Организация вскармливания проблемных новорожденных и детей раннего возраста

Организация вскармливания проблемных новорожденных и детей раннего возраста О. Б. Федерякина

Срыгивание • Ретроградный заброс пищи, более чем «полный рот» , по меньшей мере один раз в день в течение как минимум двух недель 2

Анатомия пищевода Пищевод (вид спереди) 1 – верхнее сужение; 2 – среднее сужение; 3 – нижнее сужение; 4 – диафрагма; 5 – кардиальный отдел пищевода; 6 – брюшной отдел пищевода; 7 – грудной отдел пищевода; 8 – шейный отдел пищевода; 9 – глотка. 3

Анатомо-физиологические особенности • Короткий нижний пищеводный сфинктер (НПС) • Незрелость нижнего пищеводного сфинктера • Незначительный объем желудка • Его шарообразная форма • Замедление опорожнения • Увеличение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления в сочетании с задержкой опорожнения желудка 4

• Беспорядочные, непостоянные расслабления НПС, независимо от глотания (нарушение моторики) • В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи - к 12 -18 месяцам после рождения 5

Физиология пищевода Закрыт Открыт 6

Возрастная динамика частоты синдрома срыгиваний у детей первого года жизни (в % от общего числа детей) • И. Я. Конь с соавт. , 2003 7

Метеоризм • 1. Клиника: беспокойство, крик, плохой сон, вздутие живота. Состояние улучшается после клизмы, газоотводной трубки, дефекации. • 2. Лечение: -диета матери + • -энтеросорбенты, -ферменты, -биопрепараты, • -фитотерапия ( чай Hipp, Плантакс, отвар ромашки, тмина, мяты, плоды фенхеля) «Эспумизан» ; «Бэби Калм» ; «Саб-Симплекс» «Баботик» в каплях до 8 -15 капель в кормление. 8

Оценка интенсивности срыгиваний • 0 баллов – отсутствие срыгиваний • 1 балл – менее 5 срыгиваний в сутки, объем не более 3 мл • 2 балла – более 5 срыгиваний в сутки, объем более 3 мл • 3 балла – более 5 срыгиваний в сутки объемом до половины количества смеси (молока), съеденного за 1 кормление; не чаще, чем в половине кормлений 9

Оценка интенсивности срыгиваний • 4 балла – срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления • 5 баллов – срыгивания от половины до полного объема смеси (молока), съеденного за 1 кормление , не менее, чем в половине кормлений. • Срыгивания интенсивностью 3 балла и выше требую обращения к врачу!!!. 10

Протокол обследования ребенка с ГЭР • Сбор анамнеза: – наследственная отягощенность – срок манифестации срыгиваний – детальное описание срыгиваний и рвоты • Клиническое обследование ребенка • Клинический анализ крови • Копрограмма • Микроэкологическое исследование кишечника 11

Продолжение протокола • р. Н-метрия верхних отделов пищеварительного тракта • ЭГДС • Нейросонография • Рентгенография шейного отдела позвоночника • Анализ крови на электролиты • Консультации невролога, хирурга 12

Эзофагогастродуоденоскопия Метод позволяет визуально оценить слизистую оболочку пищевода, желудка, 12 перстной кишки, состояние сфинктеров. Дает возможность взять биопсийный материал для морфологического и гистологического исследования. Точность метода 50 -60% 13

Лечение • Психологическая поддержка родителей • Объем кормлений уменьшается • Принцип постуральной терапии. Кормление в положении под углом 45 -60°; после кормления – 30 мин. ; и в ночные часы • Исключить факторы, повышающие внутрибрюшного давления • Сон в положении на животе, для детей старше 1 года - на левом боку 14

15

Антирефлюксное кресло 16

Позиционная (постуральная) терапия 17

Постуральная терапия 18

Середина ХХ века Педиатры старой школы ранее рекомендовали ребенку со срыгиванием прием 1 -2 чайных ложек 10 % манной каши на воде перед кормлением (метод Эпштейна) Эта мера позволяла предупредить развитие желудочно-пищеводного заброса у данной группы малышей. 19

Появление смесей с загустителем Susan Orenstein et al. Thickening of infant feedings therapy of gastroesophageal reflux. Journal of Pediatrics, 1987, 110: 181 -186. В Москве ЦОЛИУВ (РМАПО) 1989 год – синдром срыгиваний и рвоты у детей for 20

Диетическая коррекция ГЭР • Использование загустителей молока «Камедь» , «Галактоманн» , «Нестрагель» , кукурузные и рисовые продукты Загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний младенцев 21

Бобы рожкового дерева 22

Дерево достигает 15 м в высоту и растет в течение 50 лет. Начинает плодоносить через 15 лет. С одного дерева собирают около 1 тонны стручков 23

Исторические сведения История использования стручков и семян рожкового дерева насчитывает более 5 000 лет. Древние египтяне использовали адгезивные свойства КРД в изготовлении (бинтовании) мумий, а стручки и зерна рожкового дерева найдены в египетских захоронениях. Древние греки распространили средиземноморскую акацию во всем бассейне Средиземного моря, а также на побережье Южной Африки, в Португалии и Испании. Древние римляне использовали зеленые стручки рожкового дерева как природный подсластитель

Клейковина рожкового дерева - КРД (Carob bean gum) Природные растворимые, вязкие, нерасщепляемые ферментами ЖКТ, но ферментируемые микрофлорой волокна – Получают из семян рожкового дерева – Пищевые волокна, полисахариды Обладает свойствами загустителя – Лечение детей с синдромом срыгиваний и рвоты – Пребиотические свойства – Предотвращает запоры и кишечные колики Способствует более мягкому характеру стула

Виды крахмала В некоторые АР-смеси добавлен прежелатинизированный промышленным способом рисовый крахмал. В ряд зарубежных смесей добавлен кукурузный крахмал. Научный Комитет Европейского Совета по Питанию принял максимально допустимое количество добавленного крахмала 2 г на 100 мл в адаптированные смеси.

Антирефлюксные смеси – два типа Клейковина рожкового дерева Крахмал (рисовый) Фрисовом 1 и 2 Лемолак Хумана АР Нутрилон АР Действие желудке, толстой кишке НАН АР Энфамил АР Действие только в верхних отделах ЖКТ ив ив

Специализированные антирефлюксные молочные смеси (AR-смеси) Название продукта Загуститель Фрисовом 1, Фрисовом 2 Камедь, 0, 5/0, 4 г/100 мл Хумана АР Камедь, 0, 5 г/100 мл Нутрилон антирефлюкс Камедь, 0, 4 г/100 мл Нутрилак Антирефлюкс Камедь, 0, 34 г/100 мл Лемолак Рисовый крахмал, 0, 9 г/100 мл Энфамил АР Рисовый крахмал, 2, 1 г/100 мл

Диетическая коррекция • Четкий подбор объема обогащенной смеси в рационе ребенка (1/2, 1/3, 1/4 нормы). • Использование только смеси с загустителем не более 3 -4 недель. • Ферментация загустителей может усилить боли в животе, диарею. • Нарастающий кашель – исключить трахеобронхиальные проблемы. 29

Диетическая коррекция • С осторожностью назначают смесь с загустителем при стойких запорах. • Не рекомендуются смеси с загустителями для младенцев с муковисцидозом и болезнью Гиршпрунга. 30

Эффект АR-формул Наиболее эффективными в диетической коррекции ГЭР – «АR-формулы» с камедью. Эффект наступает в первую неделю, он ярче, чем от рисовых продуктов, добавленных к обычным адаптированным смесям. Высокоэффективные формулы: «Фрисовом» 90% «Нутрилон-АR» 90% «Энфамил-АR» 70% 31

Антирефлюксные смеси 32

33

34

Фрисовом + клейковина рожкового дерева Уменьшает срыгивания, запоры и кишечные колики Фрисовом 1 Фрисовом 2 0 – 6 месяцев >6 месяцев Полноценная смесь Последующая смесь

ФРИСОВОМ - Применение Смесь ФРИСОВОМ необходимо разводить горячей водой 75º-80º С Фрисовом можно давать как в полном объеме, так и в сочетании с Фрисолаком (50: 50 или подбирается индивидуальное соотношение) Ребенок нуждается в дополнительном количестве жидкости (питье)

Рекомендации • У детей со срыгиваниями рекомендуется применять сгущенные смеси ( камедь является безопасной и эффективной) • Назначение загустителей молока в домашних условиях - медицинская рекомендация • «АR-смеси» - часть лечения срыгиваний 37

Рекомендации • «АR-смеси» должны быть рекомендованы только врачом, согласно правилам назначения лекарственных препаратов, избегать передозировки. • «АR-смеси» не рекомендуют здоровым детям, не страдающим срыгиваниями. 38

Вскармливание недоношенных детей

Нутриенты Физиологические потребности недоношенных «Зрелое молоко» 150200 мл/кг/сутки Белок (г/кг) 3. 5 -4. 5 1. 8 -2. 4 Жир (г/кг) 6. 5 -8. 5 6. 7 - 9. 0 Углеводы (г/кг) 12. 0 -16. 0 10. 5 -14. 0 Энергия (ккал/кг) 130. 0 -145. 0 105 - 134 Кальций (мг/кг) 90. 0 -200. 0 37. 5 - 50. 0 Фосфор (мг/кг) 70. 0 -120. 0 - 26. 0 Магний 10. 0 -15. 0 4. 5 – 6. 0 (мг/кг)

Пути достижения физиологической потребности в нутриентах при дотации женского молока Увеличение суточного объема молока Обогащение грудного молока

• Специализированный продукт для лечебного питания детей от 0 до 18 месяцев (или с массой тела до 8 кг). • высокое содержание энергии (100 ккал/100 мл) и белка (2, 6 г /100 мл), жир 5, 4 г /100 мл, углеводы -10, 3 г /100 мл

Усилитель женского молока

Нутриенты Физиологические потребности недоношенных Обогащенное «Зрелое молоко» 150200 мл/кг/сутки Белок (г/кг) 3. 5 -4. 5 2. 8 -3. 8 Жир (г/кг) 6. 5 -8. 5 6. 7 - 9. 0 Углеводы (г/кг) 12. 0 -16. 0 13. 8 -18. 4 Энергия (ккал/кг) 130. 0 -145. 0 118. 0 - 158. 0 Кальций 90. 0 -250. 0 127. 0 -220. 0 Фосфор 70. 0 -120. 0 72. 0 – 96. 0 Магний 12. 0 -15. 0 12. 0 - 16. 0

Показания для обогащения грудного молока 1. Гестационный возраст при рождении ≤ 34 • недель 2. Масса тела при рождении <1800 граммов (включая детей со ЗВУР) 3. Дети после 34 недель гестации с постнатальной гипотрофией (<10% ) 0

Условия для обогащения грудного молока • Суточный объем энтерального питания ≥ 100 мл/кг • 2. Обогащение только «зрелого молока» ( не ранее 12 -х суток жизни)

Добавление мультинутриентного фортификатора ребенку, находящемуся на вскармливании грудным молоком, в течение 12 недель после выписки из стационара, является эффективной стратегией в борьбе с существующим дефицитом питательных веществ.

Смеси для недоношенных

Беллакт ПРЕ • Увеличено количество белка до 22 г/л, сывороточные белки 65% • Жировой компонент ДЦ ПНЖК и СЦТ (среднецепочечные триглицериды) • Пребиотики ГОС/ФОС = 9/1 3 г/л • Нуклеотиды 38 мг/л Показания: вскармливание недоношенных и маловесных детей 52

Смеси для недоношенных 53

Белковые гидролизаты 54

55