ОРГАНИЗАЦИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕС КОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ ЯВЛЯЕТСЯ ВАЖНЫМ РАЗДЕЛОМ ГОРОДСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Исследование входа в нос производят, приподнимая кончик носа большим пальцем при отклоненной назад голове.
ПЕРЕДНЯЯ РИНОСКОПИЯ • Осмотр полости носа производят при исскуственном освещении с помощью лобного рефлектора и носового зеркала. • Во избежание травмы перегородки носа и возникновения носового кровоечения из области Киссельбахова сплетения, носовое зеркало следует вводить только в подвижную часть носа до apertura periformis.
ПЕРЕДНЯЯ РИНОСКОПИЯ
ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ • Первая позиция передней риноскопии для этого слегка опускают голову больного книзу, а ноздрю носовым зеркалом приподнимают кверху.
ВТОРАЯ ПОЗИЦИЯ • Вторая позиция передней риноскопии осматривают среднюю носовую раковину и остальную часть перегородки носа ( средний носовой ход) при несколько запрокинутой голове больного кзади.
СРЕДНЯЯ РИНОСКОПИЯ При проведении средней риноскопии пациент и врач находятся в том же положении, что и при передней риноскопии. Средняя риноскопия выполняется с помощью носового зеркала при помощи удлиненных браншей, вводимых в носовую полость в закрытом виде после анестезии слизистой носа и среднего носового хода, с дополнительным вводом сосудосуживающего средства. После этого аккуратно раздвигаются створки зеркала, в сторону носовой перегородки оттесняется средняя раковина, за счет чего можно осмотреть средний носовой ход, отверстия лобной пазухи, отверстия средних и передних ячеек решетчатой кости. Если носовое зеркало будет введено между средней раковиной и носовой перегородкой, то при постепенном продвижении браншей внутрь можно будет рассмотреть всего обонятельную область и отверстие клиновидной пазухи.
ОСМОТР У ДЕТЕЙ • Для передней риноскопии у маленьких детей вместо носового зеркала можно пользоваться ушной воронкой. Осмотр глубоких отделов носа нередко бывает затруднен из-за набухания слизистой оболочки носовых раковин, для уменьшения набухания(отека) применяют смазывание слизистой оболочки сосудосуживающими лекарственными веществами.
• При передней риноскопии определяют цвет слизистой оболочки, ее влажность или сухость, наличие и характер отделяемого, величину и форму носовых раковин, направление и форму перегородки.
ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ • Осмотр носоглотки и задних отделов носа проводят ее шпателем, взятым в левую руку, отдавливают передние две трети языка больного книзу, предлагая ему спокойно дышать, согретое над пламенем спиртовки носоглоточное зеркальце, обращенное зеркальной поверхностью кверху, вводят в ротоглотку больного до задней стенки глотки, не касаясь мягкого неба и корня языка, так как это вызывает рвотный рефлекс и мешает осмотру.
ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ
• При задней риноскопии в зеркальном отражении находят сошник, по обеим сторонам от сошника хоаны с лежащими в их просвете концами нижних и средних носовых раковин, осматривают также свод и боковые стенки носоглотки с глоточным отверстием слуховых труб, которые находятся на уровне задних концов нижних носовых раковин, риноскопия не всегда удается, особенно у людей с повышенным глоточным рефлексом, а также у маленьких детей.
ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОСОГЛОТКИ • Пальцевое исследование проводят у маленьких детей, для этого необходимо указательным пальцем левой руки вдавить щеку ребенка между зубами, а указательным пальцем правой руки быстро пройти за мягкое небо в носоглотку и ощупать хоаны, свод носоглотки и другие части, во время исследования ребенка удерживает помощник. Пальпацию носоглотки следует практиковать и у взрослых, особенно при подозрении на наличие опухолевого процесса, так как при этом возможно установить ряд деталей, недоступных при задней риноскопии(консистенция образования, форма и распространенность его и т. д)
ИССЛЕДОВАНИЕ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ • Для определения носового дыхания прежде всего наблюдают за лицом обследуемого(открытый рот служит признаком затрудненного носового дыхания). Для более точного определения предлагают пациенту дышать носом, при этом подносят попеременно к одной и другой ноздре ватную пушинку, движение которой в струе вдыхаемого воздуха укажет на степень проходимости одной и другой половины носа. При этом по амплитуде движения пушинки носовое дыхание может быть расценено как свободное, удовлетворительное, затрудненно или отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОБОНЯНИЯ • Наиболее частый и распростроненный способ исследования заключается в распозновании обследуемым различных пахучих веществ.
ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛОТКИ • Осмотр глотки(фарингоскопия) производят при искусственном освещении, исследованию глотки всегда предшествовать исследование полости рта( обращают внимание на состояние языка, зубов, твердого неба). Осмотр дна полости рта производят после приподнимания кончика языка шпателем кверху, далее осмотру подвергают небные миндалины и заднюю стенку глотки, в этих случаях шпателем умеренно придавливают середину языка книзу. Шпателем, наложенным на передние две трети языка, медленно , равномерно, НО ДОСТАТОЧНО СИЛЬНО ОТЖИМАЮТ КОРЕНЬ ЯЗЫКА КНИЗУ И НЕСКОЛЬКО КПЕРЕДИ.
ФАРИНГОСКОПИЯ
1. При обследовании полости рта и глотки небходимо обращать внимание на состояние подчелюстной области и боковых поверхностей шеи(увеличенные лимфатические узлы, метастазы или распростронение опухолей). . 2. У детей которые при попытках осмотреть полость рта упорно сжимают челюсти, приходится удерживать помощником, и если после прижатия обеих половин носа ребенок не открывает рта, то прибегают к проведению шпателя через угол рта позади заднего коренного зуба до корня языка, что вызывает рвотное движение , вследствие чего ребенок вынужден открыть рот, в это время нужно быстро отдавить шпателем язык и обследовать глотку. 3. При фарингоскопии обращают внимание на симметричность зева, форму и размеры и поверхность небных миндалин, цвет их, наличие на них налетов, пробок в лакунах, сращение миндалин с небными дужками и на состояние слизистой оболочки задней стенки глотки ( цвет, блеск, влажность, сухость, зернистось, наличие спускающихся из носоглотки выделений). Для осмотра скрытой небными дужками свободной поверхности миндалины и опредиления содержимого лакун миндалин необходимо другим шпателем надавливать на переднюю небную дужку и, тем самым, выжимать содержимое лакун
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВКУСОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ • Вкусовые рецепторы расположены, главным образом, на языке и на задней стенке глотки. • Для исследования вкуса употребляют растворы: сладкие, горькие, соленые и кислые. Растворы наносят стеклянной палочкой или зондом обмотанной ватой, отдельно на правую и левую половину языка при плотно закрытом носе, чтобы исключить обонятельные ощущения. Перед применением следующего раствора рот следует прополоскать водой. Ввиду различной иннервации переднюю и задннюю часть языка исследуют раздельно.
ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРТАНИ • Исследование гортани начинают с наружного осмотра и пальпации передней и боковых поверхностей шеи, что позволяет нередко установить нналичие изменений в этой области ( перелом хрящей гортани, эмфизема)
ВНУТРЕННИЙ ОСМОТР ГОРТАНИ • Осмотр гортани осуществляется, как правило посредством непрямой ларингоскопии с помощью гортанного зеркала(от15 до 20 в диаметре), для удобства держания зеркала во время исследования стержень вставляется в особую ручку, зеркало слегка подогревают на спиртовке, за степенью нагрева зеркальца нужно следить, прикасаясь обратной стороной его к собственной руке.
• При осмотре врач берет в правую руку гортанное зеркало, а пальцеми левой руки держит кончик высунутого языка больного, захватив его с помощью марлевой салфетки. • Гортанное зеркало берут в руку, как писчее перо, тремя первыми пальцами, вводят в рот больного зеркальной поверхностью книзу, оттесняя обратной поверхностью зеркала язычок и мягкое небо кзади и кверху, изменяя при этом угол наклона зеркала, находят в нем отражение гортани.
Исследование гортани состоит из трех моментов: 1. осмотр при спокойном дыхании в таком случае голосовая щель умеренно зияет в виде треугольника с вершиной у основания надгортанника. Выделяют истинные и ложные голосовые складки. Над истинными голосовыми складками и параллельно им опредиляются розового цвета ложные голосовые складки( кнаружи и кверху от ложных складок- черпалонадгортанные складки и межчерпаловидное пространство. 2. больного просят произвести звук И, при этом истинные голосовые складки приближаются одна к другой и просвет между ними исчезает. 3. больного просят сделать глубокий вдох, удается увидеть широкое расхождение истинных голосовых складок, под которыми хорошо обозримы передняя стенка гортани и трахея, у некоторых лиц, главным образом у мужчин, при глубоком вдохе бывает видна даже бифуркация трахеи.
• При ларингоскопии главное внимание обращают на симметричность и подвижность всех отделов гортани, цвет слизистой оболочки, объем и цвет истинных и ложных голосовых складок, характер и выраженность смыкания при фонации истинных голосовых складок и состояние их внутренних краев. Большие затруднения представляет ларигоскопия у детей.
ПРЯМАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ • Проводится в тех случаях, когда нельзя осмотреть гортань посредством непрямой(зеркальной) ларингоскопии, а также для удаления инородных тел трахеи и бронхов, для проведения хирургических манипуляций на гортани.
ИССЛЕДОВАНИЕ УХА(ОТОСКОПИЯ) • При отоскопии проводят осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки, определения функционального состояния слухового и вестибулярного анализаторов.
ОТОСКОПИЯ
• Перед отоскопией необходимо произвести наружный осмотр уха обращают внимание на ушную раковину ( форму, величину, положение), наружное отверстие слухового прохода и сосцевидного отросток. Пальпацией сосцевидного отростка, надавливанием на козелок и оттягиванием ушной раковины выясняют, нет ли болезненности.
• Затем пальпируют лимфатические узлы на шее, сосцевидном отростке и впереди ушной области. • До введения ушной воронки необходимо осмотреть вход в наружный слуховой проход и определить его ширину, для этого ушную раковину оттягивают кзади и кверху.
• Ушную воронку берут за расширенную часть указательным и большим пальцем левой при осмотре левого уха, правой при осмотре правого уха при одновременном оттягивании ушной раковины другой рукой, вводят его только в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода, осматривают внутренние отделы слухового прохода и всю поверхность барабанной перепонки.
• Нормальная барабанная перепонка имеет вид овала перламутрового цвета с хорошо видимыми на ней образованиями(опознавательными пунктами): 1. короткий отросток молоточка, расположенный в передневерхней части барабанной перепонки, представляет собой желтовато-белый бугорок с булавочную головку. 2. передняя складка барабанной перепонки серовато- белого цвета. 3. задняя складка барабанной перепонки серовато-белого цвета полоски, идущие от короткого отростка молоточка к переднему и заднему краям барабанной перепонки. 4. рукоятка молоточка, расположенная книзу и кзади от короткого отростка и заканчивающаяся своим расширением в центре барабанной перрепонки(пупок). 5 световой рефлекс более блестящая часть барабанной перепонки вследствие отражения света, падающего на нее от рефлектора.
ОТОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА • Барабанная перепонка связана с барабанной полостью, поэтому отражает состояние среднего уха при его заболеваниях. • Барабанная перепонка искусственно на 4 части(квадранта): передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний. При описании перфорации барабанной перепонки обращают внимание помимо места расположения, на размеры ее и характер краев. Перфорации различают ободковые и краевые
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА • Методы исследования слуха принято делить: 1. акуметрические (исследование слуха шепотной и разговорной речью, камертональные исследования) 2. аудиометрические требуют специального оснащения и оборудования
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА • Вестибулярный аппарат через вестибулярные ядра и проводящие пути тесно связан с мозжечком, ядрами двигательных нервов глазных мышц, вегетативной нервной системой.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ПРОБЫ • Вращательная проба производится путем вращения больного, сидящего с закрытыми глазами, на специальном вращающемся кресле Барани исследуют функцию горизонтальных полукружных каналов.
Калорическая проба в клинической практике применяют в различных модификациях, часто выполняется качественная проба, основанная на том, что при охлаждении или нагревании стенок полукружных каналов возникает перемищение частиц эндолимфы в силу физического закона к ампуле(ампулопетально) или к гладкому концу ( ампулофугально) полукружного канала. Проводят пробу путем вливания в
• Прессорная проба( проба на фистульный симптом), заключается в сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом пр. оходе с помощью баллона Политцера. • Все данные, полученные при исследовании вестибулярного анализатора принято заносить в специальную таблицу – вестибулярный паспорт
АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ • В такой помощи нуждаются почти все больные острыми респираторными заболеваниями, заболеваниями верхних дыхательных путей. • Большенство из обратившихся больных начинают и заканчивают лечение в амбулаторных условиях.
• Лор кабинет или отделение одно из структурных подразделений амбулаторнополиклинического учреждения, его возглавляет наиболее квалифицированный специалист, контроль за работой Лор кабинета(отделения) осуществляется руководством медицинского подразделения.
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ • Раздел медицины, который посвящен диагностике и лечению болезней уха, горла, носа. • Выделяют некоторые разделы оториноларингологии такие как: ринология, отология, ларингология, сурдология, отоневрология, фониатрия, детская оториноларингология
ПОЛОСТЬ НОСА И ОНП • Размеры полости носа у новорожденных и грудных детей относительно небольшие. • Полость носа короче, уже и расположена ниже, по сравнению с другими возрастными группами, вследствие недоразвития лицевого скелета.
• Слизистая оболочка полости носа у детей раннего возраста очень нежная, хорошо васкуляризирована. Важная особенность полости носа у новорожденных и детей первого полугодия жизни – отсутсвие кавернозной(пещеристой) ткани области свободного края нижней и средней носовой раковины в связи с этим у детей практически не бывает спонтанных носовых кровотечений, в отличии от старших детей.
• У новорожденных на расстоянии 2 см от переднего края носовой перегородки и на 1. 5 см от дна полости носа есть рудимент органа обоняния Якобсона в виде небольшого углубления, орган обычно редуцируется в течении первого года жизни, но может быть местом формирования кист и воспалительных процессов.
• Околоносовые пазухи у новорожденных и детей недоразвиты и формируются в процессе развития лицевого скелета. При рождении имеются 2 околоносовые пазухи: решетчатая пазуха( передние и средние клетки решетчатого лабиринта) и рудиментарная верхнечелюстная пазуха в виде узкой щели, в толще кости верхней челюсти. Лобная, клиновидная и задние клетки решетчатой кости находятся в зачаточном состоянии.
ГЛОТКА • Глоточное лимфоидное кольцо в первые месяцы жизни развито слабо. Небные миндалины у новорожденных еще не вполне развиты, в них все еще формируются фолликулы, реактивные центры в небных миндалинах возникают на 2 -3 месяц жизни, окончательное развитие фолликулов происходит к 6 месяцам, иногда к году.
• Носоглоточная миндалина при рождении представляет собой небольшое шарообразное скопление лимфоцитов на 24 тонких складках слизистой оболочки. У детей первого полугодия жизни полость носоглотки низкая и остроугольная, поэтому даже небольшое увеличение носоглоточной миндалины может вызвать значительное нарушение функций носа.
ГОРТАНЬ • Гортань у новорожденных расположена высоко, на 2 шейных позвонка выше, чем у старших детей. • Пластинки щитовидного хряща под тупым углом расположены к другу значительно уменьшает сагиттальный размер и без того узкой и короткой голосовой щели. Несмотря на небольшие размеры гортани, у новорожденных и грудных детей хорошо развиты морганиевы желудочки, с чем связывают пронзительность детского крика. В морганиевых желудочках содержится активно функционирующя лимфоидная ткань (миндалина Френкеля), много серозно-мукозных желез.
• УХО У новорожденного кости черепа не сращены друг с другом, а скреплены соединительной тканью, богатой кровеносными сосудами, в клиническом отношении имеют значение каменисто-чешуйчатая щель и каменистососцевидная щель. Ввиду незаращения каменисто-чешуйчатой щели слизистая оболочка надбарабанного пространства тесно связана с сосудами и нервами твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, а острый экссудативный отит может протекать с симптомами менингизма вследствие проникновения слизистой оболочки барабанной полости под давлением экссудата в сторону мозговой оболочки средней черепной ямки. Относительную редкость отогенных внуричерепных осложнений при этих обстоятельствах объясняют тем, что прорыв гноя часто происходит под надкостницу заушной области через каменисто-сосцевиднную щель, после парацентеза симптомы менингизма быстро проходят.
• Короткая, широкая, низко и горизонтально расположенная слуховая труба способствует тубарному инфецированию среднего уха вследствие затекания носоглоточной слизи в барабанную полость, так как дети преимущественно лежат на спине, часто срыгивают после кормления. Большую роль играет в патологии среднего уха наличие миксоидной эмбриональной ткани в бараанной полости, выполняющей роль питательной среды для непатогенной микрофлоры.
• Барабанная перепонка за счет фиброзного слоя довольно толстая, редко выбухает даже при наличии экссудата в барабанной полости, поэтому при диагностике острого среднего отита врачи ориентируются преимущественно по общим проявлениям заболевания, а также значительно расширяют показания к парацентезу у новорожденных у грудных детей.
СКРИНИНГ • Скрининговую диагностику нарушений слуха следует проводить в родильных домах, при патронаже и профилактических осмотрах новорожденных. Разработана трех этапная модель универсального скрининга у новорожденных и грудных детей: 1. первичный скрининг с использованием регистрации задержанной вызванной отоакустической эмисси ( 2 -4 день после рождения). 2. повторное обследование через 4 -6 недель. 3. при отрицательных результатах повторной регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии показано исследование слуха с помощью коротколатентных слуховых вызванных потенциалов( 36 месяц жизни ребенка)
Скачать презентацию ОРГАНИЗАЦИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕС КОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ
Организация.pptx