Организационно-правовые принципы внедрения и функционирования медицинского страхования Лектор

Организационно-правовые принципы внедрения и функционирования медицинского страхования Лектор: канд. мед. наук, доцент Пономарьова Лілія Іванівна

Страхование • Страховать – значит оберегать от чего-то нежелательного, неприятного, защищать гарантировать безопасность. • Процесс страхования – это способ защиты имущественных интересов в условиях рыночной экономики. • Страхование - это система мероприятий, направленных на создание особенного денежного фонда за счет взносов его участников, из которого специализированные организации компенсируют застрахованному лицу материальные затраты, вызванные форс-мажорными обстоятельствами, техногенными опасностями или другими факторами.

Основы медицинского страхования • Поиск путей преодоления двух основных проблем системы здравоохранения Украины – недостатка финансовых средств и низкого качества медицинского обеспечения – вынуждает к переходу на систему страхования здоровья людей, которая с успехом используется в большинстве экономически развитых стран мира. • Основа страховой медицины и медицинского страхования – это знание человека как уменьшить риск в результате ухудшения здоровья, возникновения заболевания, несчастного случая и т. д. в условиях рыночной экономики.

Страховая медицина • Страховая медицина – это сложная и очень мобильная система товарно-рыночных отношений в области здравоохранения. • Товар – оплачиваемая, конкурентоспособная, гарантированная, качественная и достаточная по объему медицинская услуга, провоцирующаяся риском для здоровья. • Покупатель - государство, группа людей (производственные коллективы, организации и учреждения различных форм собственности), физические лица, находящиеся в условиях такого риска.

Медицинское страхование и его цель • Медицинское страхование – это система организационных и финансовых мероприятий по обеспечению деятельности страховой медицины. • Медицинское страхование – это система мероприятий, направленных на создание специального денежного фонда для компенсации затрат на медицинские услуги и других убытков, связанных с ухудшением здоровья, трудоспособности, нарушением социальной активности человека. • Целью медицинского страхования является обеспечение гражданам социальных гарантий и прав на получение медицинской помощи за счет накопленных средств при возникновении страхового случая, а также финансирования профилактических мероприятий.

Медицинское страхование предусматривает: • Посредническую деятельность в организации и финансировании страховых программ медицинской помощи населению. • Контроль за объемом и качеством выполнения страховых медицинских программ лечебнопрофилактическими, социальными учреждениями и отдельными частными врачами. • Расчет с учреждениями здравоохранения, социальными организациями и частными врачами за выполненную работу, в соответствии с договором, через страховые фонды (медицинские организации), сформированные за счет денежных вкладов предприятий, организаций, граждан.

Схема медицинского страхования

Системы медицинского страхования • Государственная или бюджетная – финансирование за счет налоговых поступлений в государственный бюджет – осуществляет обеспечение надлежащего уровня медицинских услуг всем категориям населения (Англия, Италия, Дания, Ирландия). • Социальная – финансируется на трехсторонней основе: за счет бюджетных средств, взносов работодателей и самих работающих. При этом лица с низкими доходами и социально незащищенные, как правило, страховые взносы не оплачивают (Франция, Бельгия, Австрия, Япония, Германия). Характерными являются участие населения в тратах (определенные виды и объемы медицинской помощи оплачиваются самостоятельно, независимо от средств страхования) и социальная солидарность (здоровый платит за больного, молодой за старого, богатый за бедного). • Платная или рыночная – финансирование за счет личных средств населения.

Формы медицинского страхования • Обязательное – является частью системы социального страхования и основной формой в странах с развитой рыночной экономикой. Осуществляется на условиях и в порядке, предусмотренном законодательным актом страны в соответствие правил и базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденных правительством страны. • В Украине соответствующее законодательство отсутствует, хотя в Законе «Про страхование» (1996 г. ) медицинское страхование названо первым в перечне обязательных видов. • Добровольное – рассматривается как дополнительное при наличии в стране обязательного медицинского страхования или как самостоятельное. Наибольшее развитие получило в странах с либеральной рыночной экономикой. • В Украине согласно Постановления КМ «Про страхование» № 4793 от 10. 05. 1993 г. и Закона «Про страхование» от 07. 03. 1996 г. введено добровольное медицинское страхование.

Программы медицинского страхования • Основой медицинского страхования являются программы, которые во многих вопросах определяют деятельность медицинских учреждений. • Базовая программа обязательного медицинского страхования – в соответствии с законом разрабатывается МЗ, утверждается правительством и гарантирует населению страны минимальный объем медицинской помощи. Это научно обоснованные пропорции объемов амбулаторнополиклинической, стационарной помощи по определенным медицинским специальностям, которые требуют материального, кадрового и финансового обеспечения. • Территориальные программы – утверждаются органами государственного управления в соответствии с базовой программой. Объем и условия медицинской помощи не могут быть меньше установленных в базовой программе. • Программа добровольного медицинского страхования – разрабатывается страховыми организациями и включает, как правило, медицинские услуги, которые не отражены в программе обязательного страхования.

• Субъекты медицинского страхования Страховик – это юридические лица (страховые медицинские организации, компании, фонды), которые образованы и функционируют в форме обществ и осуществляют страховую деятельность в соответствии с полученной лицензией. • Страховщик (застрахованный) – это юридическое лицо, трудоспособный гражданин, который составил со страховиком договор страхования или является им в соответствии с законодательными актами страны. • Застрахованный – это лицо, которое участвует

Страховой случай • • Заболевания Травмы Преморбидные и патологические состояния Некоторые физиологические процессы (старение, беременность, роды, климакс и др. )

Страховые выплаты: • возмещение затрат на диагностику, лечение и реабилитацию; • возмещение затрат на содержание пациентов в стационаре; • возмещение затрат, связанных с утратой или недополучением дохода застрахованным лицом вследствие нарушения состояния здоровья; • выплаты застрахованным лицам оговоренных в договоре других видов компенсационных сумм при заболевании, травме и других событиях, которые связаны с ухудшением здоровья и/или нетрудоспособностью, например, компенсация расходов на смену жилья.

Актуарные расчеты • Понятие «актуарные расчеты» происходит от лат. actuarius – специалист по технике расчетов страхования. • Актуарий – это специалист страхового дела, который занимается разработкой научных методов расчетов тарифных ставок, резервов, премий, размера страхового риска и т. д. • Актуарные расчеты – это выработка определенной системы математико-статистических и экономических методов определения закономерностей финансовых взаимоотношений между субъектами медицинского страхования (страховик, страховщик, производитель медицинских услуг), механизма образования и растраты страхового резерва, других фондов и значимости каждого застрахованного путем обоснования и расчета страховых тарифов.

Тарифная ставка • Основой актуарных расчетов является тарифная ставка, которая базируется на теории вероятности, методах финансовых расчетов медицинской, экономической и страховой статистики. • Тарифная ставка – это цена страхового риска и других расходов, необходимых для выполнения обязанностей страховика перед страховщиком согласно подписанного договора. • Ставка, по которой заключается договор, называется брутто-ставкой.

Брутто-ставка • Делится на две части: нетто-ставку и нагрузку. • В общем виде тариф медицинского страхования включает пять структурных элементов, два из которых формируют нетто-ставку (средства на предусмотренные договором выплаты застрахованным и оплата медицинских услуг), а три оставшихся – нагрузку на ее.

Нетто-ставка и нагрузка • Нетто-ставка – характеризует выполнение страховой кампанией своих обязанностей перед застрахованным. • Средства, полученные по нетто-ставке через каналы медицинского страхования, могут быть использованы только на оплату диагностических и лечебно-профилактических услуг, оказанных застрахованному лицу. • Нагрузка – включает расходы на ведение страховых операций и формирование прибыли. • Величина нагрузки в системе государственного страхования в разных странах составляет от 9% до 25% от величины брутто-ставки.

Аквизиция и перестрахование • Понятие «аквизиция» происходит от лат. acquisitor – получатель. • Аквизиция – в медицинском страховании трактуется как работа по подписанию новых договоров страхования и перезаключения старых договоров страхования. • Эта работа проводится по принципу: количество вновь заключенных и перезаключенных договоров на текущий момент должно превышать число договоров, которые заканчиваются и досрочно прерываются. • Перестрахование – страхование особого вида, заключающееся в передаче части риска (рисков) в ответственность другому специализированному страховику при расширении прогноза возможного убытка от больших и опасных рисков, а также при предварительном определении ответственности между размерами возможной страховой выплаты и возможностями организации.

Взносы в социальное медицинское страхование не зависят «Бисмарковская процент от зарплаты и от риска, взимаются как модель» инкассируются органом, находящимся в непосредственной близости от правительства. Взносы обычно носят обязательный характер, выплачиваются как работником, так и работодателем. В качестве инкассирующего органа может выступать единый национальный фонд медицинского страхования (Венгрия, Словакия, Хорватия, Эстония и др. ) или единый фонд социального страхования (Бельгия, Голландия, Люксембург и др. ).

Преимущества: «Бисмарковская модель» • остается доступным для всех работающих даже при переходе на другую работу; • покрытие расходов для страхуемых носит постоянный характер, а размер взносов не зависит от индивидуального риска; • объединение доходов при социальном медицинском страховании носит более масштабный характер, чем при частном медицинском страховании.

«Бисмарковская модель» Недостатки: • часть средств в фонд социального страхования обычно обязаны вносить работодатели, тем самым снижая конкурентоспособность государства на внешнем рынке; • право на социальное медицинское страхование обуславливается занятостью и размером взносов, что снижает доступ к медицинским услугам для большинства неработающего населения, а также материально зависимых лиц; • имея узкую доходную базу, социальное медицинское страхование дает низкий доход в странах, где процент неработающего населения достаточно велик; • отсутствие взаимосвязи между размером доходов страхуемых и размером платежей в фонды социального страхования.

«Бисмарковская модель» Реформы систем здравоохранения Германии и Голландии, проведенные в 1990 -х годах, предусматривали введение конкуренции между страховщиками в системах социального медицинского страхования. Теоретически система конкурирующих государственных страховщиков повышает возможности выбора, способствует снижению размера взносов и повышению качества. Первоначальные оценки результатов проведенных реформ не дают возможности судить о том, насколько эффективна конкуренция на практике.

«Джексонхоллская модель» Частное медицинское страхование бывает: • Замещающим • Добавочным • Дополняющим По способу калькуляции премий (согласно индивидуальных, групповых или общественных рисков); По способу определения льгот и по статусу поставщиков страховых услуг (коммерческие и некоммерческие страховщики).

«Джексонхоллская модель» • Замещающее страхование служит альтернативой государственному страхованию. Доступ к этому виду страхования имеет ограниченное количество граждан (те, кто исключены из сферы государственного страхования, или имеющие свободу выбора за пределами государственной системы). Например, в Германии и Голландии лица с высоким доходом имеют право купить замещающее медицинское страхование. • Добавочное медицинское страхование позволяет ускорить доступ к услугам и/или повысить качество «гостиничных» удобств в государственных медицинских заведениях. Это часто нарушает принцип равного доступа к медицинским услугам для тех, кто пользуется услугами частного страхования и тех, кто ими не пользуется. • Дополняющее медицинское страхование полностью или частично покрывает стоимость медицинских услуг, которые не оплачиваются или не полностью оплачиваются государственной системой страхования.

«Сингапурская модель» Медицинские депозитные счета, хотя и являлись предметом бурного обсуждения в литературе, в настоящее время реально применяются только в Сингапуре, ограниченно в США и в последнее время в Китае. Суть системы заключается в том, что налогоплательщики вносят часть своего дохода на специально созданные счета. Эти деньги затем используются для медицинских целей. Лица с низким доходом получаются деньги на свои счета за счет государства. Депозитные счета должны всегда сочетаться с планом страхования от катастрофических расходов, которые могли бы повлечь за собой непосильные расходы для налогоплательщика. При условии отсутствия дополнительного плана страхования депозитные счета не могут быть рассмотрены как система защиты от катастрофических расходов, поскольку не предусматривают пуллинга рисков и средств.