ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РУКОВОДИТЕЛЬ НОО ФГУ ГНЦССП

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РУКОВОДИТЕЛЬ НОО ФГУ ГНЦССП им. В. П. Сербского, Заслуженный врач РФ, док. мед. наук Н. Д. БУКРЕЕВА

Нормативное обеспечение оказания психиатрической помощи ФЗ от 21. 11. 2011 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» • Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах от 17. 05. 2012 г. № 566 н. • Ранее изданные и сохранившие свою силу законы, приказы, регулирующие оказание психиатрической помощи •

Ранее изданные приказы, регулирующие оказание психиатрической помощи: • Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185 -I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" • Приказ Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. N 438 "О психотерапевтической помощи" • Приказ Минздравмедпрома РФ от 13 февраля 1995 г. N 27 "О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь" • Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 января 2006 г. N 39 "Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала отделений судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений" • Др.

Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах от 17. 05. 2012 г. • Порядок организации психиатрической помощи • Правила организации деятельности ПНД • Правила организации деятельности его структурных подразделений • штатные нормативы ПНД и его структурных подразделений • Стандарт оснащения ПНД и его структурных подразделений • Правила организации деятельности психиатрической(психоневрологической ) больницы • деятельности ее структурных подразделений • штатные нормативы ПБ и ее структурных подразделений • Стандарт оснащения ПБ и ее структурных подразделений •

Подготовленные, но пока не утвержденные проекты нормативных документов, регулирующих оказание психиатрической помощи • Порядок проведения судебно-психиатрических экспертиз. Включает: • комплексы медицинских работ и услуг при производстве СПЭ (10 моделей), • правила организации деятельности экспертных подразделений, • штатные нормативы экспертных подразделений, • стандарты оснащения экспертных подразделений, • положение о враче судебно-психиатрическом эксперте) • Стандарты оказания психиатрической помощи (более 60 моделей). • Рекомендуемые штатные нормативы психиатрических (психоневрологических) учреждений (амбулаторных и стационарных, включая клиники НИИ)

Планируемые к разработке нормативные документы, регулирующие организацию психиатрической помощи • Порядок оказания геронтопсихиатрической помощи населению в Российской Федерации • Порядок оказания психосоматической и соматопсихиатрической помощи населению в Российской Федерации

• Учтенная распространенность психических расстройств в Российской Федерации составляет более 4 миллионов человек или 2 951, 0 на 100 000 человек населения. Фактические значения этих показателей значительно выше. • Среди всех обращающихся за медицинской помощью в медицинские организации первичной медико-санитарной и специализированные помощи (кроме психиатрических) доля лиц с психическими расстройствами достигает 30 -50 %. • Около 11, 3% населения России, нуждающегося в психиатрической помощи, в первые 2 года течения болезни не получает квалифицированной психиатрической помощи, а безуспешно лечится у других специалистов.

• По данным ВОЗ, распространенность депрессий в мире достигает 26% среди женщин и 12% среди мужчин. В России реальное число лиц, страдающих депрессией, приближается к 9 миллионам. • Депрессия обнаруживается при большинстве соматических заболеваний: у 18 - 39% больных с онкологическими заболеваниями и у 15 - 19% больных с ишемической болезнью сердца. • Частота завершенных самоубийств в России снизилась за период 2007 -2011 г. с 30 до 23, 8 случаев на 100 000 населения (на 20, 6%). Однако этот показатель превышает определенный ВОЗ «критический уровень» частоты суицидов на 20 %. • Потери общества (ВВП) вследствие суицидов составляют около 3 млрд. рублей в год.

• Более 40 % всех освобождений от срочной службы в армии связаны с психическими расстройствами и отклонениями. • Среди увольняемых с военной службы по состоянию здоровья психическая патология составляет около 30 %. • Из числа правонарушений, совершенных военнослужащими, 20 -30% относится к воинским преступлениям, а к общеуголовным - 60 -80%, причем, из этого количества от 33% до 45% приходится на преступления против личности.

• В период кризиса состояние психологического стресса отмечается у 80% населения. • Число лиц, испытывающих стресс, возросло на 47%. • В контингентах психически больных в 2011 г. они составляли около 50%. • Динамика роста этих показателей за последние сто лет выросли в 61, 7 раза с 2, 4 до 148, 1 случаев на 100 тыс. человек населения. • Психические расстройства - вторая по значимости причина потери трудоспособности и составляет 15, 4%. • Распространенность шизофрении в мире составляет 1%, но при этом она входит в десятку ведущих причин инвалидности в мире. • В России ежегодно инвалидами вследствие шизофрении в РФ становятся более 350 тыс. человек.

• Более 60% больных шизофренией трудоспособного возраста являются инвалидами. • Процент безработных среди больных шизофренией в 10 раз превышает средний показатель по популяции. • Затраты на терапию шизофрении в РФ составляют около 5 млрд. руб. в год или 0, 2% ВВП. • Недостаточная приверженность к лечению больных шизофренией (до 80% больных отказываются от льготного лекарственного обеспечения в пользу «монетизации льгот» ) ведет к росту повторных в течение года после выписки госпитализаций в стационар (до 60% у больных шизофренией), увеличении сроков стационарного лечения, потери трудоспособности пациентов.

• Одной из причин этого является недостаточное развитие внебольничных и полустационарных форм помощи. • Число мест в лечебно-производственных мастерских с 2005 по 2011 г. число мест в ЛПМ сократилось более чем на одну треть (на 34, 3%) – с 12946 до 8502 (на 4444 места). • Число мест в дневных стационарах 2005 -2011 гг. число мест в дневных стационарах увеличилось на 931 место (на 5, 7%), также увеличилось число пролеченных больных в расчете на 100 диспансерных больных – с 7, 30 до 8, 97, а в расчете на 100 диспансерных и консультативных больных – с 3, 46 до 3, 86.

• На принудительном лечении по поводу психических расстройств в 2010 г. находилось 24 712 пациентов (7 245 человек – на амбулаторном и 17 467 человек - на стационарном принудительном лечении по решению суда). • Среди них повторные общественно-опасные действия совершили: • 4, 3% больных находящихся на амбулаторном принудительном лечении от числа прекративших принудительное лечение по разным причинам и находящимся на принудительном лечении на конец 2010 г. ; • 29, 0% больных поступивших на стационарное принудительное лечение. • Прямые затраты бюджета на принудительное лечение больных, повторно совершивших общественно опасные действия, составила в 2010 г. около 3 388, 0 млн. руб.

• Коечный фонд для больных с психическими расстройствами в РФ в 2011 г. • За период 2005 -2011 гг. коечный фонд уменьшился в целом на 12010 коек (на 7, 4%), койки для взрослых сократились на 10545 (на 7, 1%), детские – на 1202 (на 12, 1%) и психосоматические – на 263 (на 10, 8%). • 2. Среднее число дней занятости койки в году - всего 329 • в т. ч. - койки: • для взрослых - 331 • для детей – 292 • психосоматические - 343

КОЛИЧЕСТВО ПСИХИАТРИЧЕСКИХ КОЕК НА 100 ТЫС. ЧЕЛ. НАСЕЛЕНИЯ В РЯДЕ ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАН (2006 Г. ) (по S. Priebe et al. , 2008) И В РОССИИ Австрия 53, 1 Дания 75, 8 Англия 59, 1 Германия 153, 0 Исландия 79, 9 Италия 16, 5 Нидерланды 136, 1 Испания 35, 7 Швейцария 105, 5 Россия 2006 год 112, 6 Россия 2011 год 104, 0

Госпитализация психически больных • Число госпитализированных по поводу психических расстройств в психиатрические стационары в 2011 г. составило 614, 4 тыс. человек (429, 8 на 100 тыс. человек населения) и снизилось по сравнению с 2010 г. на 22, 0 тыс. человек (на 3, 6%): • по поводу психоза и/или слабоумия в 2011 г. - на 7, 8 тыс. человек (на 2, 3%), в том числе сократилось число госпитализированных по поводу шизофренических расстройств – на 5, 7 тыс. человек (на 2, 5%). • по поводу непсихотических психических расстройств - на 10, 2 тыс. человек (на 4, 3%). • с умственной отсталостью - на 4, 0 тыс. человек, на 6, 3%, хотя в 2010 г. было отмечено снижение на 4, 4%.

Структура госпитального контингента • В структуре госпитализированных преобладают больные психозами и состояниями слабоумия – 53, 3% (в 2010 г. – 52, 6%). • Доля госпитализированных в связи с непсихотическими психическими расстройствами - 37, 0% (в 2010 г. – 37, 4%). • На долю больных, госпитализированных в связи с умственной отсталостью, в 2011 г. пришлось 9, 7% (в 2010 г. – 10, 0%). • Среди больных психозами и состояниями слабоумия две трети были больными шизофренией (в 2011 г. – 66, 1%, в 2010 г. – 66, 3%)

Средняя длительность пребывания больного на койке (в днях): • 1. Все психические расстройства - 76, 7 • 2. Психозы и состояния слабоумия - 99, 1 • 3. Шизофрения - 102, 6 • 4. Умственная отсталость - 89, 7 • 5. Психические расстройства непсихотического характера - 41, 0

СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ 1. Снижение уровня госпитализаций с 460 до 430 на 100 тыс. нас. (одинаково по диагностическим группам) 2. Сокращение длительности госпитализаций с 1985 года психозы - на 24, 6, шизофрения – на 33, 6 к/дн. 3. Процент повторности поступлений в психиатрические стационары больных психическими расстройствами в целом в 2011 г. составил 21, 1%, в 2010 г. – 20, 1% (для сравнения в 1991 г. он был равен 21, 6%). 4. Находятся в стационаре свыше 1 года – в 2011 г. таких больных было 22, 0%, в 2010 г. – 22, 45. 5. Переведено в учреждения соц. обеспечения – 4, 5 на 100 тыс. нас. (всего в них 122091 чел. или 85, 5 на 100 тыс. нас. )

Доля больных психозами и шизофренией, находящихся под диспансерным наблюдением (на 100 тыс. нас. ) в 2011 году При выявлении % На конец года % Больные с 30, 9 из 80, 3 38, 5 508, 7 из 718, 6 70, 8 психозами Больные с 12, 3 из 20, 3 60, 5 330, 2 из 379, 7 86, 9 шизофренией

всего на конец года первично признаны инвалидами 40 650 36 32 550 28 24 450 20 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

ИНВАЛИДЫ 2011 год 1 033 308 чел. из них 58, 07% трудоспособного возраста Из состоящих под диспансерным наблюдением - 75% инвалидов В системе социально-трудовой реабилитации – 3, 41% в ЛТМ - 0, 16%; в сец. цехах – 0, 5%; на общем произв. – 2, 85% ЛТМ сохранились в 24 территориях. Дневные стационары – важный стационарзамещающий эффект: В 2006 году выписано больных, равное 18, 5%, в 2011 году – 21%, выписанных из больниц

• В 2011 г. по сравнению с 2010 г. число врачей- психиатров (физических лиц) уменьшилось на 163 человека и составило 14178 (снижение за год на 1, 1%). При этом число врачей-психиатров, работающих по участковому принципу в ПНД, кабинетах, диспансерных отделениях, в 2011 г. составило 5848, 25 занятых должностей и по сравнению с 2010 г. возросло на 16 единиц (на 0, 3%), Показатель обеспеченности в расчете на 10 тыс. населения занятыми должностями врачей-психиатров составил 1, 30 Коэффициент совместительства в 2011 г. составил 1, 59 (в 2010 г. – 1, 60, в 2009 г. – 1, 61). • Число врачей-психотерапевтов (физических лиц) в 2011 г. уменьшилось на 51 должность (на 1, 7%), составив 3031 должность (в 2010 г. уменьшение составило 201 должность – 6, 1%,

Изменение числа врачей и посещений к ним больных (2006 -2011 гг. ) Должностей во внебольничных психиатрических учреждениях (вкл. психотер. , суд. психатр эксп. ) меньше на 116 (всего на 969) Непосредственно занятых с больными меньше на 170 Участковых для детей меньше на 43, 75 Участковых для подростков меньше на 26, 25 Коэффициент совместительства 1, 64 Число посещений больных возросло (но 40% проф. ) Число пролеченных за год меньше на 93443

Динамика числа медицинских психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников в психиатрической службе страны на пятилетие (2006– 2011 гг. ) Годы 2006 2010 2011 Рост (+) или уменьшение (-) Медицинские психологи 3415, 25 3616, 25 3568, 0 -38, 25 всего: в том числе: 1435, 50 1425, 00 1464, 0 +39, 0 - в диспансерах 1979, 75 2491, 25 2104, 0 -86, 75 - в стационарах Специалисты по социальной 654, 50 925, 75 911, 25 -14, 50 работе всего: в том числе: 33, 00 442, 75 408, 0 -34, 75 - в диспансерах 321, 50 483, 00 511, 25 +28, 25 - в стационара Социальные работники всего: 1614, 75 1691, 00 1606, 25 -84, 75 в том числе: - в диспансерах 671, 25 650, 00 576, 25 +26, 25 - в стационара 943, 50 1041, 00 1030, 0 -11, 0 До 2010 г. замедленный рост (за исключением числа специалистов по соц. работе), в 2011 г. – общее число всех специалистов сократилось.

КАЧЕСТВО -организационная структура РЕЗУЛЬТАТ - штаты -количественные и -материально-техническая база качественные показатели -оборудование СТРУКТУРА деятельности службы -лекарственное обеспечение ПРОЦЕСС ИНСТРУМЕНТ, -профилактика обеспечивающий -диагностика управление качеством -лечение структуры – -реабилитация ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ИНСТРУМЕНТ, обеспечивающий управление качеством процесса КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ УЧРЕЖДЕНИЙ

Обеспечение доступности и качества психиатрической помощи: • законодательное установление государственных гарантий медицинской помощи населению по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания; • стандартизация медицинских технологий позволит конкретизировать гарантируемые объемы медицинской помощи и повысить качество медицинских услуг; • реализация государственных гарантий может быть достигнута в рамках стандартов с утвержденным тарифом на медицинские услуги и лекарственные средства.

Реструктуризация психиатрической службы • Основная причина, препятствующая реструктуризации службы - сметное финансирование Реальные пути выхода из ситуации: • финансирование в рамках государственного заказа; • финансирование в рамках ОМС

Реструктуризация психиатрической службы Стационар Госпитализация 161748 коек без достаточных 53862084 к/дней Экономия показаний 16, 2 млрд. руб. 3, 2 млрд. руб. 20 -50% Дневные стационары 15685 мест Стационары Формы помощи, 4 705 500 пациенто-дней на дому ориентированной 376, 4 млн. руб. (нет данных) на сообщество Реабилитационные Группы взаимо- Общественные Клубы центры и самоподдержки организации

1 этап – выделение системообразующего фактора - главной цели системы ГЛАВНАЯ ЦЕЛЬ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ - восстановление статуса личности и возвращение ее в общество на возможно более высоком социальном уровне в соответствии с клиническими предпосылками.

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ И ИХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МАРШРУТЫ Уровень реабилитации Больные с благоприят Свежезабо левшие с Работающи е, Неработаю щие, Больные с многолетн Длительно болеющие ным неблагопри длительно им неработаю течением ятным болеющие прибыван щие по (свежезабо течением с частыми с грубыми ием в семейным, левшие и с обострения изменения стационар самотическ обострение ми и ми е им и м) изменения личности другим ми причинам личности Возвращение к семье и продуктивному труду Трудоустройство и адаптация в диспансере в ночной стационар в ЛПМ в дневном стационаре в стационаре на дому начальный этап Завершение Уровень реабилитации на котором Основной маршрут больных данной группы реабилитации реабилитационной программы Решаются реабилитационные задачи для данной группы больных Другие возможные маршруты стационаре этап промежуточный Начальный этап реабилитации для Дополнительные реабилитационные маршруты данной группы больных

Оптимальное функционирование службы возможно лишь при условии выполнения каждым подразделением своих четко определенных задач, вытекающих из его системной роли в выполнении главной цели • 2 этап системного анализа – декомпозиция главной цели - • разложение главной цели системы на цели и подцели каждого подразделения

ДЕРЕВО ЦЕЛЕЙ ДИСПАНСЕРА (ДИСПАНСЕРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ) Цели диспансерного отделения раннее и полное эффективное восстановление выявление внебольничное социального статуса психических лечение и реабилитация пациента расстройств Подцели диспансерного отделения объединение усилий коррекция ранняя и подразделений службы семейных качественная в эффективном осуществлении и социальных диагностика реабилитационных программ отношений предупреждение и ранее обеспечение свободного продвижения выявление обострений и рецидивов больных по этапам реабилитации

ГЛАВНЫЕ ФУНКЦИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ: • оптимальное осуществление реабилитационных программ для основных групп (моделей) пациентов; • достижение полной преемственности в деятельности всех подразделений

ДЕРЕВО ФУНКЦИЙ ДИСПАНСЕРА (ДИСПАНСЕРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ) • связь с общесоматическими учреждениями и другими организациями для обеспечения раннего и полного выявления лиц, страдающих психическими расстройствами ; • динамическое наблюдение пациентов, страдающих психическими расстройствами • разработка и осуществление дифференцированных реабилитационных программ; • распределение потоков пациентов по этапам реабилитации с учетом их клинического состояния и реабилитационных задач; • осуществление адекватного и эффективного внебольничного лечения пациентов; • решение социальных проблем;

ДЕРЕВО ФУНКЦИЙ ДИСПАНСЕРА (ДИСПАНСЕРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ) • осуществление совместного с врачами и другими специалистами бригадного метода обслуживания пациентов; • своевременное и качественное обследование пациентов; • привлечение родственников эффективному проведению реабилитационных программ; • осуществление принципа “партнерства” между пациентами и членами реабилитационной, полипрофессиональной бригады; • соблюдение последовательности в продвижении пациента по реабилитационным этапам.

выход Комплекс Персонифицированные вход диагностических и данные о клинико- диагностических решениях Медико-демографическая лечебно- ситуация Персонифицированные профилактических данные о терапевтических Клинико- мероприятий решениях эпидемиологическая ситуация Персонифицированные данные об эффективности Первичные лечебно-профилактических персонифицированные мероприятиях данные о больных Данные об эффективности Первичные данные о Организационные и использования собственных материальных управленческие материальных ресурсов ресурсах решения Прочие первичные данные Прочие внешние первичные данные Данные об эффективности лечебно-профилактического комплекса Анализ Архивация входящих выходящих данных комплекс поддержки принятия управленческих и организационных решений

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ: • соответствие структуры службы потребностям основных групп пациентов в поэтапной восстановительной терапии для последовательного и непрерывного осуществления реабилитационных программ на всех этапах психиатрической помощи; • перенос центра тяжести оказания психиатрической помощи во внебольничные условия;

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ: • подчинение деятельности всех подразделений психиатрической службы главной цели и оценка этой деятельности в соответствии с вкладом каждого подразделения в ее достижение; • оптимизация принятия управленческих решений, направленных на непрерывное обеспечение качества психиатрической помощи, на основе постоянного мониторинга деятельности службы

Финансирование психиатрической помощи • Уровень государственного финансирования системы здравоохранения остается недостаточным и составляет 3, 5 -3, 7% от ВВП, что в 2 -3 раза ниже, чем в странах ЕС. • В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17. 11. 2008 № 1662 -р, к 2020 году планируется увеличить долю государственных расходов на систему здравоохранения в валовом внутреннем продукте до 5%, что сопоставимо с показателями передовых иностранных государств.

Финансирование охраны психического здоровья Финансирование охраны психического здоровья является мощным инструментом разработки политики по повышению качества лечения психических заболеваний. Без адекватного финансирования политика и планирование охраны психического здоровья остаются лишь благими пожеланиями и добрыми намерениями © Всемирная организация здравоохранения, 2003 г

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи Утверждается ежегодно • виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно; • медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней; • нормативы объемов медицинской помощи; • нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи; • подушевые нормативы финансового обеспечения, а также условия оказания, критерии качества и доступности МП

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ за счет федерального бюджета – психиатрическая помощь, оказываемая в федеральных психиатрических учреждениях, включая высокотехнологичные виды помощи; за счет бюджетов субъектов Российской Федерации – специализированная помощь, оказываемая в медицинских организациях субъектов Российской Федерации при психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, … кроме того, …судебно-психиатрической экспертизы

Финансирование психиатрической помощи: источники, объемы и методы. Источники финансирования оказания психиатрической помощи и судебно-психиатрической экспертизы: - бюджеты всех уровней; - добровольное медицинское страхование; - платные услуги; - приобретение лекарственных средств пациентами при невыполнении государством заявленных гарантий. Объемы и источники финансирования определены Программой Государственных гарантий. Методы финансирования: - Сметный: - В рамках ОМС и ДМС - В рамках государственного заказа - Смешанный.

Затраты на оказание психиатрической помощи доля средств, направляемых на оказание психиатрической помощи в подушевом нормативе финансовых средств составляет около 40 руб. , т. е. чуть более 1, 5 % подушевого норматива; соотношение подушевого финансирования психиатрической помощи России и США составляет 1 : 119

ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ – ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ФИНАНСИРОВАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТЗЫ БЕЗ КОНКРЕТИЗАЦИИ ЕЕ ОБЪЕМОВ

Стандартизация психиатрической помощи РУКОВОДИТЕЛЬ НОО ФГУ ГНЦССП им. В. П. Сербского, док. мед. наук Н. Д. БУКРЕЕВА

1. НЕОБХОДИМО КОНКРЕТИЗИРОВАТЬ ОБЪЕМЫ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ, В Т. Ч. ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. 2. ЭТИ КОНКРЕТИЗИРОВАННЫЕ ОБЪЕМЫ ПОМОЩИ ДОЛЖНЫ СООТВЕТСТВОВАТЬ РЕСУРСНЫМ ВОЗМОЖНОСТЯМ ГОСУДАРСТВА, Т. Е. НЕОБОДИМО ПРИВЕСТИ ГАРАНТИИ ГОСУДАРСТВА В СООТВЕТСТВИЕ С РЕСУРСНЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ПОСЛЕДНЕГО.

Основные цели стандартизации медицинских технологий в психиатрии: • обеспечение качества; • обеспечение доступности для населения; • обеспечение равных прав пациентов на получение психиатрической помощи; • создание инструмента планирования и финансирования службы и др. Второй национальный конгресс по социальной психиатрии. Москва 29 -30 ноября 2006 г.

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ • Национальный стандарт протокол ведения больных • Протокол ведения больных • Стандарты оказания медицинской помощи

13

Основные цели стандартизации медицинских технологий в психиатрии: • обеспечение качества; • обеспечение доступности для населения; • обеспечение равных прав пациентов на получение психиатрической помощи; • создание инструмента планирования и финансирования службы и др.

ДОКУМЕНТЫ СИСТЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ (разработаны в период 2006 -2010 годов) • Протоколы ведения больных психическими расстройствами (2006 -2008 г. г. ; разработчики: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, Московский НИИ психиатрии, НЦПЗ, ПНИ им. Бехтерева) • Стандарты оказания медицинской помощи в области психиатрии (2007 -2008 г. г; разработчики: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, Московский НИИ психиатрии); • Стандарты медицинской помощи (2010 г. , основной разработчик – Минздравсоцразвития России – нормативный документ, который будет иметь обязательную силу после рассмотрения Минюстом В работе над документами использована «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» (2004 г. )

Разработаны в рамках реализации подпрограммы «Психические расстройства ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007 -2011 годы» . • Протоколы ведения больных психическими расстройствами (2006 -2008 г. г. ; разработчики: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, Московский НИИ психиатрии, НЦПЗ, ПНИ им. Бехтерева) • Стандарты оказания медицинской помощи в области психиатрии (2007 -2012 г. г; разработчики: ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, Московский НИИ психиатрии); Доступны с февраля 2009 г. на сайте WWWserbsky. ru Обсуждены на Всероссийских конференциях и Пленумах РОП в период 2008 -2009

Стандарты психиатрической помощи (последняя версия): o конкретизируют государственные гарантии оказания бесплатной психиатрической помощи, o используются для планирования видов и объемов психиатрической помощи, o способствуют созданию адекватной структуры службы и ее штатной обеспеченности, o являются основанием для обеспечения психиатрических учреждений необходимым оборудованием и лекарственными средствами, o используются для постоянного обеспечения и контроля качества оказываемой помощи Наделенные стоимостными характеристиками могут использоваться для финансирования оказываемой помощи.

Структура стандарта медицинской помощи Диагностические медицинские работы и услуги, частота их использования и частота предоставления Функциональные методы исследования частота их использования и частота предоставления Лабораторные методы исследования частота их использования и частота предоставления Лечебные медицинские работы и услуги частота их использования и частота предоставления Реабилитационные медицинские работы и услуги частота их использования и частота предоставления Лекарственное обеспечение в стационарных условиях амбулаторных условиях (на основания Перечня ЖНВЛС (указываются только с указанием частоты использования ЛС, основные группы ЛС) ОДД и курсовой дозы)

Основания для разработки Протоколов ведения больных Методические рекомендации, клинический опыт и др. ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ» ОСТ 91500. 09. 0001 – 1999 (введен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 1999 г. № 303) Нормативный документ системы стандартизации, содержащий требования к составлению профильных протоколов ведения больных

Разработка Протоколов предусматривала использование трех базовых методологических составляющих, которые из существующего множества методов и средств лечения, профилактики и т. д. позволяют выбирать наиболее рациональные: 1. Принципы доказательной медицины, которые позволяют применить такие критерии выбора, как доказанная эффективность и оптимальное соотношение эффективности и безопасности; 2. Клинико-экономический анализ, позволяющий сделать выбор по критерию наилучшего соотношения эффективности, относительной безопасности и стоимости; 3. Обеспечение правового статуса медицинской помощи

Протоколы и стандарты ведения больных психическими расстройствами o «Судебно-психиатрическая экспертиза» (10 моделей) (ГНЦССП им. В. П. Сербского) «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (18 моделей) (ГНЦССП им. В. П. Сербского); «Болезнь Альцгеймера» (6 моделей) (НЦПЗ РАМН) «Психические расстройства при эпилепсии» (12 моделей) (ГНЦССП им. В. П. Сербского); «Шизофрения» (13 моделей) (МНИИ психиатрии);

Протоколы и стандарты ведения больных психическими расстройствами • «Аффективные расстройства: депрессивный эпизод (5 моделей) (ГНЦССП им. В. П. Сербского, НЦПЗ РАМН) маниакальный эпизод (3 модели) (ГНЦССП им. В. П. Сербского); • «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные психические расстройства» (6 моделей) (ГНЦССП им. В. П. Сербского); • «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (10 моделей) (ГНЦССП им. В. П. Сербского); • «Умственная отсталость» (4 модели) (МНИИ психиатрии)

Протоколы ведения больных психическими расстройствами • «Сахарный диабет и коморбидные расстройства аффективного спектра в первичной медицинской сети» ; • «Сердечнососудистые заболевания и коморбидные расстройства аффективного спектра в первичной медицинской сети

Протоколы ведения больных психическими расстройствами (дети) • «Синдром дефицита внимания и гиперактивности» (ФГУ «МНИИП» ) • «Депрессии непсихотические» (Ассоциации детских психиатров и психологов, Москва) • «Детская шизофрения» (НЦПЗ РАМН) • «Инфантилизм» (ФГУ «ГНЦССП им. В. П. Сербского» )

Структура Протокола ведения больных психическими расстройствами Эпидемиология, классификация, общие требования: к диагностике, лечению, реабилитации Диагностические медицинские работы и услуги, частота их использования и частота предоставления Функциональные методы исследования частота их использования и частота предоставления Алгоритмы Лабораторные методы исследования их проведения частота их использования и частота предоставления Лечебные медицинские работы и услуги частота их использования и частота предоставления Реабилитационные медицинские работы и услуги частота их использования и частота предоставления Лекарственное обеспечение (с указанием частоты использования ЛС, Исходы ОДД и курсовой дозы)

Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий. • уровень убедительности доказательства А – доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения; • уровень убедительности доказательства В – относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение; • уровень убедительности доказательства С – достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств; • уровень убедительности доказательства D – достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в конкретной ситуации; • уровень убедительности доказательств Е – веские отрицательные доказательства: есть достаточно убедительные доказательства для того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Оценка качества структуры службы (организационная структура, кадры, оборудование, материально-техническая база и др. ) – ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ. Оценка качества процесса (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация) – 1) СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ) ТЕХНОЛОГИЙ 2) ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ОРГАНИЗАЦИЯ СУДЕБНО- ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Обеспечение качества в судебно-психиатрической экспертной практике – это деятельность, направленная на создание условий проведения экспертного исследования, достаточного для вынесения достоверного и объективного экспертного заключения, отвечающего на поставленные вопросы и позволяющих выполнить заявленные государством гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества.

Стандартизация психиатрической и психотерапевтической помощи Одним из путей ведущих к обеспечению качества психиатрической и психотерапевтической помощи, является разработка и использование в повседневной практике единых стандартных требований к ее проведению. Стандартизация – базовый элемент системы обеспечения качества психиатрической и психотерапевтической помощи.

организационные технологии; медицинские услуги – работы и услуги производстве судебно-психиатрической экспертизы и технология их выполнения; техническое обеспечение их выполнения; квалификация персонала; учетно-отчетная документация и информационные технологии; экономические аспекты судебно-психиатрической экспертной деятельности.

приведение организационной структуры службы в соответствие с действующим законодательством и потребностями территории; подготовка и переподготовка кадров врачей судебно- психиатрических экспертов и медицинских психологов, занятых в производстве СПЭ; приведение штатных нормативов нагрузок сотрудников СПЭУ в соответствие реальными трудозатратами производстве СПЭ; создание и совершенствование диагностической базы; организация деятельности СПЭУ в соответствии с действующим законодательством; информатизация СПЭУ.

Гарантируют проведение объективного всестороннего и полного экспертного исследования, позволяющего проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов (ст. 8 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» ): стандартизация судебно-психиатрической экспертной деятельности ; внедрение и мониторинг нормативного документа системы управления качеством Протокол ведения больного «Судебно-психиатрическая экспертиза» ;

А. Общие требования. В. Требования протокола для каждой модели пациента: характеристика модели пациента; требования к проведению диагностического экспертного исследования ; алгоритм проведения диагностических и экспертных работ и услуг ; исходы при проведении экспертного исследования ;

лица, в отношении которых была назначена амбулаторная однородная СПЭ; лица, в отношении которых была назначена стационарная однородная СПЭ; лица, в отношении которых была назначена амбулаторная комплексная СПЭ (психолого-психиатрическая, сексолого- психиатрическая); лица, в отношении которых была назначена стационарная комплексная СПЭ (психолого-психиатрическая, сексолого- психиатрическая).

Определяют выбор необходимых диагностических процедур и служат критериями, позволяющими оценить качество заключения проведенной экспертизы и рекомендаций по применению мер медицинского характера.

Влияют, главным образом, на выбор условий проведения СПЭ, методы экспертного исследования и нагрузку экспертов, определенную нормативными приказами МЗ РФ, следовательно, и на стоимость производства того или иного вида СПЭ. К ним относятся: пол, возраст, юридический статус.

штаты, участвующие в проведении СПЭ, их заработная плата, начисления на нее ; содержание помещения, где размещается экспертное отделение ; виды и стоимость дополнительных методов обследования ; учетно-отчетная документация и информационные технологии; питание испытуемых при стационарных видах СПЭ; оборудование и инвентарь ; сроки пребывания подэкспертного в СПЭУ.

Экономические составляющие стандарты ПМУ: Сбор анамнеза и жалоб в психиатрии Трудозатраты Частота использования 1, 5 УЕТ 100% Кратность использования

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 52) Федеральный Закон «О судебно - экспертной деятельности в Российской Федерации» Инструкция по организации производства СПЭ в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений Нормативный документ «Об организации государственной судебно-психиатрической экспертной деятельности в РФ»

Действующие нормативные акты Приказ МЗ РФ № 27 от 13. 02. 1995 г. Приказ МЗ РФ № 165 от 19. 05. 2000 г. Приказ МЗ СР РФ № 39 от 27. 01. 2006 г. «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала отделений Судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений»

Действующие Нормативные документы, разработанные в соответствии с нормативные акты действующим законодательством, но не утвержденные МЗ СР РФ в настоящее время • Инструкция по организации Положения: производства СПЭ в отделениях • об амбулаторном судебно-психиатрической психиатрическом экспертном экспертизы государственных отделении; психиатрических учреждений • О стационарном судебно- ( утв. приказом МЗ СР РФ № 370 психиатрическом отделении для лиц не содержащихся под стражей; 0 т 30. 05. 2005 г. ) • О стационарном судебно- • Протокол ведения больных психиатрическом отделении для лиц «Судебно-психиатрическая содержащихся под стражей экспертиза (утв. Май 2005 г. )

Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» от 08. 01 г. № 128 -ФЗ Постановление Правительства Российской Федерации от 11. 02 г. № 135 «О лицензировании отдельных видов деятельности» Постановление Правительства Российской Федерации от 04. 07. 02 г. № 499 «Об утверждении Положения о лицензировании отдельных видов деятельности» Приказ МЗ РФ «Об организации лицензирования медицинской деятельности» от 26. 07. 2002 г. № 238

Оценка эффективности деятельности СПЭУ – количественные показатели - оценивается руководителем учреждения и вышестоящими органами управления здравоохранением, Федеральной службой по надзору в здравоохранении; Оценка качества и полноты экспертного исследования – выполнение требований протокола ведения больных «Судебно-психиатрическая экспертиза» - оценивается руководителем СПЭУ ; Оценка качества экспертного заключения – оценивается судом и ГНЦ ССП им. В. П. Сербского.