ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (АТРОФИЧЕСКИЕ, СОСУДИСТЫЕ, ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПУХОЛИ, ТРАВМЫ, ИНТОКСИКАЦИИ) Е. И. Воронова Кафедра психиатрии и психосоматики ЛФ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Группа заболеваний Классифицирую щие признаки Основные нозологические формы Эндогенные * (-) ** (-) Шизофрения Биполярное аффективное расстройство Функциональные психозы позднего возраста Эндогенноорганические * (-) ** (+) Эпилепсия Атрофические заболевания головного мозга Экзогенные * (+) ** (-) Симптоматические психозы (при «общих» инфекциях, интоксикациях, соматических заболеваниях) Экзогенноорганические * (+) ** (+) Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга, ЧМТ, опухолях, «мозговых» инфекциях * экзогенное воздействие ** органический субстрат
КОНЦЕПЦИЯ ЭКЗОГЕННЫХ ТИПОВ РЕАКЦИЙ К. БОНГЕФФЕРА (K. BONHOEFFER) На различные по этиологии внешние вредности головной мозг отвечает ограниченным числом схожих неспецифических психопатологических реакций (1868 -1948) Кенигсберг, Гейдельберг, Берлин Набор симптомов определяется не характером повреждающего фактора, а темпом развития болезни
«РЕАКЦИИ ЭКЗОГЕННОГО ТИПА» Астенический Делириозный Аментивный Сумеречное состояние Галлюциноз Параноидный Депрессивный Маниакальный Психоорганический
ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА – ЭТИОЛОГИЧЕСКИ НЕОДНОРОДНАЯ ГРУППА РАССТРОЙСТВ, ОБЪЕДИНЯЕМЫХ: Ø НАЛИЧИЕМ В АНАМНЕЗЕ ЭКЗОГЕННОГО ФАКТОРА, ОБУСЛОВЛИВАЮЩЕГО ОРГАНИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА; Ø ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЦНС; Ø ОБЩНОСТЬЮ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ВИДЕ ПСИХООРГАНИЧЕСКОГО СИНДРОМА
ИНТОКСИКАЦИЯ ЧЕРЕПНОМОЗГОВАЯ ТРАВМА ИНФЕКЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭНДОКРИНОПАТИЯ АЛКОГОЛИЗМ ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ ТРИАДА ВАЛЬТЕР-БЮЭЛЯ 1. ОСЛАБЛЕНИЕ ПАМЯТИ 2. УХУДШЕНИЕ ПОНИМАНИЯ 3. НЕДЕРЖАНИЕ АФФЕКТА Каждый из симптомов может доминировать и быть выражен в различной степени: - ослабление памяти – Корсаковский синдром и лакунарная деменция - ухудшение понимания – тотальная деменция (при прогрессивном параличе) - недержание аффекта – проявление слабодушия при сосудистых заболеваниях головного мозга
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ Мнестические расстройства - больные хуже запоминают новые данные, хуже удерживают их в памяти и хуже вспоминают уже усвоенные факты (фиксация, ретенция, репродукция). • Непропорциональность поражения разных аспектов памяти, • Быстрое изменение клинической картины в течение короткого временного промежутка, • Амнезия (полное выпадение из памяти отдельных событий) • Псевдореминисценции (утраченные за определенные временные промежутки воспоминания заменяются реальными, но произошедшими в другое время) • Конфабуляции (ложные воспоминания, искажение реальных фактов или их замена вымышленными событиями)
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ Первым проявлением интеллектуальных нарушений становится снижение критики к собственному поведению и некоторая неадекватность при оценке различных событий. Круг интересов сужается, мышление становится ригидным. Снижается способность к целостной оценке обстоятельств, больной рассматривает отдельные фрагменты происходящего и на основании этого формирует свое представление о ситуации. Страдает способность к различению главного и второстепенного. Изменяется речь: словарный запас уменьшается, предложения становятся простыми и короткими, при разговоре пациент часто использует вспомогательные слова и шаблонные фразы.
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ Аффективные нарушения проявляются нарастающей эмоциональной лабильностью и снижением способности в адекватной форме демонстрировать свои эмоции с учетом обстоятельств. Эмоции приобретают взрывной характер, они внезапно возникают, бурно проявляются и быстро исчезают. Снижается «порог восприятия» , пациент проявляет бурные эмоциональные реакции в ответ на незначительные события, плохо переносит длительное эмоциональное напряжение, быстро истощается.
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Ø Триада Вальтер-Бюэля Ø Изменения личности (медлительность и взрывчатость, равнодушие и пассивность, эгоцентризм, приземленность интересов) Ø Очаговая неврологическая симптоматика (параличи, апраксия, афазия, акалькулия, аграфия, дизартрия, дисфагия) Ø Астенический синдром (истощаемость, гиперестезия) Ø Соматовегетативные расстройства
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (Walter-Buel, 1951) • Острый • Хронический Клинические варианты (стадии) • Астенический • Эксплозивный • Эйфорический • Апатический • Локальный • Диффузный
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Ø Астенический – аффективная лабильность, ослабление инициативы, физическая и психическая истощаемость Жалобы на проблемы с успешным выполнением привычной работы, пациент теряется в простых ситуациях, ощущает постоянное необоснованное волнение и чувство повышенной ответственности. Указанные расстройства сопровождаются частыми головными болями.
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Ø Эксплозивный – сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации; склонность к сверхценным паранойяльным образованиям; употребление алкоголя Снижение интеллектуальных способностей – трудности при выполнении привычной трудовой деятельности, требующей периодического переключения внимания. Больные нередко выглядят в глазах окружающих угрюмыми, закрытыми, злобными и раздражительными. Они тратят уйму времени на отстаивание узконаправленной, зачастую мнимой позиции. Любое противодействие аргументам приводит к еще большей агрессии.
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Ø Эйфорический – повышенное настроение с оттенком благодушия, бестолковость, резкое снижение критики, дисмнестические расстройства, взрывы гневливости; агрессивность, сменяющаяся беспомощностью и слезливостью Признаком особой тяжести состояния является развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической реакции
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ. КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Ø Апатический – аспонтанность, резкое сужение круга интересов, безразличие к окружающему, значительные дисмнестические расстройства Максимальное сужение круга общения, потеря интереса не только к окружающим, но и к развитию собственной личности. Таким больным оказывается не под силу быстрое переключение между отдельными темами, речь переполняется деталями посторонних событий и заметным желанием соскользнуть с главной тематики общения.
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ. СТАДИИ (U. Kirsten) I. ПСЕВДОНЕВРОТИЧЕСКАЯ масса жалоб на ухудшение памяти, плохое внимание, не подтверждаемых объективно II. ОРГАНИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ЛИЧНОСТИ заторможенность мнестико-интеллектуальных процессов, обстоятельность мышления III. СОБСТВЕННО ДЕМЕНТНОЕ СОСТОЯНИЕ
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Группа заболеваний Классифицирую щие признаки Основные нозологические формы Эндогенные * (-) ** (-) Шизофрения Биполярное аффективное расстройство Функциональные психозы позднего возраста Эндогенноорганические * (-) ** (+) Эпилепсия Атрофические заболевания головного мозга Экзогенные * (+) ** (-) Симптоматические психозы (при «общих» инфекциях, интоксикациях, соматических заболеваниях) Экзогенноорганические * (+) ** (+) Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга, ЧМТ, опухолях, «мозговых» инфекциях * экзогенное воздействие ** органический субстрат
ПСХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ … одно из ведущих мест в поражении головного мозга … наиболее широко распространена среди лиц молодого трудоспособного возраста. . . тяжелые формы ЧМТ приводят к летальному исходу или инвалидности … «убийца № 1 среди лиц в возрасте до 45 лет» … в РФ ЧМТ в течение 1 года получают 1, 2 млн человек
ПСХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ q ВНЕЗАПНОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ, МАКСИМУМ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ЧМТ q ПОЭТАПНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ q ПОЛИМОРФИЗМ ПСИХИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ q КАК ПРАВИЛО, РЕГРЕССИВНОЕ РАЗВИТИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ ТРАВМЫ ОТКРЫТЫЕ Ø ПРОНИКАЮЩИЕ (С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МОЗГОВОГО ВЕЩЕСТВА) Ø НЕПРОНИКАЮЩИЕ (ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЧЕРЕПА) ЗАКРЫТЫЕ Ø КОММОЦИИ (СОТРЯСЕНИЯ) – НА ПЕРВЫЙ ПЛАН ВЫСТУПАЮТ ОБЩЕМОЗГОВОЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Ø КОНТУЗИИ (УШИБЫ) – КЛИНИКУ ОПРЕДЕЛЯЮТ ОЧЕГОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ø СДАВЛЕНИЯ (КОМПРЕССИИ)
ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА НАЧАЛЬНЫЙ ДО 1 НЕДЕЛИ ОСТРЫЙ ДО 1 МЕСЯЦА ПОДЗНИЙ ДО 1 ГОДА ОБЩЕМОЗГОВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРЫЕ И ПОДОСТРЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ СВЫШЕ 1 ГОДА • • ЦЕРЕБРАСТЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ДЕМЕНЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ЭНДОФОРМНЫЕ ПСИХОЗЫ
ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1. Начальный (острейший) - «минуты – дни» . Состояние определяется отеком головного мозга. Непосредственно после травмы – нарушение сознания с оглушением, сопором или комой Прогноз определяется длительностью бессознательного состояния и степенью его выраженности
ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 2. Острый – «дни – недели» . Характеризуется синдромом церебральной адинамии, преобладают общемозговые симптомы (связаны с повышением внутричерепного давления); астенический синдром с выраженными вегетативными нарушениями. Один из облигатных признаков – гиперестезия. Мнестические расстройства.
ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 3. Поздний (реконвалесценции) – недели – месяцы (до года). Характеризуется синдромом посттравматической церебрастении. Могут наблюдаться аффективные, бредовые психозы, эпилептические припадки.
ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 4. Период отдаленных последствий (резидуальный) – длится многие годы. Ухудшения психического состояния провоцируются экзогенными вредностями. Психические нарушения могут быть представлены различными вариантами психоорганического синдрома.
ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧМТ • В остром периоде – покой • Проведение дегидратационной терапии • Ноотропы • Витамины (группы В) • При возбуждении и бессоннице – нейролептики и транквилизаторы • Нормотимики • Противоастенические средства
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ Структура мозговых опухолей: Внутримозговые опухоли глиомы – 60% сосудистые опухоли аденомы Внемозговые опухоли (невриномы и менингиомы, вторгающиеся в мозг со стороны)
ТИПИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Общемозговые симптомы (признаки повышения внутричерепного давления: • Головная боль (распирающая, утренняя, сопровождающаяся рвотой) • Эпизоды нарушения сознания (оглушение, делирий, сумеречное состояние) Очаговая симптоматика • Симптомы раздражения (эпилептические припадки, галлюцинации, сенестопатии, парестезии, боли) • Симптомы выпадения (слабоумие, амнезии, слепота, глухота, параличи, кожная анестезия)
ЗАВИСИМОСТЬ ХАРАКТЕРА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Лобная доля коры Т. н. лобная психика: интеллектуально-мнестическое снижение; апатия и абулия либо эйфория с дурашливым (гебоидным) поведением, иногда расторможенность низших влечений; гиперсексуальность, булимия. Иногда нарастающая оглушенность Теменная доля коры Расстройства «схемы тела» : искаженное восприятие размеров тела или его частей. Метаморфопсии.
ЗАВИСИМОСТЬ ХАРАКТЕРА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Височная доля коры Зрительные и слуховые галлюцинации, реже вкусовые и обонятельные; нередко с сохранением критики. Расстройства восприятия времени. Феномены deja vu или ja mais Затылочная доля коры Опухоли мостомозжечкового угла Зрительные галлюцинозы (часто с сохранением критики). Оглушенность Выраженная оглушенность
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ Психопатологическая симптоматика развивается после неврологических признаков опухолевого роста или одновременно с ними и включает Транзиторные расстройства: • симптомы выключения и помрачения сознания (иногда возникают и завершаются внезапно); • эпилептические припадки; • пароксизмальные галлюцинаторные расстройства – вкусовые, . обонятельные, зрительные, слуховые; • дереализация, переживания «уже виденного»
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ Стойкие расстройства – амнестический (корсаковский) синдром; Эмоциональные расстройства – различаются в зависимости от локализации опухоли: - левополушарная – аспонтанность с «эмоциональным параличом» (снижаются или исчезают спонтанные побуждения и потребности, на первый план выступают апатия и «огрубение» личности при сохранности реакций на внешние раздражения, больные бездеятельны, безразличны, не проявляют никаких интересов и желаний. Безэмоциональная речь больных грамматически правильно построена, лишена значимого содержания; расстройства сна Острые послеоперационные психозы (обусловлены послеоперационным отеком мозга, клиника зависит от локализации)
Б-ной 64 лет с олигодендроглиомой полюса левой лобной доли, руководитель научной лаборатории, отличался высокой поведенческой культурой, инициативностью в работе, аккуратностью, живостью и выразительностью эмоционального поведения, тактичностью и вниманием к окружающим. Будучи в командировке, во время прогулки в парке в присутствии трех своих сотрудниц и многочисленных прохожих остановился, расстегнул брюки и помочился. Заметив смущение, удивление на лицах сотрудниц, вяло и благодушно сказал: «Ничего, высохнет» . Жене писал о событиях, не имевших места: с «батькой» ходил на охоту (отец умер 25 лет тому назад). Срочно вызванная жена обнаружила в номере гостиницы множество газет, в которых были подчеркнуты целые полосы, не представлявшие по содержанию интереса для прежней жизни больного. В стационаре больной обнаруживал стереотипии (ковырял стену палаты, завязывал и развязывал узлы) На вопрос, зачем он ковыряет стену, ответил: «Для того чтобы показать разумное мероприятие наших и других лабораторий института, научно обосновать и закончить большую работу, которая была здесь начата» .
ДИАГНОСТИКА Определение внутричерепного давления NB при подозрении на опухоль задней черепной ямки не проводят из-за опасности вклинивания Офтальмологическое обследование - застойные диски зрительных нервов, неравномерное повышение внутриглазного давления, односторонний экзофтальм Прижизненная визуализация структур мозга – КТ и МРТ Изменения на ЭЭГ неспецифичны
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. С другими объемными процессами – гематомами, абсцессами, кистами и др. 2. Лобная симптоматика может напоминать явления прогрессивного паралича 3. Преобладание симптомов выпадения может симулировать картину атрофического процесса Возрастные изменения мозга (атеросклероз, атрофические явления) видоизменяют клинические проявления опухолей и могут затруднять их диагностику
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Нейросифилис • Полиморфность симптоматики • Начало постепенное, с нарастанием признаков астении (утомляемость, снижение памяти, раздражительность) • Быстрое прогрессирование • Характерно ранее возникновение эпизодов нарушения мозгового кровообращения • Диффузная неспецифическая неврологическая симптоматика • На поздних этапах – лакунарное слабоумие
ЭКЗОГЕННО-ОГРАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ШТЕРНБЕРГ Э. Я. , 1977) 1. КЛИНИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ 2. ОТСУТСТВИЕ ЕДИНОГО СТЕРЕОТИПА РАЗВИТИЯ 3. ОТСУТСТВИЕ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ СОСУДИСТЫХ РАССТРОЙСТВ И ВЫРАЖЕННОСТЬЮ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) Этиология перенесенные нарушения мозгового кровообращения ишемического либо геморрагического характера (СКР – у 50% пациентов) дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) артериальная гипертония (АГ) атеросклероз артериальная ригидность (АР) ишемическая болезнь сердца (ИБС) идиопатическая артериальная гипотензия
Сосудистая деменция 1. когнитивные нарушения: трудности узнавания, обработки, запоминания и хранения информации, а также передачи информации с помощью речи или целенаправленной двигательной активности 2. поведенческие нарушения: болезненное изменение поведения 3. нейропсихиатрические симптомы: расстройства в эмоционально-аффективной сфере (депрессия, тревога), ложные суждения (бред) или нарушения восприятия (галлюцинации) 4. Неврологические нарушения: двигательные, чувствительные, координаторные и тазовые расстройства 5. функциональные нарушения: снижение адаптации в повседневной жизни, утрата независимости и самостоятельности - формируются как интегральный результат совокупности когнитивных, поведенческих, нейропсихиатрических и неврологических нарушений
Сосудистая деменция (сосудистое слабоумие) – это прогрессирующее нарушение когнитивных функций, которое вызвано сосудистой патологией головного мозга различной степени тяжести и приводит к нарушению социальной адаптации. Эпидемиология. Cосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. Ее частота среди лиц 65 лет и старше составляет 4, 5 %. Мужчины страдают сосудистой деменцией примерно в 1, 5 раза чаще, чем женщины. По данным выборочного исследования распространенность сосудистой деменции в России среди лиц старше 60 лет составляет 4, 5%, среди лиц 60 -69 лет – 0, 23%, среди лиц 70 -79 лет -3, 3%, старше 80 лет – 3, 8%.
Сосудистая деменция (сосудистое слабоумие) – это прогрессирующее нарушение когнитивных функций, которое вызвано сосудистой патологией головного мозга различной степени тяжести и приводит к нарушению социальной адаптации. Эпидемиология. Cосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. Ее частота среди лиц 65 лет и старше составляет 4, 5 %. Мужчины страдают сосудистой деменцией примерно в 1, 5 раза чаще, чем женщины. По данным выборочного исследования распространенность сосудистой деменции в России среди лиц старше 60 лет составляет 4, 5%, среди лиц 60 -69 лет – 0, 23%, среди лиц 70 -79 лет -3, 3%, старше 80 лет – 3, 8%. Классификация сосудистой деменции по МКБ – 10. В МКБ -10 сосудистая деменция представлена в рубрике F 0 “Органические, включая симптоматические, психические расстройства” подрубриками: F 01. Сосудистая деменция F 01. 0 Сосудистая деменция с острым началом F 01. 1 Мультиинфарктная деменция F 01. 2 Подкорковая сосудистая деменция F 01. 3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция F 01. 4 Другая сосудистая деменция F 01. 5 Сосудистая деменция неуточненная.
Особенности клинических проявлений при сосудистых когнитивных расстройствах отсутствуют выраженные первичные нарушения памяти часто страдает оперативная память, возникают затруднения при переключении с одной информации на другую сложности при необходимости удерживания большого объема информации легкие и умеренные когнитивные нарушения, развивающиеся на ранних стадиях, могут приводить к существенной дезадаптации пациентов и заметно снижать качество их жизни
Австрийский психиатр Штильмайер еще в 1912 г. высказал твердое убеждение, что деменция ожидает всякого человека, прожившего довольно долго. Такого же мнения был швейцарский психиатр Е. Блейлер (создатель учения о шизофрении), который заявлял, что симптомы, аналогичные клинической картине сенильной деменции (старческого слабоумия), могут быть открыты у каждого человека, который достиг своего нормального конца жизни через старческую слабость. Русский психиатр П. Ковалевский считал сенильную деменцию естественным завершением человеческой жизни. По данным ВОЗ (1986 г. ), деменции статистически достоверно обнаруживаются у 5% населения в возрасте 65 лет и в 20% у лиц старше 80 лет. По данным Национального института психического здоровья США, минимум 15% лиц старше 65 лет нуждаются в психиатрической помощи. В настоящее время 1, 5 млн человек находятся в психиатрических больницах, а к началу ХХI века их число возрастет до 3 -3, 5 млн человек, если не будут приняты соответствующие меры предохранения от таких заболеваний старческого возраста, как деменции и другие интеллектуально-мнестические нарушения. Высказывается мнение, что уже сейчас проблема деменций у старых людей является одной из актуальнейших проблем здравоохранения и социального обеспечения.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Группа заболеваний Классифицирую щие признаки Основные нозологические формы Эндогенные * (-) ** (-) Шизофрения Биполярное аффективное расстройство Функциональные психозы позднего возраста Эндогенноорганические * (-) ** (+) Эпилепсия Атрофические заболевания головного мозга Экзогенные * (+) ** (-) Симптоматические психозы (при «общих» инфекциях, интоксикациях, соматических заболеваниях) Экзогенноорганические * (+) ** (+) Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга, ЧМТ, опухолях, «мозговых» инфекциях * экзогенное воздействие ** органический субстрат
АТРОФИЧЕСКИЕ (ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ø Ряд эндогенно-органических заболеваний, основным проявлением которых является слабоумие Ø Этиология неясна Ø Начало в зрелом и пожилом возрасте Ø При патологоанатомическом исследовании обнаруживают признаки очаговой или диффузной атрофии без явлений воспаления или выраженной сосудистой недостаточности
ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ АТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ШТЕРНБЕРГ Э. Я. , 1977) 1. ПОСТЕПЕННОЕ, КЛИНИЧЕСКИ НЕВЫРАЖЕННОЕ НАЧАЛО 2. ХРОНИЧЕСКОЕ, ПРОГРЕДИЕНТНОЕ ТЕЧЕНИЕ 3. СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЛИЧНОСТИ И ПОСТЕПЕННЫЙ РАСПАД КСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ВПЛОТЬ ДО ТОТАЛЬНОГО СЛАБОУМИЯ)
АТРОФИЧЕСКИЕ (ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА Болезнь Альцгеймера Болезнь Пика Деменция с тельцами Леви Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА ЗАБОЛЕВАНИЕ, НАЧИНАЮЩЕЕСЯ В ПРЕДСТАРЧЕСКОМ ИЛИ СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ, ВЫРАЖАЮЩЕЕСЯ В ДИФФУЗНОЙ ПЕРВИЧНОЙ АТРОФИИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ТЕМЕННЫХ И ВИСОЧНЫХ ДОЛЕЙ, А ТАКЖЕ ОТЧЕТЛИВЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ПОДКОРКОВЫХ ГАНГЛИЯХ Ø ДЕБЮТИРУЕТ В ВОЗРАСТЕ ОТ 40 ДО 60 ЛЕТ Ø ЖЕНЩИНЫ ЗАБОЛЕВАЮТ В 3 РАЗА ЧАЩЕ МУЖЧИН Ø КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ВЫРАЖЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА, ГРУБЫМ РАССТРОЙСТВОМ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ, ИЗМЕНЕНИЯМИ ЛИЧНОСТИ (ТОТАЛЬНОЕ СЛАБОУМИЕ)
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА Эпидемиология. Среди лиц, страдающих деменцией , дегенеративная деменция Альцгеймера первичного типа выявляется у 50% - 60%. В 2000 г. во всем мире по приблизительным данным было 12 млн. больных с болезнью Альцгеймера. Встречаемость болезни Альцгеймера чаще у женщин, чем у мужчин и у лиц с низким образовательным уровнем и интеллектуальной активностью. Ежегодные затраты на содержание одного пациента с болезнью Альцгеймера в США составляют от 48 до 70 миллионов долларов.
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА В МКБ -10 болезнь Альцгеймера представлена в рубрике F 0 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» подрубриками • Деменция при болезни Альцгеймера (F 00) • Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F 00. 0) • Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F 00. 1) • Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа (F 00. 2) • Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная (F 00. 9)
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СО ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ ВЛИЯНИЕМ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ НА ТЕМПЫ РЕАЛИЗАЦИИ ВРОЖДЕННОЙ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ СЕМЕЙНЫЕ СЛУЧАИ ВСТРЕЧАЮТСЯ ОТНОСИТЕЛЬНО РЕДКО (МЕНЕЕ 10% СЛУЧАЕВ) И ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ: РАННЕЕ НАЧАЛО И БЫСТРОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ УСТАНОВЛЕНО ЧЕТЫРЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ГЕНА, СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕДАЧЕЙ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРИ ИЗ НИХ ВЫЗЫВАЮТ БА С НАЧАЛОМ В 40 -60 ЛЕТ БОЛЬШИНСТВО СЛУЧАЕВ БА С НАЧАЛОМ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ АССОЦИИРОВАНЫ С НОСИТЕЛЬСТВОМ 4 -Й АЛЛЕЛИ ГЕНА АПОЛИПРОТЕИНА E.
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА ФАКТОРЫ РИСКА Ø ВОЗРАСТ (после 65 лет каждое последующее пятилетие повышает риск развития слабоумия в 2 раза) Ø ЖЕНСКИЙ ПОЛ Ø ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ИНСУЛЬТ Ø АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Ø ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ Ø АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ Ø САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА Ø ЧМТ В АНАМНЕЗЕ Ø ДЕПРЕССИЯ В АНАМНЕЗЕ Ø НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МОЛОДЫЕ И СРЕДНИЕ ГОДЫ
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА ПАТОМОРФОЛОГИЯ/ПАТОГЕНЕЗ 1. НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ АМИЛОИДНОГО БЕЛКА Нарушение ферментативного расщепления амилоидного белка » накопление во внеклеточном пространстве токсических нерастворимых фрагментов (бета-амилоид) » отложение в виде сенильных бляшек 2. ОТЛОЖЕНИЕ АМИЛОИДНОГО БЕЛКА В ВИДЕ СЕНИЛЬНЫХ БЛЯШЕК (защитный механизм, позволяющий ограничить нейротоксичное воздействие амилоидного белка) 3. НАКОПЛЕНИЕ ВНУТРИ НЕЙРОНОВ ТАУ-ПРОТЕИНА С ОБРАЗОВАНИЕМ НЕЙРОФИБРИЛЛЯРНЫХ СПЛЕТЕНИЙ » обнаружение таких сплетений ( «убийц нейронов» ) свидетельствует о уже состоявшемся и необратимом повреждении нейронов
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА НА ПЕРВЫХ ЭТАПАХ НАБЛЮДАЮТСЯ ЭЛЕМЕНТЫ ОСОЗНАНИЯ БОЛЕЗНИ (ФОРМАЛЬНАЯ КРИТИКА), ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВЫРАЖЕНЫ НЕРЕЗКО ( «СОХРАНЕНИЕ ЯДРА ЛИЧНОСТИ» ) БЫСТРО ВОЗНИКАЕТ АПРАКСИЯ – ПОТЕРЯ СПОСОБНОСТИ ВЫПОЛНЯТЬ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ОДЕВАТЬСЯ, ГОТОВИТЬ ПИЩУ И ДР. ) СИЛЬНО ЗАТРУДНЕНО ОСМЫСЛЕНИЕ СИТУАЦИИ – ДЕЗОРИЕНТИРОВКА В НОВОЙ ОБСТАНОВКЕ (ВЫЙДЯ ИЗ ДОМА – ТЕРЯЮТСЯ, НЕ МОГУТ ПОНЯТЬ, ГДЕ НАХОДЯТСЯ)
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ Заболевание развивается исподволь, незаметно В типичных случаях первый симптом – нарушения памяти, которые могут сопровождаться тревогой и беспокойством Расстройства памяти в дебюте БА имеют специфическую нейропсихологическую характеристику - изолировано страдает эпизодическая (автобиографическая) память в большей степени на текущие события, чем на отдаленные при сохранности семантической памяти (общие знания и представления) и процедурной памяти (навыки, способность к обучению). Немотивированная агрессия, раздражительность, неустойчивость настроения Снижение жизненной активности, потеря интереса к окружающим событиям Трудности с пониманием сказанных собеседником простых фраз, отсутствие процесса осмысливания и формирования адекватного ответа на обычные вопросы;
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА. ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ При прогрессировании болезни – снижение критики, пациент начинает отрицать имеющийся у него дефект. Прогрессирующие нарушения памяти+нарушение пространственного гнозиса и праксиса (вовлечение теменных долей): не узнают время по часам, не могут ориентироваться в незнакомой местности; речи (амнестическая афазия) и управляющих функций. По мере усугубления БА меняется характер мнестических нарушений: формируется ретроградная амнезия: больные не могут вспомнить не только недавние, но и отдаленные события. Однако нарушения памяти вплоть до финала соответствуют закону Рибо – чем раньше произошло событие, тем лучше оно сохраняется в памяти. В поздней стадии характерны конфабуляции
КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА (КШОПС) (АНГЛ. - MINI-MENTAL STATE EXAMINATION, MMSE) 1. Ориентировка во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года) 0 - 5 2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж) 0 - 5 3. Восприятие: Повторите три слова: карандаш, дом, копейка 0 -3 4. Концентрация внимания и счет: Серийный счет ("от 100 отнять 7") - пять раз либо: Произнесите слово "земля" наоборот 0 -5 5. Память Припомните 3 слова (см. пункт 3) 0 - 3 6. Речь: Показываем ручку и часы, спрашиваем: "как это называется? " Просим повторить предложение: «Одно нынче лучше двух завтра" 0 -3 Выполнение 3 -этапной команды: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол" 0 -3 Чтение: "Прочтите и выполните" 1. Закройте глаза 2. Напишите предложение 0 -2 3. Срисуйте рисунок (*см. ниже) 0 - 1 Общий балл: 0 -30
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА ТЕЧЕНИЕ БА: 1. ЛЕГКАЯ ДЕМЕНЦИЯ 2. УМЕРЕННАЯ ДЕМЕНЦИЯ 3. ТЯЖЕЛАЯ ДЕМЕНЦИЯ ЛЕГКАЯ ДЕМЕНЦИЯ (КШОПС – 20 -24 БАЛЛА) КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА + ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТ ПРОЖИВАЕТ ДОМА ОДИН, ПОЛНОСТЬЮ СЕБЯ ОБСЛУЖИВАЕТ, СТРАДАЮТ ЛИШЬ НАИБОЛЕЕ СЛОЖНЫЕ ВИДЫ ПОВСЕДНЕВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: РАБОТА, СОЦИАЛЬНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА УМЕРЕННАЯ ДЕМЕНЦИЯ (КШОПС 10 -19 БАЛЛОВ) НЕВОЗМОЖНОСТЬ ПРОЖИВАТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО. УТРАЧИВАЕТСЯ ЧАСТЬ БЫТОВЫХ НАВЫКОВ, НУЖДАЮТСЯ В ПОДСКАЗКАХ ИЛИ НАПОМИНАНИЯХ ПРИ САМООБСЛУЖИВАНИИ. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: • БРЕД УЩЕРБА (ПОДОЗРЕВАЮТ РОДСТВЕННИКОВ В НЕБЛАГОВИДНЫХ ПОСТУПКАХ (ВОРУЮТ ВЕЩИ, СОБИРАЮТСЯ СДАТЬ В ДОМ ПРЕСТАРЕЛЫХ, ВЫГНАТЬ ИЗ ДОМА); • БРЕД «ДВОЙНИКОВ» : ПАЦИЕНТ СЧИТАЕТ, ЧТО ЗА СУПРУГА ВЫДАЕТ СЕБЯ НЕКИЙ НЕДОБРОЖЕЛАТЕЛЬ С ТАКОЙ ЖЕ ВНЕШНОСТЬЮ. В ОСНОВЕ – ДИССОЦИАЦИЯ МЕЖДУ КОГНИТИВНЫМ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ ВОСПРИЯТИЕМ: УЗНАЕТ РАЦИОНАЛЬНО (ВНЕШЩНОСТЬ ТА ЖЕ), НО НЕ УЗНАЕТ ЭМОЦИОНАЛЬНО (ЭТО «ЧУЖОЙ» ЧЕЛОВЕК)
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА УМЕРЕННАЯ ДЕМЕНЦИЯ ДРУГИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НА РАЗВЕРНУТЫХ СТАДИЯХ БА: НЕАДЕКВАТНОЕ ДВИГАТЕЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ (БЕСЦЕЛЬНОЕ ПЕРЕБИРАНИЕ ВЕЩЕЙ, ХОЖДЕНИЕ ИЗ УГЛА В УГОЛ) НАРУШЕНИЕ ЦИКЛА «СОН-БОДРСТВОВАНИЕ» : СОНЛИВОСТЬ ДНЕМ И ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ НОЧЬЮ ИЗМЕНЕНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ: ПОВЫШЕННАЯ ТЯГА К СЛАДКОМУ, ОБЖОРСТВО ИЛИ АНОРЕКСИЯ ОСТРАЯ СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ СО ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ УХУДШЕНИЕМ ВЫРАЖЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ, УСУГУБЛЕНИЕМ ДЕЗОРИЕНТИРОВКИ В МЕСТЕ И ВРЕМЕНИ
БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА ТЯЖЕЛАЯ ДЕМЕНЦИЯ (КШОПС 0 -10 БАЛЛОВ) ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ УТРАТА БЫТОВЫХ НАВЫКОВ, ТРУДНОСТЬ, А ЗАТЕМ НЕВОЗМОЖНОСТЬ СЕБЯ ОБСЛУЖИВАТЬ. НУЖДАЮТСЯ В ПОСТОЯННОМ ПОСТОРОННЕМ УХОДЕ. БРЕД И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НА ДАННОЙ СТАДИИ РЕГРЕССИРУЮТ ИЗ-ЗА ПОЛНОЙ УТРАТЫ КОГНИТИВНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ. ПОСТЕПЕННО УТРАЧИВАЕТСЯ РЕЧЬ, КОНТРОЛЬ ЗА ТАЗОВЫМИ ОРГАНАМИ, ВОЗМОЖНОСТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИНИМАТЬ ПИЩУ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АТРОФИЧЕСКОГО И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО СЛАБОУМИЯ Д/Д КРИТЕРИЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ СЛАБОУМИЕ АТРОФИЧЕСКОЕ СЛАБОУМИЕ СОЗНАНИЕ БОЛЕЗНИ СОХРАНЕНО ОТСУТСТВУЕТ ОБЩЕМОЗГОВЫЕ ЖАЛОБЫ ИМЕЮТСЯ ОТСУТСТВУЮТ ОЧАГОВАЯ СИМПТОМАТИКА ИМЕЕТСЯ ОТСУТСТВУЕТ МЕРЦАНИЕ СИМПТОМАТИКИ ОТМЕЧАЕТСЯ ОТСУТСВУЕТ ЯДРО ЛИЧНОСТИ СОХРАНЕНО НАРУШЕНО ПРЕОБЛАДАЮЩИЙ АФФЕКТ СЛАБОДУШИЕ ДИСТИМИЧЕСКИЙ МНЕСТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ НЕ ВЫРАЖЕНЫ РЕЗКО ВЫРАЖЕНЫ ПОЗДНИЙ ВОЗРАСТ НЕ ОБЯЗАТЕЛЕН СОМАТИЧЕСКОЕ ОДРЯХЛЕНИЕ НЕ ВЫРАЖЕНО РЕЗКО ВЫРАЖЕНО ТЕЧЕНИЕ РЕМИТТИРУЮЩЕЕ ПРОГРЕДИЕНТНОЕ
БОЛЕЗНЬ ПИКА (ФРОНТОТЕМПОРАЛЬНАЯ ДЕМЕНЦИЯ) Первичная пресенильная локальная атрофия коры больших полушарий с поражением лобных и височных извилин Уже на инициальном этапе - грубые расстройства личности и мышления, полностью отсутствует критика – тотальное слабоумие Довольно долго могут сохраняться автоматизированные навыки (счет, письмо, профессиональные штампы) Расстройства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности и не столь грубо выражены
ДЕПРЕССИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА Распространенность депрессий составляет 40 -50% по данным отечественных авторов, и до 90% - по данным зарубежных исследователей Два «пика» развития депрессии: • В дебюте (12 -20% всех случаев болезни Паркинсона манифестируют депрессивной симптоматикой) • На поздних стадиях болезни Клиническая картина отличается атипией: преобладание когнитивных нарушений и симптомов, реализующихся в соматической сфере над сравнительно незначительно выраженными собственно аффективными феноменами, включая идеи вины и суицидальные мысли
ДЕПРЕССИИ ПРИ ХОРЕЕ ГЕНТИНГТОНА Распространенность – 30 -40% на момент обследования, а в течение жизни – до 60% На ранних стадиях заболевания преобладают реактивные состояния (слезливо-депрессивные реакции) с истерической или псевдодементной окраской По мере нарастания деменции на первый план выступают эмоционально-волевое притупление, признаки общего оскудения речи и тупая эйфория
Скачать презентацию ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА АТРОФИЧЕСКИЕ СОСУДИСТЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛФ Органические заболевания, Психоорганический синдром.pptx