Организация эндоскопической лечебно-диагностической помощи при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в работе БСМП им. Н. А. Семашко
Частота этиологии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Этиология % Пептическая язва 48 В том числе: дуоденальная язва 25 язва желудка 21 язва анастомоза 2 Эрозивный гастрит 23 Варикозное расширение вен пищевода 10 Синдром Маллори-Вейсса 7 Эрозивный дуоденит 6 Опухоли желудка 3 Эрозии и язвы пищевода 2 Сосудистые мальформации 0, 5 Болезни тонкой кишки 0, 2 В России язвенной болезнью страдает примерно 1, 7 -5% населения. В структуре ее осложненной синдромом желудочно-кишечного кровотечения составляет 42 -67, 5%. На язвенные гастродуоденальные кровотечения приходится около 160 случаев на 100000. Большинство ЯГДК развивается у пожилых людей – 68%. Смертность от кровотечений продолжает оставаться высокой, достигая 14%.
Редкие (менее 1%) причины кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Сосудистые мальформации: болезнь Дьелафуа, Рандю-Вебера-Ослера и др. Гемобилия Инфекции: герпес, цитомегаловирусная, туберкулез, сифилис Саркоидоз Васкулиты Диверитикулы Заворот, инвагинация Аортокишечная фистула Ишемия Радиационный гастрит (энтерит) Болезни соединительной ткани: синдром Элерса-Данлоса. псевдоксантома и др. Амилоидоз Множественная миелома Болезни крови Травмы (инородные тела, безоары, ятрогенная) Эндометриоз Гетеротопия железистой ткакни Болезнь Крона Простые язвы тонкой кишки
Структура желудочно-кишечных кровотечений за 20102012 г. (БСМП им. Семашко г. Орел) Этиология Всего 2010 г. 2011 г. 2012 г. п о у 336 28 20 85 6 3 122 9 9 129 13 8 45% 8% 6% 185 7 1 60 3 1 58 4 - 67 - - 25% 3, 8 % 0, 5 % 128 10 3 41 3 1 47 3 1 40 4 1 17% 7, 8 % 2, 3 % 91 1 61 32 1 26 28 - 17 31 - 18 12% 1, 1 % 67% Язвенные кровотечения язва желудка язва ЛДПК язва анастомоза Неязвенные кровотечения геморрагический гастрит синдром Маллори-Вейсса кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка П – поступило, О – оперировано, У - умерло
Цель эндоскопии • • Определить уровень кровотечения Локализовать источник кровотечения Определить характер и стадию кровотечения Оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения
Эндоскопические признаки кровотечения • • • Продолжающееся кровотечение (артериальное, венозное) Сгустки (до 2 -х часов) после кровотечения «Красный тромб» (2 -4 часа) Тромбированный сосуд (12 -24 часа) Ретракция тромба (6 -12 часов)
Используемые нами способы эндоскопического гемостаза (кроме кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка) • • Орошение источника кровотечения 1% раствором ε-аминокапроновой кислоты Инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами 12, 5% раствор этамзилата 8 – 10 мл) Диатермокоагуляция Аппликация пленкообразующим препаратом (клей «гемокомпакт» , представляющий собой полимерный гель с длинными цепями, сшитыми друг с другом ковалентными связями в единую пространственную сетку, что позволяет ему адсорбировать и удерживать в себе большое количество плазмы; с другой стороны, синтетические электролиты способны образовывать с белками крови неарстворимые полимерные комплексы, это приводит к образованию пластичной адгезивной клеящей пленки, которая выстилает раневую поверхность и осуществляет быстрый гемостатический эффект) При всех видах язвенных и неязвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (кроме кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка) всегда используем комбинации методов гемостаза (орошение + инъекционный метод и/или диатермокоагуляция + аппликация)
Условия рекомендательного характера врачам эндоскопистам • • • Учитывать клинико-лабораторные данные Обязательное присутствие при промывании желудка пациенту УЗИ органов брюшной полости перед проведением исследования
Алгоритм действия применения эндоскопического гемостаза Продолжающееся кровотечение Forrest I a остановка кровотечения (учитывать к/л данные) нет эффекта эндоскопического гемостаза (5 -7 мин. ) операция Forrest I b эндоскопическая остановка кровотечения стойкий нестойкий гемостаз рецидив кровотечения операция рецидив операция окончательный гемостаз окончательный рецидив (с учетом сроков, к/л данных) эндоскопический гемостаз операция рецидив операция
Остановившееся кровотечение Forrest II a Forrest II b Эндоскопический гемостаз (коагуляция и/или инъекционный метод + аппликация) Учитывать к/л данные стойкий гемостаз окончательный Рецидив кровотечения (с учетом сроков, к/л данных) эндоскопический гемостаз рецидив кровотечения операция окончательный
Выводы 1. 2. Обеспеченность эндоскопическим оборудованием и инструментарием ЛПУ должна быть регламентирована стандартом утвержденным Минздравом РФ. Минимальный уровень оказания экстренной эндоскопической помощи – иметь в арсенале минимум 2 способа остановки кровотечения (клипирование и диатермоаргоноплазменная коагуляция или инъекционный, склерозирующая терапия и т. д. ) У каждого врача эндоскописта должен быть взвешенный подход к применению тех или иных способов остановки желудочно-кишечного кровотечения и их комбинации, с учетом их технических возможностей и состояния пациента.
Благодарим за внимание
Скачать презентацию Организация эндоскопической лечебно-диагностической помощи при кровотечениях из верхних
99dcee9588ccd6f5483f370452364995.ppt