Организация проведения общего ухода за больными после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. д. м. н. Г. И. Тихомирова Кафедра общей хирургии Ижевская государственная медицинская академия
Послеоперационный период - период от окончания операции до выписки из хирургического отделения и восстановления трудоспособности или иных исходов (например инвалидность). Лечение – это больше, чем хладнокровное противостояние болезни. Это душевное тепло, сочувствие и понимание.
• Оперированный больной в 1 -ые сутки после операции не может самостоятельно ухаживать за собой, кроме того, боясь осложнений, старается, как можно меньше двигаться в постели, перестаёт соблюдать личную гигиену. • Задача медицинского работника - окружить больного вниманием и заботой, обеспечивать его тщательным уходом и в то же время заставить больного, в тех случаях, когда это нужно, активно участвовать в профилактике осложнений и борьбе с ними.
Как добиться хороших результатов лечения? • • Достоверная диагностика Рациональная тактика лечения Адекватные лечебные мероприятия Полноценная реабилитация
Постановка диагноза • Важную роль играет логика, оба ее элемента - анализ и синтез. Чем сложнее клиническая задача, тем важнее логический подход к ней. Врач должен тщательно проанализировать жалобы, данные физикального и лабораторного исследований, составить список вопросов и найти ответ на каждый из них. • Синдром - это группа симптомов, объединённых анатомически, физиологически или биохимически. • Примеры синдромов - острый живот обусловлен общим патофизиологическим механизмом, связанным с воспалением, например, червеобразного отростка, желчного пузыря, поджелудочной железы, ущемлением грыжевого мешка или перфорацией полого органа.
• Синдром не указывает на точную причину заболевания, но сужает круг этих причин и иногда позволяет наметить плановые обследования.
Ведение больного • Лечение начинается с установления взаимоотношений врача и больного. В отсутствие доверия эффективность лечения падает. • Разрабатывая тактику ведения больного, важно учитывать его понимание “качества жизни”, то есть субъективное представление о благополучии. Если болезнь неизлечима, главной целью лечения становится улучшение качества жизни.
Цели и результаты лечения • Результат лечения обычно оценивает по объективным, легко определяемым параметрам - АД, ЧДД, Пульс, нормализация функций внутренних органов (рентгенография, УЗИ, КТ, лабораторные и биохимические показатели). Но больных больше интересуют субъективные ощущения, они хотят избавиться от боли, сохранить или восстановить функцию и наслаждаться жизнью.
Определяющие состояние здоровья и качество жизни: • • • телесный комфорт физическая активность социальная активность личная жизнь профессиональная деятельность половая функция умственная трудоспособность сон энергичность и общее состояние Такая оценка помимо формального значения позволяет судить об отношении больного к своему состоянию и об эффективности лечения.
Практическая медицина, обращаемая к человеку, должна учитывать, не разделяя, объективные и субъективные результаты лечения
Медико-социальная реабилитация Это ликвидация: • Нарушения структур и функций организма человека • Ограничения его жизнедеятельности как индивидуума • Социальной недостаточности человека как личности
Необходимо учитывать два этапа: • 1 -ый − профилактический, способствующий сохранению активной трудоспособности и предупреждающий развитие заболевания. • 2 -ой − заключительный (завершающий) − возвращение ранее нетрудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой и личной жизни.
Аспекты реабилитации • Медицинский РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА СВОЕВРЕМЕННАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БОЛЬНОГО • Физический • Психологический РАННЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ЛФК, ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, МАНУАЛЬНОЙ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ, ФИЗИЧЕСКИЕ ТРЕНИРОВКИ ПРЕОДОЛЕНИЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ СО СТОРОНЫ ПСИХИКИ БОЛЬНОГО
Аспекты реабилитации • Профессиональный • Социальный ТРУДОУСТРОЙСТВО БОЛЬНОГО ВЗАИМООТНОШЕНИЯ БОЛЬНОГО И ОБЩЕСТВА, ЧЛЕНОВ ЕГО СЕМЬИ
Заболевания органов брюшной полости и брюшной стенки 1. Раздражение брюшины а. Инфицирование (перфоративный аппендицит, пельвиоперитонит) б. Химическое раздражение(прободная язва, острый панкреатит, овуляция) 2. Обструкция полых органов а. Кишечная непроходимость б. Обструкция желчных путей в. Обструкция мочеточника 3. Сосудистые нарушения
4. Заболевания брюшной стенки а. Натяжение брыжейки б. Повреждение или воспаление мышц 5. Растяжение оболочек паренхиматозных органов (например, глиссоновой капсулы или капсулы почки)
Заболевания других органов (отраженная болезнь) Органы грудной полости (например, пневмония, стенокардия) 2. Позвоночник (например, радикулит) 3. Половые органы (например, перекрут яичка) 1.
Метаболические нарушения 1. Экзогенные а. Укус паука черная вдова б. Отравления (например, свинцовое) 2. Эндогенные а. Уремия б. Диабетический кетоацидоз в. Порфирин г. Аллергические реакции (недостаточность ингибитора Cl-эстеразы)
Нейрогенная и психогенная боль 1. Нейрогенная болезнь а. Спинная сухотка б. Опоясывающий лишай в. Каузалгия 2. Психогенная боль
Нарушения пищеварения • Дисфагия Это ощущение застревания пищи при глотании и прохождении через пищевод Причины дисфагии: Органическая 1. Закупорка (пищевым комком, инородным телом) 2. Сужение просвета (воспаление, вирусная инфекция, химические и термические повреждения) 3. Перепончатые и циркулярные стенозы (глоточные, пищеводные)
4. Рубцовые стриктуры (рефлюкс- эзофагит, химический ожог, ишемия, операция, врожденные) 5. Злокачественные опухоли (аденокарцинома, плоскоклеточный рак) 6. Доброкачественные опухоли (лейомиома, ангиома) 7. Сдавление извне (шейный спондилит, заглоточный абсцесс, увеличение щитовидной железы, опухоли поджелудочной железы и панкреатит)
Дисфагию, обусловленную несоответствием размеров пищевого комка и просвета пищевода, называют органической (механической). Дисфагию, обусловленную нарушением координации или слабостью перистальтики, либо нарушением глотательного расслабления, называют функциональной.
Диагностика Анамнез: 1. Характер пищи: § затруднен прием твердой пищи сужение просвета пищевода; § затруднён приём твердой и жидкой пищи ахалазия пищевода; 2. Длительность дисфагии: § преходящая эзофагит § периодическая приеме твердой пищи стеноз пищевода
3. Сопутствующие признаки: § Поперхивание и аспирация пищи дисфункция мышц рта и глотки, наличие трахеопищеводного свища § Аспирация желудочного содержимого ахалазия кардии, дивертикул Ценкера § Снижение веса рак пищевода § Охриплость голоса рак гортани
Диспепсия Описательный термин, под которым необходимо: 1. Выяснить локализацию и длительность неприятных ощущений после приема пищи; 2. Определить время между приемами пищи и появлением «несварения» ; 3. Установить связь с приемом каких-то конкретных пищевых продуктов(например, молоком, жирными продуктами или лекарственными средствами
Различают : ► Неязвенную диспепсию (клиническая картина ЯБ, но самой язвы нет); ► Дискинетическую диспепсию (жалобы больного на отрыжку, вздутие живота и чувство быстрого насыщения); ► Функциональную диспепсию (причина не установлена).
Тошнота и рвота § Тошнота – ощущение надвигающейся рвоты. § Рвота – внезапное опорожнение содержимого желудка через рот. Причины: • острые хирургические заболевания (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит); • вирусные, бактериальные инфекции и паразитарные инвазии ЖКТ; • неврологические заболевания с повышением ВЧД; • инфаркт миокарда и сердечная недостаточность; • метаболические и эндокринные нарушения; • побочные эффекты лекарственных средств;
• Во время рвоты рефлекторно поднимается мягкое нёбо, закрывается надгортанник и происходит остановка дыхания, всё это препятствует попаданию рвотных масс в дыхательные пути Осложнения при рвоте: • Разрыв пищевода(синдром Бурхаве) • Линейные разрывы слизистой пищеводно-желудочного перехода(синдром Меллори-Вейсса)
Икота – это резкий короткий вдох, обусловленный судорожным сокращением инспираторных мышц; • Характерный звук при икоте обусловлен быстрым закрытием голосовой щели • Кратковременная икота встречается при растяжении желудка, внезапном изменении температуры окружающей среды, употреблении алкоголя, неумеренном курении, при волнении • Стойкая икота может быть признаком повреждения или воспаления головного мозга, опухоли или абсцесса в поддиафрагмальном пространстве, метаболических и сосудистых нарушений, сепсиса
Мерицизм – это пережёвывание произвольно отрыгиваемой пищи спустя несколько минут после еды, обусловленное сокращением мышц брюшной стенки и одновременным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. • Встречается у детей грудного возраста • Рвота во время еды или вскоре после неё ЯБ со стенозом привратника; • Отрыжка и рвота по утрам алкогольный гастрит; • Рвота через 4 -6 часов и более после еды стеноз привратника или атония желудка; • Неукротимая рвота неврологические заболевания, воспаление поджелудочной железы
Характер рвотных масс • Большое количество соляной кислоты в рвотных массах язвенный стеноз или спазм привратника; • Отсутствие соляной кислоты в рвотных массах рак желудка; • Каловый или гнилостный запах рвотных масс низкая кишечная непроходимость, перитонит, желудочно-ободочный свищ; • Наличие желчи в рвотных массах заболевания желчевыводящих путей; • Рвота с примесью крови кровотечение из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;
Диагностика тошноты и рвоты 1. Анамнез: Принимаемые лекарственные препараты, пищевые продукты, беременность, интоксикация 2. Физикальное исследование 3. Лабораторные исследования(общий анализ крови, СОЭ, электролиты, креатинин) 4. Обзорная рентгенография живота, исследования с барием 5. УЗИ, КТ, эндоскопические исследования 6. При подозрении на неврологическое заболевание – КТ головного мозга 7. PH метрия, исследование моторной и эвакуаторной функции желудка 8. Консультация психиатра
Мероприятия • Санация ротовой полости • Введение назогастрального зонда • Противорвотные средства (дименгидринат, меклозин, прометазин)
Понос и запор Понос – частая дефекация Частота стула в норме составляет от 3 х раз в сутки до 3 х раз в неделю, объём и консистенция каловых масс, частота стула зависят от рациона, пола, приёма лекарственных средств, физической активности и сопутствующих заболеваний При поносе суточная масса кала превышает 200 грамм
Частый стул(синдром раздражённой кишки, проктит, тиреотоксикоз) суточная масса кала не увеличена Недержание кала – непроизвольная дефекация, обусловленная нарушением функции мышц прямой кишки и тазового дна Если понос длится не более 14 суток, то он считается острым, если дольше – хроническим Причины: • Кишечные инфекции • Приём некоторых лекарственных средств • Отравления • Возобновления приёма пищи после длительного голодания • Каловый завал При остром кровавом поносе необходимо исключить тромбоз брыжеечных артерий и вен, ишемический колит, лекарственный колит, язвенный колит и болезнь Крона
Диагностика • Анамнез • Физикальное исследование • Лабораторно-инструментальные исследования • Ректороманоскопия • Колоноскопия • Иригоскопия • Электронно-микроскопическое исследование биоптата кишки
Метеоризм – это усиленное газообразование в кишечнике • Основной источник газа в кишечнике – расщепление белков и углеводов ферментами бактерий • Пищевые продукты: бобовые, злаковые • Прохладительные напитки • Характеризуется чувством распирания, вздутием живота и повышенным отхождением газов
Запор – это снижение частоты стула Причины: • Запор возникает вследствие нарушения пассажа каловых масс в толстой кишке из-за расстройства функции прямой кишки и сфинктера заднего прохода • Непосредственной причиной могут быть первичные нарушения перистальтики, приём некоторых лекарственных средств, поражения ЖКТ, травма пояснично-крестцового отдела позвоночника
Диагностика • Анамнез( частота стула, характер кала, чувство удовлетворённости актом дефекации) • Физикальное исследование(пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия) • Функциональное исследование толстой кишки • Ректальная манометрия
Аэрофагия – постоянная отрыжка воздухом • Выраженная аэрофагия наблюдается при тревожности, поспешном поедании пищи, употреблении газированных напитков, жевательной резинки, леденцов, при курении, стекании отделяемого из носа в глотку • Пациент ощущает переполнение в эпигастрии, а при рентгеноскопии виден большой газовый пузырь в области дна желудка • Аэрофагия характерна для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Изжога это ощущение жжения за грудиной или в эпигастрии, распространяющееся в область шеи и иногда в руки. Частая и сильная изжога свидетельствует о нарушении функции пищевода. Причины: • Нарушения моторики и растяжение пищевода; • Рефлюкс соляной кислоты или желчи; • Воспаление слизистой пищевода (эзофагит)
Диспепсия Анамнез Физикальное исследование Лабораторное исследование Гастроскопия с биопсией слизистой (выявление Helicobacter pylori) Имеется анатомический дефект Язвенная болезнь Эзофагит Рак Лечение Неязвенная диспепсия Беседа с больным (психологическая поддержка, успокоение, Разъяснение сути болезни) Пробное лечение с учетом преобладающих симптомов
Симптоматика язвенной болезни Симптомы дискинезии Н 2 -блокаторы Стимуляторы перистальтики Улучшениеприем препарата прекратить Неопределенная симптоматика Стимуляторы перистальтики или Н 2 -блокаторы Повторный осмотр через 4 недели Улучшениеприем препарата прекратить Лечение препаратом другой группы в течение 4 нед Отсутствие эффектаповторное обследование Отсутствие эффекта - повторное обследование Дальнейшие варианты лечения: санация желудка от Helicobacter pylori, поведенческая психотерапия, антидепрессанты
Мероприятия • • Выяснение и устранение причин Диетотерапия Симптоматическое лечение Лекарственные средства, укрепляющие стул Н 1 - и Н 2 -блокаторы Дезинтоксикационная терапия (введение солевых растворов) Слабительные средства Лекарственные клизмы
Боль • Важно выяснить характер боли. Болевые импульсы от органов брюшной полости передаются по чувствительным волокнам, идущим в составе симпатических нервов. Поэтому боль(висцеральная) тупая, ноющая, чувство распирания или давления, соответствует зоне сегментарной вегетативной иннервации поражённого органа. • Висцеральная боль отличается от острой локализованной боли при раздражении брюшины. Такая боль воспринимается соматическими чувствительными нервами
Некоторые правила: • Боль за грудиной поражение пищевода или кардиального отдела желудка, кроме заболеваний сердца; • Боль в эпигастрии заболевания желудка, желчных путей, поджелудочной железы; • Боль в правом подреберье с иррадиацией в лопатку заболевания желчных путей; • Боль в левом подреберье с иррадиацией в спину заболевания поджелудочной железы; • Боль в области пупка заболевания тонкой кишки; • Боль ниже пупка заболевания толстой кишки, органов малого таза
• При самой яркой картине «острого живота» хирургическое лечение может и не требоваться, и, напротив, слабая боль может оказаться первым признаком заболевания, при котором показана неотложная операция
Важнейшие причины боли в животе Орган Локализация боли Основные заболевания Пищевод За грудиной и эпигастрии Эзофагит, рубцовая стриктура пищевода, ахалазия кардии, рак желудок эпигастрий Язва желудка, гастрит, рак Двенадцатиперстная кишка(верхняя и восходящая части) эпигастрий Язва двенадцатиперстной кишки Тонкая кишка(за исключением верхней и восходящей части двенадцатиперстной кишки Вокруг пупка Инфекционный гастроэнтерит, болезнь Крона, лимфома, кишечная непроходимость Желчный пузырь Эпигастрий, правое подреберье, правая поясничная область Желчнокаменная болезнь, холецистит Поджелудочная железа Эпигастрий, левое Панкреатит, рак подреберье, левая поясничная поджелудочной железы область печень Правое подреберье Гепатит, цирроз печени, застой крови при сердечной недостаточности Толстая кишка Ниже пупка Инфекционный колит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рак, кишечная непроходимость
Диагностика • До постановки диагноза не применять анальгетики, в том числе наркотические • Анамнез • Физикальное исследование • Компьютерная диагностика • Лабораторное исследование( гематокрит, анализ мочи, АМК) • Рентгенография живота, с сульфатом бария • Перитонеальный лаваж(лапароцинтез) • УЗИ, КТ • Лапароскопия
Мероприятия - Выяснение и устранение причин (включая оперативные вмешательства) - Холод на эпигастральную область (до выяснения причин не применять грелку) - Обезболивающие средства (включая наркотические и новокаиновые блокады) - Антикоагулянты (при подозрении на мезентериальный тромбоз) - Успокаивающие средства и психологическая поддержка
Желудочно-кишечные кровотечения Признаки: • Рвота с примесью крови • Мелена (дегтеобразный стул) • Положительная реакция на скрытую кровь Причины: • Носовое кровотечение • Эрозивный гастрит • Язва двенадцатиперстной кишки • Язва желудка • Синдром Меллори-Вейсса • Варикозное расширение вен пищевода и желудка • Артериовенозные свищи
Диагностика • Анамнез (выяснить, не принимал ли больной препараты железа и висмута) • Физикальное исследование (пальцевое исследование прямой кишки) • Лабораторные исследования (количество эритроцитов, число гематокрит, тромбоцитов, гемоглобин, время свертываемости крови, время кровотечения) • Эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, эзофагоскопия)
Мероприятия • Создать полный физический и психический покой (строгий постельный режим) • Холод на эпигастральную область (пузырь со льдом) • Кровоостанавливающие средства • Зонд Блэкмора • Психологическая поддержка
Увеличение веса • Причины: - Переедание и недостаточная физическая нагрузка; - Сердечная и почечная недостаточность, цирроз печени; - Гормональные нарушения - Эндокринные нарушения
Потеря веса § Повышение энергозатрат; § Недоедания из-за потери аппетита; § Нарушения проходимости пищевода, желудка; § Хронический панкреатит при алкоголизме; § Гормональные и эндокринные нарушения; § Потеря питательных веществ;
Диагностика и мероприятия • • • Анамнез Физикальное исследование Лабораторное исследование Выяснение причин Зондовое и беззондовое питание с учетом каллорийности • Искусственное питание • Диетотерапия • Консультация психотерапевта
Лихорадка - повышение температуры тела относительно нормальных суточных величин, обусловленное изменениями в терморегуляторном центре. Причины: • Инфекционные заболевания • Токсическое поражение органов • Бактериемия (сепсис)
Диагностика 1) Анамнез - контакты с животными - контакты с больными лихорадкой 2) Физикальное исследование 3) Лабораторные исследования - микроскопические методы исследования - биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин) - бактериологическое исследование
Мероприятия • Физические меры охлаждения (натирания спиртом, обложить влажными прохладными салфетками) • Жаропонижающие средства (парацетамол, литическая смесь, раствор анальгина) • Дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия) • Экстракорпоральное охлаждение крови при гемодиализе или искусственном кровобращении
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Организация проведения общего ухода за больными после операций
1 курс - Общий уход.ppt