, МРТ-, ПЭТ/КТ- исследований в онкологии - М. : Издательство ООО «ВПП» , 2015
«e-Anatomy» ‒ интерактивный атлас лучевой анатомии человека Prix Herman Fishgold (SFR) Certificat of Merit / Design Award - 2007 Атлас содержит также макроскопическую анатомию в иллюстрациях. Это самая полная версия анатомии человека на 8 языках, включающая 5400 анатомических структур и 375 000 терминов. Атлас доступен на сайте, на Android и i. OS. Reprinted with express permission of ACR Press and the Journal of the American College of Radiology. Copyright 2013. American College of Radiology. All rights reserved.
Скачать презентацию Органы брюшной полости в КТ изображении Ростовцев Михаил
ОБП в КТ изображении.pptx