Организация амбулаторной хирургической службы Хирургический кабинет хирургическое отделение

Организация амбулаторной хирургической службы. Хирургический кабинет, хирургическое отделение поликлиники. Диспансеризация. Амбулаторная хирургия при хронической венозной и артериальной недостаточности. Лечение трофических язв при венозной и артериальной патологии нижних конечностей

Организация амбулаторной хирургической службы ПРИКАЗ от 15 ноября 2012 г. N 922 н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛЮ "ХИРУРГИЯ"

Мощность поликлиник оценивается по числу посещений в смену • - I группа - свыше 1200 посещений в смену при обслуживании более 80 тыс. населения • - II группа – 751 -1200 посещений при населении 50 -79 тыс. • - III группа – 501 - 750 посещений, 33 -44 тыс. населения, • - IV группа - 251 – 500 посещений, 17 -32 тыс. населения, • - V группа - 250 посещений при населении до 17 тыс. человек.

• Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. • Приложение N 2 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922 н

• Приложение N 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922 н

ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА ВРАЧА-ХИРУРГА • Кабинет врача-хирурга медицинской организации (далее - Кабинет) создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи по профилю "хирургия". • На должность врача-хирурга Кабинета назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415 н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2009 г. N 14292), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1644 н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012 г. , регистрационный N 23879), по специальности "хирургия".

Устройство хирургического кабинета • Кабинет хирурга • Перевязочная(м. б. два разных помещения или одно работающие по времени) • Операционная • Стерилизационная • Склад инструментария

Основными функциями Кабинета являются • • • оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с заболеваниями по профилю "хирургия"; диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с заболеваниями по профилю "хирургия"; проведение мероприятий по первичной профилактике развития заболеваний по профилю "хирургия", а также вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего течения указанных заболеваний; решение организационных вопросов оказания медицинской помощи по профилю "хирургия"; направление больных с заболеваниями по профилю "хирургия" для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации; участие в отборе больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "хирургия"; участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности; разработка и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому просвещению; внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями по профилю "хирургия"; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

• • Приложение N 3 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 922 н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА ВРАЧА-ХИРУРГА

Оперативные вмешательства производимые в хирургическом кабинете • Преобладают вмешательства по поводу липом, атером, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодичной области, вмешательства при локтевом бурсите, кон трактуре Дюпюитрена; несколько реже производят операции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцем кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.

• В амбулаторных условиях нельзя удалять пигментные опухоли (меланомы), лейкоплакии губ, опухоли молочных желез, полипы прямой кишки, так как в этих случаях необходимо производить срочное гистологическое исследование удаленных препаратов.

ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА • • • • • смотровой кабинет; кабинет врачей; палаты для больных, в том числе одноместные (изолятор); операционная или операционный блок (при необходимости); перевязочная (для гнойных ран); процедурная; сестринская; перевязочная (гипсовая); кабинет заведующего. кабинет старшей медицинской сестры; комнату для хранения медицинского оборудования; помещение сестры-хозяйки; буфетную и раздаточную; столовую; помещение для сбора грязного белья; душевую и туалет для медицинских работников; душевые и туалеты для больных; помещение для санитарной обработки; санитарную комнату.

Основными функциями хирургического дневного стационара являются • • оказание медицинской помощи больным по профилю "хирургия" в случаях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи; наблюдение больных, которым была оказана медицинская помощь по профилю "хирургия" в стационарных условиях; внедрение в практику современных методов диагностики, лечения и реабилитации больных по профилю "хирургия"; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, ведение которых предусмотрено законодательством; проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников; осуществление экспертизы временной нетрудоспособности. При наличии медицинских показаний для оказания медицинской помощи, требующей круглосуточного медицинского наблюдения, а также при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований в условиях дневного стационара больной направляется из хирургического дневного стационара для оказания медицинской помощи по профилю "хирургия" в стационарных условиях.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Стандарт оснащения хирургического дневного стационара (за исключением операционной (операционного блока))

Стандарт оснащения операционной (операционного блока)

Перечень хирургических операций при оказании амбулаторной медицинской помощи Кожа, подкожно-жировая клетчатка, придатки кожи Наименование операции 1. Биопсия кожи 2. Биопсия узелков, тофусов 3. Удаление поверхностно расположенных инородных тел 4. Вскрытие панариция 5. Некрэктомия 6. Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани 7. Иссечение поражения кожи 8. Иссечение пораженной подкожно-жировой клетчатки 9. Сшивание кожи и подкожной клетчатки 10. Ушивание открытой раны (без кожной пересадки) 11. Кожная пластика для закрытия раны 12. Вскрытие фурункула (карбункула) 13. Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) 14. Удаление ангиомы кавернозной 15. Удаление звездчатой ангиомы 16. Удаление телеангиоэктазий 17. Удаление атеромы 18. Удаление доброкачественных новообразований кожи 19. Удаление доброкачественных новообразований подкожножировой клетчатки 20. Вскрытие инфильтрата (угревого элемента) кожи и подкожножировой клетчатки 21. Удаление контагиозных моллюсков 22. Дермабразия 23. Иссечение рубцов 24. Внутрикожная контурная пластика 25. Удаление ногтевых пластинок 26. Удаление мозоли 27. Иссечение новообразований мягких тканей под местной анестезией Категория сложности 1. 1 2. 1 3. 1 4. 3 5. 2 6. 3 7. 2 8. 2 9. 3 10. 3 11. 3 12. 3 13. 2 14. 3 15. 3 16. 2 17. 3 18. 3 19. 3 20. 1 21. 2 22. 2 23. 3 24. 3 25. 2 26. 3 27. 3

Мышечная система 1. 2. 3. 4. 5. 6. Разрез мышцы, сухожильной фасции и синовиальной сумки Удаление новообразования мышцы Удаление новообразования сухожилия Освобождение сухожилия из рубцов и сращений (тенолиз) Восстановление мышцы и сухожилия Рассечение зубовидных, кольцевидных связок 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3 3 3

Костная система 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Пункция синусов Коррекция перелома носовой кости Проведение дренажа кости Удаление инородного тела кости Удаление секвестра Иссечение пораженной кости Частичная остэктомия Внутренняя фиксация кости (без коррекции перелома) Удаление внутреннего фиксирующего устройства Соединение кости Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией Открытое лечение перелома (без внутренней фиксации) Закрытая коррекция отделенного эпифиза Открытая коррекция отделенного эпифиза Обработка места открытого перелома Репозиция отломков костей при переломах Реваскуляризирующая остеоперфорация Ампутация одного или нескольких пальцев 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 1 3 3 2 3 3 3 2 2 3 3

Крупные кровеносные сосуды 1. Разрез, иссечение и 1. 3 закрытие вен нижней 2. 3 конечности 2. Перевязка и обнажение варикозных вен

ЦАХ • Многопрофильный медицинский центр с дневным и круглосуточным стационаром • Является , чаще всего, частной медицинской организацией • Оказывает помощь больным хирургического профиля как бесплатную , так и платную в пределах установленной программы.

Диспансеризация • Диспансеризация — это система мер, направленных на сохранение здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение частоты обострений хронических заболеваний, развития осложнений, инвалидности, смертности и повышение качества жизни

Амбулаторная хирургия при хронической венозной недостаточности • • Клиническая классификация ВБНК Форма варикозной болезни: I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического венозного сброса. II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам. III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам. Степени хронической венозной недостаточности: 0 - отсутствует; 1 - синдром "тяжелых ног"; 2 - преходящий отек; 3 - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; 4 - венозная трофическая язва.

Комплексное консервативное лечение 1. компрессионная терапия 2. Медикаментозное лечение включает: • флеботоники и ангиопротекторы (детралекс, цикло-3 -форт); дезагреганты (трентал, курантил) • противовоспалительные препараты (диклофенак, реопирин) • топические препараты местного применения (лиотон 1000 гель, куриозин) • антикоагулянты (гепарин, фраксипарин)

Компрессионная склеротерапия

Операция Троянова-Тренделенбурга • Кроссэктомия – хирургический метод лечения варикозного расширения вен путем перевязки большой подкожной вены и всех ее притоков. Официальное название процедуры – операция Троянова-Тренделенбурга. • Операция Троянова-Тренделенбурга является экстренной и часты случаи ее проведения при проявлениях восходящего тромбофлебита. Чаще всего применяется местная анестезия.

Техника проведения операции • • При проведении операции используют вертикальный доступ в области паха по проекции нервно-сосудистого пучка. В том случае, если тромбоз не начал свое распространение дальше сафено-феморального соустья, нет необходимости выделять бедренную вену. Любые манипуляции на венах, а так же на паравазальных тканях проводятся с особой осторожностью и аккуратностью. В противном случае имеется большая вероятность «выпустить» тромб в вену. В процессе операции перевязывается вена из пучка Дельбе, ретроградным либо антеградным током вымываются тромбы. Операцию кроссэктомии можно считать проведенной успешно в том случае, если все сафено-феморальное соустье выделено корректно. Если тромбофлебит носит поверхностный характер, то целесообразно проведение операции не позднее, чем через двое суток после образования тромба. Иногда кросэктомию комбинируют с флебэктомией или с другими методиками лечения варикоза. Также кроссэктомия желательна к проведению днем, когда в медицинском центре или клинике присутствует весь необходимый высококвалифицированный персонал, т. к. операция может из простой резко перерасти в сложную.

Амбулаторная хирургия при хронической артериальной недостаточности • • I стадия ХАНК (стадия компенсации): онемение, зябкость и парестезия в конечности; при значительной функциональной нагрузке на нижнюю конечность возникают боли в мышцах голени, а иногда и бедра. Преодоление при ходьбе определенной дистанции приводит к появлению нестерпимых болей в икроножных мышцах и вынужденной остановке — синдром перемежающейся хромоты I стадия ХАНК (стадия субкомпенсации кровотока): снижение числа «безболевых» шагов, похолодание конечности, снижение мышечной массы и эластичности кожи, выпадение волос и ломкость ногтей на стопе. При IIА стадии ХАНК пациент может пройти без боли 200— 1000 м. При IIБ стадии ХАНК это расстояние сокращается до 50— 200 м. III стадия ХАНК — стадия декомпенсации кровотока. Боли в конечности возникают при незначительной физической нагрузке (ходьба на дистанцию до 50 м) или в покое. Пациент вынужден для купирования болей, особенно по ночам, опускать ноги с кровати. Может появляться отек конечности. IV стадия ХАНК — стадия трофических нарушений. Типично появление некротических язв на дистальных фалангах пальцев стопы. Больной вынужден лежать или сидеть с постоянно опущенными ногами. При поражении терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий появляются симптомы ишемии органов малого таза. У мужчин при этом отмечают характерный симптомокомплекс — синдром Лериша, отсутствие пульса на бедренных артериях, боли при ходьбе в мышцах голени и бедра, импотенция.

Принципы консервативного лечения ХАН: • • • 1. устранение факторов риска 2. антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, клопидогрель (плавике)). 3. липидоснижающая терапия (препараты группы статинов - липостабил, ловастатин (мевакор), липоболид). 4. активация метаболических процессов (трентал, актовегин, солкосерил, витамины) 5. антиоксидантная терапия (токоферол) 6. простагландины (алпростан, вазапростан) 7. системная энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим) 8. немедикаментозные методы (баротерапия, УФ-лучи, диадинамические токи (токи Бернара), лазеротерапия, массаж, санаторный режим с применением сероводородных ванн, лечебная физкультура) 9. иммунотерапия ( Т-активин, полиоксидоний, виферон, роферон) 10. антивирусная и противохламидийная терапия (ацикловир, сумамед) Препараты группы простагландинового ряда наиболее эффективные в лечение хронической артериальной непроходимости.

Хирургическое лечение: Абсолютные противопоказания: • 1. Свежий инфаркт миокарда • 2. Острое нарушение мозгового кровообращения в срок не менее 3 мес до планируемой операции • 3. Сердечная недостаточность III степени • 4. Заболевания лёгких с развитием выраженной дыхательной недостаточ- ности • 5. Выраженная печеночно-почечная недостаточность. Противопоказания к выполнению реконструктивных сосудистых операций: • • Анатомические особенности поражения артериального русла • • Влажная гангрена проксимального отдела стопы и голени • • Некротические изменения в парализованной конечности • • Анкилоз крупных суставов • • Сепсис при влажной гангрене конечности • • Выраженная сопутствующая патология

• «Реконструктивная операция» - это открытая операция, выполняемая с целью удаления, замещения или шунтирования оккшозированного сегмента или аневризматического расширения артерии с восстанавлением пульсирующего кровотока ниже пораженного сегмента

Виды сосудистых реконструктивных операции: 1. эндартерэктомия (интимэктомия). 2. резекция с протезированием (синтетическим протезом или аутовеной). 3. шунтирование. 4. эндоваскулярные методы: балонная ангиопластика, стентирование.

шунтирование

эндоваскулярные методы: балонная ангиопластика, стентирование

резекция с протезированием (синтетическим протезом или аутовеной)

Эндартерэктомия

Лечение трофических язв • • • Орегонский протокол лечения венозных трофических язв 1. Строгий постельный режим. 2. Системная антибактериальная терапия. 3. Ежедневный туалет раны мыльной водой. 4. Сухая ватно–марлевая повязка. 5. Компрессионные гольфы 30– 40 мм рт. ст. 6. Местная терапия кортикостероидами при дерматите и экземе. 7. Постоянная компрессионная терапия после заживления язвы. При этом учитывают этиологический фактор возникновения язвы, который требует при венозных язвах обязательного применения флеботоников(флебодия), дезагрегантов(гепариноиды, гепарин, производные фенилиндандиона и оксикумарина), компрессионной терапии. Ишемические язвы целесообразно лечить с помощью интенсивной терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, алпростадилом. Вполне оправданным является включение в схему лечения любых язв метода гипербарической оксигенации для купирования ишемии и борьбы с инфекцией.