Организация и содержание многопрофильной медицинской помощи пострадавшим с

Организация и содержание многопрофильной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами в стационарах г. Санкт-Петербурга Заведующий кафедрой общей хирургии Санкт-Петербургского государственного университета доктор медицинских наук, профессор Е. К. Гуманенко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ За 11 лет Вьетнамской войны в США погибло от случайных происшествий в 25 раз больше мирных жителей, чем солдат на войне (Boyd D. R. , Cowleg R. A. , 1983)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ EMSS (Emergency Medical Service System ) Система неотложной медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Создана в США в 70 -е годы на основе опыта медицинской службы армии США во Вьетнамской войне (Alexander R. H et al. , 1984 )

Актуальные проблемы политравм EMSS - Emergency Medical Service System (Alexander R. H et al. , 1984 ) + Tr. center III level Triage minimal Bls (basiс life support) + Emergency care Tr. center II level intermediate Als (advanced life support) + 45 min Als Tr. center I level optimal

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ За последние 25 лет неспокойной жизни российского общества, в вооруженных конфликтах (Афганистан, 1979 – 1989; Чечня, 1994 -1996; Северный Кавказ, 1999 - 2002) погибло в 1, 5 раза меньше россиян – военнослужащих, чем за один год гибнет мирных жителей на дорогах Российской Федерации

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Из обращения Президента РФ к гражданам России: «Происходящее на дорогах – это угроза национальной безопасности. … Гибнут, теряют здоровье и калечатся те, кто относится к наиболее активной трудоспособной части населения. Это абсолютно невосполнимые потери для будущего страны. Погибли почти 35 тысяч и ранены 250 тысяч человек – это не цифры сводок с войны, а результат 200 тысяч дорожно-транспортных происшествий за прошедший год» «Российская газета» , 24 ноября 2005 г. , № 264

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Основная причина летальных исходов и инвалидности после ДТП: • Тяжелые сочетанные травмы • Тяжелые множественные травмы П О Л И Т Р А В М А

Травматизм в Российской Федерации (2008 г. ) Российская Федерация - 13 291 424 случаев травм; 9360 на 100 тыс. населения. Санкт-Петербург 615522 случаев травм; 13475 на 100 тыс. населения.

Травматизм в субъектах РФ (2008 г. , на 100 тыс. населения) 14096 Ненецкий АО 13835 Чукотский АО 13508 Пермский край 13477 13475 9746 5585 3228 2555 Кемеровская область Санкт-Петербург Москва Ленинградская область Карачаево-черкесия Чеченская республика

Травматизм в Санкт-Петербурге (по данным отчета ф. 57 за 2009 г. ) Общее количество травм Количество транспортных травм Удельный вес тяжелых травм 467770 8497 38, 6% ( ? ) (по данным профессора Р. М. Тихилова) Частота множественных и сочетанных травм 8 -10% (по данным литературы (В. В. Агаджанян, 2003) Количество травматологических коек 1771

Актуальные проблемы политравм ПЕРВАЯ ПРОБЛЕМА ЕДИНСТВО В ТЕРМИНОЛОГИИ – терминология, определение самого понятия «политравма» и связанных с ним понятий

Актуальные проблемы политравм ВТОРАЯ ПРОБЛЕМА ЕДИНСТВО и ОБЬЕКТИВНОСТЬ В ОЦЕНКЕ ТРАВМ– объективная оценка тяжести травм.

Актуальные проблемы политравм Травма Тяжесть повреждения (ий) Тяжесть состояния Тяжесть травмы

Актуальные проблемы политравм Методы оценки тяжести повреждений: • • AIS – США (Keller W. K. et al. , 1971) ; ISS - США (Baker S. P. et al. , 1974) ; PTS – Германия (Oestern H. J. et al. , 1983); шкала шокогенности травм – Россия (Цибин Ю. Н. и соавт. , 1977) ; • шкалы оценки тяжести повреждений системы «ВПХ» (Гуманенко Е. К. и соавт. , 1992) ВПХ –П (МТ) – для механических травм, ВПХ – П (ОР) – для огнестрельных ранений, ВПХ – П (Р) – для колото-резанных ранений.

Характеристика повреждений при сочетанных травмах различной тяжести (по данным клиники ВПХ, Вмед. А, 1999 -2005, n=2218) Распределение сочетанных травм по тяжести (шкала ВПХ-П) 0, 05 - 0, 95 1, 0 - 7, 95 Сочетанные травмы легкой и средней тяжести (14, 6%) Тяжелые сочетанные травмы (48, 8%) 2, 1± 0, 04 2, 7± 0, 02 2, 9± 0, 06 3, 5± 0, 2 2 73, 0 45, 4 23, 6 6, 8 3 23, 9 37, 3 31, 7 27, 4 4 и > 4, 1 17, 3 42, 7 65, 8 Показатели Кол-во поврежденных областей 8 - 13, 95 14 и более Политравмы Крайне (13, 4%) тяжелые политравмы (23, 2%)

Характеристика повреждений при сочетанных травмах различной тяжести (по данным клиники ВПХ, Вмед. А, 1999 -2005, n=2218) Распределение сочетанных травм по тяжести (шкала ВПХ-П) 0, 05 - 0, 95 Показатели Сочетанные травмы легкой и средней тяжести (14, 6%) 1, 0 - 7, 95 Тяжелые сочетанные травмы (48, 8%) 8 - 13, 95 Политравмы (13, 4%) 14 и более Крайне тяжелые политравмы (23, 2%) голова 59, 4 конечности 53, 7 таз 41, 7 голова 61, 6 конечности 16, 2 грудь 16, 9 живот 16, 1 грудь 15, 1 таз 16, 2 таз 8, 7 грудь 12, 9 живот 12, 3 Переломы дл. тр. костей 2, 1 39, 8 48, 3 34, 2 Мн. повр-я конеч. 0 17, 7 39, 9 19, 3 Доминирующее повреждение

Лечебно-тактическая характеристика сочетанных травм (по данным клиники ВПХ, Вмед. А, 1999 -2005, n=2218) Распределение сочетанных травм по тяжести (шкала ВПХ-П) 0, 05 - 0, 95 Показатели Сочетанные травмы легкой и средней тяжести (14, 6%) 1, 0 - 7, 95 Тяжелые сочетанны е травмы (48, 8%) 8 - 13, 95 Политравмы (13, 4%) 14 и более Крайне тяжелые политравмы (23, 2%) ЖУП травм 5, 4 50, 1 93, 6 100, 0 Шок 23, 6 61, 8 83, 9 94, 6 Нуждаемость в хир. лечении 48, 6 91, 3 93, 5 95, 2 неотложные - 27, 4 80, 6 71, 2 срочные - 22, 4 41, 9 42, 5 отсроченные 48, 6 56, 4 54, 8 45, 5

Исходы лечения сочетанных травм (по данным клиники ВПХ, Вмед. А, 1999 -2005, n=2218) Распределение сочетанных травм по тяжести (шкала ВПХ-П) 0, 05 - 0, 95 Показатели Сочетанные травмы легкой и средней тяжести (14, 6%) 1, 0 - 7, 95 Тяжелые сочетанны е травмы (48, 8%) 8 - 13, 95 Политравмы (13, 4%) 14 и более Крайне тяжелые политравмы (23, 2%) Длит-ть леч-я в ОРИТ 1, 3± 0, 3 2, 7± 0, 5 9, 9± 1, 3 10, 5± 0, 9 Осложнения 0 12, 4 87, 2 100, 0 Инф. осл-я 0 10, 6 68, 4 100, 0 Сепсис 0 3, 1 29, 3 54, 7 Длит-ть стац. лечения 16, 4± 0, 8 39, 9± 1, 3 54, 7± 2, 9 59, 3± 5, 6 Летальность 0, 9 21, 7 53, 4 79, 3

Определение понятия «политравма» ПРИЗНАКИ, ФОРМИРУЮЩИЕ ПОНЯТИЕ, И ИХ ИЕРАРХИЯ • тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние с нарушением жизненно важных функций (ВПХ-СП >31 балла); • тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма (ВПХ-П – 8 и более баллов)

Определение понятия «политравма» ПРИЗНАКИ, ФОРМИРУЮЩИЕ ПОНЯТИЕ, И ИХ ИЕРАРХИЯ • нуждаемость в проведении реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном противошоковом операционно-реанимационном отделении; • нуждаемость в многопрофильном высокотехнологичном и дорогостоящем лечении в специализированном травмоцентре 1 -го уровня

Определение понятия «политравма» это тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмоцентре I уровня

Определение понятия «политравма» Целесообразность понятия – организационная Для обозначения контингента пациентов, нуждающихся в неотложной интенсивной специализированной многопрофильной высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи в травмоцентрах 1 го уровня (стоимость лечения одного пострадавшего с политравмой в США – 80 тыс. долларов)

Актуальные проблемы политравм ТРЕТЬЯ ПРОБЛЕМА Единый концептуальный подход к оказанию неотложной медицинской помощи и лечению пострадавших с политравмами

Актуальные проблемы политравм Смысл всех современных концепций: Медицинская помощь на всех этапах лечения должна оказываться так быстро и в таком объеме, чтобы обгонять патологические процессы в органах, системах и тканях, развивающиеся вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций

Актуальные проблемы политравм Современные лечебно-тактические концепции: • концепция «золотого часа» - США (Wilder R. , 1984); • концепция «ортопедической реанимации» - США (Burgess A. R. , 1985); • концепция «полиорганной недостаточности» - США (Borzotta A. P. , Polk H. C. , 1983); • концепция «травматической болезни» - Россия (Дерябин И. И. , 1983, Селезнев С. А. , Худайберенов Г. С. , 1984); • концепция «хирургической реанимации» - Россия (Гуманенко Е. К. , 1992)

Актуальные проблемы политравм Травматическая болезнь динамическая лечебно-тактическая концепция, то есть методология лечения тяжелых травм (политравм) от момента травмы до окончательного исхода

Актуальные проблемы политравм II период относительной стабилизации жизненно важных функций 12 -48 час. I период острого нарушения жизненно важных функций 12 час. Травматическая болезнь III период максимальной вероятности развития осложнений 3 -10 сут. IV период полной стабилизации жизненно важных функций ВПХ-СГ < 33 баллов ВПХ-СС < 50 баллов

Актуальные проблемы политравм ПОВРЕЖДЕНИЕ травма Клинико-патогенетические проявления: -травматический шок -травматическая кома -ОДН -ОСН -Терминальное состояние Органная дисфункция Органная недостаточность Отдаленные последствия травм Травматическая болезнь I период III период Неинфекционные осложнения Ближайшие последствия травмы: Кровотечение, кровопотеря, асфиксия, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс, ишемия конечностей Инфекционные осложнения IV период

Актуальные проблемы политравм Положение первое Пострадавшие с политравмами должны доставляться РХБ скорой помощи только в травмоцентр 1 -го уровня + Травма Травмоцетр 1 уровня Реанимационнохирургическая бригада

Актуальные проблемы политравм Положение второе В травмоцентрах 1 -го уровня пострадавшие с политравмами с первых минут должны получать многопрофильную специализированную помощь. Одновременно: реанимация – диагностика – операция

Актуальные проблемы политравм Положение третье ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ТРАВМОЦЕНТРА 1 -ГО УРОВНЯ. Персональная ответственность за лечение пациентов с политравмами в первые три периода травматической болезни (этапы реанимации и интенсивной терапии) однозначно решается в пользу опытного многопрофильного хирурга профессиональная деятельность которого реализуется в пространстве политравмначальник центра (заместители, ответственный дежурный хирург).

Актуальные проблемы политравм Положение четвертое Организация работы травмоцентра 1 -го уровня: В состав ПДО должно входить противошоковый операционно-реанимационный блок; • Дежурная бригада должна быть многопрофильной: - ответственный дежурный хирург; - анестезиолог – реаниматолог; - торако-абдоминальный хирург; - нейрохирург; - травматолог; - специалист по лучевой диагностики, - врач лаборант.

Актуальные проблемы политравм Положение пятое Организация работы травмоцентра 1 -го уровня: Все пострадавшие с политравмами, попадая в травмоцентр, должны начинать движение через противошоковую операционную.

Оптимальная структура травмоцентра 1 -го уровня на 150 коек (21 - ОРИТ) ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ I период III период Травма Д О Г О С П И Т А Л Ь Н Ы Й Противошоковый операционнореанимационное отделение Р Е А Н И М А Ц И О Н Н Ы Й ОИТ № 2 для пострадавших, нуждающихся в длительной (>2 -х суток) ИВЛ ОИТ № 1 Общего профиля ОИТ № 3 для пострадавших с висцеральными и генерализованными инфекционными осложнениями Интенсивной Э т а п ы терапии л IV период Отделение сочетанной травмы Торакоабдоминальное отделение травматологическое отделение Отделение раневых инфекций Специализированного лечения е ч е н и я

Схема противошокового операционнореаниматологического отделения Травмоцентра I уровня ПИТ-1 ПИТ-2 ПИТ-3 Сестрин. МПШО-1 Ординат. Каб. СКТ ОРИТ-1 Каб. УЗИ Каб. Rg Каб. Экспрессэндоскопии переливания лаборатория Деж. крови служ- служба ба МПШО-2

Новые технологии в лечении политравм Всемирный Конгресс «Достижения в лечении политравм» , США, 1982 (Olerud S. , Allgower M. , 1983) Наиболее значимые достижениях, существенно повлиявшие на исход: • новая система оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с политравмами EMSS; • продленная ИВЛ с ПДКВ у пациентов с тяжелыми травмами (ISS> 15) или с множественными переломами длинных трубчатых костей и костей таза; • ранний остеосинтез длинных трубчатых костей; • принцип гипералиментации в инфузионно-трансфузионной терапии

Новые технологии в лечении политравм ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ, РОССИЯ, 2002 Г (Сингаевский А. Б. , 2003) Новые диагностические технологии: • Спиральная компьютерная томография всех областей тела; • УЗИ груди и живота; • Диагностическая видеолапароскопия и видеоторакоскопия.

Новые технологии в лечении политравм ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ, РОССИЯ, 2002 г. (Сингаевский А. Б. , 2003) Новые технологии в интенсивной терапии: • ИВЛ аппаратами третьего поколения «Серво – 300» , Пуритан- Беннет -760» ; • Многократные санационные фибробронхоскопии.

Новые технологии в лечении политравм ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ, РОССИЯ, 2002 г. (Сингаевский А. Б. , 2003) 1 -ое место по рейтингу: • Внедрение в практику методики объективной оценки тяжести состояния «системы ВПХ» при определении лечебной тактики - снижение летальности на 36 %

Новые технологии в лечении политравм ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ 2 -ое место по рейтингу: внедрение в практику тактики запрограммированных многоэтапных оперативных вмешательств ( «Damage Control» ) снижение летальности на 3, 4%: на животе;

Новые технологии в лечении политравм ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ 2 -ое место по рейтингу: внедрение в практику тактики запрограммированных многоэтапных оперативных вмешательств ( «Damage Control» ) общее снижение летальности на 31% : на длинных трубчатых костях 1 этап 3 этап – окончательная фиксация переломов

Новые технологии в лечении политравм ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ 2 -ое место по рейтингу: внедрение в практику тактики запрограммированных многоэтапных оперативных вмешательств ( «Damage Control» ) общее снижение летальности на 18% : на костях таза КСТ – остановка внутритазового кровотечения Внутренняя фиксация – восстановление структуры таза

Новые технологии в лечении политравм ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ 2 -ое место по рейтингу: внедрение в практику тактики запрограммированных многоэтапных оперативных вмешательств ( «Damage Control» ) : на магистральных сосудах; 1 этап Временное протезирование 3 этап. Окончательное восстановление поврежденных крупных сосудов

Новые технологии в лечении политравм ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ 2 -ое место по рейтингу: внедрение в практику тактики запрограммированных многоэтапных оперативных вмешательств ( «Damage Control» ) общее снижение летальности на 12% : на позвоночнике 1 этап Декомпрессия позвоночного канала + Транспедикулярная фиксация. 3 этап Передний спондилодез с фиксацией цервикальной пластиной.

Новые технологии в лечении политравм ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОЛИТРАВМ, РОССИЯ, 2004 г. (Бояринцев В. В. , 2005) 3 -е место по рейтингу: внедрение в практику эндовидеохирургии § диагностическая видеолапароскопия: - снижение ошибок на 74 % § лечебная видеоторакоскопия: - снижение частоты осложнений на 46 %

Исходы лечения политравм (тяжелых сочетанных травм) в клинике ВПХ ВМед. А Х=34, 5% Летальность

Исходы лечения политравм

Исходы лечения политравм Динамика летальности в различных группах тяжелых сочетанных травм

Приказ минсоцздравразвития № 991 н от 15 декабря 2009 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»

Выделяется два типа лечебных учреждений в которых круглосуточно функционируют: Тип Б (травмоцентр II уровня) • • Приемное отделение (отделение скорой медицинской помощи стационара) Операционное отделение для противошоковых мероприятий ОРИТ Отделение лучевой диагностики Отделение переливания крови КДЛ Хирургическое отделение Травматологическое отделение Тип А (травмоцентр I уровня) дополнительно к подразделениям лечебного учреждения типа Б: • 1. 2. 3. • • Усиленное операционное отделение для ПШ мероприятий: -хирург 4, 5 -операционная сестра 4, 5 -травматолог 4, 5 -операционная сестра 4, 5 -нейрохирург 4, 5 -операционная сестра 4, 5 Отделение сочетанной травмы Отделение эндоскопии Отделение сосудистой хирургии Нейрохирургическое отделение

Актуальные проблемы политравм Расчет числа случаев политравм на единицу населения, коечной емкости и количества травмоцентров 1 -го уровня для регионов РФ Отправные точки расчета: 1 год на 1000 чел. -– 1 сл. ТСТ или ТМТ (политравмы) на 1000000 чел. – 1000 случаев ТСТ и ТМТ (400 политравм + 600 ТСТ и ТМТ) Клиника ВПХ ВМед. А (ОРИТ 1, 2, 3=6+6+3), всего = 70 коек 500 – 600 политравм в год. На 1 500 000 населения: – 1 травмоцентр I уровня = 600 политравм - 1 травмоцент II уровня = 900 ТСТ и ТМТ

Распределение травм по МГБ СПб (данные о пролеченных больных за 2009 год) Александровская МГБ (№ 17) МГБ № 26 МГБ Св. Георгия (№ 4) МГБ Св. Елизаветы (№ 3) НИИ СП им. И. И. Джанелидзе 10358 7300 1969 11824 11196

Система неотложной медицинской помощи пострадавшим с политравмами в г. Санкт-Петербурге + II + I 3 ГБ 4 ГБ + I впх + II 17 ГБ + II + I 26 ГБ НИИ СП

ВЫВОДЫ 1. Политравма – актуальная медицинская и социальная проблема, требующая нового организационного решения

ВЫВОДЫ 2. Для эффективного лечения политравм, улучшения исходов лечения необходимы: • единство в терминологии, определении понятий и классификации травм • единая методика оценки тяжести травм • единый концептуальный подход к лечению тяжёлых сочетанных травм, тяжёлых множественных травм и политравм

ВЫВОДЫ 3. Главным резервом в улучшении результатов лечения политравм является создание системы неотложной медицинской помощи пострадавшим с политравмами в масштабах мегаполиса: • создание специализированной догоспитальной помощи; • быстрая и безопасная эвакуация, в т. ч. и вертолётами с современной системой связи; • создание новых современных специализированных многопрофильных травмоцентров 1 -го уровня.

ВЫВОДЫ 4. Применительно к сложившейся ситуации в г. Санкт-Петербурге пришло время создания современного травмоцентра 1 -го уровня на базе одной из МГБ – эталона и образовательного центра по этой проблеме для всей России