Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Свердловской области ЭЙСМОНТ НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА, Д. М. Н. СЕНИН АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ ПОПКОВА ГАЛИНА ГЕОРГИЕВНА, К. М. Н. ПОДЫМОВА АНЖЕЛИКА СЕРГЕЕВНА, К. М. Н. Екатеринбург 24 июня 2014 года
Начало XXI века характеризуется стабилизацией эпидситуации по туберкулезу, хотя она попрежнему остается напряженной. Причинами неблагополучия эпидситуации по туберкулезу являлось снижение объема и эффективности проводимых противотуберкулезных мероприятий, а также повсеместное распространение ВИЧ-инфекции. Распространенность ВИЧ-инфекции в России ежегодно растет, увеличивается кумулятивное число больных с поздними стадиями ВИЧинфекцией, у которых на фоне иммунодефицита выявляется туберкулез, являющийся чаще всего ведущей причиной смерти. Европейское региональное бюро ВОЗ стала относить Российскую Федерацию к числу стран Европы, где проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией стоят наиболее остро. Особенно остро проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции встала перед Свердловской областью, занимающей, начиная с 2004 года, первое место среди остальных субъектов Российской Федерации по абсолютному количеству больных с сочетанной патологией. Складывающаяся ситуация по сочетанию указанных двух инфекций в настоящее время свидетельствует о неблагоприятном прогнозе дальнейшего их распространения в стране. Актуальность темы
Скворцова В. И. – министр здравоохранения Российской Федерации • • • Пандемия ВИЧ-инфекции захватывает международный уровень и бороться с ней нужно совместно В РФ созданы центры СПИДа, отработана лабораторная диагностика при ВИЧ-инфекции, идет развитие науки в области ВИЧ-инфекции, в результате реализации на территории РФ ПНП «Здоровье» достигнут высокий уровень охвата обследования населения на ВИЧинфекцию, в 10 раз выросла доступность к ВАРТ, повысилась информированность населения по вопросам ВИЧ-инфекции, действуют различные программы по финансированию мероприятий по данной проблеме, химиопрофилактика ВИЧ-инфекции беременных выросла с 61 до 87%, охват химиопрофилактикой ВИЧ-инфекции новорожденных достиг более 99%, определены порядки лечения ВИЧ-инфекции Поэтому пик заболеваемости ВИЧ-инфекцией сместился на возраст старше 30 лет, основной путь передачи – потребление инъекционных наркотиков, в РФ среди контингентов центров СПИДа 6% составляют пациенты с туберкулезом ВОЗ поставило перед миром цель – ликвидировать ВИЧ-инфекцию на Земле к 2030 году РФ уделяет большое внимание развитию научных направлений по ликвидации ВИЧинфекции: к концу 2014 года будет получена вакцина для клинических испытаний, идет работа над созданием препаратов для полного излечения от ВИЧ-инфекции на ее ранних стадиях
Онищенко Г. Г. – помощник Президента РФ • • Последние 4 года появилась возможность тестирования на ВИЧ-инфекцию уязвимых групп За 2006 -2013 год РФ вложила на решение глобальных проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией 0, 5 млрд. долларов США В мире более 70 млн. человек заразились ВИЧ-инфекцией, больных ВИЧ-инфекцией в мире насчитывается 35, 3 млн. , из них нуждается в ВАРТ 28, 6 млн. Ежедневно в мире происходит 6300 новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией, 700 из них – дети, 39% приходится на возраст 15 -24 года Но в мире достигнуты определенные успехи: на 33% снизилось число новых случаев ВИЧинфекции, в том числе на 52% среди детей, получили доступ к ВАРТ 10, 6 млн. человек В РФ: на диагностику и лечение ВИЧ-инфекции потрачено 19660 млрд. рублей, на ее профилактику – 200 млрд. рублей, налажен выпуск 23 генерических антиретровирусных препаратов и более 40 тест-систем для выявления ВИЧ-инфекции, мониторинга эффективности и безопасности ВАРТ В РФ в 2013 году охват ВАРТ 95, 7% в показанных случаях, в том числе – 67, 3% у пациентов с уровнем СД 4 менее 350 кл. в 1 мкл крови, 86, 7% охват ВАРТ женщин во время беременности, но остается недостаточным обследование мужей беременных женщин на ВИЧ-инфекцию, поэтому дети заражаются ВИЧ-инфекцией при грудном вскармливании
Онищенко Г. Г. – помощник Президента РФ Проблемы по ВИЧ-инфекции в евроазиатском регионе 1) Рост заболеваемости сочетанными инфекциями: туберкулезом и ВИЧинфекцией (в РФ в контингентах центров СПИДа 6 -8% больных с сочетанной патологией, например, в Киргизии – 42%, Молдове – 39, 8%, Азербайджане – 15%) 2) Рост смертности от сочетанной патологии: ВИЧ-инфекция и туберкулез, причины: химиопрофилактику туберкулеза получают не все нуждающиеся в ней пациенты с ВИЧ-инфекцией, идет позднее выявление туберкулеза, одновременное лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции получают не все пациенты, недостаточный охват диспансерным наблюдением больных ВИЧинфекцией 3) Рост сочетанной инфекции у детей, рожденных больными ВИЧ-инфекцией женщинами 4) Рост значимости гетеросексуальной передачи ВИЧ-инфекции: число женщин с ВИЧ -инфекцией увеличилось в последние годы в 2 -3 раза
Онищенко Г. Г. – помощник Президента РФ Проблемы по ВИЧ-инфекции в евроазиатском регионе 5) Первопричиной и двигателем эпидемии ВИЧ-инфекции остается наркомания: более 50% больных ВИЧ-инфекцией заразились ей при парентеральном употреблении наркотиков 6) Смещение ВИЧ-инфекции в более старшие возрастные группы: в 2013 году в РФ на учете в центрах СПИДа 1, 4% лица, старше 50 лет 7) Международные миграционные процессы и мировой рынок трудовых ресурсов: по данным УФМС РФ в 2013 году на территорию въехало 10, 2 млн. трудовых мигрантов 8) Проблема заражения ВИЧ-инфекцией пациентов в результате оказания медицинской помощи во время госпитализации в медицинские учреждения: 15 случаев и заражение 29 человек в РФ за последние годы
Заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза в Свердловской области (на 100 тыс. населения) ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СМЕРТНОСТЬ Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Свердловской области характеризуется более высокими на 20 -40% по сравнению с Российской Федерацией основными показателями по туберкулезу: заболеваемость, распространенность и смертность от туберкулеза. 7
Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в Свердловской области Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Свердловской области и России в 1997 -2012 гг. (на 100 тысяч населения) област ь Сочетанная туберкуле+ВИЧ–инфекция, 2012 год (на 100 тыс. населения) Росси я Одним из факторов, отрицательно влияющим на заболеваемость и распространенность туберкулеза в Свердловской области, является высокий уровень ВИЧ-инфекции. Без ВИЧ-инфекции показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза в области были бы на 30% ниже зарегистрированных в настоящее время. . 8
В Свердловской области постоянно увеличивается число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, у которых быстро развивается активный туберкулез. Своевременная диагностика туберкулеза у больных ВИЧинфекцией является важной задачей для инфекционистов и фтизиатров
Объем исследования • эпидемиологические показатели по туберкулезу и ВИЧинфекции за 2004 -2010 годы в России и Свердловской области; • 2324 больных ВИЧ-инфекцией, получивших Диаскинтест и 1820 больных ВИЧ-инфекцией, получивших пробу Манту с 2 ТЕ • 4447 впервые выявленных больных туберкулезом с наличием ВИЧ-инфекции; 89 больных с рецидивами туберкулеза; • 1601 умерший больной с сочетанием туберкулеза и ВИЧинфекции; • 349 больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, которым была показана химиопрофилактика туберкулеза; • 492 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, выбывших из специализированных отделений; • 80 больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, нуждавшиеся в хирургическом лечении туберкулеза
Социальные, клинические и организационные индикаторы риска смерти от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с лицами без ВИЧифекции при расчете отношения шансов (р<0, 05 -0, 001)
Результаты проведения больным ВИЧ-инфекцией Диаскинтеста и туберкулинодиагностики Результаты диаскинтеста и пробы Манту с 2 ТЕ Диаскинтест N=2324 Проба Манту с 2 ТЕ N=1820 Отношение шанса и 95% доверительный интервал Уровень статистической значимости не явились для оценки теста 12, 8 % 11, 0 % 0, 84 0, 63 -1, 03 0, 0894953 не явились с положительной реакцией и гиперпробой к фтизиатру ОЦ СПИД 14, 9 % 18, 6 % 1, 31 0, 81 -2, 13 0, 2945509 <0, 001 69, 8 % 0, 66 0, 57 -0, 76 <0, 001 19, 1 % 4, 02 3, 24 -5, 00 <0, 001 1, 2 % 0, 32 0, 19 -0, 52 0, 0027095 46, 5 % 1, 83 1, 22 -2, 73 0, 0000042 7, 1 % 0, 15 0, 01 -0, 37 0, 2971482 4, 5 % 0, 24 0, 01 -1, 47 реакция отрицательная реакция положительная гиперпроба направлены к фтизиатру в тубдиспансер выявлен туберкулез из числа направленных в тубдиспансер в том числе, выявлен туберкулез при наличии гиперпробы 77, 9 % 5, 6 % 3, 7 % 32, 2 % 33, 9 % 16, 3 %
• Вероятность отрицательной реакции была ниже у больных ВИЧ-инфекцией, получивших туберкулиновую пробу (69, 8%), чем у получивших Диаскинтест (77, 9%) (ОШ 0, 66, 95%ДИ 0, 57 -0, 76, р<0, 001). • Вероятность гиперпробы также была ниже у получивших туберкулиновую пробу (1, 2%), чем у получивших Диаскинтест (3, 7%) (ОШ 0, 32, 95%ДИ 0, 19 -0, 52, р<0, 001). • Вероятность положительной реакции при биотесте оказалась в 4, 02 раза выше у больных ВИЧ-инфекцией, получивших туберкулин (19, 1%), чем Диаскинтест (5, 6%) (95%ДИ 3, 24 -5, 00, р<0, 001). • Активный туберкулез выявлялся реже у больных ВИЧинфекцией, направленных к фтизиатру с положительной или гиперергической реакцией Манту с 2 ТЕ (7, 1%), чем Диаскинтеста (33, 9%) (ОШ 0, 15, 95%ДИ 0, 01 -0, 37, р=0, 0000042). • Активный туберкулез одинаково часто выявлялся у больных ВИЧ-инфекцией, имевших гиперергическую реакцию на Диаскинтест (16, 3%) и пробу Манту с 2 ТЕ (4, 5%) (ОШ 0, 24, 95%ДИ 0, 01 -1, 47, р=0, 2971482).
Клинические формы туберкулеза, выявленные впервые у больных ВИЧ -инфекцией с положительной и гиперергической реакцией на Диаскинтест и пробу Манту с 2 ТЕ При тестировании туберкулином чаще (р>0, 005) диагностировались очаговый, инфильтративный туберкулез легких и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, при тестировании Диаскинтестом (р>0, 005) диссеминированный туберкулез легких, экссудативный туберкулезный плеврит, туберкулез внелегочных локализаций и генерализованный
Особенности диагностики туберкулеза органов дыхания у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции в противотуберкулезном диспансере • у 4, 0% больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции с клиникой туберкулеза на традиционных рентгенограммах патологии в органах грудной клетки не выявляется • в 85, 7% случаев – это больные с поздними стадиями ВИЧинфекции (4 Б, 4 В стадии), в 71, 4% случаев с уровнем СД 4 в 1 мкл крови менее 200 клеток • при компьютерной томографии у этих пациентов патология в органах дыхания видна (легочная ткань, лимфоузлы) • У 35, 7% этих пациентов в среднем через 6, 8 недель приходит положительный результат посева мокроты на микобактерии туберкулеза
На территории Свердловской области впервые в Российской Федерации: • Начиная с 2004 года в практику работы областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД была внедрена система химиопрофилактики туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции • На базе крупных противотуберкулезных стационаров в 2006 году были развернуты специализированные отделения для лечения туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции
Результаты химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на территории Свердловской области • Химиопрофилактика туберкулеза с 2004 года была внедрена в работу областного центра СПИДа для больных ВИЧ-инфекцией территории области • Сиситема химиопрофилактики была следующей: первые 3 месяца прием изониазида и этамбутола/пиразинамида, последующие 3 месяца – прием одного изониазида, через 3 недели от начала химиопрофилактики туберкулеза присоединяли ВААРТ • Приверженность к лечению была у 47, 0% изученных пациентов • Охват превентивным лечением туберкулеза больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции в 2004 г. составил 3, 6%, 2005 г. - 41, 3%, 2006 г. – 31, 9%, 2007 г. – 72, 8%, 2008 г. – 77, 5%
Отношение шансов заболеть туберкулезом и умереть у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от получения химиопрофилактики туберкулеза • • • Вероятность заболеть туберкулезом больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, получивших полноценный курс химиопрофилактики туберкулеза, в отличие от таких же пациентов, не получивших его, оказалась ниже в 12, 66 раз (95% ДИ 2, 84 -78, 63; р<0, 001) в том числе, для получавших одновременно ВААРТ в 21, 08 (95% ДИ 2, 68 -449, 78; р<0, 001) для не получавших ВААРТ в 8, 75 (95% ДИ 1, 16 -182, 19; р=0, 028), для лиц молодого возраста - от 18 до 34 лет в 10, 84 (95% ДИ 2, 40 -68, 05; р<0, 001), для лиц с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ в 20, 31 (95% ДИ 2, 76 -417, 52; р<0, 001) для больных с выраженным иммунодефицитом, когда уровень СД 4 -лимфоцитов в микролитре крови составлял менее 200 клеток, в 13, 16 (95% ДИ 3, 04 -84, 87; р<0, 001), для страдавших одновременно вирусным гепатитом «С» в 21, 26 раз (95% ДИ 3, 00 -428, 49; р<0, 001) Химиопрофилактика туберкулеза предотвратило летальность от туберкулеза или терминальной стадии ВИЧ-инфекции с наличием туберкулеза больных во всей группе изучения (р=0, 039) и в группе пациентов с выраженным иммунодефицитом (р=0, 027) Внедрение в практику Свердловского областного Центра СПИДа популяционной химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией позволило на 1 рубль, вложенный в полноценно проведенный курс химиопрофилактики туберкулеза у больных поздними стадиями ВИЧ-инфекции, экономить 220 рублей, положенных для лечения туберкулеза у этой категории больных.
Организация противотуберкулезной стационарной помощи больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции • Созданы специализированные отделения для лечения туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧинфекции • В штаты указанных отделений введены ставки врачаинфекциониста, невролога, хирурга, нарколога, эндоскописта, патологоанатома, психотерапевта, младшей медсестры по уходу за больными • Обследование больных при ВИЧ-инфекции проводится на базе Центров СПИД, там же получают для больных отделения антиретровирусные препараты • В отделении создана система инфекционной безопасности по предупреждению распространения туберкулеза и вирусных инфекций.
Повышение эффективности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией • Повысило эффективность стационарного лечения туберкулеза и способствовало уменьшению летальности больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции назначение ВАРТ • Побочное действие антиретровирусных препаратов наблюдалось редко • Даже при лекарственно устойчивых формах туберкулеза при проведении оперативных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией можно было добиться результатов не хуже, чем у больных без ВИЧинфекции • В федеральных округах с высоким уровнем распространенности ВИЧинфекцией необходимо создавать специализированные хирургические отделения для оперативного лечения больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией на базе торакальных отделений крупных противотуберкулезных учреждений. Больных с внелегочной локализацией туберкулеза лучше оперировать в федеральных НИИ туберкулезного профиля
Лечение больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в условиях дневного стационара при поликлинике противотуберкулезного диспансера
Рецидивы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области в 2005 -2012 годах v У больных ВИЧ-инфекцией при рецидиве туберкулеза часто встречался генерализованный туберкулез. v Ускоряли развитие рецидива туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: наличие больших или малых остаточных посттуберкулезных изменений, работа, повторный контакт с больными активным туберкулезом в анамнезе, особенно, в местах лишения свободы уже после перевода в группу с клинически излеченным туберкулезом или снятия с диспансерного учета фтизиатра по выздоровлению. v Фтизиатрам противотуберкулезных диспансеров и Центров СПИДа следует для предотвращения рецидива туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией: работающим, с наличием посттуберкулезных изменений, имевшим контакт с больными активным туберкулезом, особенно в местах лишения свободы, проводить регулярные диспансерные осмотры и обязательно назначать курсы противорецидивного лечения туберкулеза.
Заболеваемость туберкулезом детей 0 -14 лет на 100 тысяч детей соответствующего возраста в Свердловской области ПО ТЕРРИТОРИЯМ Коечный фонд фтизиопедиатрической службы Свердловской области Профиль коек 1993 год 2012 год Санатрнореабилитационные 1145 255 Детские противотуберкулезны е дошкольные 2372 1249 Детские противотуберкулезны е дошкольные 350 200 ИТОГО: 5012 1704 ПО ВОЗРАСТАМ 23
На 01. 2014, начиная с 1993 года, в Свердловской области родилось 11 593 ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции Ø ВИЧ-инфекция подтверждена у 750 детей (6, 5%) Ø умерли с диагнозом «ВИЧ-инфекция» - 28 детей Ø умерли по причине прогрессирования ВИЧ–инфекции – 19 детей
Пара «мать с ВИЧ-инфекцией и дитя» , получившие полный курс химиопрофилактики ВИЧ-инфекции в 2013 (абс. , начиная с 1993 года) Курс химиопрофилак тики ВИЧинфекции Российс кая Федера ция (%) Свердлов ская область (%) Полный курс 86, 7 88, 3 В родах 93, 9 92, 4 Новорожденные 98, 7 99, 3
Дети, рожденные больными ВИЧ-инфекцией матерями Доля детей, инфицированных ВИЧ при перинатальных контактах в Российской Федерации и Свердловской области, не снижается: в 2009 году диагноз ВИЧинфекция был подтвержден 41652, 2010 - 22566, 2011 - 60, 2012 - 68, 2013 -55 таким детям Всего в Свердловской области 690 детей с ВИЧ-инфекцией (01. 14 г. ) Каждый 5 -й больной ВИЧ-инфекцией ребенок в Свердловской области не наблюдался с рождения по перинатальному контакту, а выявлен позже по клинике ВИЧ-инфекции, так как мать вовремя беременности находилась в «серонегативном» периоде.
Распределение в Свердловской области детей с ВИЧинфекцией на 01. 2014 по возрасту и приему ВААРТ всего 690 детей с ВИЧ -инфекцией на ВААРТ- 491 ребенок
Диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией детьми в Свердловской области Распределение больных ВИЧ-инфекцией детей (690 человек) по стадиям ВИЧ-инфекции 2 А Не охвачены наблюдением 83 ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (3, 1%): 2 Б 2 В 3 4 А 4 Б 4 В 3 16 7 241 303 96 24 0, 4 % 2, 3 % 1, 0 % 34, 9 % 43, 9 % 13, 9 % 3, 4 % Ø 12 % - неблагополучная семья; Ø 30 % - отказ; Назначения ВАРТ 491 ребенку с ВИЧинфекцией Ø 23% - др. территории; 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Ø 35% - неизвестный адрес 127 52 60 53 66 57
Вакцинация против туберкулеза Ø с 2004 по 2009 г. на территории Свердловской области вакцинировали в родильных домах против туберкулеза детей, родившихся от больных ВИЧ-инфекцией матерей; Ø в роддоме было вакцинировано 44, 2% изученных нами детей, всего вакцинировано 68, 9% детей, родившихся от больных ВИЧинфекцией матерей; Ø противопоказания для БЦЖ в роддоме, кроме ВИЧ-инфекции у матери, - в 5, 2% Ø в 92, 7% случаев против туберкулеза прививали вакциной БЦЖ-М
Медико-социальный портрет женщины с ВИЧинфекцией, родивших детей в Свердловской области Ø Ø Ø Ø возраст 20 -24 года (63, 9%) образование ниже среднего (47, 4%) не работавшая (48, 6%) не состоявшая в браке (65, 6%) не состоявшая во время беременности на учете в женской консультации (38, 3%) или вставшая туда на учет в сроке позже 12 недель (37, 7%) родоразрешение естественным путем (93, 8%) первые роды (75, 7%) грудного вскармливания не было (88, 4%) сопутствующая патология: наркомания (41, 7%) и вирусный гепатит (36, 9%) не болевшая туберкулезом (95, 9%) диагноз ВИЧ-инфекции выставлен в возрасте 20 -24 года (58, 0%) 3 -я стадия ВИЧ-инфекции во время родов (53, 8%) ВИЧ-инфекция выявлена до беременности (58, 7%) заражение ВИЧ-инфекцией произошло парентеральным путем при употреблении наркотиков (52, 6%)
Были изучены результаты вакцинации против туберкулеза детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, на территории с высокой распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Проведено проспективное исследование двух групп детей раннего возраста (до 3 -х лет), родившихся от больных ВИЧ-инфекцией матерей в Свердловской области в 1993 -2007 годах: ь 1 -я включала 600 детей, вакцинированных против туберкулеза ь 2 -я - 271 ребенка, не вакцинированных против туберкулеза ь обе группы были стратифицированы на подгруппы детей, у которых впоследствии была диагностирована ВИЧ-инфекция. Статистическая оценка результатов исследования проводилась с помощью расчета отношения шансов, определения для него границ 95% доверительного интервала, за величину уровня статистической значимости принимали значение р<0, 05.
По возрасту, соматическому статусу, характеристике состояния на момент рождения дети обеих групп значимо не различались Характеристика детей при рождении Пол: мальчики девочки дети с подтвержденной впоследствии ВИЧинфекцией, n=235 % 95%ДИ дети с исключенной впоследствии ВИЧинфекцией, n=636 % 95%ДИ непараметрический критерий «z» и точное значение уровня статистической значимости различий «р» 46, 0 54, 0 (33, 1 -48, 1) (51, 9 -66, 9) 51, 4 48, 6 (49, 3 -64, 3) (35, 7 -50, 7) z=1, 338 р=0, 181 Вес ребенка при рождении (в кг): менее 2 от 2 до 3 больше 3 5, 1 44, 7 50, 2 (4, 8 -10, 2) (42, 4 -57, 2) (35, 3 -50, 3) 2, 7 39, 6 57, 7 (-2, 6 -3, 0) (27, 1 -41, 9) (57, 6 -72, 6) z=1, 536 z=1, 281 z=1, 901 р=0, 125 р=0, 200 р=0, 057 Рост ребенка при рождении (в см): 45 -50 50 -55 >45 и >55 34, 5 47, 7 17, 8 (32, 1 -45, 9) (38, 8 -53, 8) (8, 7 -20, 7) 30, 0 49, 1 20, 9 (18, 6 -32, 4) (43, 0 -58, 0) (18, 0 -30, 0) z=1, 190 z=0, 292 z=0, 919 р=0, 234 р=0, 771 р=0, 358 Оценка ребенка по шкале Апгар (в баллах): до 6 7 -8 9 -10 19, 6 64, 7 15, 7 (17, 7 -28, 9) (57, 2 -71, 4) (6, 6 -18, 2) 15, 9 65, 1 19, 0 z=1, 192 z=0, 030 z=1, 023 р=0, 333 р=0, 976 р=0, 306 (6, 6 -17, 8) (58, 4 -72, 6) (16, 5 -28, 1)
Результаты наблюдения за детьми, родившимися от больных ВИЧ-инфекцией матерей, в зависимости от вакцинации против туберкулеза и наличия ВИЧ-инфекции (абс. числа) Характеристика исходов вакцинированы БЦЖ, n=600 не вакцинированы БЦЖ, n=271 с ВИЧинфекцией, n=115 без ВИЧинфекции с ВИЧинфекцией, n=120 без ВИЧинфекции развился «вираж» 1 3 6 6 заболели туберкулезом 5 0 12 3 осложнения БЦЖ 2 2 0 0 умерли от туберкулеза 0 0 1 0 умерли от ВИЧинфекции 1 0 3 0
Отношение шансов развития виража туберкулиновых проб и осложнений после вакцинации БЦЖ у детей с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции после вакцинации БЦЖ У детей с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции шансы оказались равны для: Ø развития виража туберкулиновых проб, р=0, 214, в том числе, в подгруппах привитых БЦЖ, р=0, 574, и не привитых БЦЖ, р=0, 912 Ø развития осложнений после вакцинации БЦЖ, р=0, 168 Таким образом, ВИЧ-инфекция не увеличивала риск развития виража туберкулиновых проб и осложнений после вакцинации БЦЖ
Отношение шансов развития туберкулеза у родившихся от больных ВИЧинфекцией матерей детей с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции после вакцинации БЦЖ Изученные дети без ВИЧ-инфекции реже, чем с ВИЧ-инфекцией : Ø заболевали туберкулезом во всей группе наблюдения (р<0, 001), в том числе: - среди привитых БЦЖ (р=0, 00024) - среди не привитых БЦЖ (р=0, 0093) Таким образом, ВИЧ-инфекция увеличила риск заболевания туберкулезом у изученных нами детей, независимо от проведенной вакцинации БЦЖ.
Отношение шансов развития виража туберкулиновых проб и заболевания туберкулезом у всех изученных детей, у детей без ВИЧ-инфекции, сроков развития клиники ВИЧинфекции у родившихся от больных ВИЧ-инфекцией матерей детей с ВИЧ-инфекцией, для привитых БЦЖ и не привитых БЦЖ Ø у всех детей, привитых БЦЖ, реже, чем у не привитых БЦЖ, развился вираж туберкулиновых проб (р=0, 0003 и р=0, 0072) и заболевание туберкулезом (р=0, 00005 и р=0, 0132) Ø у изученных детей с ВИЧ-инфекцией, привитых БЦЖ, реже, чем у не привитых БЦЖ развивалась клиника ВИЧ-инфекции в течение первых 2 -х лет жизни (р=0, 0000014) Таким образом, отмечено влияние вакцинации БЦЖ на снижение риска инфицирования и заболевания туберкулезом детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей, а также на увеличение сроков бессимптомного течения ВИЧ-инфекции у детей, у которых был подтвержден диагноз ВИЧинфекции.
Важна химиопрофилактика туберкулеза среди женщин и их партнеров показатель заболеваемости туберкулезом детей с ВИЧ-инфекцией в 27, 4 раз выше общей заболеваемости туберкулезом детей в Свердловской области (869, 6/31, 8) Ø у 97% детей с активным туберкулезом с перинатальным контактом по ВИЧинфекции и 64% детей с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции имели до выявления туберкулеза контакт со взрослым, болеющим активным туберкулезом Ø 70% заболевших туберкулезом детей с ВИЧ-инфекцией - не получили химиопрофилактику туберкулеза, так как часто наличие тубконтакта ребенка выяснялось при выявлении у него туберкулеза 811 371
Заболеваемость туберкулезом детей с ВИЧинфекцией в возрасте 0 -14 лет в Свердловской области в 2004 -2012 годах Ø Проанализирована структура заболевших туберкулезом детей с ВИЧ-инфекцией в Свердловской области с 2004 по 2012 годы Ø В исследование попали 717 детей с ВИЧ-инфекцией, в том числе 49 заболевших туберкулезом, и 984 ребенка без ВИЧ-инфекции, заболевших туберкулезом в 2004 -2012 годах Ø Статистическая оценка результатов исследования проводилась с помощью расчета отношения шансов (ОШ), определения для него границ 95% доверительного интервала (ДИ). За величину уровня статистической значимости принимали значение р<0, 05.
Доля больных с поздними стадиями среди детей. болеющих ВИЧ-инфекцией, в возрасте 0 -14 лет в Свердловской области в 2004 -2012 годах (в процентах) Количество больных ВИЧ-инфекцией детей в возрасте от 0 до 14 лет выросло в Свердловской области с 2004 по 2012 годы в 5, 9: со 111 до 653 человек (ОШ 5, 75; 95%ДИ 5, 9 4, 68 -7, 07), а доля среди них детей с поздними стадиями ВИЧ-инфекции – в 1, 5 раза: с 45 раза до 400 человек (ОШ 2, 32; 95%ДИ 1, 51 -3, 57)
Заболеваемость туберкулезом всех детей в возрасте от 0 до 14 лет и детей аналогичного возраста с ВИЧ-инфекцией в Свердловской области в 2004 -2012 годах (на 100 тысяч соответствующего контингента) За весь период наблюдения с 2004 по 2012 годы показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте от 0 до 14 лет без ВИЧ-инфекции был в 55, 2 -193, 5 раза ниже, чем для детей, ниже страдавших ВИЧ-инфекцией (р<0, 05 -0, 001)
Дети в возрасте от 0 до 14 лет в Свердловской области с ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции в 20042012 годах одинаково часто заболевали туберкулезом
Характеристика заболевших туберкулезом детей с ВИЧ-инфекцией 51, 1% - 4 Б стадия ВИЧ-инфекции 22, 4% - 4 А стадия ВИЧ-инфекции 6, 1% - 4 В стадия ВИЧ-инфекции 79, 6% получали ВАРТ контролируемая химиопрофилактика туберкулеза у каждого пятого 49 заболевших туберкулезом детей с ВИЧ-инфекц. в области в 2004 -2012 годах 63, 6% - тубконтакт в анамнезе у детей с БЦЖ реже были осложнения туберкулеза и МБТ+ у каждого третьего – отрицательная р. Манту качественная вакцинация БЦЖ-М у 55, 1%, все – старше 3 лет
Дети в возрасте от 0 до 14 лет обоего пола без ВИЧ-инфекции реже заболевали туберкулезом, чем мальчики и девочки с ВИЧ-инфекцией.
Наиболее уязвимый для туберкулеза возраст у больных ВИЧ-инфекцией детей - от 0 до 3 и от 7 до 14 лет
Из клинических форм туберкулеза у детей с ВИЧ -инфекцией превалировали туберкулез внутригрудных лимфоузлов, прочие формы туберкулеза и туберкулез с бактериовыделением
Заболеваемость туберкулезом всего населения и больных поздними стадиями ВИЧ-инфекции в Свердловской области в 2004 -2010 годах (на 100 тыс. соответствующего контингента) В результате внедрения в Свердловской области системы организации оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией: химиопрофилактики туберкулеза у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции перед назначением им ВАРТ и стационарной помощи, вероятность заболеть туберкулезом этих пациентов при расчете отношения шансов в 2010 году достоверно уменьшилась для всех больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции по сравнению с 2005 годом в 5, 79 раз, в том числе для взрослых в 6, 74 раз, для мужчин в 2, 61 раза, для женщин в 17, 44 раз.
Смертность от туберкулеза всего населения и больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции в Свердловской области в 2004 -2010 годах (на 100 тыс. соответствующего контингента) Одновременно при расчете отношения шансов в области уменьшилась вероятность умереть от туберкулеза у больных поздними стадиями ВИЧинфекции в 2010 по сравнению с 2005 годом в 10, 62 раза. То же оказалось в отношении летальности от ВИЧ-инфекции с наличием генерализованного туберкулеза: для всех больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции - в 2, 00, для взрослых с поздними стадиями ВИЧ-инфекции – в 3, 22, для мужчин - в 2, 51, для женщин - в 17, 98 раза.
Эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области Заболеваемость туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией из числа постоянного населения в Свердловской области ниже, чем в среднем по России, на 10, 6%, и ниже, чем по Уральскому Федеральному округу, на 10, 7% Смертность от туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией в Свердловской области ниже, чем в среднем по России, на 43, 4%, и ниже, чем по Уральскому Федеральному округу, на 14, 8% Это результат организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧинфекцией, которая проводится в области в течение многих лет среди больных ВИЧ-инфекцией.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в Свердловской области
4448aba7864f1dbb3648e815d1350100.ppt