ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Доцент к м

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Доцент, к. м. н. А. А. Долецкй Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова Клиника кардиологии Москва, 2013

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ - ОСНОВЫ ГИППОКРАТ, 2400 г. до н. э. «Прогулка – лучшее лекарство» «Исцеление — это дело времени, но иногда это также дело возможности»

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ – НОВАЯ ЭРА LEVINE, NEWMAN 1952 Levine SA, Lown B. Armchair treatment of acute coronary thrombosis, 1952 Впервые предложена альтернатива строгому постельному режиму для больных инфарктом миокарда. JAMA 1952; 148: 1365 -1369

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ ЭВОЛЮЦИЯ ЦЕЛЕЙ 1960 Уменьшение отрицательных эффектов постельного режима, восстановление физического статуса 1980 Восстановление работоспособности, ускорение возврата к труду 2000 Вторичная профилактика

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС Общая смертность 20% p=0, 005 Смертность от ССЗ 26% p=0, 002 Нефатальный ИМ 21% p=0, 150 АКШ 13% p=0, 400 ЧТКА 19% p=0, 400 Программы реабилитации 6 мес. , 8940 больных Taylor RS et al. Am J Med 2004; 116: 682 -697

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ В СОВРЕМЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ o o o o ОКС и первичная ангиопластика Плановая ангиопластика ХСН АКШ и операции на клапанах Сахарный диабет Периферический атеросклероз Трансплантация сердца Женщины IB IB IA IA IA Eur Journ Cardiovasc Prev and Rehab 2010, Vol 17 No 1

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ ИЛИ АНГИОПЛАСТИКА? КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ И ЧТКА: стабильная стенокардия 1 -3 ф. кл. , стеноз >70% Реабилитация ЧТКА 88% 70% P<0, 03 12% 30% Конечные точки (Смерть, ОИМ, ОНМК, АКШ, ЧТКА, ангиография) Нет Есть Hambrecht R. et al. Circulation. 2004; 109: 1371 -1378

ТРЕНИРОВКИ ИЛИ АНГИОПЛАСТИКА? 5 ЛЕТ СПУСТЯ % больных без клинических точек Тренировки Ангиопластика Месяцы

Exercise Training Metaanalysis of Trials in Patients with CHF (Ex. Tra. MATCH) 9 исследований, наблюдение - 2 года Тренировки: n = 395 > 8 недель Контроль n = 406 ОР 0, 65; 95% 0, 46 -0, 92 0, 72; 95% 0, 56 -0, 93 BMJ, 2004

Background: Summary of Clinical End-point Results from HF-ACTION (Primary) HR 0. 93 (95% CI: 0. 84, 1. 02), P = 0. 13 *Adjusted HR 0. 89 (95% CI: 0. 81, 0. 99), P = 0. 03 Общая смертность и госпитализации HR 0. 92 (95% CI: 0. 83, 1. 03), P = 0. 14 Adjusted HR 0. 91 (95% CI: 0. 82, 1. 01), P = 0. 09 СС смертность или госпитализации HR 0. 87 (95% CI: 0. 75, 1. 00), P = 0. 06 *Adjusted HR 0. 85 (95% CI: 0. 74, 0. 99), P = 0. 03 СС смертность или госпитализации в связи с ХСН * Adjusted for key prognostic factors at baseline: etiology + atrial fibrillation, exercise duration, Beck depression score, ejection fraction

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ Возвращение к профессиональной деятельности после инфаркта миокарда, ангиопластики, АКШ

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Снижение общей и сердечно-сосудистой смертности Oldrige 1988, O’Connor 1989, Joliffe 2001, Taylor 2003 Замедление атеросклеротического процесса Ornish 1990, Schuler 1992, Haskell 1994, Wenger 1995, Niebauer 1997 Снижение частоты повторных коронарных катастроф и госпитализаций Haskell 1994, Ornish 1999

ВИДЫ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК Увеличение подвижности: Качество жизни Риск травм Умственная активность Силовые упражнения: Повседневная активность Риск травм Остеопороз Упражнения на выносливость: Тренированность Атеросклероз Сердечно-сосудистый риск Заболеваемость и смертность

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД o o o o Физические тренировки Отказ от курения Нормализация веса и уровня липидов Лечение артериальной гипертонии Лечение диабета Образование больных Психологическая поддержка

ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР: КОМАНДА ОБЯЗАТЕЛЬНО o o Кардиолог Специалист по лечебной физкультуре Диетолог Психолог-психотерапевт ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ o o o Эндокринолог Невролог Психоневролог

НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ «Вы никогда не купите подержанный автомобиль, не проехав на нем и не убедившись, как работает двигатель на ходу. То же самое касается и оценки функции сердца» Роберт А. Брюс, Медицинская школа Вашингтонского Университета, 1940 -й год

РАСЧЕТ РЕЖИМА ТРЕНИРОВОК o o Симптомы ЧСС по результатам исходного теста Ватты по результатам велоэргометрии По данным эргоспирометрии

ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ – ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ Наиболее точная оценка переносимости нагрузок Оценка прогноза больных, включенных в программу реабилитации Индивидуальный расчет режима тренировок Оценка эффективности тренировок Для тредмила: VO 2=0, 1(скорость)+1, 8(угол)+3, 5 мл/мин*кг Скорость в м/мин, угол в долях (чтобы получить % - умножьте на 100) Для велоэргометра: Вт нагр=Интенсивность*Вт max

ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР: ОБОРУДОВАНИЕ § § Тредмил Спироэргосистема 2 велоэргометра Рабочая станция

КАК СТРОИТСЯ РАБОТА В ОТДЕЛЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИ 1 -й этап - комплексное обследование, отвечающее на вопросы: o Есть ли противопоказания к нагрузкам? o Какова степень риска сердечно-сосудистых осложнений? o Какому этапу физической реабилитации соответствует состояние пациента? o Какова начальная интенсивность физических нагрузок для данного пациента? o Какова частота и длительность занятий? o Каков психологический статус пациента, качество жизни (опросники)

КАК СТРОИТСЯ РАБОТА В ОТДЕЛЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИ 2 -й этап – непосредственно реабилитация o Физические тренировки o Мониторинг психо-эмоционального состояния (психотерапевт, опросники) o Снижение факторов риска (все специалисты) o Фиксирование промежуточных результатов o Приверженность лечению

КАК СТРОИТСЯ РАБОТА В ОТДЕЛЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИ 3 -й этап: окончание курса реабилитации o Подтверждение эффекта реабилитации с помощью инструментально-лабораторных методик (эргоспирометрия, опросники) o Определение дальнейшей тактики реабилитации o Разработка индивидуальных домашних программ o Назначение контрольных визитов 5

УСЛОВИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ü Отбор больных (учитывать противопоказания) ü Подбор оптимальной терапии ü Низкая/умеренная интенсивность нагрузок ü ЭКГ и врачебный контроль (до, во время и после каждой тренировки)

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА: ГРУППА НИЗКОГО РИСКА Фракция выброса > 50% o Нет нарушений ритма в покое и при нагрузке o Неосложненный ИМ, АКШ, ЧТКА/стент o Нормальная гемодинамика при нагрузке o Нет стенокардии o Толерантность к нагрузке > 7 МЕТ o Нет депрессии 6 -18 сессий, после 8 -12 сессий без контроля ЭКГ o

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА: ГРУППА СРЕДНЕГО РИСКА Фракция выброса 40 -49% o Стенокардия/ишемия миокарда при умеренных нагрузках (5 -7 МЕТ) 12 -24 сессии, к концу курса возможно без контроля ЭКГ o

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА: ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА Фракция выброса < 40% o Внезапная смерть или реанимационные мероприятия в анамнезе o Нарушения ритма в покое и/или при нагрузке o Осложненный ИМ, АКШ (ЗСН, ишемия миокарда) o Ненормальная гемодинамика при нагрузке o Толерантность к нагрузке < 5 МЕТ o Депрессия 24 -36 сессий, контроль ЭКГ желательно не прекращать o

РИСК ТРЕНИРОВОК 1 случай на 60 000 часов занятий (ИМ, внезапная смерть, фибрилляция желудочков) Franklin et al. , Chest (1998) При стандартном курсе тренировок (12 недель, 3 -5 раз в неделю по 30 -40 минут): 1 случай на 2000 -2500 человек Относительный риск развития инфаркта миокарда при значительных нагрузках (> 6 МЕТ) у малоподвижных лиц возрастает в 107 раз, в то время как у соответствующих им по физическому и клиническому статусу, но регулярно тренирующихся пациентов лишь в 2, 4 раза. Mittleman et al. , N Engl J Med. (1993)

ОСЛОЖНЕНИЯ НА 10. 000 ЧАСОВ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БЕЗОПАСНО! КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ ФИТНЕСС КЛУБ 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0 годы ‘ 86 ‘ 94 ‘ 96 ‘ 98 '82 ‘ 84 ‘ 90 ‘ 00 J Cardiopulm Rehab 2001; 21: 347 -352

ПРОБЛЕМЫ: GUIDELINES ? D. Gaita

ПРОБЛЕМЫ: ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ Я знал, что проект будет поденной работой, но не ожидал, что он превратится в акт мученичества. Я не представлял себе, что нарушение крепко устоявшихся традиций может вызвать такой шквал сопротивления. Идея сажать больных в критическом состоянии в кресло была воспринята как абсолютно безумная. Сначала младший медицинский персонал отказывался сотрудничать и усиленно сопротивлялся подниманию пациентов с кровати. Они обвинили меня в планировании преступлений, не очень сильно отличающихся от гнусных экспериментов нацистов в концлагерях. Однажды утром, войдя в отделение, я был встречен интернами и ординаторами, которые выстроились, вытянув руки в нацистском приветствии и прокричали в унисон: «Хайль Гитлер!» .

ПРОБЛЕМЫ: ВРАЧЕБНЫЙ КОМПЛАЕНС o o o В США и странах Западной Европы Направляются в отделения кардиореабилитации < 15% больных Соотношение мужчин и женщин 4: 1 В программы кардиореабилитации включаются < 5% всех женщин с заболеваниями сердца

СКОЛЬКО БОЛЬНЫХ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ ХСН, ВОЗМОЖНО ВКЛЮЧАТЬ В ПРОГРАММУ ТРЕНИРОВОК? Из 234 пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН до III или IV ФК, 182 (78 %) – имели противопоказания к проведению нагрузочного тестирования и физическим тренировкам или не соответствовали другим критериям включения в исследование. 20% - отказались от участия в программе тренировок

ПРИЧИНЫ НЕВКЛЮЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХСН В ПРОГРАММУ ТРЕНИРОВОК Другое*: патология щитовидной железы, стенокардия IV ФК, Hb < 90 мг/дл, ГКМП, недавняя ТЭЛА, периферический атеросклероз, миокардит, перикардит, тромбофлебит, тромб в аневризме аорты, флотирующий тромб в правом предсердии.

Динамика VO 2 peak на фоне тренировок *–межгрупповые различия через 3 месяца (p = 0, 003)

АНКЕТИРОВАНИЕ АНГИОХИРУРГОВ (МОСКВА, 2011) o o Пациенты должны ограничивать физическую активность после стентирования Такие рекомендации есть в выписках Затрудняются ответить, влияют ли дозированные физические нагрузки на прогноз Считают их безопасными

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ ЧТО ЛЮБЯТ ПАЦИЕНТЫ J J Следовать четкой ступенчатой программе Получать понятную информацию о своем заболевании J Получать поддержку лечащего и участкового врача J Посвящать/вовлекать родственников NHS Heart Manual Programme, 2002

КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ ЧТО НЕ ЛЮБЯТ ПАЦИЕНТЫ L L L Быть «больным» Заполнять дневники Заниматься под «формальным» контролем врача L L Однообразие занятий Лечащий врач или участковый терапевт не понимает преимуществ кардиореабилитации или не заинтересован в ней NHS Heart Manual Programme, 2002

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!